F-CCO-40
COMISION DE PROCEDIMIENTOS CONCURSALES
DO CUME NTO S I N VALO R LE G AL
SO LI CI TUD DE RE CO NO CI MI E NTO DE CRE DI TO S
1. TIPO DE CREDITO POR RECONOCER
Laboral
Tributario Comercial Previsional Alimenticio
2. IDENTIFICACIÓN DEL DEUDOR
Nº de EXPEDIENTE
Persona Jurídica
Ra zó n So ci a l
Persona Natural
Ap e l l i do Pa t e rno
Ap e l l i do M at e rn o
No mb re s
3. IDENTIFICACION DEL ACREEDOR (SOLICITANTE)
Persona Jurídica
Ra zó n So ci a l R. U. C.
Persona Natural
Ap e l l id o Pat e rn o Ap e l l id o Ma t e rno
DNI Otro: ______________
(Especificar)
No mb re s Ti po Do c . Id e nt i d ad Nº Do c. I d en t id a d
4. INFORMACION DEL ACREEDOR
Domicilio Procesal
Vía (Calle, Jirón, Avenida, etc.) / Número País
Departamento Provincia Distrito
Domicilio Real
Vía (Calle, Jirón, Avenida, etc.) / Número País
Departamento Provincia Distrito
Teléfono Fax E-mail
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5. TOTAL DE CREDITOS SOLICITADOS
Moneda Capital Interés Gastos
Nuevos Soles S/.
Dólar Americano US$
6. REPRESENTANTES LEGALES
(Sólo en caso de personas jurídicas o de personas naturales que hayan otorgado poder)
Nº Ap. Paterno Ap. Materno Nombres Doc. Identidad
1.
2.
3.
Se adjunta carta poder correspondiente.
_________________________________________
Firma del Acreedor o Apoderado
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