I N S T I T U TO P O L I T É C N I C O N A C I O N A L
CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD
U N I D A D M I L PA A LTA
ACCIONES ESCENCIALES PARA
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
DOCENTE: ELIANTEMA RIVERA SALAS
P R E S E N TA : F L O R E S O R D O Ñ E Z J E S S I C A N O H E M Í
Las 8 acciones esenciales de seguridad del paciente
son recomendaciones para la atención libre de daños
accidental y que los establecimientos de salud
aseguren sistemas y procesos operativos que
minimicen la probabilidad de error.
1. IDENTIFICACIÓN
DEL PACIENTE
Mejorar la precisión de la
identificación de pacientes,
unificando este proceso en los
establecimientos del Sector Salud,
utilizando al menos dos datos para
identificar al paciente (nombre
completo fecha de nacimiento) que
permitan prevenir errores que
involucran al paciente equivocado.
Con el propósito de identificar en
forma confiable a la persona a
quien está dirigido el servicio,
procedimiento o tratamiento; y
hacer que los mismos coincida con
la persona.
Identificación general Identificación estandarizada
Identificar al paciente desde el Colocarlo en la cabera de
momento en que este solicita la pacientes en:
atención con dos identificadores.
• Nombre completo. ❖ Hospitalización
• Fecha de nacimiento – ❖ Hemodiálisis
día/mes/año ❖ Quimioterapia
• Todos los documentos ❖ Radioterapia
deberán tener estos ❖ Cirugía de corta estancia
identificadores:
✓ El nombre y la fecha de
nacimiento en
proporción respecto al resto
de la
información.
✓ Brazalete o pulsera.
IDENTIFICACIÓN PREVIA A PROCEDIMIENTOS
Antes de administrar medicamentos
• Antes de administrar infusiones intravenosas
Antes de transfundir hemoderivados
• Antes de extraer sangre u otras muestras para análisis clínicos
Antes de realizar procedimientos médicos o quirúrgicos
• Antes de traslados dentro y fuera del establecimiento
Antes de la dotación de dietas
• Antes de iniciar terapias de remplazo renal con hemodiálisis
Identificación de cadáveres
Identificación en Imagenología,
soluciones intravenosas laboratorio y patología
❑ Nombre completo • Nombre
❑ Fecha de nacimiento – • Fecha de Nacimiento
día/mes/año • Fecha y hora del estudio
❑ Solución • Establecimiento
❑ Componentes • Nombre de quien realizó
❑ Frecuencia de
administración
❑ Fecha de inicio / termino
❑ Nombre de quien instaló
2. COMUNICACIÓN EFECTIVA
Mejorar la comunicación entre los profesionales de la salud, pacientes y
familiares, a fin de obtener información correcta, oportuna y completa durante
el proceso de atención y así, reducir los errores relacionados con la emisión de
órdenes verbales y/o telefónicas, mediante el uso del protocolo Escuchar-
Escribir-Leer-Confirmar-Transcribir-Confirmar y Verificar.
Cuando la comunicación es
oportuna, precisa, completa,
inequívoca y comprendida por
quien la recibe, disminuye Este estándar debe implementarse
errores y da como resultado en todas las organizaciones en las
una mejora en la seguridad cuales se reciben indicaciones
del paciente. clínicas y resultados de laboratorio,
ya sea de manera presencial o
telefónica. La implementación se
enfoca en el receptor.
3. SEGURIDAD EN EL PROCESO DE MEDICACIÓN
Fortalecer las acciones relacionadas con el
almacenamiento, la prescripción, transcripción,
dispensación y administración de
medicamentos, para prevenir errores que
puedan dañar a los pacientes, derivados del
proceso de medicación en los establecimientos
del Sistema Nacional de Salud.
Cuando los medicamentos forman parte del plan
de tratamiento de un paciente, es fundamental
el manejarlos adecuadamente a fin de
garantizar la seguridad del paciente
Este estándar Electrolitos concentrados
debe ser
implementado en
todas las Quimioterapia
organizaciones en
las cuales se
preparen y/o se Radiofármacos
administren:
Insulinas
Anticoagulantes de vía parenteral
Adquisición y
almacenamiento
Nombre completo
Escribirla en el
del paciente y
expediente clínico
fecha de
y receta
nacimiento
Fecha de La receta debe
elaboración tener:
Nombre completo,
número de cédula Nombre y domicilio
profesional, y firma del establecimiento
de quien prescribe
PRESCRIPCIÓN TRANSCRIPCIÓN
Transcribir la Verificar el
indicación a la hora medicamento antes
de enfermería de entregarlo
En caso de duda: En caso de duda:
preguntar con el aclarar con el
médico tratante. médico
La solicitud de responsable.
medicamentos a
farmacia
hospitalaria, debe
ser clara, legible,
sin tachaduras ni
enmendaduras.
Dispensación Rotular el medicamento con el
nombre completo del paciente y sus
datos de identificación.
Verificar los medicamentos recibidos
y prescritos.
Recepción y Solo el personal autorizado podrá preparar y administrar el
almacenamiento medicamento.
Preguntar alergias y verificar datos de identificación antes de
administrar medicamentos
Verificar:
Paciente correcto, medicamento correcto, dosis correcta, vía
correcta, horario correcto y registro correcto.
Los medicamentos que el paciente trae desde su casa, deberán
ser resguardados.
Administración
Medicamentos con aspecto o nombre parecido:
Colocar alertas visuales al momento de
prescribirlos o trascribirlos (DIGOxina / DORIxina)
Doble verificación:
Durante la preparación y administración de
electrolitos concentrados, insulinas, anticoagulante
vía parenteral, citotóxicos y radiofármacos
4. SEGURIDAD EN LOS PROCEDIMIENTOS
Reforzar las prácticas de seguridad
ya aceptadas internacionalmente y
reducir los eventos adversos para
evitar la presencia de eventos
centinela derivados de la práctica
quirúrgica procedimientos de alto
riesgo fuera del quirófano por
medio de la aplicación del
Protocolo Universal en los
establecimientos del Sistema
Nacional de Salud.
Los procedimientos
llevados a cabo de Una comunicación
manera incorrecta deficiente o La ausencia de
son problemas inadecuada entre el La falta de barreras de
comunes en los personal que participación del seguridad antes de
establecimientos de participará en la paciente. la realización del
atención médica. realización del procedimiento.
Estos errores son el procedimiento.
resultado de:
Es preciso que la organización, de manera multidisciplinaria, implemente el Protocolo
Universal, con el propósito de disminuir la probabilidad de que ocurran eventos adversos
y centinela relacionados con la realización incorrecta de un procedimiento. Los tres
procesos esenciales que conforman el Protocolo Universal son:
Marcado del sitio anatómico
Proceso de verificación pre-procedimiento
Tiempo fuera o “TIME-OUT”
5. REDUCCIÓN DEL RIESGO DE INFECCIONES
ASOCIADAS A LA ATENCIÓN DE LA SALUD (IAAS)
Coadyuvar a reducir las
IAAS, a través de la
implementación de un
programa integral de higiene
de manos durante el proceso
de atención.
Las infecciones asociadas a la atención sanitaria más comunes son:
Infecciones de las vías urinarias.
Asociadas con el uso de catéteres.
infecciones de sitio quirúrgico.
Bacteremias y neumonía (a menudo asociadas con la ventilación mecánica
asistida en los hospitales y neumonía adquirida en la comunidad).
Gastrointestinales, entre otras en establecimiento ambulatorios.
LAVADO DE MANOS CON AGUA Y JABÓN
TÉCNICA ALCOHOL/GEL
Limpiar las manos frotándolas con un desinfectante a base de
alcohol, como medio habitual preferente para desinfectarlas cuando
éstas no estén visiblemente sucias. Es más rápido, más eficaz y
mejor tolerado por las manos que lavarlas con agua y jabón.
La higiene de las manos es, la
medida más importante para evitar la
Duración del
transmisión de gérmenes perjudiciales lavado: de 20 a
y evitar las infecciones asociadas a la 30 segundos.
atención sanitaria.
TÉCNICA ALCOHOL/GEL
TÉCNICA ALCOHOL/GEL
TÉCNICA ALCOHOL/GEL
TÉCNICA ALCOHOL/GEL
5 MOMENTOS
6. REDUCCIÓN DEL RIESGO DE DAÑO AL PACIENTE
POR CAUSA DE CAÍDAS
Prevenir el daño al
paciente asociado a las
caídas en los
establecimientos de
atención médica del
Sistema Nacional de
Salud mediante la
evaluación y reducción
del riesgo de caídas.
Evaluar con la herramienta establecida previamente por la institución
En todos los pacientes que se encuentren en servicios ambulatorios, urgencias y
hospitalización
Reevaluar
Cambio de turno
Cambio de área o servicio
Cambio de estado de salud
Cambio de tratamiento
Factores que
deben estar
atendidos en la
Limitaciones
herramienta para
físicas del
evaluar el riesgo
paciente
de caídas en
pacientes
hospitalizados:
Estado mental Tratamiento
del paciente farmacológico
7. REGISTRO Y ANÁLISIS DE EVENTOS CENTINELA,
EVENTOS ADVERSOS Y CUASIFALLAS
Generar información sobre cuasi fallas,
eventos adversos y centinelas,
mediante una herramienta de registro
que permita el análisis y favorezca la
toma de decisiones para que a nivel
local se prevenga su ocurrencia; y a
nivel nacional permita emitir alertas
para evitar que acontezcan eventos
centinela en los establecimientos de
atención médica, debe ser una prioridad
del Sistema Nacional de Salud.
El Sistema de Notificación y Análisis de eventos relacionados con la seguridad del
paciente debe incluir:
✓Las definiciones operativas de evento centinela, evento adverso y cuasifalla.
✓Un mecanismo para su notificación.
✓Un proceso definido para el análisis causa-raíz para eventos centinela, así como
el análisis de patrones y tendencias para eventos adversos y cuasifallas.
✓La consideración de la segunda víctima.
✓La gestión y la confidencialidad de la información.
✓La toma de decisiones correspondientes para la mejora del sistema.
✓La retroalimentación periódica a los directivos, responsables de áreas y personal
involucrado.
8. CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Medir la cultura de seguridad del paciente en el ámbito hospitalario, con el
propósito de favorecer la toma de decisiones para establecer acciones de
mejora continua del clima de seguridad en los hospitales del Sistema
Nacional de Salud acontezcan eventos centinela en los establecimientos de
atención médica, debe ser una prioridad del Sistema Nacional de Salud.
Acciones Realizar anualmente el cuestionario para medir la seguridad del
para paciente.
medir la La medición se realiza en la plataforma digital elaborada por la
cultura de Dirección General de Calidad y Educación en Salud (DGCES).
seguridad
del La medición es anónima-
paciente:
Participa todo personal que esté en contacto con el paciente.
Los resultados deben usarse para establecer acciones de
mejora.
FUENTES BIBLIOGRÁFICAS
➢[Link]
w
➢[Link]
seguridad/
➢[Link]
