CERPO

Centro de Referencia Perinatal Oriente

Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Enfermedad tiroidea y
embarazo

Dr. Pablo Enríquez Jiménez

Dr. Daniel Martin
Dra Francesca Marengo
Dr. Juan Guillermo Rodriguez
 Hoja de ruta

• Cambios fisiológicos de la función tiroidea

• Epidemiología
• Función tiroidea y valores de corte en el embarazo
• Niveles de yodo y nutrición
• Hipotiroidismo y embarazo
• Hipotiroidismo subclínico y embarazo
• Hipertiroidismo y embarazo
• Tamizaje de enfermedades tiroideas
 Cambios fisiológicos
• Aumento de 50% en requerimiento de iodo
(consumo placentario y fetal, aumento de
volumen plasmático)
• BhCG estimula producción tiroidea directamente.
• Estrógenos aumentan la globulina trasportadora
de tiroxina disminuyendo su fracción libre.
• Aumento de excreción renal de yodo.
• Aumento en 50% la producción de T3 y T4.
• Aumento del tamaño glandular según el estado
nutricional de iodo de un 10 a 40%
Glinoer D 1997 The regulation of thyroid function in pregnancy: pathways of endocrine adaptation from physiology to pathology. Endocr Rev
18:404–433.
 Epidemiología
• Encuesta nacional de salud 2017
– 28% de las mujeres
• 17% de hipotiroidismo subclínico (HSC)
• 11% de hipotiroidismo clínico o manifiesto (HC)
• Hipotiroidismo y embarazo: 2 a 3% (internacional)
– 5.7% en Chile
• 3.92 HSC
• 1.76% HC
• Hipertiroidismo y embarazo: 0.1 a 0.4%
• Autoinmunidad tiroidea: 17%

Cleary-Goldman J, et al. Maternal thyroid hypofunction and pregnancy outcome. Obstet Gynecol 2008; 112:85–92.
Mosso L. Thyroid-stimulating hormone reference ranges in the first trimester of pregnancy in an iodine-sufficient country. Endocrinol Metab
2018;33:466-472
Ashoor G, Nicolaides KH Maternal thyroid function at 11 to 13 weeks of gestation and subsequent fetal death. Thyroid. 2010; 20:989–993.
 Fisiopatología
Daño glandular progresivo

Consumo
Obesidad excesivo de
yodo Disminución de
HSC
la reserva
glandular
Autoinmunidad
HC
 Función tiroidea
• Cambios fisiológicos  Niveles de TSH tienen
reducción en punto de corte inferior en 0.1-
0.2 mU/L y corte superior en 0.5-1.0 mU/L.
• Los valores de corte dependerán de:
– Etnia y geografía
– Niveles poblacionales de yodo
– IMC
– Positividad de Anticuerpos antimicrosomales
(anti-TPO)
 Función tiroidea
• Sociedad americana de tiroides 2017
– Ideal Tablas de referencia poblacional local por
trimestre de embarazo
– Incluir: embarazadas sin patología tiroidea
conocida, ingesta adecuada de yodo, anti-TPO
negativas.
• De no ser posible valores locales (TSH):
– Límite superior  4.0 mU/L
– Desde semana 7-12 y luego normaliza en 2 y 3er
trimestre
Alexander EK. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy
and the Postpartum Thyroid. 2017 Mar;27(3):315-389
Valores locales
 Valores locales

• Prospectivo observacional
• 1022 embarazadas antes de las 14
semanas
• Niveles de TSH, T4, Anti-TPO, yodo
• Resultados:
– Percentil 97.5 para TSH en primer
trimestre: 5.37mU/mL **
• Prevalencia de hipotiroidismo 
5.7%
• (si se usa el valor de 2.5mU/mL
aumentaría a 35%)
– Niveles de Yodo normales
• 173ug/L

Mosso L. Thyroid-stimulating hormone reference ranges in the first trimester of pregnancy in an iodine-sufficient country.
Endocrinol Metab 2018;33:466-472
 Niveles de yodo
• Déficit de yodo: (bajo 150ug/L)
– Bocio y disfunción tiroidea en el embarazo
– Menor peso de placenta y circunferencia craneana
neonatal
– Déficit atencional y alteraciones cognitivas en hijos de
madres con déficit
• Dosis diaria recomendada
– Ingesta en no embarazadas: 150ug /día
– Embarazaras 250ug /día
– No superar los 500ug /día (alteraciones tiroideas fetales)

Alexander EK. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy
and the Postpartum Thyroid. 2017 Mar;27(3):315-389
 Autoinmunidad tiroidea
• Embarazo podría gatillar HC en mujeres Anti-
TPO positivas previamente eutiroídeas
– Controlar TSH-T4L mensual hasta 3 trimestre
• Hasta 17% de las embarazadas presentan Anti-
TPO. 10% en población chilena.
• Anticuerpos traspasan la placenta pero no se
relacionan con disfunción fetal tiroidea.
 Autoinmunidad tiroidea
(eutiroídeas)
• Anti-TPO se relaciona con aborto esporádico (OR: 3.9)1 y con parto
prematuro (OR 1.41) 2
– Asociación clara en la literatura, pero no prueba causalidad.
Fisiopatología no clara.
• Datos menos categóricos para aborto recurrente
• No se recomienda tratar con T4 embarazadas eutiroídeas con anti-
TPO +
– No reduce el parto prematuro en estas pacientes. 3
– Podría indicarse con historia de abortos previos en dosis de 25-
50ug/día
– Tratar en no embarazadas que se someterán a técnicas de
reproducción asistída

1 Thangaratinam S, et al. Association between thyroid autoantibodies and miscarriage and preterm birth: metaanalysis of evidence.
BMJ 2011;342:d2616.
2 He X, et al. Thyroid antibodies and risk of preterm delivery: a metaanalysis of prospective cohort studies. Eur J Endocrinol 2012;
167:455–464.
3 Alexander EK. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During
Pregnancy and the Postpartum Thyroid. 2017 Mar;27(3):315-389
 Hipotiroidismo y embarazo
Hipotiroidismo Hipotiroidismo
clínico subclínico

TSH sobre límite TSH sobre límite

superior para el superior para el
trimestre o > 4 trimestre o > 4

T4 baja T4 normal
Principal causa
Tiroidítis de Hasimoto
 Hipotiroidismo y embarazo
Hipotiroidismo clínico tiene efectos adversos maternos y fetales.
1. Hasta 60% de aborto (sin tto adecuado)
2. Hasta 22% de hipertensión gestacional
3. Parto prematuro
4. Bajo peso al nacer
5. Desprendimiento de placenta
6. Alteración del desarrollo cognitivo

Administrar T4 oral
Tratar hipotiroidismo
Guía ATA 2017 clínico en el Meta: rango medio-
embarazo inferior para el
trimestre o < 2.5mU/L.

Abalovich M, et al. Overt and subclinical hypothyroidism complicating pregnancy. Thyroid 2002;12:63–68.
Haddow JE, et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. NEngl J Med
1999;341:549–555.
Alexander EK. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the
Postpartum Thyroid. 2017 Mar;27(3):315-389
 Hipotiroidismo subclínico (HSC)
• Aborto e HSC
– Aumenta el riesgo a medida que aumentan niveles de TSH.
• Parto prematuro y otras complicaciones obst.
– Usando tablas poblacionales, un valor > P 97.5 (> 4.0
mU/L) se asocia a un riesgo de 1.9 y 2.5 veces para parto
antes de las 37 y 34 semanas respectivamente.
• Alteraciones del desarrollo cognitivo
• Estas asociaciones desaparecen si se excluyen las
pacientes Anti-TPO (+) y se observan en Anti-TPO (-)
con TSH sobre 5-10 mU/L.

Korevaar TI, et al. Hypothyroxinemia and TPO-antibody positivity are risk factors for premature delivery: the generation R study. J Clin
Endocrinol Metab. 2013; 98:4382–4390.
 Hipotiroidismo subclínico (HSC)
Tratamiento?
• Beneficio demostrado iniciando a las 9 semanas en
pacientes Anti-TPO+ con TSH>2.5mU/L.
– Menos parto prematuro
– Menos aborto
• Tamizaje universal vs tamizaje selectivo y resultados
no ha sido estudiado
• Anti TPO + aparece como un grupo de alto riesgo

Negro R, et al. Increased pregnancy loss rate in thyroid antibody negative women with TSH levels between 2.5 and 5.0 in the first trimester
of pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 2010 ; 95:E44–E48.
 Hipotiroidismo subclínico (HSC)
Recomendación (ATA 2017)
Embarazadas con TSH > 2.5 mU/L  solicitar anticuerpos anti-TPO
Tratar con T4
1. Anti-TPO (+) y TSH > punto corte específico (4.0mU/L).
(recomendación fuerte, moderada calidad evidencia)

2. Anti-TPO (-) y TSH > 10.0 mU/L. (recomendación fuerte, baja calidad evidencia)

Considerar tratar con T4

1. Anti-TPO (+) y TSH entre 2.5 y 4 mU/L
2. Anti-TPO (-) y TSH ente 4 y 10mU/L
Control: mensual hasta segundo trimestre

Alexander EK. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy
and the Postpartum Thyroid. 2017 Mar;27(3):315-389
 Hipotiroidismo subclínico (HSC)
Recomendación (ATA 2017)

Alexander EK. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy
and the Postpartum Thyroid. 2017 Mar;27(3):315-389
 Hipotiroidismo en tratamiento
previo al embarazo
• Entre el 50 y 80% necesitarán
aumentar la dosis de T4.
• En pacientes estables que
tomaban un comprimido al día Dosis de inicio de tratamiento:
(cualquier dosis), indicar 2 Dependerá de TSH
comprimidos más a la semana. • TSH < 4 :Iniciar 50ug día
(equivale a 29% de aumento) • TSH 4-10 Iniciar 100ug día
• Aumento de dosis debe ser • TSH >10 Iniciar 1.6ug/kg día
apenas exista atraso menstrual
o sospecha de embarazo

Alexander EK. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy
and the Postpartum Thyroid. 2017 Mar;27(3):315-389
 Hipotiroidismo en tratamiento previo
al embarazo
• Control preconcepcional  ajustar para TSH hasta
2.5mU/L.
• Post parto
– Retornar a dosis previas a embarazo
– Control en 6 semanas post parto
– T4 iniciada en el embarazo por autoinmunidad y TSH normal:
suspender al parto

• Embarazada con buen control y exámenes estables

– No requiere controles más frecuentes con ecografía, RBNE o
muestras de cordón umbilical
– Pacientes tratadas previamente con radioyodo o resección qx
requieren monitoreo de anti-TPO.
Alexander EK. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy
and the Postpartum Thyroid. 2017 Mar;27(3):315-389
 Hipertiroidismo y embarazo
Hipertiroidismo Hipertiroidismo
clínico subclínico

TSH bajo límite TSH bajo límite

inferior para el inferior para el
trimestre o < 0.3 trimestre o > 4

Principal causa T4 elevada T4 normal

Autoinmunidad
(Basedow Graves)
 Hipertiroidismo y embarazo
• Enfermedad de Basedow Graves (EBG) 0.4-1%
de las mujeres y 0.2% durante el embarazo.
• Tirotoxicosis gestacional transitoria:
– Causa mas común de alteración al laboratorio con THS
baja y T4 elevada
– Presente en 1-3% de los embarazos
– Asociado a BhCG elevadas.
– Resuelve a las 16-18 semanas
– Peak a las 7-11 semanas
– TSH es indetectable hasta en 5% pacientes sanas
– NO requiere tratamiento
Alexander EK. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy
and the Postpartum Thyroid. 2017 Mar;27(3):315-389
 Hipertiroidismo y embarazo
• EBG vs tirotoxicosis gestacional transitoria
– Ambas tendrán: palpitaciones, ansiedad, temblor
e intolerancia al calor
– Tirotoxicosis gestacional:
• Sin historia de disfunción tiroidea previa
• Sin estigmas (bocio u orbitopatía de graves)
• Hiperemesis gravídica
– Si se sospecha EBG  TRAb
– Si se sospecha nódulo tiroideo  ecografía
Alexander EK. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy
and the Postpartum Thyroid. 2017 Mar;27(3):315-389
 Hipertiroidismo y embarazo
• Control preconcepcional en EBG
– Enfermedad estable (2 controles de laboratorio
normales separados por un mes).
– Consejería en tratamiento (radioyodo, cirugía y
fármacos)
– Si usó radioyodo diferir embarazo por 6 meses,
iniciar T4 y controlar niveles de TRAb (elevados
por meses)

Alexander EK. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy
and the Postpartum Thyroid. 2017 Mar;27(3):315-389
 Hipertiroidismo y embarazo
Control prenatal en EBG.
• Solicitar:
– Niveles de TRAb en primer trimestre.
• Si niveles elevados repetir a las 18-22 semanas
• Si niveles no detectables no requiere nuevos niveles
– Niveles de TRAb si paciente está usando anti-tiroideos
durante el primer trimestre de embarazo y luego a las 18-
22 semanas
– Niveles de TRAb a las 30 semanas si valores elevados en
segundo trimestre o usa anti-tiroídeos en tercer trimestre.

Alexander EK. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy
and the Postpartum Thyroid. 2017 Mar;27(3):315-389
 Hipertiroidismo y embarazo
Seguimiento ecográfico del feto en hipertiroidismo por EBG.
• Bienestar fetal se puede comprometer en:
– TRAb persistentemente elevado (> 3 veces valor normal), hipertiroidismo no controlado o asociado
con pre eclampsia.
– Seguimiento estricto en estos casos, buscando los siguientes signos:
• Signos de hipertiroidismo fetal
– Taquicardia fetal (>170lmp por más de 10 minutos)
– RCIU
– Presencia de bocio fetal (signo más precoz de disfunción tiroidea)
– Maduración ósea acelerada
– Signos de insuficiencia cardiaca congestiva
– Presencia de hidrops
• Cordocentesis:
– La presencia de bocio fetal por sí sola no la justifica
– Podría ser útil en presencia de bocio fetal en madre usando anti tiroideo para evaluar si existe hiper o
hipotiroidismo fetal asociado.

Alexander EK. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy
and the Postpartum Thyroid. 2017 Mar;27(3):315-389
Polak M, Et al. Fetal and neonatal thyroid function in relation to maternal Graves disease. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2004 18:289–
302.
Cohen O, Et al. Serial in útero ultrasonographic measurements of the fetal thyroid: a new complementary tool in the management of
maternal hyperthyroidism in pregnancy. Prenat Diagn 2003 23:740–742.
 Hipertiroidismo y embarazo
• Resultados perinatales dependen del control
clínico y de laboratorio
• Tirotoxicosis se relaciona a:
– Aborto y óbito
– Hipertensión
– Parto prematuro
– Bajo peso al nacer y RCIU
– Tormenta tiroidea
– Insuficiencia cardiaca congestiva
– Convulsiones y alteración del neuro desarrollo
neonatal
Alexander EK. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy
and the Postpartum Thyroid. 2017 Mar;27(3):315-389
 Anti-tiroídeos y embarazo
• Si es posible, se deben evitar en el primer
trimestre.
– Suspender si enfermedad en remisión (clínica y de
laboratorio) y suspensión de anti-tiroideo hasta
un 50% se demorará 1 o 2 años en recaer.
• Tanto propiltiuracilo (PTU) como metimazol
(MMI) se relacionan a malformaciones
congénitas con igual frecuencia
 Anti-tiroídeos y embarazo
• RAM propias de los fármacos: rush cutáneo, agranulocitosis, y
falla hepática.
• Teratógenos
– PTU
• 2-3% incidencia
• Defectos faciales y quistes nucales.
• Anomalías menores de tracto urinario
– MMI
• 2-4% de incidencia
• Aplasia cutis, dismorfias faciales, cloaca, atresia esofágica, defectos de la
pared abdominal, defectos del septo ventricular
 Anti-tiroídeos y embarazo
• Si no es factible descontinuar Fcos
– (Actualmente sintomático, usando <10mg dia MMI o <100-200mg
PTU o tratado previamente por < 6 meses)
• Primera opción PTU hasta 16 semanas
– 200-400mg/día cada 8-12hras
• MMI dosis de 10-20mg al día
• Monitorizar niveles cada 4 semanas. Meta: menor dosis para
valores T4L o T4 total límite normal alto.
• Dosis máxima tolerada para lactancia: 20mg MMI y 450mg PTU

• Betabloqueadores
– Propanolol 10-40mg cada 6-8 hrs
– Manejo de síntomas adrenérgicos.
Alexander EK. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy
and the Postpartum Thyroid. 2017 Mar;27(3):315-389
 Cáncer de tiroides y embarazo
• Ante nódulo tiroideo
– Ecografía
– Aspiración con aguja fina y citología (el pronóstico
del cáncer de tiroides (papilar) no cambia si se
trata antes o después del embarazo)
• Ca papilar diagnosticado en primer trimestre
– Control ecográfico, evaluar linfonodos
– Embarazo no contraindica cx
• Ca medular o anaplásico  cirugía.
Alexander EK. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy
and the Postpartum Thyroid. 2017 Mar;27(3):315-389
 Tamizaje para enfermedad tiroidea
antes o durante el embarazo
• ATA 2017
– No existen datos suficientes para recomendar o
desaconsejar el tamizaje universal con niveles de
TSH al inicio del embarazo
– Excepto: Pacientes en reproducción asistida o
conocidas anti—TPO (+)
– No se recomienda tamizaje universal para niveles
de T4

Alexander EK. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy
and the Postpartum Thyroid. 2017 Mar;27(3):315-389
 Tamizaje para enfermedad tiroidea
antes o durante el embarazo
Evaluar clínicamente a todas las embarazadas para
detectar pacientes en riesgo  solicitar TSH
• Historia o síntomas de alteración tiroidea
• Anti-TPO (+) o presencia de bocio
• Historia de radiación en cabeza y cuello
• > 30 años
• Diabetes tipo 1
• Historia de aborto, parto prematuro o infertilidad
• Más de 2 embarazos previos
• Historia familiar de autoinmunidad tiroidea
• IMC > 40
• Uso de amiodarona o litio

Alexander EK. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy
and the Postpartum Thyroid. 2017 Mar;27(3):315-389
 Conclusiones
• Alteraciones tiroideas son prevalentes y
tienen repercusiones perinatales pero tienen
tratamientos efectivos.
• Actualmente existen datos locales para
establecer niveles de corte de TSH para
establecer tratamiento en el HSC
• Tamizaje para HSC según grupos de riesgo
GRACIAS