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NOMBRE DEL PACIENTE Diamides Maria Escalona Truyol

HISTORIA CLÍNICA 22543462 CONVENIO Sura

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DIA MES AÑO

01 02 2022 05:50 Paciente femenino de 64 años de edad, con diagnostico de

Fibrosis Pulmonar, se encuentra sedente y tranquilo, para

iniciar con orden de terapia de rehabilitación pulmonar en

casa, implementando normas de bioseguridad y utilizando los

elementos de protección personal. Se le toman los signos

vitales de presión arterial: 100/75. frecuencia Cardiaca:70.
Frecuencia Respiratoria: 22, spO2: 90. VALORACION: Paciente
presenta leves ruidos pulmonares con sibilancias y

estertores, leve aleteo nasal, tirajes intercostales y

supraclaviculares, presenta episodios de dificultad
respiratoria moderada. OBJETIVOS: -Mejorar calidad de vida

de la paciente. -Mejorar patrón respiratorio. -Disminuir

niveles de ansiedad respiratoria. -Mejorar niveles de
oxigeno en sangre. TRATAMIENTO: -Ejercicios con patrones

funcionales físicos combinados con patrones respiratorios.

-Ejercicios con incentivo respiratorio. -Ejercicios

ventilatorios activos libres. A paciente se le realiza

         

         

02 02 2022 05:45 se le realiza ejercicios de fortalecimiento muscular con

bandas elásticas en secuencias con patrones respiratorios

seguido de ejercicios con incentivo respiratorio en series

de 6 repeticiones. Se culmina sesión y dejo a paciente en

buenas condiciones, en compañía de familiar, con presión

arterial: 95/75, frecuencia cardiaca: 68, frecuencia

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DIA MES AÑO
02 02 2022 05:45 respiratoria: 21, spO2:89. Basado en los objetivos iniciales

en el plan de tratamiento se observa que el paciente logra

de manera leve los objetivos; pero retrocede en la evolución

de los mismos; por lo que se recomienda continuidad de
tratamiento de Terapia de Rehabilitación Pulmonar.

         
         
03 02 2022 06:00 A Paciente la recibo despierta, atenta, en buen estado

general de salud, con leve aleteo nasal para realizar

terapia de rehabilitación pulmonar en casa, implementando
normas de bioseguridad y utilizando los elementos de

protección personal. Se toman los signos de presión

arterial:110/80. frecuencia Cardiaca:78. Frecuencia
Respiratoria: 24, spO2: 93. Tratamiento: Se realiza

entrenamiento respiratorio y ejercicios de fortalecimiento

muscular con bandas elásticas en secuencias con patrones
respiratorios. Dejo paciente estable y sin novedad, con una

presión arterial: 90/75, frecuencia cardiaca: 72, frecuencia

respiratoria: 17, SpO2:89.
Se culmina tratamiento de fisioterapia, y se observa que el

paciente logra mantener con dificultad los objetivos

trazados; por lo que se recomienda continuar con el
tratamiento de terapia de rehabilitación pulmonar.

         
         

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DIA MES AÑO
04 02 2022 05:48 A paciente atenta, comunicativa y con buen estado general de
salud, con episodios de dificultad respiratoria de forma

moderada se le realiza terapia de rehabilitación pulmonar en

casa, implementando normas de bioseguridad y elementos de
protección personal. con signos de presión arterial:110/80.

frecuencia Cardiaca:78. Frecuencia Respiratoria: 24, spO2:

90. Tratamiento: Se realiza entrenamiento respiratorio y
ejercicios de fortalecimiento muscular con bandas elásticas

en secuencias con patrones respiratorios. Dejo paciente

estable y sin novedad, con signos vitales de presión
arterial: 110/75, frecuencia respiratoria: 21, SpO2: 89.

Basado en los objetivos iniciales en el plan de tratamiento

se observa que el paciente logra de manera leve los
objetivos; pero retrocede en la evolución de los mismos; por

lo que se recomienda continuidad de tratamiento de Terapia

de Rehabilitación Pulmonar, con el fin de mejorar calidad de

vida de la paciente.

         
         

07 02 2022 05:53 Paciente se encuentra consciente, comunicativa, tranquila y

con leves ruidos pulmonares con sibilancias para iniciar

terapia de rehabilitación pulmonar en casa, implementando

normas de bioseguridad y utilizando los elementos de

protección personal. Se le toma los signos vitales de

presión arterial: 120/70, frecuencia Cardiaca: 79,

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DIA MES AÑO

07 02 2022 05:53 Frecuencia Respiratoria: 23, spO2: 90. Tratamiento: se le

realiza ejercicios grupales de resistencia respiratoria y

muscular, seguido de ejercicio Propioceptivo y finalmente

ejercicios de entrenamiento respiratorio. Se culmina sesión

y dejo a paciente en compañía de familiar, con signos

vitales de presion arterial: 100/75, frecuencia cardiaca:

69, frecuencia respiratoria:20, SpO2: 90.

Basado en los objetivos iniciales en el plan de tratamiento

se observa que la paciente en una fase logra de manera muy

leve cumplir con los objetivos trazados; por lo que se

recomienda continuar con tratamiento de terapia de

rehabilitación pulmonar; con el fin de mejorar calidad de

vida de la paciente.
         

         

08 02 2022 05:55 Paciente se encuentra consciente, comunicativa y tranquila,

con episodios de dificultad respiratoria de forma moderada,

para realizar terapia de rehabilitación pulmonar,

implementando normas de bioseguridad y elementos de

protección personal. Con signos vitales de presión arterial:

120/70, frecuencia Cardiaca: 82, Frecuencia Respiratoria:

20, spO2: 89. TRATAMIENTO: Se le realiza ejercicios de

fortalecimiento muscular con bandas elásticas en secuencias

con patrones respiratorios y ejercicios con incentivo

respiratorio en series de 6 repeticiones. Dejo paciente en

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DIA MES AÑO

08 02 2022 05:55 buenas condiciones, en compañía de familiar, con signos

vitales de presión arterial: 110/70, frecuencia Cardiaca:

79, Frecuencia Respiratoria: 20, spO2: 90.

Basado en los objetivos iniciales en el plan de tratamiento

se observa que el paciente logra de manera leve los

objetivos; pero retrocede en la evolución de los mismos; por

lo que se recomienda continuidad de tratamiento de Terapia

de Rehabilitación Pulmonar.

         

         
09 02 2022 05:49 Paciente vigilante, consciente y tranquila, con episodios de

dificultad respiratoria de forma moderada continua con orden

de terapia de rehabilitación pulmonar, implementando normas

de bioseguridad y elementos de protección personal. Con

signos vitales de presión arterial:90/80, frecuencia

Cardiaca: 70, Frecuencia Respiratoria: 17, spO2:90.

Tratamiento: Se le realiza ejercicios grupales de

resistencia respiratoria y muscular, y ejercicio con

incentivo respiratorio en series de 6 repeticiones. Dejo

paciente en buen estado, en compañía de familiar, sin

novedad. Con signos vitales de presión arterial: 100/80,

frecuencia Cardiaca: 69, Frecuencia Respiratoria: 19,

spO2:90. Basado en los objetivos iniciales en el plan de

tratamiento se observa que el paciente logra de manera leve

los objetivos; pero retrocede en la evolución de los mismos;

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DIA MES AÑO
09 02 2022 05:49 por lo que se recomienda continuidad de tratamiento de

Terapia de Rehabilitación Pulmonar.

         
         

10 02 2022 06:00 A Paciente sedente, tranquila, comunicativa y con buen

estado general de salud, con leves ruidos pulmonares con
sibilancias se le realiza terapia de rehabilitación

pulmonar, implementando normas de bioseguridad y elementos

de protección personal. Se le toman los signos vitales de
presión arterial: 110/80. frecuencia Cardiaca:83. Frecuencia

Respiratoria: 22, spO2:95. Tratamiento: Se realiza

ejercicios grupales de resistencia respiratoria y muscular,
ejercicio Propioceptivo y entrenamiento respiratorio. Dejó

paciente en compañía de familiar, con signos vitales de

presión arterial: 110/75, frecuencia Cardiaca: 73.
Frecuencia Respiratoria: 22, spO2: 93.

Basado en los objetivos iniciales en el plan de tratamiento

se observa que la paciente logra mantener con dificultad los
objetivos trazados; por lo que se recomienda continuar con

tratamiento de terapia de rehabilitación pulmonar.

         
         

11 02 2022 05:52 A paciente estable, tranquila y a la valoración presenta

leve alteración de equilibrio y coordinación, le realiza
terapia física en casa, implementando normas de bioseguridad

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DIA MES AÑO

11 02 2022 05:52 y elementos de protección personal. Con signos vitales de

presión arterial: 100/80. frecuencia cardiaca: 74,
frecuencia respiratoria: 17, spO2:96. Tratamiento: se le

realiza estiramientos para cuádriceps, isquiotibiales y

gastrosoleos de forma bilateral a tolerancia, movilización
activa de tobillos, electro estimulación, masaje sedativo.

Se deja paciente en buenas condiciones, en compañía de

familiar. Con signos vitales de presión arterial: 100/70,
frecuencia cardiaca: 70, frecuencia respiratoria: 19, spO2:

95.
Basado en los objetivos iniciales en el plan de tratamiento
se observa que la paciente logro mantener arcos de

movimientos. Se recomienda continuar con tratamiento de

terapia física; con el fin de mejorar calidad de vida de la
paciente.

         
         
14 02 2022 05:47 A Paciente sedente, tranquila, comunicativa y con buen

estado general de salud, con tirajes intercostales y

supraclaviculares, se le realiza terapia de rehabilitación
pulmonar, implementando normas de bioseguridad y elementos

de protección personal. Se le toman los signos vitales de

presión arterial: 110/80. frecuencia Cardiaca:83. Frecuencia
Respiratoria: 22, spO2: 96. Tratamiento: Se realiza

ejercicios grupales de resistencia respiratoria y muscular,

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DIA MES AÑO
14 02 2022 05:47 ejercicio Propioceptivo y entrenamiento respiratorio. Dejó

paciente en compañía de familiar, con signos vitales de

presión arterial: 110/70, frecuencia Cardiaca: 80,
Frecuencia Respiratoria: 20, spO2: 90.

Se culmina tratamiento de fisioterapia, y se observa que el

paciente logra mantener con dificultad los objetivos
trazados; por lo que se recomienda continuar con el

tratamiento de terapia de rehabilitación pulmonar.

         
         

15 02 2022 05:54 Paciente se encuentra consciente, comunicativa y tranquila,

con leves ruidos pulmonares con sibilancias para realizar
terapia de rehabilitación pulmonar, implementando normas de

bioseguridad y elementos de protección personal. Se le toma

los signos vitales de presión arterial: 120/70, frecuencia
Cardiaca: 79, Frecuencia Respiratoria: 23, spO2: 95.

Tratamiento: Se le realiza ejercicios de fortalecimiento

muscular con bandas elásticas en secuencias con patrones
respiratorios seguido de ejercicios con incentivo

respiratorio en series de 6 repeticiones. Se culmina sesión

y dejo a paciente en buenas condiciones, en compañía de
familiar, con signos vitales de presión arterial: 120/80,

frecuencia Cardiaca: 73, Frecuencia Respiratoria: 21, spO2:

94.
Se culmina tratamiento de fisioterapia y basado en los

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DIA MES AÑO

15 02 2022 05:54 objetivos iniciales en el plan de tratamiento se observa que

el paciente logra de manera leve los objetivos trazados;
pero retrocede en la evolución de los mismos, por lo que se

recomienda continuidad por tratamiento de Terapia de

Rehabilitación Pulmonar.
         

         
16 02 2022 05:58 A Paciente sedente, tranquila, comunicativa y con buen
estado general de salud, con leve aleteo nasal, tirajes

intercostales y supraclaviculares, se le realiza terapia de

rehabilitación pulmonar, implementando normas de
bioseguridad y elementos de protección personal. Se le toman

los signos vitales de presión arterial: 100/80, frecuencia

Cardiaca: 73, Frecuencia Respiratoria: 20, spO2: 94.
Tratamiento: Se realiza ejercicios grupales de resistencia

respiratoria y muscular, ejercicio Propioceptivo y

entrenamiento respiratorio. Dejó paciente en compañía de
familiar. Con signos vitales de presión arterial: 110/80.

frecuencia Cardiaca:83. Frecuencia Respiratoria: 22, spO2:

94.
Basado en los objetivos iniciales en el plan de tratamiento

se observa que la paciente en una fase logra de manera muy

leve cumplir con los objetivos trazados; por lo que se
recomienda continuar con tratamiento de terapia de

rehabilitación pulmonar.

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17 02 2022 05:52 Paciente sedente, en buen estado general de salud, con

tirajes intercostales y supraclaviculares, continúa con

terapia de rehabilitación pulmonar en casa, implementando
normas de bioseguridad y utilizando los elementos de

protección personal. Se le toman los signos vitales de

presión arterial: 100/80, frecuencia Cardiaca: 71,
Frecuencia Respiratoria: 20, spO2: 94. Tratamiento: Se

realiza ejercicio propioceptivo, seguido de ejercicios con

incentivo respiratorio en series de 6 repeticiones. Dejo a
paciente tranquila, en compañía de familiar, con signos

vitales de presión arterial: 100/70, frecuencia Cardiaca:

73, Frecuencia Respiratoria: 19, spO2: 94. Basado en los
objetivos iniciales en el plan de tratamiento se observa que

el paciente logra de manera leve los objetivos; pero

retrocede en la evolución de los mismos; por lo que se
recomienda continuidad de tratamiento de Terapia de

Rehabilitación Pulmonar.
         
         

18 02 2022 05:46 A Paciente sedente, tranquila, comunicativa y con buen

estado general de salud, con leves ruidos pulmonares con
sibilancias, se le realiza terapia de rehabilitación

pulmonar en casa, implementando normas de bioseguridad y

elementos de protección personal. Se le toman los signos
vitales de presión arterial: 110/70, frecuencia Cardiaca:

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18 02 2022 05:46 80, Frecuencia Respiratoria: 24, spO2: 96. Tratamiento: Se

realiza ejercicios grupales de resistencia respiratoria y
muscular, ejercicio Propioceptivo y entrenamiento

respiratorio. Dejó paciente en compañía de familiar, con

signos vitales de presión arterial: 110/80, frecuencia

Cardiaca:83, Frecuencia Respiratoria: 22, spO2: 94.

Basado en los objetivos iniciales en el plan de tratamiento

se observa que la paciente logra mantener con dificultad los

objetivos trazados; por lo que se recomienda continuar con

tratamiento de terapia de rehabilitación pulmonar.

         
         

21 02 2022 06:00 Paciente vigilante, consciente y tranquila continua con

terapia de rehabilitación pulmonar, implementando normas de

bioseguridad y elementos de protección personal. Con signos

vitales de presión arterial: 100/70, frecuencia Cardiaca:

73, Frecuencia Respiratoria: 19, spO2: 94. Tratamiento: Se

le realiza entrenamiento respiratorio, ejercicios grupales

de resistencia respiratoria y musculares, y se finaliza con

ejercicio propioceptivo. Se culmina sesión y dejo a paciente

sin novedad, con signos vitales de presión arterial: 90/70,

frecuencia Cardiaca: 70, Frecuencia Respiratoria: 17, spO2:

97.
Basado en los objetivos iniciales en el plan de tratamiento

se observa que la paciente cumplió de forma moderada los

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DIA MES AÑO

21 02 2022 06:00 objetivos trazados; por lo que se recomienda continuar con

tratamiento de terapia de rehabilitación pulmonar.

         

         

22 02 2022 05:49 Paciente se encuentra consciente, comunicativa y tranquila,

con tirajes intercostales y supraclaviculares, para realizar

terapia de rehabilitación pulmonar, implementando normas de

bioseguridad y elementos de protección personal. Con signos

vitales de presión arterial: 120/70, frecuencia Cardiaca:

82, Frecuencia Respiratoria: 20, spO2: 93. Se le realiza

ejercicios de fortalecimiento muscular con bandas elásticas

en secuencias con patrones respiratorios y ejercicios con

incentivo respiratorio en series de 6 repeticiones. Dejo

paciente en buenas condiciones, en compañía de familiar, con

signos vitales: presión arterial: 90/80, frecuencia

cardiaca:17, SpO2:90.

Basado en el plan inicial de tratamiento de fisioterapia, se

observa que el paciente no logra cumplir los objetivos

trazados; por lo que se recomienda continuar con el

tratamiento de terapia de rehabilitación pulmonar.

         

         

23 02 2022 05:55 A Paciente sedente, tranquila, comunicativa y con buen

estado general de salud, con leves ruidos pulmonares con

sibilancias se le realiza terapia de rehabilitación pulmonar

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DIA MES AÑO
23 02 2022 05:55 en casa, implementando normas de bioseguridad y utilizando

los elementos de protección personal. Se le toman los signos

vitales de presión arterial: 120/80, frecuencia Cardiaca:

80, Frecuencia Respiratoria: 21, spO2: 93. Tratamiento: Se

realiza ejercicios grupales de resistencia respiratoria y

musculares, y finalmente ejercicios de entrenamiento

respiratorio. Se culmina sesión y dejo paciente en compañía

de familiar y sin novedad, con signos vitales de presión

arterial: 110/80, frecuencia Cardiaca: 83, Frecuencia

Respiratoria: 22, spO2: 94.

Se culmina sesión de tratamiento de fisioterapia, y se

observa que la paciente logra mantener con dificultad los

objetivos trazados; por lo que se recomienda continuar con

el tratamiento de terapia de rehabilitación pulmonar, con el

fin de mejorar calidad de vida de la paciente.

         

         

24 02 2022 05:47 Paciente se encuentra consciente, comunicativa y tranquila,

con episodios de dificultad respiratoria de forma moderada,

para realizar terapia de rehabilitación pulmonar,

implementando normas de bioseguridad y elementos de

protección personal. Con signos vitales de presión arterial:

130/70, frecuencia Cardiaca: 80, Frecuencia Respiratoria:

22, spO2: 92. TRATAMIENTO: Se le realiza ejercicios de

fortalecimiento muscular con bandas elásticas en secuencias

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DIA MES AÑO

24 02 2022 05:47 con patrones respiratorios y ejercicios con incentivo

respiratorio en series de 6 repeticiones. Dejo paciente en

buenas condiciones, en compañía de familiar, con signos

vitales de presión arterial: 120/70, frecuencia Cardiaca:

82, Frecuencia Respiratoria: 20, spO2: 89.

Basado en los objetivos iniciales en el plan de tratamiento

se observa que el paciente logra de manera leve los

objetivos; pero retrocede en la evolución de los mismos; por

lo que se recomienda continuidad de tratamiento de Terapia

de Rehabilitación Pulmonar.
         

         

25 02 2022 05:53 Paciente, se encuentra estable, colaboradora y con episodios

de dificultad respiratoria de forma moderada para iniciar

terapia rehabilitación pulmonar en casa, implementando

normas de bioseguridad y elementos de protección personal.

Se le toman los signos vitales de Presión Arterial: 110/70,

frecuencia cardiaca: 77, frecuencia respiratoria: 25, spO2:

90. Tratamiento: Se realizan entrenamiento respiratorio,

ejercicios grupales de resistencia respiratoria y

musculares, y se finaliza con ejercicio propioceptivo. Se

culmina sesión dejando a paciente en buen estado. Se culmina

sesión y dejo a paciente sin novedad, con signos vitales de

Presión Arterial: 120/70, frecuencia cardiaca: 72,

frecuencia respiratoria: 24, spO2: 93.

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DIA MES AÑO

25 02 2022 05:53 Basado en los objetivos iniciales en el plan de tratamiento

se observa que la paciente cumplió de forma moderada los

objetivos trazados; por lo que se recomienda continuar con

tratamiento de terapia de rehabilitación pulmonar.

         
         

28 02 2022 06:00 Paciente vigilante, consciente y tranquila, con leve aleteo

nasal, tirajes intercostales y supraclaviculares, continua

con terapia de rehabilitación pulmonar, implementando normas

de bioseguridad y elementos de protección personal. Con

signos vitales de presión arterial: 90/70, frecuencia

Cardiaca: 73, Frecuencia Respiratoria: 21, spO2: 97.

Tratamiento: Se le realiza entrenamiento respiratorio,

ejercicios grupales de resistencia respiratoria y

musculares, y se finaliza con ejercicio propioceptivo. Se

culmina sesión y dejo a paciente sin novedad, con signos

vitales de presión arterial: 100/70, frecuencia Cardiaca:

72, Frecuencia Respiratoria: 19, spO2: 97.

Basado en los objetivos iniciales en el plan de tratamiento

se observa que la paciente en una fase logra de manera muy

leve cumplir con los objetivos trazados; por lo que se

recomienda continuar con tratamiento de terapia de

rehabilitación pulmonar.
         

         

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