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NOMBRE DEL PACIENTE Juan Carlos Fontalvo Pizarro

HISTORIA CLÍNICA 72313722 CONVENIO Sura

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DIA MES AÑO

03 01 2022 13:17 Paciente masculino de 42 años de edad, con diagnostico de

Trauma Cráneo encefálico, se encuentra en cama, tranquilo y

estable para iniciar con orden de terapias físicas

domiciliarias, implementando normas de bioseguridad y

utilizando los elementos de protección personal. Con signos

vitales de presión arterial 120/80, frecuencia cardiaca 73,
frecuencia respiratoria:23, SpO2:93. VALORACION: Paciente
presenta perdida global de la funcionalidad, no camina,

alteración severa a la marcha, rigidez articular en grupos

musculares superiores e inferiores, con patrón flexor
moderado en miembros superiores e inferiores con aumento del

tono muscular. OBJETIVOS: -Mejorar calidad de vida.

-Mantener arcos de movimientos en articulaciones. -Evitar
prolongación de retracciones musculares. TRATAMIENTO:

-Ejercicios de estiramiento muscular. -Masaje sedativo.

-Movilizaciones activo-asistidas. -Aplicación de medio

físico y electro estimulador. A paciente se le realiza

ejercicios musculares de lumbricales, interóseos dorsales,

interóseos palmares de las manos, se coloca compresa térmica

y se finaliza con masaje sedativo. Se culmina sesión y se

deja a paciente en buen estado y en compañía de familiar. Se

culmina tratamiento y se observa que el paciente logra

cumplir de manera notoria los objetivos trazados en el plan

inicial; pero retrocede en los mismos; por lo que se

recomienda continuar con tratamiento de terapia física.

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DIA MES AÑO
04 01 2022 13:30 Paciente tranquilo y colaborador, con patrón flexor moderado

en miembros superiores e inferiores con aumento del tono

muscular continúa con terapias físicas domiciliarias,

implementando normas de bioseguridad y elementos de
protección personal. Se le toma los signos vitales de

presión arterial 100/70, frecuencia cardiaca 78, frecuencia

respiratoria:20, SpO2:92. Tratamiento: se le realiza
movilizaciones pasivas en extremidades inferiores y

superiores: flexo-extensión, abducción, aducción y rotación

de hombro, cadera, pies y muñecas, flexo-extensión de codo,
muñeca, rodilla, falanges, Pronosupinación de antebrazo,

dorsi y planti flexión, eversión e inversión de los

realizando 10 repeticiones cada ejercicio con descanso de 20
segundos; paciente mejoró control de postura. Dejo a

paciente en compañía de familiar, sin novedad. Se culmina

sesión de tratamiento de fisioterapia y se observa que el
paciente no cumplió los objetivos trazados en el plan

inicial; por lo que se recomienda continuidad con el

tratamiento de terapia física, para mejorar calidad de vida
del paciente.

         
         
05 01 2022 13:25 Paciente sedente, estable y colaborador, con rigidez

articular en grupos musculares superiores e inferiores,

continua con terapia física en casa implementando normas de

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DIA MES AÑO
05 01 2022 13:25 bioseguridad y elementos de protección personal. Se le toman
los signos vitales de Presión Arterial: 110/70, frecuencia

cardiaca: 83, frecuencia respiratoria: 18, SpO2:92.

Tratamiento: Se le aplica compresa térmica, técnicas de
facilitación neuromuscular propioceptiva: 10 repeticiones en

miembros superiores con patrones de

extension-aduccion-rotacion interna,
extension-aduccion-rotacion interna y externa, flexión de

forma suave y limitada con ayuda, se finaliza con masaje

sedativo. Se culmina sesión dejando a paciente en buen
estado. Se culmina tratamiento y se observa que el paciente

logra cumplir de manera notoria los objetivos trazados en el

plan inicial; pero retrocede en los mismos; por lo que se
recomienda continuar con tratamiento de terapia física.

         

         
06 01 2022 13:19 A paciente en cama, despierto, estable, y con leve edema en

rodilla, se le realiza terapia física en casa, implementando

normas de bioseguridad y elementos de protección personal.

Se le toman los signos vitales de Presión Arterial: 120/80,

frecuencia cardiaca: 77, frecuencia respiratoria: 21,

SpO2:97. Tratamiento: Se coloca compresa fría por 10 minutos

en extremidades inferiores, Estiramiento muscular suave de

rodillas en músculos de isquiotibiales y cuádriceps, se

finaliza con masaje sedativo. Se culmina sesión y dejo a

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DIA MES AÑO

06 01 2022 13:19 paciente sin novedad. Se culmina tratamiento de fisioterapia

y se observa que el paciente logra cumplir de manera leve

los objetivos trazados; por lo que se recomienda continuar

con tratamiento de terapia física.

         

         

07 01 2022 13:15 Paciente en buenas condiciones, con perdida global de la

funcionalidad, se le realiza terapia física, implementando

normas de bioseguridad y elementos de protección personal.

Se le toma los signos vitales de presión arterial: 120/70,

frecuencia cardíaca: 76, frecuencia respiratoria: 18,

SpO2:94. Tratamiento: Se le realiza ejercicios asistidos con

banda elástica, balón y pesas trabajando cadenas musculares

anteriores y posteriores de miembros inferiores, y se

finaliza con masaje sedativo. Dejo paciente en compañía de

familiar, sin novedad. Se culmina tratamiento de

fisioterapia y se observa que el paciente logra de manera

leve evitar prolongación de retracciones musculares; por lo

que se recomienda continuar con tratamiento de terapia

física; con el fin de mejorar calidad de vida del paciente.

         
         

10 01 2022 13:29 Paciente despierto, tranquilo y con dolor leve en

extremidades superiores e inferiores continúa con terapias

físicas domiciliarias, implementando normas de bioseguridad

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DIA MES AÑO

10 01 2022 13:29 y elementos de protección personal. Con signos vitales de

presión arterial 110/70, frecuencia cardiaca:79, frecuencia

respiratoria:20, SpO2:93 Tratamiento: Se realizan

estiramientos musculares de lumbricales, interóseos

dorsales, interóseos palmares de las manos, se coloca

compresa térmica y se finaliza con masaje sedativo. Se

culmina sesión y se deja a paciente estable y en compañía de

familiar. Se culmina tratamiento de fisioterapia y se

observa que el paciente logra cumplir de manera notoria los

objetivos trazados, reduciendo el dolor en dichas

extremidades; por lo que se recomienda continuar con

tratamiento de terapia física; con el fin de mejorar calidad

de vida del paciente.

         

         

11 01 2022 13:18 Paciente estable, tranquilo y en posición sedente, con

perdida global de la funcionalidad, continua con terapia

física en casa implementando normas de bioseguridad y

elementos de protección personal. Con signos vitales de

Presión Arterial: 100/70, frecuencia cardiaca: 83,

frecuencia respiratoria: 19, SpO2:94. Tratamiento: se

realiza movilizaciones activo asistidas de cadera y rodilla,

estiramientos musculares Cuádriceps e isquiotibiales

realizando 5 series de 15 repeticiones en movilizaciones por

articulaciones, se finaliza con masaje sedativo. Dejo

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DIA MES AÑO
11 01 2022 13:18 paciente tranquilo. Se culmina tratamiento de fisioterapia y

se observa que el paciente en una fase logra de manera leve

evitar prolongación de retracciones musculares; por lo que
se recomienda continuar con tratamiento de terapia física;

con el fin de mejorar calidad de vida del paciente.

         
         

12 01 2022 13:30 Paciente sedente, estable, tranquilo, con dolor a

movimientos de extremidades inferiores y superiores,
continua con terapia física en casa, implementando normas de

bioseguridad y elementos de protección personal. Se le toman

los signos vitales de Presión Arterial: 110/70, frecuencia
cardiaca: 80, frecuencia respiratoria: 19, SpO2:92.

Tratamiento: Se aplica Tens en miembros superiores,

ejercicios activos asistidos en músculos de miembros
inferiores: cuádriceps, isquiotibiales aductores, abductores

y rotadores de cadera realizando 10 repeticiones, se

finaliza con masaje sedativo. Se culmina sesión dejando a
paciente en buen estado. Se culmina tratamiento de

fisioterapia y se observa que el paciente logra cumplir de

manera notoria los objetivos trazados, reduciendo el dolor
en dichas extremidades; por lo que se recomienda continuar

con tratamiento de terapia física.

         
         

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DIA MES AÑO

13 01 2022 13:26 Paciente en posición sedente, tranquilo, alerta y con

alteración severa a la marcha, continua con terapia física
en casa implementando normas de bioseguridad y elementos de

protección personal. Se le toman los signos vitales de

Presión Arterial: 100/75, frecuencia cardiaca: 80,
frecuencia respiratoria: 20, spO2:95. Tratamiento: Se

realiza movilización pasiva de tren superior e inferior

realizando los movimientos propios de cada articulación: se
toma primero miembro superior realizando movilización desde

la posición sedente, se observa mucha resistencia a la

extensión del ; luego, en posición de cúbito supino se
realiza estiramientos del miembro inferior. Dejo paciente

estable, en compañía de familiar. Se culmina tratamiento y

se observa que el paciente logra cumplir de manera notoria
los objetivos trazados en el plan inicial; pero retrocede en

los mismos; por lo que se recomienda continuar con

tratamiento de terapia física.
         

         
14 01 2022 13:16 Paciente se encuentra estable, tranquilo y colaborador, con
perdida global de la funcionalidad, para continuar con

terapias físicas domiciliarias, implementando normas de

bioseguridad y elementos de protección personal. Se le toman
los signos vitales de presión arterial 100/70, frecuencia

cardiaca 76, frecuencia respiratoria:19, SpO2:93.

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DIA MES AÑO
14 01 2022 13:16 Tratamiento: Se realiza ejercicios asistidos para extensión

y flexión de rodilla con balón terapéutico realizando 3

series de 15 repeticiones, se coloca compresa térmica, y se
finaliza con masaje con vibrador en tejido blando posterior

de rodillas. Se culmina terapia dejando a paciente en buen

estado y en compañía de familiar. Se culmina tratamiento de
fisioterapia y se observa que el paciente logra cumplir de

manera notoria los objetivos trazados, reduciendo el dolor

en dichas extremidades; por lo que se recomienda continuar
con tratamiento de terapia física; con el fin de mejorar

calidad de vida del paciente.

         
         

17 01 2022 13:27 Paciente sedente, estable y colaborador, con rigidez

articular en grupos musculares superiores e inferiores,
continua con terapia física en casa implementando normas de

bioseguridad y elementos de protección personal. Se le toman

los signos vitales de Presión Arterial: 110/70, frecuencia
cardiaca: 83, frecuencia respiratoria: 18, SpO2:92.

Tratamiento: Se le aplica compresa térmica, técnicas de

facilitación neuromuscular propioceptiva: 10 repeticiones en
miembros superiores con patrones de

extension-aduccion-rotacion interna,
extension-aduccion-rotacion interna y externa, flexión de
forma suave y limitada con ayuda, se finaliza con masaje

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DIA MES AÑO

17 01 2022 13:27 sedativo. Se culmina sesión dejando a paciente en buen

estado. Se culmina tratamiento y se observa que el paciente
logra mantener arcos de movimientos en articulaciones; pero

retrocede en los mismos; por lo que se recomienda continuar

con tratamiento de terapia física.
         

         
18 01 2022 13:21 Paciente en posición sedente, con perdida global de la
funcionalidad, continua con terapias físicas domiciliarias,

implementando normas de bioseguridad y elementos de

protección personal. Se le toman los signos vitales de
presión arterial 110/80, frecuencia cardiaca 82, frecuencia

respiratoria:21, spO2:94. Tratamiento: Se realiza aplicación

de compresas calientes en extremidades inferiores de forma
bilateral, movilizaciones pasivas de miembros inferiores:

flexo-extensión, abducción y aducción de cadera y pies, se

finaliza con masaje sedativo. Se culmina sesión dejando a
paciente en compañía de familiar. Se culmina tratamiento de

fisioterapia y se observa que el paciente logra cumplir de

manera notoria los objetivos trazados, reduciendo el dolor
en dichas extremidades; por lo que se recomienda continuar

con tratamiento de terapia física; con el fin de mejorar

calidad de vida del paciente.
         

         

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DIA MES AÑO
19 01 2022 13:19 Paciente tranquilo y colaborador, con rigidez articular en

grupos musculares superiores e inferiores, continúa con

terapias físicas domiciliarias, implementando normas de
bioseguridad y elementos de protección personal. Se le toma

los signos vitales de presión arterial 110/70, frecuencia

cardiaca 77, frecuencia respiratoria:18, SpO2:93.
Tratamiento: se aplica crio terapia en músculos de

extremidades inferiores seguido de movilizaciones asistidas

por series de repeticiones, y se finaliza con masaje
sedativo en región lumbar y con vibrador. Se culmina sesión

y dejo a paciente sin novedad. Se culmina tratamiento de

fisioterapia y se observa que el paciente logra de manera
leve mantener arcos de movimientos en articulaciones; por lo

que se recomienda continuar con tratamiento de terapia

física.
         

         
20 01 2022 13:28 Paciente dormido y sedente, con perdida global de la
funcionalidad, continúa con terapias físicas domiciliarias

implementando normas de bioseguridad y elementos de

protección personal. Con signos vitales de presión arterial
100/70, frecuencia cardiaca:74, frecuencia respiratoria:22,

SpO2:97. Tratamiento: Se realizan ejercicios de estiramiento

para cuádriceps, región glútea, y aplicación de electro
estimulador. Se deja paciente en buen estado, y sin novedad.

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DIA MES AÑO

20 01 2022 13:28 Se culmina tratamiento y se observa que el paciente no logra

cumplir los objetivos trazados en el plan inicial; por lo
que se recomienda continuar con tratamiento de terapia

física; con el fin de mejorar calidad de vida del paciente.

         
         

21 01 2022 13:25 A paciente en buenas condiciones, en cama, con alteración

severa a la marcha, se le realiza terapia física en casa,

implementando normas de bioseguridad y elementos de

protección personal. Se le toma los signos vitales de

presión arterial: 120/70, frecuencia cardíaca: 76,

frecuencia respiratoria: 18, spO2:95. Tratamiento: Se le

realiza ejercicios asistidos con banda elástica, balón y

pesas trabajando cadenas musculares anteriores y posteriores

de miembros inferiores, y se finaliza con masaje sedativo.

Dejo paciente en compañía de familiar, sin novedad. Se

culmina tratamiento de fisioterapia y se observa que el

paciente logra con dificultad evitar prolongación de

retracciones musculares; por lo que se recomienda continuar

con tratamiento de terapia física.

         

         

24 01 2022 13:18 A Paciente estable, consciente y comunicativa, con patrón

flexor moderado en miembros superiores e inferiores con

aumento del tono muscular se le realiza terapia física en

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24 01 2022 13:18 casa, implementando normas de bioseguridad y elementos de

protección personal. Se le toman los signos vitales de

Presión Arterial: 100/75, frecuencia cardiaca: 79,

frecuencia respiratoria: 22, SpO2:93. Tratamiento: se

realiza movilizaciones pasivas en extremidades inferiores y

superiores: flexo-extensión, abducción, aducción y rotación

de hombro, cadera, pies y muñecas, flexo-extensión de codo,

muñeca, rodilla, falanges, Pronosupinación de antebrazo,

dorsi y planti flexión, eversión e inversión de los

realizando 10 repeticiones cada ejercicio con descanso de 20

segundos; paciente mejoró control de postura. Se culmina

sesión y dejó a paciente en compañía de familiar, sin

novedad. Se culmina tratamiento de fisioterapia y se observa

que el paciente logra con dificultad mantener arcos de

movimientos en articulaciones; por lo que se recomienda

continuar con tratamiento de terapia física.

         
         

25 01 2022 13:15 A paciente en cama, despierto, estable, y con leve edema en

rodilla, se le realiza terapia física en casa, implementando

normas de bioseguridad y elementos de protección personal.

Se le toman los signos vitales de Presión Arterial: 120/80,

frecuencia cardiaca: 77, frecuencia respiratoria: 21,

SpO2:97. Tratamiento: Se coloca compresa fría por 10 minutos

en extremidades inferiores, Estiramiento muscular suave de

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25 01 2022 13:15 rodillas en músculos de isquiotibiales y cuádriceps, se

finaliza con masaje sedativo. Se culmina sesión y dejo a

paciente sin novedad. Se culmina tratamiento de fisioterapia

y se observa que el paciente logra cumplir de manera leve

los objetivos trazados; por lo que se recomienda continuar

con tratamiento de terapia física.

         

         

26 01 2022 13:21 Paciente se encuentra en posición supino y en buen estado

general de salud, con patrón flexor moderado en miembros

superiores e inferiores con aumento del tono muscular para

realizar terapia física, implementando normas de

bioseguridad y elementos de protección personal. Con signos

vitales de presión arterial:110/70. frecuencia Cardiaca:73.

Frecuencia Respiratoria: 20, SpO2:94. Tratamiento: Se

realiza movilizaciones pasivas de músculos totales de

miembros superiores: flexo-extensión, abducción, aducción y

rotación de hombro y muñeca; flexo-extensión de codo, muñeca

y rodilla; paciente disminuyo rigidez realizando 10

repeticiones con descansos de 20 segundos y se finaliza con

masaje sedativo. Dejo paciente tranquilo en compañía de

familiar. Se culmina tratamiento de fisioterapia y se

observa que el paciente logra cumplir de manera leve los

objetivos trazados; pero retrocede en la evolución de los

mismos; por lo que se recomienda continuar con tratamiento

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26 01 2022 13:21 de terapia física.

         

         

27 01 2022 13:23 Paciente se encuentra en cama, en posición supino, en buen

estado general de salud, y con leve edema en cuello de pie,

para realizar terapia física, implementando normas de

bioseguridad y elementos de protección personal. Con signos

vitales de presión arterial:100/70. frecuencia Cardiaca:72.

Frecuencia Respiratoria: 20, spO2:96. Tratamiento: se

realiza ejercicios asistidos con balón y banda elástica en

posición sedente trabajando miembros superiores realizando 3

series de 10 repeticiones; luego, miembros inferiores

realizando 3 series de 15 repeticiones, se Finaliza con

masaje sedativo. Dejo paciente en buenas condiciones. Se

culmina tratamiento de fisioterapia y se observa que el

paciente logra de manera leve evitar prolongación de

retracciones musculares; por lo que se recomienda continuar

con tratamiento de terapia física.

         
         

28 01 2022 13:22 Paciente en posición supino, en cama, estable y consciente,

con rigidez articular en grupos musculares superiores e

inferiores, continua con terapia física en casa

implementando normas de bioseguridad y elementos de

protección personal. Se le toman los signos vitales de

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28 01 2022 13:22 Presión Arterial: 110/70, frecuencia cardiaca: 77,

frecuencia respiratoria: 18, SpO2:94. Tratamiento: se

realiza Terapia sedativa con Electro estimulación en

extremidad superior e inferior izquierda por 10 minutos,

crio terapia en rodillas, estiramiento suave de cuádriceps

por espacio de 10 segundos en movilizaciones activo

asistidas. Se culmina sesión y dejo a paciente sin novedad.

Se culmina tratamiento y se observa que el paciente logra

cumplir de manera notoria los objetivos trazados en el plan

inicial; pero retrocede en los mismos; por lo que se

recomienda continuar con tratamiento de terapia física; con

el fin de mejorar calidad de vida del paciente.

         

         
         

         

         
         

         

         
         

         

         
         

         

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