CONSENTIMIENTO VÁLIDAMENTE INFORMADO
IMPLANTES DENTALES
NOMBRE: ____________________________________________________________ FECHA:
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EDAD: __________________ SEXO: _______________________ TELEFONO:
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DOMICILIO:
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DIAGNOSTICO: ____________________________________________________________________________________
PLAN DE TRATAMIENTO:
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Se me ha explicado y consiento en emplear un procedimiento quirúrgico para colocar los
implantes por debajo de la encía y dentro del hueso, con el objetivo de reponer dientes con
estabilidad similar o incluso superior a la de los naturales perdidos, conseguir que el hueso
de los maxilares mantenga su función y no pierda volumen por reabsorción, siendo de mi
absoluta responsabilidad obedecer, cumpliendo los controles indicados por el profesional.
Declaro que se me ha explicado otras alternativas a este tratamiento, con prótesis
convencionales (fijas y removibles), incluso de menor costo, y que se ha estudiado y
considerado estos métodos que se me informaron, siendo mi voluntad que me coloquen
implantes para reemplazar las piezas que he perdido o deseo sustituir.
Declaro, además, que he sido informado de los riesgos y complicaciones posibles
involucradas con el procedimiento quirúrgico, medicación y anestesia. Tales
complicaciones incluyen: dolor, inflamación, infección y decoloraciones. Que puedo sufrir
una insensibilidad de: labios, lengua, barbilla, mejillas y dientes. Que no existe tiempo
exacto que durará esta sensación en caso de complicación, que no puede ser determinado y
quizás sea irreversible según los casos y seriedad del problema. Que puede surgir también,
inflamación o daño del tejido de la zona (diente, hueso, mucosa), fractura ósea, penetración
en el seno maxilar y piso de fosas nasales, cicatrización retardada, reacciones alérgicas a
medicación ó materiales empleados en la técnica quirúrgica, falla en la óseo-integración del
implante que obligará a un re-tratamiento.
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Declaro que se me ha informado de la inconveniencia de fumar, de beber alcohol o tomar
demasiada azúcar, para la cicatrización de las encías y tales hábitos ponen en compromiso
el éxito del implante. Estoy plenamente de acuerdo con las instrucciones que me ha dado el
odontólogo sobre el cuidado que debo realizar yo personalmente, en relación a la higiene de
mi boca y he comprendido la manera de hacerlo.
Estoy de acuerdo con ser sometido a anestesia local, sabiendo los riesgos que ello implica,
delegando al odontólogo la elección del tipo de [Link] perfectamente que,
durante y a continuación del procedimiento previsto, cirugía o tratamiento, pueden surgir
condiciones que, según el criterio del profesional requiera un plan de tratamiento
complementario/alternativo, relacionado directamente con el éxito del tratamiento. También
apruebo cualquier modificación en diseño, materiales o mantenimiento, si se considera que
es para mi beneficio.
Declaro que he sido informado que las complicaciones de oseointegración referidas a la
colocación de implantes y de los riesgos de someterlos a movilidad posterior a su inserción
y que se deberán respetar los controles odontológicos posteriores, extremándose en caso de
existir pró[Link] comprometo a tomar todos los cuidados y recaudos necesarios; a
cumplir con la medicación estipulada, sin incorporar modificación alguna; asistir a los
controles estipulados y a informar de inmediato al odontólogo responsable cualquier
sintomatología que aparezca, a fin de tratarla precozmente.
Confirmo que he leído y comprendido todo el escrito precedente y que el facultativo y su equipo me
han explicado todo el acto quirúrgico y me han permitido realizar todas las preguntas necesarias,
dándome respuestas a mis inquietudes, en un lenguaje claro y sencillo.
ACEPTO
QUE SE ME(LE) REALICE EL PROCEDIMIENTO PLANEADO.
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NOMBRE Y FIRMA DE LA PERSONA QUE DIO EL NOMBRE Y FIRMA DEL CIRUJANO DENTISTA
CONSENTIMIENTO. TRATANTE.
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TESTIGO: TESTIGO:
