CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGÍA ORAL
Yo ................................................................................................................................................................
en calidad de paciente, identificado con DNI N° ……………
o ..........................................................................................................., con DNI N°………………. como su
representante legal en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente,
DECLARO:
Que el/la Dr/Dra/Estudiante de Odontología ……………................................................................................
Me informó que la cirugía oral se realiza para resolver determinados problemas de la cavidad oral como:
extracciones de piezas dentarias o restos radiculares tanto simples como complejos, cirugía de tercera
molar retenido y otros dientes retenidos, plastias de frenillos labiales o linguales y cirugía preprotésica
fundamentalmente.
Me ha explicado, en términos asequibles, la naturaleza exacta de la intervención o procedimiento que se
me va a realizar y su necesidad.
He tenido la oportunidad de discutir con el facultativo cómo se va a efectuar, su propósito, las alternativas
razonables, las posibles consecuencias de no hacer este tratamiento y todos los riesgos y posibles
complicaciones que de él puedan derivarse.
Comprendo que la práctica de la Cirugía Bucal no es una ciencia exacta, y que pretende solucionar una
patología diagnosticada gracias a los hechos observados o comprobados hasta este momento; por tanto
no es razonable que el cirujano sea capaz de anticipar ni de explicar todos los riesgos o complicaciones.
Comprendo también que un resultado indeseable no necesariamente implica un error en ese juicio, por lo
que buscando los mejores resultados confío en que el conocimiento y las decisiones durante el
procedimiento o intervención estarán basados sobre los hechos hasta entonces conocidos, buscando
siempre mi mayor beneficio.
Me ha explicado que el tratamiento que se va a hacer se efectuará bajo anestesia local, para bloquear,
de forma reversible, la transmisión de los impulsos nerviosos, para poder realizar la intervención sin dolor.
Se me ha informado que notaré una sensación de adormecimiento del labio, lengua o de otras zonas de
la cara, desaparecerá entre dos y cuatro horas.
Si bien a partir de mis antecedentes personales no se deducen posibles alergias o hipersensibilidad a los
componentes de la solución anestésica, ello no excluye la posibilidad de que, a pesar de ser muy
improbable, puedan presentarse manifestaciones alérgicas del tipo urticaria, dermatitis de contacto, asma,
edema angioneurótico, y en casos extremos shock anafiláctico, que pueden requerir tratamiento urgente.
También se me ha explicado que la administración de anestesia local puede provocar, a veces y en el
punto de inyección, ulceración de la mucosa y dolor. Asimismo es posible que transitoriamente quede una
cierta dificultad en los movimientos de apertura de boca.
Las sustancias que contiene la solución anestésica pueden originar leves alteraciones del pulso y de la
tensión arterial. Se me ha informado que, aún en el caso de que no se deduzca ningún tipo de patología
cardiovascular de mis antecedentes, la presencia de adrenalina puede favorecer, aunque de forma muy
inusual, la aparición de arritmias leves.
Me ha explicado que toda intervención quirúrgica en la boca, aunque de modo infrecuente e incluso
impredecible, puede tener riesgos y complicaciones entre las que se incluyen:
• Alergia al anestésico u otro medicamento utilizado, antes, durante o después de la cirugía.
• Hematoma y edema de la región intervenida.
• Hemorragia post-operatoria.
• Daño de dientes adyacentes.
• Dehiscencia de sutura.
• Complicaciones infecciosas postoperatorias: celulitis, osteitis, sinusitis, etc.
• Complicaciones nerviosas: Anestesia o hipoestesia del nervio dentario inferior, nervio mentoniano,
nervio lingual, nervio infraorbitario; temporal o definitiva.
• Comunicación oronasal y/u orosinusal.
• Fracturas óseas.
• Roturas de instrumentos.
• Inflamación.
• Dolor.
• Infección.
• Limitación de la apertura bucal.
He sido informado que estas complicaciones generales pueden requerir tratamientos médico-quirúrgicos
adicionales y que raramente pueden dejar secuelas definitivas.
Consiento que se tomen fotografías o registros de soporte audiovisual, antes, durante y después de la
intervención quirúrgica, para facilitar el avance del conocimiento científico y la docencia. En todos los
casos será resguardada la identidad del/de la paciente.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado, y el facultativo me ha permitido realizar todas
las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
He comprendido la naturaleza y el propósito del procedimiento terapéutico al que voy a ser sometido/a.
He tenido la oportunidad de aclarar mis dudas y ampliar verbalmente la información
Si surgiese cualquier situación inesperada durante la intervención, autorizo realizar cualquier
procedimiento o maniobra distinta de las indicadas en este documento, que a su juicio estimase
oportunas para mi tratamiento.
Entiendo que este consentimiento puede ser revocado por mí en cualquier momento antes de realizar el
procedimiento.
Asimismo (SI) O (NO) autorizo que se tomen fotos o graben videos sobre el procedimiento que se me
realizará, para que pueda ser documentado.
Estoy satisfecho/a de la información que se me ha proporcionado y, por ello, DOY MI CONSENTIMIENTO
para que se me practique la intervención quirúrgica de .................................................................................
bajo anestesia local.
Para conformidad, firmo el presente documento:
Chiclayo, ……… de …………… 20….…
_________________________________ _______________________________
Firma del Paciente (o representante legal) Firma del estudiante responsable
DNI: DNI:
__________________________________
Firma del docente de Cirugía
COP:
