NOTA DE ENFERMERIA (SOAPIE)
Fecha……………………………..…………Hora…………………………Turno:………………….
Nombre del paciente………………………………………………………………………………….Sexo F( ) M( ) Hcl……………………………..EDAD……………………
Cama………………………….Tipo y N° de seguro: ……………….AF………………………………………….. AP………………………………………………………………
FUNCIONES VITALES: PA……………………. FC……………….. FR………………….T°……………………SatO2………………..
DATOS SUBJETIVOS: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
DATOS OBJETIVOS:
DOMINIO: ACTIVIDAD Y REPOSO
Ventilación: espontanea ( ) oxigenoterapia: BR ( ) Mascarilla Venturi ( ) CBN ( ) TET ( ) AMBU ( ) VM ( )
DOMINIO PERCEPCION/COGNICION Y CONFORT
DOLOR: Leve ( ) moderado ( ) severo ( ) ECG…………… Desorientado…………………………….
DOMINIO: NUTRICION
Piel y mucosas: normal ( ) palidez ( ) ictericia ( ) alimentación: NPO ( ) SNG ( ) SNY ( ) Yeyunostomia ( ) Gastrectomía ( ) Hidratación
parenteral: ClNa 9% ( ) Dextrosa 5% ( ) SPE ( ) CS ( ) CP ( ) CVP ( ) Flebotomía ( ) vómitos ( ) nauseas ( ) Abdomen: Plano ( ) Globuloso ( )
Blando depresible ( ) Blando doloroso ( ) Timpánico ( ) Distendido ( )
DOMINIO: PROMOCION DE LA SALUD
Se muestra: optimista ( ) pesimista ( ) que percepción tiene de su salud y enfermedad?...............................................................................
DOMINIO: SEGURIDAD/ PROTECCION
Herida operatoria ( ) Apósitos………………………… Colostomía ( ) Ileostomía ( ) Fistula ( )
DOMINIO: ELIMINACION E INTERCAMBIO
Vómitos ( ) características……………………… Orina: espontanea ( ) zona Foley ( ) talla vesical ( ) pañal ( ) características……………………………
Deposiciones: normal ( ) liquida ( ) estreñimiento( ) características………………………………..Drenajes: transición ( ) Tubular ( )
características…………………………………………………..
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
M T N
DOLOR AGUDO r/c agentes lesivos (biológicos, químicos, psicológicos, físicos)
PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ r/c fatiga de los músculos respiratorios, ansiedad, disminución de energía o fatiga
LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VIAS AEREAS r/c mucosidad excesiva, vía aérea artificial
DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA r/c dolor, prescripción de restricción de movimientos, intolerancia a la
actividad
DEFICIT DE VOLUMENES DE LIQUIDOS r/c pérdida importante de volumen de líquidos, fracaso en los mecanismos
reguladores
AFRONTAMIENTO INEFICAZ r/c depresión y disfunción debido al avance de la enfermedad
HIPERTERMIA r/c proceso infeccioso
RIESGO DE DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO r/c ingesta menor a los requerimientos, prescripción de
restricción
RIESGO DE INFECCION r/c procedimientos invasivos
RIESGO DE DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO r/c proceso quirúrgico, drenajes, vómitos
OTROS:
PLANIFICACION
Mantendrá el equilibrio electrolítico( ) aliviara el dolor ( ) aumentara la movilidad física ( ) mejorar el intercambio gaseoso ( ) mantendrá las
vías aéreas limpias y permeables( ) mejorara la integridad cutánea ( ) disminuirá la T° mantendrá su estado nutricional( ) disminuirá el
riesgo de infección ( ) otros…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
INTERVENCIONES
CFV( ) administración de medicamentos prescritos:…………………………………………………………………………………………………..................................
realizar BH ( ) valorar la intensidad del dolor ( ) animar a la deambulación temprana ( ) enseñar técnicas de relajación ( ) administrar
oxigenoterapia y realizar vigilancia ( ) aplicar medios físicos para bajar la T° ( ) proporcionar complementos alimenticios por SNG, SOG,
yeyunoterapia ( ) realizar aspiración de secreciones( )dar comodidad y confort ( ) realizar cambios de posiciones al paciente( ) brindar
apoyo emocional al paciente, familia( ) brindad educación ( )
otros…………………………………………………………………………………………………………………………..
EVALUACION
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
OBSERVACIONES
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
I/E: Lic. Enf.
