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Caso clínico Anales
Médicos
Vol. 64, Núm. 1
Ene. - Mar. 2019
p. 49 - 52
Endocarditis infecciosa por Enterococcus faecalis
Daniel Aguirre Fernández,* Jesica Naanous Rayek,* Mariana Vélez Pintado,* Rodolfo Jiménez Soto*
RESUMEN Infective endocarditis from Enterococcus faecalis
La endocarditis infecciosa sigue siendo una causa importante ABSTRACT
de morbimortalidad a nivel mundial, con una incidencia anual
de tres a siete por cada 100,000 personas. En la actualidad, Infective endocarditis continues to be an important cause of
los factores de riesgo más importantes son las enfermedades morbidity and mortality worldwide, with an annual incidence
valvulares degenerativas, los dispositivos cardiovasculares of three to seven per 100,000 people. Currently, the most
implantables y el recambio valvular, así como el uso de drogas important risk factors are degenerative valvular diseases,
intravenosas. En años anteriores, el factor de riesgo más implantable cardiovascular devices and valve replacement,
común era la presencia de fiebre reumática, la cual, gracias al as well as the use of intravenous drugs. In previous years, the
tratamiento adecuado, ha disminuido de manera importante. most common risk factor was the presence of rheumatic fever,
Se presenta el caso clínico de una mujer de 83 años de edad which has a significative decreasing prevalence because of
que inició su padecimiento cinco días previos a su ingreso con adequate treatment. We present the clinical case of an 83-year-
presencia de disnea de pequeños esfuerzos, aumento del trabajo old woman who began her condition five days before admission,
respiratorio y fiebre sostenida de 38 oC. Durante su estancia presenting small effort dyspnea, increased respiratory mechanic
se visualizó una vegetación dependiente del catéter venoso, and sustained fever of 38 o C. During her hospital stay, a
se obtuvieron hemocultivos persistentemente positivos con venous catheter-dependent vegetation was visualized, persistent
Enterococcus faecalis y evidencia de un absceso esplénico que positive hemocultures were obtained, with Enterococcus
fue puncionado por radiología intervencionista. En un inicio faecalis isolation and evidence of a splenic abscess that was
recibió tratamiento antibiótico con daptomicina y después punctured by interventional radiology. Initially, she received
se cambió su terapia a doble betalactámico, con lo que se antibiotic treatment with daptomycin; subsequently, her
obtuvieron hemocultivos negativos. El Enterococcus faecalis therapy was changed to double beta-lactam, obtaining negative
es el tercer agente etiológico más frecuente de endocarditis blood cultures after several days of treatment. Enterococcus
infecciosa. En nuestra paciente se logró aislar tanto en faecalis is the third most frequent etiological agent causing
hemocultivos como en absceso esplénico. infective endocarditis. In our patient, it was possible to isolate
this bacteria in both blood cultures and splenic abscess.
Pa l a b r a s c l a v e : Enterococcus faecalis, enterococo, Key words: Enterococcus faecalis, Enterococcus, infective
endocarditis infecciosa, émbolo séptico. endocarditis, septic emboli.
Nivel de evidencia: IV Level of evidence: IV
INTRODUCCIÓN
* Medicina Interna, Centro Médico ABC.
La endocarditis infecciosa (EI) sigue siendo una cau-
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Recibido para publicación: 23/07/2018. Aceptado: 12/02/2019.
sa importante de morbimortalidad a nivel mundial,
Correspondencia: Dr. Daniel Aguirre Fernández con una incidencia anual de tres a siete por cada
Moras Núm. 819, Col. Acacias, Alcaldía Benito Juárez, 03240, 100,000 personas; actualmente, los factores de ries-
Ciudad de México, México. Tel: (52) 722 140 3294 go más importantes son las enfermedades valvula-
E-mail: [Link].f89@[Link]
res degenerativas, los dispositivos cardiovasculares
Abreviaturas: implantables y el recambio valvular, así como el uso
EI = Endocarditis infecciosa. de drogas intravenosas. En años anteriores, el fac-
DM2 = Diabetes mellitus tipo 2. tor de riesgo más común era la presencia de fiebre
E. faecalis = Enterococcus faecalis.
reumática, la cual, gracias al tratamiento adecuado,
Este artículo puede ser consultado en versión completa en: ha disminuido de manera importante.1 Dentro de los
[Link] factores contribuyentes a la alta prevalencia actual
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de EI se encuentran el uso de catéteres venosos de transfusiones sanguíneas periódicamente. Además,
permanencia prolongada, marcapasos implantables, refería un episodio previo de EI en octubre de 2011,
catéteres venosos de alto flujo para hemodiálisis, en- manejada con vancomicina, ceftriaxona y gentami-
tre otros.1 cina, sin aislamiento microbiológico. La paciente
El agente etiológico más frecuente en la actualidad había estado hospitalizada semanas antes por exa-
es Staphylococcus aureus, aunque este puede variar cerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva
dependiendo del tipo de válvula (nativa o protésica). debido a una neumonía adquirida en la comunidad,
El género Enterococcus ocupa el tercer lugar en la sin identificación del agente etiológico.
etiología de EI en todo el mundo, siendo más común En el momento de su llegada al piso de medicina
en aquellas que se presentan intrahospitalariamen- interna, la paciente presentaba signos vitales esta-
te. La EI enterocócica ocurre en pacientes de mayor bles: TA 90/60 mmHg, FC 88 lpm, saturación de O2
edad y con múltiples comorbilidades. Las opciones de 87% al aire ambiente, 93% con oxígeno suplemen-
tratamiento clásicas son limitadas debido a la apari- tario, temperatura de 37.8 oC. Se observó una lige-
ción de resistencia de alto nivel a aminoglucósidos, ra deshidratación de mucosas y tegumentos, cuello
resistencia a la vancomicina y multirresistencia en con datos de ingurgitación yugular grado I, precor-
algunos casos.2 dio normodinámico. Se registraron ruidos cardiacos
Las infecciones enterocócicas graves, incluida la rítmicos de adecuada intensidad, choque de la punta
EI, están asociadas con tasas de mortalidad de hasta en el quinto espacio intercostal, desplazado a la axi-
20-40%, sin haberse logrado un descenso importante la, R1 único, sístole con soplo mesotelesistólico en el
en las últimas tres décadas a pesar de los avances en foco aórtico de intensidad II/VI irradiado a la claví-
la terapia antimicrobiana.3 cula derecha, soplo holosistólico en el foco mitral de
El diagnóstico de EI no es sencillo; sin embargo, si intensidad II/VI irradiado a la axila, soplo holosistó-
el paciente presenta una historia consistente con el lico en el foco tricuspídeo de intensidad II/VI, S2 con
cuadro clínico y manifestaciones clásicas de la enfer- desdoblamiento paradójico, diástole con soplo proto-
medad, se torna menos difícil.1 diastólico en el foco aórtico II/VI. Los campos pul-
Una historia sugestiva de la enfermedad sería bac- monares, con estertores crepitantes y subcrepitantes
teriemia o fungemia sostenida, evidencia de valvuli- bilaterales, sin sibilancias. El abdomen, sin hallazgos
tis, embolismos periféricos y fenómenos vasculares relevantes. Los miembros inferiores, con presencia
inmunológicos; la presencia de estos datos eleva la de edema con fóvea.
sospecha clínica de esta entidad.3 En cuanto a los estudios de laboratorio y gabinete,
en el momento del ingreso se encontraron las siguien-
CASO CLÍNICO tes alteraciones relevantes para el caso: hemoglobina
en 11.4 g/dL microcítica e hipocrómica, leucocitos de
Se trata de una paciente de sexo femenino de 83 14,0000/uL, proteína C reactiva en 12 mg/L y pro-
años que ingresó a Urgencias del Centro Médico calcitonina de 0.49 ng/mL, creatinina en 2.2 mg/dL
ABC Observatorio con la presencia de un cuadro con tasa de filtración glomerular de 22 mL/min/1.73
caracterizado por disnea de pequeños esfuerzos, m2 por modificación de la dieta en el paciente con
aumento del trabajo respiratorio y fiebre de 38 oC enfermedad renal (MDRD) —correspondiente a sus
de cinco días de evolución. Antes de su ingreso, la niveles basales—. En el electrocardiograma se obser-
paciente contaba con los siguientes antecedentes vó ritmo sinusal con frecuencia cardiaca de 84 lpm,
médicos de importancia: diabetes mellitus tipo 2 posición horizontal, dextrorrotado, bloqueo auriculo-
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(DM2), hipertensión arterial sistémica, insuficien-
cia cardiaca secundaria a cardiomiopatía hipertrófi-
ventricular de primer grado, bloqueo completo de la
rama izquierda del haz de His y anormalidad auricu-
ca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo lar izquierda. Se realizó una tomografía computada
preservada, estenosis aórtica que requirió recambio (Figura 1) donde se observó un derrame pleural bila-
valvular aórtico con prótesis biológica en 2006, fi- teral, atelectasias basales, así como imagen en vidrio
brilación auricular permanente, hipotiroidismo, despulido bilateral basal.
enfermedad renal crónica KDIGO 4 secundaria a De forma inicial se sospechó la presencia de bacte-
DM2, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, riemia, por lo que se inició un esquema antimicrobia-
historia de múltiples sangrados de tubo digestivo no a base de meropenem y daptomicina, previa toma
bajo por angiodisplasia intestinal con colocación de de hemocultivos periféricos y a través del catéter ve-
catéter puerto (venoso central) para realización de noso central.
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Como parte del abordaje, se realizó ecocardiogra- una imagen sugestiva de absceso esplénico, en proba-
ma transtorácico, con los siguientes hallazgos: vege- ble relación con el proceso infeccioso.
tación en la punta del catéter venoso central, por lo Se modificó la cobertura antimicrobiana por am-
que se decidió su retiro. Se tomaron hemocultivos picilina y ceftriaxona para evitar nefrotoxicidad. Se
cada 24 horas y se encontraron persistentemen- decidió someter a la paciente a drenaje del absceso
te positivos para Enterococcus faecalis (E. faecalis) esplénico por radiología intervencionista debido a los
sensible a ampicilina, a pesar del tratamiento antes elevados riesgos quirúrgicos que contraindicaban la
expuesto. Debido a la persistencia de hemocultivos esplenectomía. De dicho absceso se aisló E. faecalis.
positivos y fiebre a pesar de la cobertura antibióti- Los hemocultivos de control posteriores al proce-
ca apropiada, se decidió realizar un ecocardiograma dimiento resultaron negativos.
transesofágico, que se reportó como negativo para La paciente continuó el mismo esquema antimi-
la presencia de trombos o vegetaciones. Frente a la crobiano; sin embargo, días después de haber inicia-
ausencia de causa detectable a la falta de mejoría se do el tratamiento se agregó al cuadro clínico dolor
realizó PET-CT (Figura 2), que puso en evidencia abdominal y diarrea mucosa, por lo que se solicitaron
toxinas A y B para Clostridium difficile, que fueron
Este documento es elaborado por Medigraphic
Figura 1. TAC simple de tórax donde se observa derrame pleural bilateral
con atelectasia de tipo pasivo y laminares bibasales. Imagen sugestiva de Figura 2. PET-CT donde se observa imagen hipercaptante en el bazo
ocupación alveolar de probable etiología inflamatoria infecciosa agregada. con reforzamiento perilesional, sugestiva de absceso esplénico.
Cuadro I. Tratamiento antibiótico de la endocarditis infecciosa por estreptococos.
Antibiótico Dosis y vía de administración Duración del tratamiento Clase Nivel Comentarios
Amoxicilina y gentamicina 200 mg/kg/ día IV en cuatro a Cuatro a seis semanas 1 B Se recomiendan seis semanas de terapia para
seis dosis pacientes con más de tres meses de sintomatología o
Ampicilina y ceftriaxona
[Link]
3 mg/kg/día IV o IM en una Dos a seis semanas 1 B
endocarditis por válvula protésica
dosis
200 mg/kg/día IV en cuatro a Seis semanas 1 B Esta combinación es activa contra E. faecalis con o sin
seis dosis HLAR, lo que la vuelve la opción en infecciones por
HLAR
Vancomicina 4 g/día/IV o IM en dos dosis Seis semanas 1 B Esta combinación no es activa en contra de E. faecium
Gentamicina 30 mg/día/iv en dos dosis Seis semanas 1 C
3 mg/kg/día IV o IM en una Seis semanas 1 C
dosis
Tomada y traducida de: The 2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis. Eur Heart J. 2015; 36 (44): 3036-3037.
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positivas; se inició un tratamiento con vancomicina sionar émbolos sépticos periféricos, sino más bien
vía oral. Al presentar remisión de su cuadro inicial y pulmonares.6
debido a la ausencia de otras complicaciones, se de- En cuanto a la clínica, hasta 90% de los pacientes
cidió su egreso a su domicilio para continuar con el presentan fiebre, a menudo asociada con síntomas
esquema antimicrobiano. sistémicos, escalofríos, falta de apetito y pérdida de
peso. Los soplos cardiacos se encuentran hasta en
DISCUSIÓN 85% de los pacientes. El 25% de los casos muestran
complicaciones embólicas en el momento del diagnós-
Los enterococos son cocos grampositivos que forman tico. Por lo tanto, debe sospecharse EI en cualquier
cadenas de longitud corta a media. Los enterococos individuo que presente fiebre y fenómenos embóli-
tienen un espectro de susceptibilidad a antibióticos cos. Los émbolos cerebrales, pulmonares o esplénicos
más estrecho que las especies de estreptococos. En se observan en 30% de los pacientes y son a menudo
particular, los miembros del género Enterococcus son la firma de presentación de esta enfermedad.7
resistentes a bajas concentraciones de penicilina.
También son relativamente resistentes a las penici- CONCLUSIONES
linas de espectro extendido, a las cefalosporinas y, de
manera típica, a los aminoglucósidos en las concen- Las múltiples comorbilidades de la paciente hicieron
traciones estándar. Sin embargo, muchas cepas de difícil el tratamiento de esta infección en particular,
enterococos son susceptibles, tanto in vitro como in al requerir un esquema antibiótico libre de amino-
vivo, a penicilina, ampicilina o vancomicina en com- glucósidos y realizar una punción del absceso esplé-
binación sinérgica con un aminoglucósido como la nico con el fin de evitar la esplenectomía por su alto
gentamicina.4 riesgo cardiovascular. La importancia en el manejo y
Algunas cepas de E. faecalis han adquirido mate- abordaje de esta enfermedad radica en la adecuada
rial genético que les permite producir betalactama- administración del esquema antibiótico propuesto
sas. Estos patrones de resistencia afectan el enfoque por las guías internacionales, así como su adaptación
del tratamiento de la endocarditis enterocócica.5 Los a la situación individual de cada paciente.
enterococos deben analizarse de forma rutinaria para
determinar la susceptibilidad in vitro a la penicilina BIBLIOGRAFÍA
y la vancomicina (determinación de la concentración
mínima inhibitoria), así como la resistencia de alto 1. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, Fowler VG Jr, Tleyjeh IM,
nivel a la gentamicina (> 500 μg/mL) para predecir Rybak MJ et al. Infective endocarditis in adults: diagnosis,
interacciones sinérgicas. Para las cepas que son re- antimicrobial therapy, and management of complications:
a scientific statement for healthcare professionals from the
sistentes a betalactámicos, vancomicina o aminoglu- American Heart Association. Circulation. 2015; 132 (15):
cósidos, debe obtenerse la susceptibilidad in vitro a 1435-1486.
daptomicina y linezolid (Cuadro I).3 2. Pericás JM, Zboromyrska Y, Cervera C, Castañeda X, Almela
La endocarditis infecciosa continúa siendo un pro- M, Garcia-de-la-Maria C et al. Enterococcal endocarditis
revisited. Future Medicine. 2015; 10 (7): 1215-1240.
blema de salud pública a pesar de las mejoras en el 3. Beganovic M, Luther MK, Rice LB, Arias CA, Rybak MJ,
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presentación de un cuadro clínico típico, las condicio-
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ganismos no cultivables o difíciles de cultivar como 6. Pericas JM, Llopis J, Cervera C, Sacanella E, Falces C, Andrea
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