Fármacos

INTOXICACION POR PARACETAMOL (APAP)

Yolanda Encina Aguirre. Servicio de Urgencias Generales del CHN y Miguel Ángel Pinillos.

El paracetamol (acetaminofén) es un derivado del aminofenol muy utilizado por sus

propiedades analgésicas y antitérmicas y con pocos efectos adversos usado a las
dosis recomendadas. Existen presentaciones vía oral, rectal y parenteral y en
algunas se asocia a otros fármacos como opiáceos, algo a tener en cuenta en caso
de intoxicación.

Respecto a su metabolismo se absorbe bien por vía digestiva alcanzando un pico

plasmático a los 30-60 minutos. Circula unido a proteínas plasmáticas hasta en un
50% y se metaboliza principalmente en el hígado, siendo esta su vía de eliminación
fundamental.

Entre el 85-90% es metabolizado por glucoronización o sulfatación produciendo

metabolitos inofensivos que se eliminan por la orina. Aproximadamente el 5-10% es
metabolizado por el citocromo P450 2E1 a N-acetil-p-benzoquinoneimine (NAPQI),
metabolito extremadamente tóxico para el hígado. El NAPQI se une al glutatión
formando cisteína y otros compuestos atóxicos. A dosis tóxicas los sistemas de
conjugación con glucurónido o sulfato se saturan lo que aumenta la vía alternativa
(oxidativa), generándose más metabolito tóxico, lo que sobrepasa la capacidad
neutralizante del glutatión favoreciendo el daño hepático (lesión oxidativa de los
hepatocitos que causa finalmente necrosis hepatocelular).

Un aumento espontáneo de la capacidad oxidativa de estos isoenzimas y/o una

depleción de glutatión por cualquier motivo, da lugar a un mayor riesgo de
hepatotoxicidad. 1,2,3

Check list en la anamnesis de una intoxicación por PCT

▪ Hora de ingesta (si la dosis es única).
▪ Hora de inicio y final de la ingesta (si las dosis son repetidas).
▪ Dosis total de PCT.
▪ Coingesta de alcohol etílico o de otros fármacos (especificarlos).
▪ Evaluar factores de riesgo (ver tabla)
▪ Peso del paciente en kg.
▪ Signos o síntomas espontáneos (náuseas, vómitos, dolor abdominal u otros).
▪ Tratamiento prehospitalario (inducción del vómito, carbón u otros).

Libro electrónico de Toxicología clínica

 Fármacos

FACTORES DE RIESGO QUE INCREMENTAN TOXICIDAD HEPATICA DEL PARACETAMOL

Malnutrición
SIDA
Disminución del glutatión intracelular Anorexia nerviosa
hepático Fibrosis Quística
Alcoholismo crónico
Caquexia de cualquier origen
Alcoholismo crónico
Incremento de la actividad oxidativa Tratamiento habitual con carbamazepina,
hepática fenobarbital, isoniazida, rifampicina.
rifabutina, efavirenz, nebirapina y hierba de
San Juan.
ADVP, consumidores crónicos opiáceos…
Otros motivos Homocistinuria
Sd. De Gilbert
Polimorfismo genético.

MANIFESTACIONES CLINICAS

En el cuadro clínico de la intoxicación aguda por paracetamol podemos distinguir 4

etapas:
• ETAPA I (0-24 h post ingesta). Generalmente asintomático. Puede aparecer
náuseas, vómitos, malestar abdominal, dolor en hipocondrio derecho…
Excepcionalmente en pacientes de edad avanzada con ingestas muy altas (>20 g)
y concentraciones séricas >240mcg/ml se ha visto coma profundo, hipotensión,
shock y signos ECG de isquemia miocárdica siendo estos casos de muy mal
pronóstico.

• ETAPA II (24-72 h post ingesta). Desde ausencia de síntomas a dolor en

hipocondrio derecho y/o moderada afectación del estado general. Analíticamente
primera alteración con aumento de transaminasas (GPT>GOT), disminución
tiempo de Quick y antitrombina III. Puede existir cierto grado de fracaso renal
(necrosis tubular) con oliguria y muy excepcionalmente pancreatitis. La evolución
puede ser hacia la curación o entrar en la siguiente fase.

• ETAPA III (72-96 h). Se hace evidente el fracaso hepatocelular con elevación
máxima de transaminasas, progresión del trastorno de la coagulación y de la
función renal, hipoglucemia, hipofosfatemia, hipopotasemia, encefalopatía
hepática, pancreatitis, coma, fallo renal y acidosis metabólica.
La evolución puede ser favorable con soporte inespecífico, tratamiento con NAC o
por la introducción del trasplante hepático, pero el paciente puede también
fallecer por coma hepático con edema cerebral, shock y fallo multiorgánico.

Libro electrónico de Toxicología clínica

 Fármacos

• ETAPA IV (4 días a 2 semanas): Es la etapa de recuperación y mejoría o bien de

progresión del deterioro, fallo multiorgánico y muerte. La resolución se produce
en unos 2-3 meses después de la intoxicación.4

INTOXICACION SUBAGUDA. Pacientes que ingieren dosis fraccionadas de paracetamol

durante 24-48-72 horas. Pueden desarrollar afectación grave hepatocelular. Los
alcohólicos crónicos son particularmente susceptibles a este problema. 1

DOSIS TÓXICAS5
Dosis terapéutica de paracetamol: 60 mg/kg, divididos en 3-4 dosis, no más de 4 g/día y
en niños 15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas, recomendándose 7,5 mg/kg/dosis para < 10 kg
peso.
Dosis Tóxica en una única ingesta:
• >150 mg/kg niños
• >125 mg/kg en adultos y >100mg/kg si tiene factores de riesgo
• Dosis de 75-150 mg/kg pueden ser tóxicas (bajo peso y factores de riesgo)
• >7,5 gr y >6 gr con factores de riesgo para adulto de 60 kg.
• Dosis hepatotóxica >10 gr o 200 mg/kg en niños.

Ingesta repetida supraterapéutica:

• Período de 24 horas: >200 mg/kg o 10 g/día
• Período de 48 horas: >150 mg/kg o 6 g/día
• Si existen FR: >100 mg/kg/día o 4 g/día
En embarazadas la dosis se ha de calcular según peso actual con un máximo de 110 kg.
En obesos de más de 110 kg la dosis tóxica se determinará según peso máximo de 110
kg. en lugar de su peso real.6

ANALITICA TOXICOLÓGICA. DETERMINACIONES A REALIZAR

• Determinar en todo paciente intoxicado por paracetamol: Hemograma, pruebas

de coagulación con tiempo de protrombina e INR, urea, creatinina, iones, ASAT,
ALAT, lactato y gasometría. Niveles de paracetamol.

La cuantificación e interpretación de los niveles plasmáticos de

paracetamol es la guía para la evaluación pronóstica y terapéutica y debe hacerse solo
entre las 4 y las 24 horas postingesta.
El riesgo de hepatotoxicidad se evalúa con el nomograma de Rümack-Mathew, pero
únicamente es aplicable para ingestas en dosis únicas y con conocimiento de la hora de
la ingesta. El nomograma ha ido modificándose, se creó una línea de seguridad al 25%

Libro electrónico de Toxicología clínica

 TOXICIDAD DEL PARACETAMOL
DOSIS TÓXICA: 150 mg/kg única o en 24h y 100 mg/Kg con FR Fármacos
*FACTORES DE RIESGO (FR): Desnutridos - Caquexia - Alcoholismo Crónico - Inducción enzimática
Adicción drogas y psicofármacos - S. de Gilbert - Personas ancianas - Fumadores

Única dosis/Tº conocido Resto de los casos

<4h 4-8h Realizar PCTs 4-24h Tº incierto Escalonado Asociado

CA 1-2 h (>75 mg/kg**) Sobredosis Dolor abdominal

de la primera
4 h PCTs
(nomograma “150”) con indicación de tratamiento con transas
altas-PCT
para valores de 150
mcg/ml Nomograma.
a las 4 Línea:
horas yFR*para valores de 100 mcg/ml
150 sin (nomograma “100”) en presencia de
Iniciar tto con NAC en Gluc5%
100 con FR*
factores de riesgo. 1ª dosis: 150 mg/Kg/1h 250ml en 1 h
En caso de duda administrar CA (si acude antes de las 2 h) y NAC 2ª dosis: 50 mg/Kg/4h 500 ml en 4 h
3ª dosis: 100 mg/Kg/16h 500ml en 16h
150 mg/Kg/24h 500ml (transas altas o signos
Probable toxicidad hepática de hepatotoxicidad, hasta mejoría)

Controles analíticos 12-24h:

A la llegada- Hemograma, TºPr/INR, transaminasas, niveles PCTs
Seguimiento y tto con NAC (21h) en Observación, si:
- se comienza antes de las 8h, a las 21h, si transas. N – ALTA
- es después de las 8h, posible elevación transas tardías – PLANTA
- persisten transas altas seguir con NAC
No tox. hepática - transas bajan o normales – suspender NAC

FRACASO HEPÁTICO
Láctica
Encefalopatía III UCI
Ins renal > 3,4 mg/dl UTH
INR > 7
Fósforo > 1,2 mmol/L

FR - factores de riesgo hepatox. PCTs - Paracetamol en sangre CA carbón activado NAC - N-Acetilcisteína Tº - tiempo UTH - Unidad trasplante hepático N - Normal

Disponible en: Barceló B., Castanyera B. y Puiguriguera J. JANO. 2006;1622:40-3

TRATAMIENTO DE LA INTOXICACION

• Como en todo paciente intoxicado monitorizar constantes vitales: Frecuencia

Cardiaca (FC), Frecuencia Respiratoria (FR), sat. O2, Tensión Arterial (TA),
temperatura (Tª) y situación neurológica.

Libro electrónico de Toxicología clínica

 Fármacos

• Siempre analítica con Hemograma, pruebas de función renal, ALAT, ASAT,

iones, INR, tiempo de protrombina, lactato y gasometría. Niveles de
paracetamol (acetaminofén).
El antídoto de la intoxicación por paracetamol es la N-Acetilcisteína (NAC) que es un
precursor del glutatión y evita la reacción del NAPQI con el hepatocito y por tanto el
daño celular. Está indicada siempre que los niveles plasmáticos de paracetamol
rebasen el límite de posible toxicidad en el nomograma (>150mcg/ml ó 100mcg/ml
con factores de riesgo). Es uniformemente eficaz si se administra dentro de las
primeras 8 horas de una sola sobredosis, pero posteriormente su eficacia
disminuye. No obstante, un ensayo controlado demostró que la NAC puede mejorar
el resultado incluso en pacientes con encefalopatía, por lo que se han de tratar
pacientes con más de 8 horas desde la intoxicación si tienen riesgo de daño hepático
o la función hepática ya está alterada. La decisión de tratamiento con NAC se basa
siempre en una evaluación del riesgo de daño hepático grave. 2
La intoxicación por paracetamol se puede clasificar según el patrón, las
circunstancias y el momento de la ingestión:7

1. Sobredosis aguda con hora de la ingestión conocida. Utilizaremos el

nomograma (hasta 24 horas) para valorar el riesgo hepatotóxico.
2. Asociado a otro tóxico, como opiáceos o anticolinérgicos que puedan retrasar
su metabolización.
3. Ingesta masiva con acidosis láctica.
4. Sobredosis con tiempo de ingesta desconocido.
5. Sobredosis escalonada que implica la ingestión intencionada de una dosis
potencialmente tóxica durante más de una hora.
6. Sobredosis terapéutica, la ingestión accidental de una dosis potencialmente
tóxica durante su uso clínico. Presentación como paciente con dolor
abdominal con vómitos y elevación de transaminasas.

En los tres últimos casos no es válido el nomograma y la decisión de iniciar el

tratamiento debe basarse en la dosis total, teniendo en cuenta cualquier factor de
riesgo. Igualmente en la sobredosis con una preparación intravenosa, porque su
farmacocinética es diferente. En España no existen presentaciones de paracetamol
de liberación retardada.

1. INTOXICACION AGUDA. TOMA UNICA. HORA INGESTA CONOCIDA.

• Antes de las 2 horas de la ingesta:

o Administrar Carbón activado (si ingesta >75 mg/kg), dosis de 1 g/kg.
Contraindicación: Bajo nivel de conciencia.

Libro electrónico de Toxicología clínica

 Fármacos

o Observar y esperar a las 4 horas post ingesta para sacar niveles de

paracetamol. Los valores obtenidos antes de 4 horas no pueden ser
interpretados porque la absorción del fármaco aún no está completada.
• Entre 4-8 horas de la ingesta:
o Niveles de paracetamol en sangre.
o Valorar tratamiento con NAC aplicando el nomograma.
• Más de 8 horas:
➢ 8-24H POST INGESTA:
▪ Comenzar tratamiento inmediatamente con NAC siempre que se
crea que haya tomado una dosis significativa (>150mg/kg). No se
debe esperar a tener los valores de paracetamol en sangre.
▪ Realizar niveles de paracetamol en sangre. Determinar como en
todos los demás casos pruebas de función hepática, función
renal, electrolitos, INR, tiempo de protrombina, lactato y pH.
▪ Valorar según nomograma una vez conocidos niveles de
paracetamol, si continuar con NAC. Cualquier evidencia de lesión
hepática debe hacer continuar la infusión de NAC.
➢ >24 H POST INGESTA
▪ El tratamiento debe iniciarse inmediatamente si existen signos de
insuficiencia hepática.
▪ Si más de 24 h tras la ingestión aguda no existe ningún signo de
insuficiencia hepática, podemos esperar a los resultados de los
niveles de paracetamol en sangre. Cualquier alteración de los
parámetros analíticos o un nivel detectable de paracetamol
sugiere una sobredosis significativa y debe iniciarse el
tratamiento con NAC. Se repetirá analítica a intervalos de 8-16
horas y la infusión de NAC se puede detener con la normalización
de los parámetros. 3

2. ASOCIADO A OTRO TÓXICO

▪ Valorar según el fármaco asociado.

▪ Repetir niveles de paracetamol en caso de absorción retrasada (opiáceos,
anticolinérgicos)
▪ Seguimiento clínico y analítico.
▪ Tratamiento simultáneo de la intoxicación asociada.

3. SOBREDOSIS MASIVA DE PARACETAMOL-ACIDOSIS LÁCTICA

▪ La acidosis y el coma pueden aparecer de forma temprana en ingestiones

de paracetamol masivas (>500mg/kg) con niveles plasmáticos >750
mcg/ml. Dosis de más de 30-40 g.

Libro electrónico de Toxicología clínica

 Fármacos

▪ En estos casos tratamiento con Carbón Activado y NAC a doble dosis con
tratamiento de las complicaciones pudiendo precisar hemodiálisis. Chiew
AL, Isbister GK, Kirby KA, Page CB, Chan BSH, Buckley NA. Massive
paracetamol overdose: an observational study of the effect of activated
charcoal and increased acetylcysteine dose (ATOM-2).Clin Toxicol (Phila).
2017 Jun 23:1-11. doi: 10.1080/ 15563650.2017.1334915. [Epub ahead of
print]
▪ La ingestión masiva de paracetamol causa disfunción mitocondrial con
acidosis láctica, coma, hipotermia e hiperglucemia, que aunque es
infrecuente, en estos casos se puede utilizar medidas de depuración
extrarrenal siendo la hemodiálisis intermitente la más efectiva pero estos
autores describen un caso utilizando diálisis sostenida de bajo
rendimiento, mejoró la acidemia, disminuyó los niveles de paracetamol en
sangre y además utilizando NAC a doble dosis y CA, no presentó
hepatotoxicidad. Anselm Wong, Roger L. K. Tong, Liam Ryan, Tim Crozier
and Andis Graudins. The use of sustained low efficiency dialysis (SLED) in
massive paracetamol overdose. CLINICAL TOXICOLOGY, 2017.
https://doi.org/10.1080/15563650.2017.1358366
▪ Otros aconsejan hemodiálisis temprana en caso ingesta masiva con
evidencia de coma y disfunción mitocondrial. Jill Topeff, Hsiao-Ting
Regelman, Travis Olives and Jon Cole. 193. Could early dialysis have
prevented a death from acetaminophen treated with timely NAC?.
CLINICAL TOXICOLOGY, 2017. Pag 113-4 .
https://doi.org/10.1080/15563650.2017.1358366
▪ La relación APAPpl: APAPt (basado en un tratamiento a la línea de 100 mg
l-1 de 1 a 4 h) ≥ 3, indica riesgo de hepatotoxicidad. Marks DJB, Dargan
PI, Archer JRH, Davies CL, Dines AM, Wood M, Greene SL. Outcomes from
massive paracetamol overdose: a retrospective observational study.Br J
Clin Pharmacol. 2017 Jun;83(6):1263-1272.

4. SOBREDOSIS ESCALONADA

▪ El nomograma es poco fiable.

▪ Actualmente se recomienda que se deben tratar con NAC todas las
sobredosis escalonadas excepto si se cumplen todos los siguientes
criterios:
1) El paciente está asintomático.
2) [ Paracetamol ] < 5 mg/L.
3) INR < 1,3.
4) ALT< a 2 veces el limite superior de la normalidad.

Libro electrónico de Toxicología clínica

 Fármacos

5. INGESTIÓN REPETIDA SUPRATERAPÉUTICA

Dosis > 4 g/día durante varios días y dosis inferiores a 4 g/día en pacientes con
factores de riesgo.
▪ Son pacientes candidatos a tratamiento con NAC, sobre todo si presentan
síntomas digestivos (dolor abdominal, náuseas, vómitos) y elevación de
transaminasas.
Medir niveles de PCT en sangre y transaminasas:
▪ Si transaminasas <50 y niveles <10 mg/L no precisan tto con NAC.
▪ Si transaminasas elevadas y niveles >10 mg/L, iniciar tratamiento con NAC
y repetir análisis a las 8 horas, si persisten altos continuar con NAC hasta su
normalización con controles cada 12 horas.
▪ En estos casos el tratamiento con NAC es seguro entre 8-12 horas. Wong A, Gunja N,
McNulty R, Graudins A. Analysis of an 8-hour acetylcysteine infusion
protocol for repeated supratherapeutic ingestion (RSTI) of paracetamol.
Clin Toxicol (Phila). 2017 Aug 16:1-5. doi:10.1080/15563650.2017.1359620

SI SE DESCONOCE LA HORA DE LA INGESTA O ÉSTA HA SIDO FRACCIONADA. 8

Valorar en estos pacientes la semivida de eliminación del tóxico como un índice
pronóstico de hepatotoxicidad, para ello se precisan dos determinaciones de
paracetamol separadas más de 2 horas ( T0h y T2h ).
A dosis terapéuticas a vida media del paracetamol es de unas 2 horas
prolongándose en sobredosis y habiéndose demostrado que si alcanza valores
superiores a 4 horas el riesgo de hapatotoxicidad es alto.
• Si T2h > ó igual T0h: la absorción aún no se ha completado en la T0h.
• Si cociente (T0h/T2h) <1,4: Indica que la semivida de eliminación es >4 h y por
tanto alto riesgo de toxicidad hepática.
• Si cociente (T0h/T2h) >1,4: Indica que la semivida de eliminación es <4 h y por
tanto bajo riesgo de toxicidad hepática.
• En caso de duda, administrar siempre N-Acetilcisteína.

Libro electrónico de Toxicología clínica

 Fármacos

- Individualizar siempre cada caso: Los algoritmos de tratamiento son directrices

para ayudar en el manejo del paciente intoxicado.
- Si hay dudas sobre la indicación de tratamiento, siempre debe administrarse.
- El tratamiento con NAC no altera futuras determinaciones de niveles de
paracetamol.

PAUTA DE ADMINISTRACIÓN DE N-ACETILCISTEÍNA (NAC)4,12

1ª Dosis inicial: 150 mg/kg diluido en 250 ml de S. Glucosado 5% en 1 hora.

2ª Dosis: 50 mg/kg en 500 ml de S. Glucosado 5% en 4 horas.
3ª Dosis: 100 mg/kg en 500 ml de S. Glucosado 5% en 16 horas.
4ª En caso de persistir la hepatotoxicidad continuar con 150 mg/kg/24h hasta la
normalización de las transaminasas o trasplante hepático.
Si el tratamiento se inició antes de las 8 horas seguir según ASAT/ALAT o INR (No
niveles de paracetamol).
Si el valor ASAT/ALAT duplica el valor normal o INR >1,3 continuar con el
tratamiento hasta normalización. Realizar determinaciones seriadas.

Otros regímenes terapéuticos de N-ácetilcisteína (NAC) iv que se están estudiando:

1. régimen de 2 bolsas australianas (200 mg/kg durante 4 h, luego 100 mg/kg durante
16 h, o sea 300 mg/kg en total a lo largo de 20 h), que según indican los autores
tienen menos las reacciones adversas que el régimen de 3 bolsas o clásico.
Richard McNulty, Ji Min Elizabeth Lim, Pramod Chandru and Naren Gunja. Fewer
adverse effects with a modified two-bag acetylcysteine protocol
in paracetamol overdose. CLINICAL TOXICOLOGY, 2017
https://doi.org/10.1080/15563650.2017.1408812.
2. régimen de dosis alta (150 mg/kg durante 1 h, 14 mg/kg/h durante 20 h, o sea 430
mg/kg en total durante 21 h),
3. régimen de 12 h (100 mg/kg durante 2 h, luego 200 mg/kg durante 10 h, o sea 300
mg/kg en total durante 12 h), y
4. régimen de dosis prolongada o dosis altas (100 mg/kg durante 2 h, luego 400
mg/kg durante 20 h, o sea 500 mg/kg en total durante 22 h).
H. K. Ruben Thanacoodya, H. Fred Nijhoutb, Mike C. Reedb and Simon Thomasa. 107.
Mathematical modeling of the effect of different intravenous acetylcysteine regimens
on hepatic glutathione regeneration and hepatocyte death following simulated
acetaminophen overdose North American Congress of Clinical Toxicology (NACCT)
Abstracts 2017, Clinical Toxicology, pag 65. DOI: 10.1080/15563650.2017.1348043

Libro electrónico de Toxicología clínica

 Fármacos

PESO DOSIS INICIAL SEGUNDA DOSIS TERCERA DOSIS

Kg NAC en mg

110 16.500 5.500 11.000

100 15.000 5.000 10.000

90 13.500 4.500 9.000
80 12.000 4.000 8.000

70 10.500 3.500 7.000

60 9.000 3.000 6.000
50 7.500 2.500 5.000
XKg X150 X50 X100

EFECTOS ADVERSOS de la NAC iv, más comunes durante la dosis de carga 4,13:
• Náuseas y vómitos.
• Reacciones anafilácticas, mediadas por histamina y que dependen de la
concentración de acetilcisteína en sangre y está influenciada por la velocidad
de infusión. El paro transitorio de la infusión y el tratamiento de los síntomas
(antiemético, antihistamínico, nebulización salbutamol…) permite
habitualmente continuar con el tratamiento pero con un ritmo de infusión
más lento.
La NAC debe estar disponible en los países desarrollados por ser el tratamiento de
elección. Si no está disponible, la metionina oral puede ser una opción alternativa.
Si la evolución es buena y el paciente se recupera podrá ser dado de alta, evaluando
previamente el riesgo de suicidio según la situación que determinó la intoxicación.
En caso de insuficiencia hepática el paciente será trasladado a UCI y se valorará la
opción de trasplante hepático.

Indicaciones de la NAC, depende de:

- gramos de PCT ingeridos,
- dosis única o en varias fracciones,
- tiempo transcurrido desde la ingesta,
- PCTemia,
- semivida de eliminación del PCT,
- presencia de alteraciones biológicas hepáticas y factores de riesgo de
hepatotoxicidad.

Libro electrónico de Toxicología clínica

 Fármacos

Manejo de pacientes con riesgo de toxicidad por APAP 16

1. Iniciar NAC en pacientes con riesgo de hepatotoxicidad:
a. En caso de sobredosis aguda, trazar un único [APAP] en el nomograma utilizando
el momento más temprano posible de la ingestión.
Si el gráfico está por encima de la línea de tratamiento, iniciar NAC.
i. Si el paciente corre el riesgo de una exposición masiva y prolongada al APAP (p.
ej., ingestión de más de 30 g y/o antimuscarínicos combinados), es razonable un
tratamiento con dosis más altas de NAC.
b. En la RSTI (ingestas supraterapéuticas repetidas), si la [AST] está elevada, iniciar
NAC.
c. Si la AST es normal y [APAP] > 10 mcg/mL, iniciar NAC
d. Si el paciente tiene evidencia de insuficiencia hepática (encefalopatía, elevación
del tiempo de INR/protrombina), trasladar a un centro de trasplante hepático
2. Iniciar NAC IV o raramente NAC oral.
3. Evaluación de laboratorio a las 20 o 24 horas (20 horas si se utiliza NAC IV, 20-24
horas si se utiliza NAC PO). Continuar con NAC en pacientes que siguen en riesgo de
toxicidad o que han desarrollado toxicidad.
a. Si el paciente sigue en riesgo de toxicidad ([APAP] detectable) o si la toxicidad es
evidente ([AST] elevada), entonces continuar con NAC durante 16-24 horas más
b. Si la [APAP] a las 20-24 horas está muy elevada, considerar una terapia con NAC
a dosis más altas
4. Continuar con la evaluación de laboratorio cada 16-24 horas.
5. Detener la NAC cuando el paciente ya no tenga riesgo de toxicidad:
a. Si la insuficiencia hepática era evidente, continuar con la NAC hasta que el INR <
2, la encefalopatía se resuelva y la [APAP] sea indetectable
b. Si la insuficiencia hepática no era evidente, pero la [AST] estaba elevada,
entonces continúe con la NAC hasta que la [AST] haya disminuido a < 1.000 UI/L,
no haya evidencia de insuficiencia hepática y la [APAP] sea indetectable
AST=aspartato aminotransferasa; INR = relación internacional normalizada; IV =
intravenoso; NAC = N-acetilcisteína; PO = oral; RSTI = ingesta supraterapéutica
repetida.

DESTINO DEL PACIENTE

Ingresará en Observación para su tratamiento con NAC durante 21 horas:
- (si NAC antes de las 8h). Si ASAT/ALAT o INR (NO niveles de PCT) son normales –
ALTA.
- Si las transaminasas están elevadas se mantiene el tratamiento con NAC hasta que
se normalicen.
- A veces en pacientes que se ha comenzado la (administración de NAC pasadas las 8
h), pueden tener una elevación de transaminasas, que no suelen pasar de 500 IU/L,
las siguientes horas. Repetir determinaciones de ASAT/ALAT, INR y revalorar el
seguimiento en planta de Digestivo.

Libro electrónico de Toxicología clínica

 Fármacos

- En caso de insuficiencia hepática a UCI y valorar el trasplante.

- En caso de ser dado de alta, si presenta síntomas digestivos debe volver a
Urgencias y realizar analítica.

Principales indicaciones inmediatas del tratamiento con NAC 15

• Sospecha de una ingesta masiva (> 200 mg/kg). No espere al resultado de la
PCTemia *.
• Pacientes con anamnesis compleja (coma por coexistencia de otros tóxicos, niños,
motivación suicida y escasa fiabilidad de la anamnesis).
• Ingesta de una dosis tóxica y en la que problemas técnicos impiden
determinar de inmediato la PCTemia o realizar un perfil hepático *.
• Ingesta de una dosis tóxica y el resultado de la PCTemia no está disponible antes
de las 6 h de la ingesta *.
• El resultado de la analítica extraída a partir de las 4 h de la ingesta confirma el
riesgo de hepatotoxicidad, ya sea aplicando el nomograma «150» o «100», según los
factores de riesgo de cada caso.
• La PCTemia es baja, pero «cercana» al punto de corte, en ingesta de
formulaciones retard de PCT (no existen en España) o coingesta de
fármacos que retrasan la absorción de PCT, como la codeína o el tramadol.
• Se detecta una citólisis hepática no atribuible a otra causa,
independientemente de la dosis afirmada, de la PCTemia, del tiempo
transcurrido desde la ingesta o del cálculo de la semivida de eliminación del PCT.
• Si el paciente es diagnosticado tardíamente de hepatitis tóxica por PCT (en la fase
clínica 3), iniciar y continuar con toda la pauta de NAC.
* Cuando se tenga el resultado de la PCTemia, ya se decidirá si continuar o no.

Hay tres escenarios en los que se recomienda preferentemente la NAC IV16:

(1) toxicidad de la APAP en mujeres embarazadas,
(2) insuficiencia hepática inducida por la APAP, y
(3) vómitos intratables que impiden el tratamiento oral.

Duración del tratamiento con NAC16:

• Todas las duraciones estudiadas de NAC son eficaces cuando se inician en un
plazo de 8 horas.
• En lugar de una duración única de la terapia para todos los pacientes, es
conveniente ampliar los protocolos de tratamiento en función de la evolución
clínica del paciente.
• Continuar con la NAC mientras el paciente siga en riesgo o tenga
hepatotoxicidad, y detener la NAC cuando ese riesgo o toxicidad haya
desaparecido.

Libro electrónico de Toxicología clínica

 Fármacos

• El tratamiento con NAC debe continuarse hasta que se complete el metabolismo

de la APAP (la [APAP] está por debajo de la detección) y no haya signos de
hepatotoxicidad.

Criterios para seguir con el NAC, una vez completado la pauta de 21 horas:
• Si hay evidencia de lesión hepática ([AST] > 1.000 UI/L, PT/INR mayor que el doble
de lo normal, o hay encefalopatía) o el metabolismo de la APAP es incompleto
([APAP] detectable).
• Si una vez finalizado el tratamiento con NAC el paciente está en situación de
hepatitis tóxica (transaminasas en ascenso o por encima de 1.000 unidades o con
insuficiencia hepatocelular), continuar con la NAC: 150 mg/kg/24 h, en infusión
continua con suero glucosado al 5% todo el tiempo que sea necesario, es decir,
hasta constatar signos biológicos de mejoría evidente (habitualmente en 3-4 días
más) o hasta que se practique el trasplante hepático 2.
• Para los pacientes que desarrollan insuficiencia hepática, se recomienda continuar
con la NAC IV hasta que la PT o el INR sean inferiores al doble de lo normal y la
encefalopatía, si está presente, se haya resuelto. Para los pacientes sin
insuficiencia hepática, pero con una [AST] elevada, recomendamos continuar con la
NAC hasta que las anomalías hepáticas mejoren (p. ej., la [AST] está disminuyendo
y es < 1.000 UI/L o la relación [AST]/[ALT] es < 0,4).

Criterios para suspender el tratamiento con NAC 15:

• Se ha completado la pauta prevista y el paciente no presenta una situación
de hepatitis tóxica, es decir, las GOT/GPT no están en ascenso y no hay
indicios de insuficiencia hepatocelular.
• El paciente ha presentado una reacción anafilactoide (rash, prurito,
brocoespasmo, angioedema, etc) al tratamiento con NAC, posible infusión iv
rápida, (suspensión transitoria durante 15-20 min y administración de
antihistamínicos y una vez mejorado reintroducirlo con infusión más lenta).
• El tratamiento se ha iniciado precozmente por una sospecha de intoxicación
grave tras ingesta única y la PCTemia, pasadas 4 h de la ingesta, descarta el riesgo
de hepatotoxicidad.
• Es razonable acortar un curso fijo de NAC si el paciente tiene un riesgo bajo y se
cumplen los criterios anteriores ([APAP] indetectable, [AST] normal, PT/INR
menos del doble de lo normal y sin encefalopatía).
• Tras iniciar NAC por cualquier motivo, se observa por el cálculo de la semivida de
eliminación que la NAC es innecesaria.
• La [AST] debe utilizarse para determinar si se debe suspender la NAC, ya que la
[AST] disminuye antes al recuperarse que la [ALT] (vida media de 15 h para la
[AST] y 40 h para la [ALT]).

Libro electrónico de Toxicología clínica

 Fármacos

PREDICTORES DE RIESGO DE HEPATOTOXICIDAD3,9,10,16

A pesar de la aplicación del nomograma existe una pequeña proporción de
pacientes que desarrollan hepatotoxicidad. Para mejorar la detección temprana de
los pacientes con un mayor riesgo de desarrollar lesión hepática existen unos
predictores de riesgo y se investiga en busca de nuevos biomarcadores.

- La NAC altera el Tº de Protrombina (TP) e INR.

- Con el tratamiento de vitamina K, si mejora, indica que el hígado es viable y si no
hay mejoría, utilizar los indicadores TP e INR.
- La administración de plasma fresco congelado (PFC)o complejos protrombínicos
(PCC o FFP) empeora el TP e INR y puede no mostrar empeoramiento hepático y
sólo estarán indicados en caso de evidente hemorragia.

- Factores predictores de gravedad:

• Generales: Sobredosis intencionada (Ingesta de >150 mg/kg), dosis
supraterapéuticas y retraso en la administración de la NAC.
• Niveles de PCT > 200 mg/L a las 4 horas ó 30 mg/L a las 15 h.
• Otros factores son: la duplicación rápida de la [AST] o la [ALT] (duplicación < 8
horas) y que la [AST] o la [ALT] alcancen las 1.000 UI/L en las 20 horas siguientes
al comienzo del tratamiento con NAC.
• Se habla de lesión hepática aguda en caso de estar más de 2 veces elevado el
ALAT o por encima de 50 UI/L. Accuracy of the paracetamol-aminotransferase
product to predict hepatotoxicity in paracetamol overdose treated with a 2-
bag acetylcysteine regimen. Wong A, Sivilotti ML, Gunja N, McNulty R,
Graudins A. Clin Toxicol (Phila). 2017 Jul 31:1-7.
doi:10.1080/15563650.2017.1355058.
• Producto de multiplicación [paracetamol ] x ALAT, si este es <1500, bajo
riesgo; 1.500-10.000 de bajo a moderado riesgo; > 10.000 mg/L por UI/L de
alto riesgo. En este artículo llegan a la conclusión que: La hepatotoxicidad es
muy probable cuando el producto paracetamol-aminotransferasa inicial era
mayor de 10.000, sobre todo cuando acuden después de las 8 h. Había una
baja probabilidad de hepatotoxicidad en pacientes que reciben NAC dentro de
las ocho horas de sobredosis o cuando el producto fue inferior a 10.000 o
menor de 1500 en cualquier momento (con 2 infusiones de NAC 200
mg/kg/4h + 100/16h). Anselm Wong, Marco L. A. Sivilotti, Naren Gunja,
Richard McNulty and Andis Graudins. Accuracy of the paracetamol-
aminotransferase product to predict hepatotoxicity in paracetamol overdose
treated with a 2-bag acetylcysteine régimen. Clinical Toxicology 2017.
https://doi.org/10.1080/15563650.2017.1355058
• Acidosis láctica, un [lactato] superior a 3,5 mmol/L a las 55 horas de la ingestión
de APAP o [lactato] superior a 3,0 mmol/L después de la infusión de líquidos es
un predictor sensible y específico de la muerte del paciente sin trasplante .
Libro electrónico de Toxicología clínica
 Fármacos

Acidosis láctica, puede ser marcador de gravedad, tanto en presentaciones

tempranas como reflejo de la inhibición mitocondrial por NAPQI, como en fases
tardías como marcador de daño hepático.11
• La combinación de hipoglucemia, coagulopatía y acidosis láctica funcionó mejor
que los criterios de King's College para predecir la muerte o el trasplante. Levine
M, Stellpflug SJ, Pizon AF, Peak DA, Villano J, Wiegand T, Dib C, Thomas SH.
Hypoglycemia and lactic acidosis outperform King’s College criteria for predicting
death or transplant in acetaminophen toxic patients. Clin Toxicol (Phila). 2018 Jan
5:1-4. Doi:10.1080/15563650.2017.1420193.
• Determinaciones alteradas además de el empeoramiento de TP, INR, a partir del
4º día, lactato, creatinina y fósforo.
• Nuevos biomarcadores, la Gc-globulina sérica, la concentración del factor V, la
relación factor VIII/V, miRNA-122 (micro RNA del hígado), HMGB1.
Actualmente no existe una herramienta de predicción de riesgo ideal que
identifique el riesgo de hepatotoxicidad de un paciente mientras se trata con NAC.
Una estrategia podría ser el uso del producto paracetamol x ALT con análisis
sanguíneos seriados en pacientes que se presentaron a las 8 h post-sobredosis. O un
solo producto calculado más de 8 h de después de la sobredosis podría utilizarse
para predecir el riesgo hepatotóxico.

ANTE LA DUDA DE TRATAR O NO Y DADA LA INOCUIDAD DEL TRATAMIENTO Y EL

RIESGO DE HEPATITIS TÓXICA GRAVE, SIEMPRE TRATAR.

EVALUACIÓN DEL PRONÓSTICO16

Determinar el pronóstico de un paciente y predecir los pacientes que requieren un
trasplante en una fase temprana de la enfermedad es un área importante de la
investigación actual.
Estos criterios son beneficiosos para determinar si se traslada a un paciente a un
centro de trasplantes porque la puntuación se calcula fácilmente, es sensible y está
disponible en el primer día de ingreso.
1. Los indicadores de mal pronóstico y valoración por Hepatología por si necesita,
trasplante hepático y ser trasladado a dicho centro, con los Criterios del King's
College1 (KCC) modificados:
• Acidosis metabólica (pH < 7,30) o Lactato > 3,0 mmol/L, después de la infusión
de líquidos (criterios tardíos, por lo que estos criterios no son útiles como
predictores tempranos ni como estándares para el traslado a un centro que
realice un trasplante hepático) o
• Un INR > 7
• Encefalopatía hepática (grado III/IV)
• Creatinina superior a 3,4 mg/dl y
• Un fósforo mayor de 1,2 mmol/l.

Libro electrónico de Toxicología clínica

 Fármacos

2. Evaluación de la fisiología aguda y la salud crónica II (>12) o APACHE II.

- Una puntuación de APACHE II superior a 15 en pacientes con ingestión aislada de
APAP es tan específica como los criterios KCC anteriores y ligeramente más sensible
y una puntuación APACHE II superior a 60 identifica a más pacientes con disfunción
multiorgánica que requieren un trasplante.
3. Evaluación secuencial del fallo orgánico (>12) o SOFA:
- Puntuación > de 7 en las primeras 96 horas, predicen un aumento de la mortalidad.
- Menos de 7, tienen un riesgo bajo de mortalidad.
4. Modelo para la enfermedad hepática terminal (>32) o MELD:
- Riesgo elevado > de 32.
Las puntuaciones KCC, APACHE II, SOFA y MELD, así como el [lactato] sérico a las 12 horas del
ingreso, son útiles para tomar decisiones sobre los pacientes. Estas puntuaciones predicen una
mortalidad elevada y la necesidad de un nivel de cuidados superior, pero las puntuaciones más
específicas son la KCC, APACHE II (> 11) y SOFA (> 12).
Estos datos nos orientaran para enviar al paciente a una Unidad de Medicina
Intensiva, consulta a Hepatología o traslado a una Unidad de Cirugía de Trasplantes.
SI HAY INDICACIÓN DE TRASPLANTE HEPÁTICO Y SE REÚNEN DETERMINADOS
CRITERIOS: SISTEMA MARS HASTA LLEGADA DE HÍGADO COMPATIBLE.

10 PUNTOS CLAVE PARA LA ASISTENCIA DE CALIDAD EN LA INTOXICACIÓN POR

PARACETAMOL.14
1. Dosis ingerida.
2. Tiempo transcurrido desde la ingesta.
3. Factores de riesgo del paciente.
4. Extracción de sangre >4 horas y <24 horas para niveles de paracetamol. Además
de transaminasas, INR, creatinina….
5. Aplicar correctamente el nomograma de Rumack-Matthew (única dosis, hora
conocida y <24h desde la ingesta).
6. Resto de casos con ingesta tóxica dar NAC y según resultados valorar seguir o
suspender.
7. Cálculo correcto de la dosis de NAC, del diluyente y del tiempo de dosificación.
8. Administración precoz de la NAC si hay indicación (<8h si es posible).
9. Administración prolongada de la NAC si es preciso (recuperación hepática)
10. Disponer de una “vía clínica” multidisciplinaria para mejorar la calidad
del tratamiento.

Libro electrónico de Toxicología clínica

 Fármacos

PROTOCOLOS:
TOXICIDAD DEL PARACETAMOL
DOSIS TÓXICA única o en 24 h. en adultos: > 125 mg/Kg y > 100 mg/Kg con FR
*FACTORES DE RIESGO (FR): Desnutridos - Caquexia - Alcoholismo Crónico - Inducción enzimá ca
Adicción drogas y psicofármacos - S. de Gilbert - Personas ancianas - Fumadores

Única dosis/Tº conocido Resto de los casos

<4h 4-8h Realizar PCTs 8-24h Tº incierto Escalonado Asociado

CA 1-2 h (>75 mg/kg**) Sobredosis Dolor abdominal

4 h PCTs con transas
altas-PCT
Nomograma. Línea: 150 sin FR*
100 con FR* Iniciar o con NAC en Gluc5%

1ª dosis: 150 mg/Kg en 250ml en 1h

En caso de duda administrar CA (si acude antes de las 2 h) y NAC 2ª dosis: 50 mg/Kg en 500 ml en 4h
3ª dosis: 100 mg/Kg en 500ml en 16h
150 mg/Kg/24h 500ml (transaminasas altas o
signos de hepatotoxicidad, hasta mejoría)
Probable toxicidad hepá ca
Controles analí cos 12-24h:
A la llegada- Hemograma, TºPr/INR, transaminasas, niveles PCTs
Seguimiento y o con NAC (21h) en Observación, si:
- se comienza antes de las 8h, a las 21h, si transas. N – ALTA
- es después de las 8h, posible elevación transas tardías – PLANTA
- persisten transas altas seguir con NAC
No tox. hepá ca - transas bajan o normales – suspender NAC

FRACASO HEPÁTICO
Lác ca
Encefalopa a III UCI
Ins renal > 3,4 mg/dl UTH
INR > 7
Fósforo > 1,2 mmol/L

FR - factores de riesgo hepatox. PCTs - Paracetamol en sangre CA carbón ac vado NAC - N-Ace lcisteína Tº - empo UTH - Unidad trasplante hepá co N - Normal

Libro electrónico de Toxicología clínica

 Fármacos

Libro electrónico de Toxicología clínica

 Fármacos

PROTOCOLOS TOXICOLOGÍA CLÍNICA. Nogué15

Libro electrónico de Toxicología clínica

 Fármacos

Con permiso del autor

Libro electrónico de Toxicología clínica

 Fármacos

Bibliografia.

1. Nogué S. Intoxicaciones agudas. Protocolos 2010. Paracetamol; 464-69

2. Ferner RE., Dear JW, Batteman DN. Management of paracetamol poisoning. BMJ 2011;342:
d2218 doi: 10.1136/bmj.d2218
3. Palipane N., Jiad E., de Wolff JF. Paracetamol overdose. BrJ Hosp Med, February 2015.
76.(2): C18-22
4. De Anna W. Turner. Duration of intravenous N-acetilcysteine in Acetaminophen Posioning.
How should we approach the “killer” painkiller? Pharm D. October 25, 2013
5. Dart RC et al. Acetaminophen Poisoning: An Evidence. Based Consensus Guideline for out
of Hospital Management. Clin. Toxicology. (Phila), 2006, 44(1):1-18
6. Batteman DN et Vale A. Paracetamol (acetaminophen). Medicine 2016; 44 (3); 190-2
7. http://www.pharmaceutical-journal.com/learning/learning-article/quetsionfrom-practice-
management-of-paracetamol-overdose/11137924.article.
8. Castanyer-Puig B., Barceló-Martín B., Puiguriguer-ferrando J.,Rovira-Illamola M., Soy-
Muner D. y Nogué-Xarau S. Clinical value of estimated half-life in paracetamol posioning as
a complement to Rumack´s nomogram. Med Clin (Barc.). 2007; 129 (13): 501-3
9. Wong A. And Graudins A. Risk prediction of hepatotoxicitu in paracetamol poisoning.
Clinical Toxicology (2017); http://dx.doi.org/10.1080/15563650.2017.1317349
10. Carthy ER & Shawn DP Ellis. Paracetamol poisoning in the UK:a meeting report from
Pharmacology 2013. Elion ET y Ellis SDP. Expert Rev Clin Pharmacolo Vol 7, 2014;70 (2):
147-1449. http://dx.doi.org/10.1586/17512433.2014.889564
11. Shah AD , Wood DM, Dargan PI. Understanding lactic acidosis in paracetamol
(acetaminophen) poisoning. Br J Clin Pharmacol 2011 Jan;71(1):20-8. Doi: 10.1111/j.1365-
2125.2010.03765.x.
12. Daly FS, Fountan JS, Munay L. Graudins A. And Buckley NA. Guidelines for the management
of paracetamol poisoning in Australia and New Zealand-explanation and elaboration. A
consensus stament from clinical toxicologists consulting to the Australasian poisons
information centres. MJA 2008; 188(5):296-301
13. Wong A, Graudins A. N-acetilcysteine regimens for paracetamol overdose: time for a
change? Emerg Med Australas. 2016 Dec;28(6): 749-751. Doi:10. 10.1111/1742-
6723.12610
14. Petite et al. Emerg Med J 2012; 29:482
15. Nogué s., Puiguriner j., Berceló B. y Escorrsell A. Paracetamol. En: Toxicología Clínica.
Nogué S. Ed Elsevier 2019: 515-22
16. Hendrickson RG.and McKeown NJ. Acetaminophen. In: Goldfrank´s. ED Mc Grawn…2019:
472-491

Actualizado en Junio 2021

Libro electrónico de Toxicología clínica