EXPEDIENTE HOJA FRONTAL
INDIVIDUAL FECHA No. EXPEDIENTE
25/02/2022 404 Providencia
271 711 30 64
DATOS BÁSICOS DEL PACIENTE
NOMBRE Velazquez Calderon Luz del Carmen
DOMICILIO Avenida de la Republica calle S/N rumbo al puete de fierro
COLONIA
LOCALIDAD Providencia
MUNICIPIO Cuichapa
CURP: VECL890417MVZLLZ00
C.S. Providencia
NOMBRE
U.M.
JURISDICCIÓN VI
DOMICILIO Avenida Niños Heroes Calle S/N
COLONIA
LOCALIDAD Providencia
MUNICIPIO Cuichapa
CLAVES CLUES VZSSA007812
BENEFICIARIO
INSABI No. DE FOLIO
MÉDICO TRATANTE Dr Francisco Muñoz Murillo
CED. PROFESIONAL 4306041
HISTORIA CLÍNICA No. DE EXPEDIENTE 404 Providencia
GENERAL FECHA DE ELABORACIÓN 25/02/2022
I. FICHA DE INDENTIFICACIÓN
NOMBRE Velazquez Calderon Luz del Carmen
FECHA DE 17 4 1989 LUGAR DE NACIMIENTO
NACIMIENTO DIA MES AÑO Cordoba,Veracruz
32 10 ESTADO CIVIL
EDAD MADRE UNION
AÑOS MESES DIAS M Fx CASADO(A)
SOLTERA
VIUDO(A)
LIBRE
X SEPARADO(A) SOLTERO(A)
OCUPACIÓN Labores del hogar DIRECTO X INDIRECTO
II. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
ALTERACIONES CONGENITAS
HIPERTENSION ARTERIAL
CARDIOVASCULARES
DIABETES MELLITUS
VIVEN
INMUNOLOGICOS
FAMILIARES OBSERVACIONES
TUBERCULOSIS
NEOPLASIAS
ALERGICAS
OTROS
SI NO
LINEA PATERNA VIH
X X
LINEA MATERNA
X
PADRE X X
MADRE X
HERMANO 1 X
HERMANO 2
HERMANO 3
HERMANO 4
HERMANO 5
III. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGÍCOS
INMUNIZACIONES VIVIENDA 5 CUARTOS
DOSIS PISO CEMENTO x TIERRA
BIOLOGICO
1 2 3 REF. PAREDES MATERIAL x MADERA
BCG TECHO MATERIAL LAMINA x
HEPATITIS B AGUA POTABLE ENTUBADA x
HEXAVALENTE DRENAJE SI x NO
DPT ELECTRICIDAD SI x NO
ROTAVIRUS ALIMENTACIÓN
NEUMOCOCCICA 13 BUENA x REGULAR MALA
INFLUENZA FAUNA NOCIVA EN CASA
TRIPLE VIRAL GATOS PERROS 1 OTROS 1 gallo
SABIN TOXOIDE DIFTERICO: 1 pato
SR
x
ALCOHOLISMO FRECUENTE POCO FRECUENTE NUNCA
ADICCIONES TABAQUISMO FRECUENTE POCO FRECUENTE x
NUNCA
x
USO DE DROGAS FRECUENTE POCO FRECUENTE NUNCA
IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
ANTECEDENTES FECHA DE INICIO COMPLICACIONES
QUIRÚRGICOS
TRAUMATISMOS
ENF. FEBRIL EXANTEMATI
CRISIS CONVULSIVAS
ALÉRGICOS
INMUNOLÓGICOS
OTROS
V. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
MENARCA INICIO VIDA SEXUAL ACTIVA
GESTA FECHA DE ÚLTIMA MENSTRUACIÓN
PARA FECHA DEL ÚLTIMO PARTO
ABORTOS FECHA DE LA ÚLTIMA CITOLOGÍA
RITMO INICIO DE ANTICONCEPTIVOS
CESAREAS TIPO DE ANTICONCEPTIVOS
VI. INTERROGAROTIO POR APARATOS Y SISTEMAS
APARATOS-SISTEMAS
SÍNTOMAS GENERALES
PIEL Y FANERAS
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO
SISTEMA MUSCULO ESQUELÉTICO
SISTEMA CARDIOVASCULAR
APARATO RESPIRATORIO
APARATO DIGESTIVO
APARATO RENAL Y URINARIO
APARATO GENITAL
VII. SIGNOS VITALES
PESO F.R. T.A. GLICEMIA
TALLA F.C. TEMP. I.M.C. 36
VIII. PADECIMIENTO ACTUAL
IX. EXPLORACIÓN FÍSICA
HABITUS EXTERIOR
PIEL Y FANERAS
CABEZA Y ÓRGANOS
DE LOS SENTIDOS
IX. EXPLORACIÓN FÍSICA. CONTINUACIÓN
CUELLO
TORAX
ABDOMEN
COLUMNA
VERTEBRAL
GENITALES
ANO Y RECTO
EXPLORACIÓN
VAGINAL
EXTREMIDAES
X. RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE LABORATORIO Y/O GABINETE
XI. ANÁLISIS Y COMENTARIOS
XII. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
XIII. PRONOSTICO
XIV. PLAN
XV. TRATAMIENTO
Dr Francisco Muñoz Murillo 4306041
NOMBRE DEL MÉDICO CED. PROFESIONAL FIRMA
SECRETARIA DE SALUD
C.S. : Providencia CLUES: VZSSA007812
NOTA MEDICA
FECHA: 1/22/2021 NOMBRE: Velazquez Calderon Luz del Carmen No. EXP: 404 Providencia
HORA : 13:35 HRS FECHA DE NACIMIENTO: 25/12/1970 EDAD:
P. Se trata de Masculino de 52 años de edad que acude a control de Diabetes Mellitus 2.
PESO: Kg Beneficiario INSABI.
TALLA: Cm S. Refiere asintomático, niega poliuria, polifagia, y polidipsia, tolera adecuadamente la
IMC: vía oral, realiza solo 2 comidas al día sin colaciones, sus excretas al corriente, presenta
aumento de peso, 1 kg, en relación a la consulta anterior, su glucosa descontrolada. en
TA: mmhg control con sulfonilureas y biguanidas.
FC: Lpm
G: 1, P: 0, A: 0, Ciclos: 30 x 5, MPF: OTB, IVSA: 13 años, FUR: 4/04/2019,
FR: Rpm No. Parejas sexuales: 2, Menarca: 11 años, Fecha de D.O.C.: 17/03/2017.
TEMP: °C
O: Consciente, orientado, tranquilo, con buena coloración de tegumentos, mucosas
GLICEMIA mg/dl orales húmedas, sin lesiones, cuello sin plétora yugular, sin adenomegalias,
HbA1C: cardiorespiratorio con campos pulmonares con buena entrada y salida de aires, en este
momento sin agregados respiratorios, ruidos cardiacos con frecuencia de 80 latidos por
ALERGIAS: minuto, sin galope y sin soplos, abdomen blando, globoso a expensas panículo adiposo, no
se palpan visceromegalias, timpánico a la percusión, peristalsis normal, genitales de
acuerdo a edad y sexo, extremidades inferiores sin lesiones aparentes, con presencia de
dermatitis ocre en dorso de ambos pies, pulsos pedio y tibial anterior de buena intensidad y
frecuencia, a la revisión con monofilamento de Semmes Weinsten con sensibilidad
conservada en región plantar y dorsal. Uñas de los pies con adecuada técnica de corte, sin
lesiones y sin infecciones agregadas.
AUXILIARES DIAGNOSTICOS: por tercera vez el paciente no se realizo sus estudios de
laboratorio por falta de recurso económico.
A. Femenina de la sexta década de la vida la cual cursa con 6 meses de diagnostico de
Diabetes Mellitus 2, actualmente con periodos de hipoglucemia por alimentación
inadecuada, ya cursa con datos de neuropatía periférica, envió para valoración y
asesoría de servicio de Nutrición a C.S. Huatusco, y explico ampliamente la importancia de
una alimentación adecuada estableciendo horarios fijos, no se ajusta tratamiento médico.
Diagnóstico: DIABETES MELLITUS 2 EN CONTROL/ OBESIDAD GRADO I/
NEUROPITA PERIFERICA.
Pronóstico: Bueno para la vida / malo para la función.
Plan:
1. Dieta hipocalórica en 1500 kcal. Con 2 colaciones a media mañana y media tarde.
2. Baño diario y cepillado de dientes 3 veces al día, Prevención de accidentes.
3. Actualizo cartilla nacional de salud
4. Se agenda cita para toma de PCR.
5.-Solicito BHC, QSC, EGO.
6. MEDICAMENTOS:
-Glibenclamida 5 mg tabletas.- Tomar 1 cada 12 horas vía oral por 30 días.
-Metformina 850 mg Tabletas.- Tomar 1 cada 24 horas, vía oral por la noche por 30 días
-Pregabalina 75 mg capsulas.- Tomar 1 cada 12 horas vía oral por 30 días
7. CITA: 1 MES (día/mes/año). y CITA ABIERTA EN CASO DE URGENCIA.
Dr Francisco Muñoz Murillo 4306041
NOMBRE DEL MEDICO TRATANTE CEDULA PROFESIONAL FIRMA
