HOJA DE EVOLUCIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE Elberto José Casalins Mora
HISTORIA CLÍNICA 858118 CONVENIO Sura
FECHA
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DIA MES AÑO
02 02 2022 23:02 Paciente masculino de 93 años de edad, con diagnostico de
Alzaheimer, se encuentra despierto, en posición sedente,
estable y con
alteración severa a la marcha, para iniciar terapia física
en casa, implementando normas de bioseguridad y utilizando
los elementos propios de protección personal. Con signos de
protección personal: 120/75, frecuencia cardiaca: 68,
frecuencia respiratoria: 20, spO2: 95. TRATAMIENTO: A
paciente se le realiza ejercicios de fortalecimiento para
bíceps crural, semitendinoso y semimembranoso realizando 4
series de 12 repeticiones; el paciente toleró adecuadamente
la terapia realizada. Se deja a paciente tranquilo y en
compañía de familiar, con signos de protección personal:
110/75, frecuencia cardiaca: 77, frecuencia respiratoria:
22, spO2: 93.
Se culmina sesión de tratamiento de fisioterapia, y se
observa que el paciente logra mantener con dificultad los
objetivos trazados; por lo que se recomienda continuar con
el tratamiento de terapia física.
04 02 2022 23:10 Paciente consciente, despierto, y con rigidez articular en
grupos musculares de miembros superiores e inferiores,
inicia terapia física domiciliaria cumpliendo con las normas
de bioseguridad y utilizando los elementos de protección
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DIA MES AÑO
04 02 2022 23:10 personal. Se procede a la toma de los signos vitales de
presión arterial: 100/70, frecuencia cardíaca: 70,
frecuencia respiratoria: 19, spO2: 94. Tratamiento: Se
realiza ejercicios de estiramientos de gastrosoleos y grupos
musculares a nivel de Hombro en posición supino, electro
analgesia en tren superior por 15 Minutos, y se finaliza con
masaje sedativo. Se da por terminada la sesión dejando a
paciente tranquilo, con signos vitales de presión arterial:
110/70, frecuencia cardíaca: 73, frecuencia respiratoria:
17, spO2: 97.
Basado en los objetivos iniciales en el plan de tratamiento
se observa que la paciente logra cumplir de manera leve
mantener arcos de movimientos en articulaciones; por lo que
se recomienda continuar con tratamiento de terapia física.
07 02 2022 23:00 Paciente se encuentra con perdida de funcionalidad a nivel
global, estable y comunicativo para dar inicio a terapia
física domiciliaria, cumpliendo con todas las normas de
bioseguridad y elementos de protección personal. Se procede
a la toma de los signos vitales de Presión arterial: 100/80,
frecuencia cardíaca: 68, frecuencia respiratoria: 17, spO2:
93. Tratamiento: A paciente se le realiza estiramientos
musculares sostenidos de cadenas musculares de miembros
inferiores, movilizaciones activas, compresa térmica por 5
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DIA MES AÑO
07 02 2022 23:00 minutos y masaje sedativo con vibrador. Se da por terminada
la sesión dejando a paciente en buenas condiciones, con
signos vitales de Presión arterial: 100/70, frecuencia
cardíaca: 69, frecuencia respiratoria: 19, spO2: 96. Se
culmina sesión de tratamiento de fisioterapia y basado en
los objetivos trazados en el plan de tratamiento se
establece que el paciente logra con dificultad mantener los
objetivos. Se recomienda continuidad de tratamiento de
terapia física.
09 02 2022 23:12 A paciente consciente, tranquila y estable, con alteración
severa a la marcha, se le realiza terapia física en casa
cumpliendo con los protocolos de bioseguridad y elementos de
protección personal. Se le toma los signos vitales de
presión arterial: 100/70, frecuencia cardíaca: 73,
frecuencia respiratoria: 24, spO2: 94. Tratamiento: se
realiza movilizaciones activo asistidas de miembros
inferiores y superiores, ejercicios activos con balón, se
coloca compresa térmica en región dorsolumbar y se finaliza
con masaje sedativo. Se deja a paciente en buenas
condiciones, con signos vitales de presión arterial: 90/80,
frecuencia cardíaca: 71, frecuencia respiratoria: 19, spO2:
96.
Se culmina sesión de tratamiento de fisioterapia, y se
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DIA MES AÑO
09 02 2022 23:12 observa que el paciente logra mantener con dificultad los
objetivos trazados; por lo que se recomienda continuar con
el tratamiento de terapia física.
11 02 2022 23:08 Paciente se recibe en posición supino y orientado, con
patrón flexor moderado en miembros superiores e inferiores
para dar inicio a terapia física domiciliaria cumpliendo con
las normas de bioseguridad y elementos de protección
personal. Se procede a la toma de los signos vitales de
presión arterial: 100/70, frecuencia cardíaca: 73,
frecuencia respiratoria: 20, spO2: 95. Tratamiento: se
realiza Movilizaciones activo asistidas con ayuda de balón
para miembros superiores, se coloca electro analgesia en
miembros inferiores y se finaliza con masaje sedativo
global. Se da por terminada la sesión dejando a paciente en
buen estado, con signos vitales de presión arterial: 110/80,
frecuencia cardíaca: 69, frecuencia respiratoria: 17, spO2:
93.
Se culmina sesión de tratamiento de fisioterapia y basado en
el plan inicial de tratamiento de fisioterapia, se observa
que el paciente no logra cumplir los objetivos trazados; por
lo que se recomienda continuar con el tratamiento de terapia
física.
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DIA MES AÑO
14 02 2022 23:15 Paciente se recibe en buen estado general de salud, con
alteración severa a la marcha, para iniciar terapia física
domiciliaria, dando cumplimiento a las normas de
bioseguridad y elementos de protección personal. Se procede
a la toma de signos vitales de presión arterial: 110/70,
frecuencia cardíaca: 70, frecuencia respiratoria: 22, spO2:
97. Tratamiento: se realiza estiramientos pasivos suaves
para tren superior: cintura escapular, hombro, muñeca y
mano, se coloca compresa térmica en región dorsolumbar Y se
finaliza con masaje sedativo global. Se deja a paciente sin
novedad, con signos vitales de presión arterial: 120/70,
frecuencia cardíaca: 75, frecuencia respiratoria: 19, spO2:
96.
Se culmina sesión de tratamiento de fisioterapia, y se
observa que el paciente logra mantener con dificultad los
objetivos trazados; por lo que se recomienda continuar con
el tratamiento de terapia física.
16 02 2022 23:05 A Paciente lo recibo estable y comunicativo, con rigidez
articular en grupos musculares de miembros superiores e
inferiores, para dar inicio a terapia física domiciliaria,
cumpliendo con todas las normas de bioseguridad y elementos
de protección personal. Se procede a la toma de los signos
vitales de Presión arterial: 100/70, frecuencia cardíaca:
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DIA MES AÑO
16 02 2022 23:05 69, frecuencia respiratoria: 19, spO2: 93. Tratamiento: se
aplica medio físico como calor, técnica de facilitación
neuromuscular propioceptiva, estiramientos musculares
sostenidos de miembros superiores y se finaliza con masaje.
Se da por terminada la sesión dejando a paciente tranquilo,
con signos vitales de Presión arterial: 120/70, frecuencia
cardíaca: 70, frecuencia respiratoria: 21, spO2: 95.
Se culmina sesión de tratamiento de fisioterapia y basado en
los objetivos trazados en el plan de tratamiento se
establece que el paciente logra con dificultad mantener
arcos de movimientos en articulaciones. Se recomienda
continuidad de tratamiento de terapia física.
18 02 2022 23:01 Paciente se recibe en buenas condiciones y alerta, con
perdida de funcionalidad a nivel global, para dar inicio a
terapia física domiciliaria cumpliendo con las normas de
bioseguridad y utilizando los elementos de protección
personal. Se procede a la toma de los signos vitales de
presión arterial: 120/80, frecuencia cardíaca: 69,
frecuencia respiratoria: 23, spO2: 97. Tratamiento: se
realiza ejercicios pasivos de flexión, extensión, rotación
interna y externa, aducción y abducción de cadera, se
finaliza realizando estiramientos sostenidos por 30
segundos. Se da por finalizada la sesión dejando a paciente
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DIA MES AÑO
18 02 2022 23:01 en compañía de familiar, con signos vitales de presión
arterial: 130/80, frecuencia cardíaca: 70, frecuencia
respiratoria: 21, spO2: 95.
Basado en los objetivos iniciales en el plan de tratamiento
se observa que la paciente logra cumplir de manera leve los
objetivos trazados; pero retrocede en la evolución de los
mismos; por lo que se recomienda continuar con tratamiento
de terapia física.
21 02 2022 23:11 Paciente se recibe en buen estado general de salud y
comunicativa, con perdida de funcionalidad a nivel global,
para iniciar terapia física domiciliaria, dando cumplimiento
a las normas de bioseguridad y elementos de protección
personal. Se procede a la toma de signos vitales de presión
arterial: 120/70, frecuencia cardíaca: 70, frecuencia
respiratoria: 19, spO2: 94. Tratamiento: se realiza
ejercicios de fortalecimiento para aductores, abductores de
cadera, flexor de cadera con pesa de cuello de pie en
posición lateral y supino realizando 3 series de 10
repeticiones, estiramientos sostenidos por 30 segundos. Se
culmina sesión dejando a paciente en compañía de cuidador,
con signos vitales de presión arterial: 130/80, frecuencia
cardíaca: 72, frecuencia respiratoria: 18, spO2: 92.
Basado en el plan inicial de tratamiento de fisioterapia, se
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HORA EVOLUCIÓN
DIA MES AÑO
21 02 2022 23:11 observa que el paciente no logra cumplir los objetivos
trazados; por lo que se recomienda continuar con el
tratamiento de terapia física.
23 02 2022 23:09 Paciente en posición sedente, con perdida de funcionalidad a
nivel global, inicia terapia física domiciliaria cumpliendo
con las normas de bioseguridad y elementos de protección
personal. Se procede a la toma de los signos vitales de
presión arterial: 100/70, frecuencia cardíaca: 71,
frecuencia respiratoria: 19, spO2: 94. Tratamiento: Se
realiza crio masaje por 5 minutos, compresa térmica por 10
minutos, estiramientos musculares, electro analgesia por 10
minutos y se finaliza con masaje sedativo. Se deja a
paciente sin novedad, con signos vitales de presión
arterial: 110/70, frecuencia cardíaca: 73, frecuencia
respiratoria: 17, spO2: 97.
Se culmina sesión de tratamiento y se observa que la
paciente logra notoriamente cumplir los objetivos trazados
en el plan inicial; por lo que se recomienda continuar con
terapia física.
25 02 2022 23:14 Paciente lo recibo con alteración severa a la marcha, para
dar inicio a terapia física domiciliaria, cumpliendo con
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DIA MES AÑO
25 02 2022 23:14 todas las normas de bioseguridad y elementos de protección
personal. Se procede a la toma de los signos vitales de
Presión arterial: 100/75, frecuencia cardíaca: 72,
frecuencia respiratoria: 22, spO2: 95. TRATAMIENTO: A
paciente se le realiza fortalecimiento muscular para bíceps,
tríceps, braquial y coracobraquial utilizando mancuernas de
2 libras realizando 3 series de 20 repeticiones para cada
músculo y se finaliza con masaje con vibrador en miembros
superiores e inferiores. Se da por terminada la sesión
dejando a paciente tranquilo, con signos vitales de Presión
arterial: 110/70, frecuencia cardíaca: 71, frecuencia
respiratoria: 20, spO2: 92.
Basado en el plan inicial de tratamiento de fisioterapia, se
observa que el paciente no logra cumplir los objetivos
trazados; por lo que se recomienda continuar con el
tratamiento de terapia física.
28 02 2022 23:13 Paciente se recibe en buen estado general de salud y
tranquilo, con patrón flexor moderado en miembros superiores
e inferiores para iniciar terapia física domiciliaria, dando
cumplimiento a las normas de bioseguridad y elementos de
protección personal. Se procede a la toma de signos vitales
de presión arterial: 130/80, frecuencia cardíaca: 71,
frecuencia respiratoria: 18, spO2: 93. Tratamiento: Se
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DIA MES AÑO
28 02 2022 23:13 realiza estiramientos musculares de aproximador largo y
corto, aproximador mayor, obturador externo, movilizaciones
pasivas, compresa térmica por 5 minutos y masaje con
vibrador. Dejo paciente estable y sin novedad, con signos
vitales de presión arterial: 120/80, frecuencia cardíaca:
77, frecuencia respiratoria: 19, spO2: 94.
Basado en los objetivos iniciales en el plan de tratamiento
se observa que la paciente logra cumplir de manera leve los
objetivos trazados; pero retrocede en la evolución de los
mismos; por lo que se recomienda continuar con tratamiento
de terapia física.
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