Enfermedad hepática
grasa no alcohólica
LESLIE CITLALLI AMADOR MARTÍNEZ
La EHGNA se define actualmente como acumulación de grasa macrovesicular en el hígado que
excede de entre 5 y 10% del peso del mismo, pero que puede estimarse de manera práctica
como el porcentaje de hepatocitos con grasa observados a través de microscopia de luz.
Acuñaron el término esteatohepatitis no alcohólica y la dividieron en primaria o
secundaria si la causa era desconocida, o si se asociaba con cirugía o medicamentos, e
hiperlipidemia, respectivamente.
En un inicio la EHNA fue equiparada con la hepatitis alcohólica, pero en la actualidad,
bajo el término de EHNA se incluye todo el espectro de lesiones hepáticas progresivas que
puede observarse en la hepatopatía alcohólica: esteatosis, esteatohepatitis y cirrosis hepática.
La esteatosis está producida por el cúmulo de triglicéridos en los hepatocitos. Se localiza
fundamentalmente en la zona centrolobulillar. Suele ser de predominio macrovesicular, es decir,
cada hepatocito contiene una gran vacuola grasa intracitoplasmática que desplaza el núcleo a
la periferia. La intensidad es variable, y según el número de hepatocitos afectados se distingue
esteatosis leve (50%).
En la esteatohepatitis, las lesiones también predominan en la zona centrolobulillar, y a
la esteatosis se agregan lesiones de los propios hepatocitos (degeneración balonoide, necrosis,
cuerpos de Mallory, megamitocondrias y núcleos glucogenados), infiltrados inflamatorios con
predominio de polimorfonucleares y fibrosis. La fibrosis es inicialmente pericelular, al depositarse
colágeno en los sinusoides (capilarización sinusoidal). Con frecuencia a esta fibrosis
interhepatocitarias se agrega fibrosis alrededor de la vena hepática terminal centrolobulillar,
denominada fibrosis perivenular. En los estadios más avanzados la fibrosis se vuelve densa y
punteante, y los septos fibrosos van progresando desde la zona perivenular hacia los espacios
porta (septos incompletos). Cuando los septos alcanzan los espacios porta se produce una
fragmentación del lobulillo hepático. Estos fragmentos hepatocitarios rodeados de tejido fibroso
se transforman en nódulos de regeneración, constituyéndose una cirrosis de predominio
micronodular.
Es significativo el hecho de que se denomine no alcohólica, ya que los hallazgos histológicos
son indistinguibles de los observados en la esteatohepatitis alcohólica, por lo cual se ha
aceptado que para su diagnóstico se requiere que los pacientes sean abstemios o que los
hombres no ingieran más de 20.40 g/día de alcohol y las mujeres no consuman más de 20
g/día, o no más de 14 a 28 unidades de etanol por semana.
FACTORES DE RIESGO
Los principales factores de riesgo para desarrollar EHGNA son la obesidad, la diabetes mellitus
tipo 2, la hiperlipidemia y el historial familiar de esteatosis o cirrosis criptogénica.
Muchas ocasiones, estos tres factores coexisten y forman parte del llamado síndrome
cardiodislipidémico o síndrome metabólico X, del cual también forman parte la hipertensión
arterial, la enfermedad coronaria y cualquier condición asociada con hiperinsulinismo o
resistencia a la insulina.
Este padecimiento es sumamente común, afecta a cerca de 22% de la población general
y acarrea una alta morbimortalidad cardiovascular. Muchos autores consideran que la EHGNA
es la manifestación hepática del síndrome metabólico.
EHGNA PRIMARIA
1. Sobrepeso: responde a un IMC de entre 25 y 29.9 kg/m2.
2. Obesidad clase I: obedece a un IMC de 30 a 34.9 kg/m2.
3. Obesidad clase II: corresponde a un IMC de 35 a 39.9 kg/m2.
4. Obesidad clase III: implica un IMC 40 kg/m2.
La prevalencia de la EHGNA en el subgrupo con obesidad mórbida es mayor de 75% y alrededor
de 11% tienen EH. En otros estudios se ha observado que la mayor parte de los pacientes con
esteatohepatitis no alcohólica tienen un sobrepeso de 10 a 40% por encima de su peso ideal.
Dentro del grupo de los obesos sometidos a cirugía bariátrica, alrededor de 40% tienen EHGNA
al momento de la cirugía y cerca de 6% desarrollan insuficiencia hepática durante los primeros
12 a 18 meses después de la cirugía, una vez que empiezan a perder peso.
De las formas de obesidad, de acuerdo con su distribución corporal, la troncal parece
asociarse con un mayor riesgo de EHGNA, incluso en pacientes con un IMC normal. Sin
embargo, el grado de obesidad parece estar relacionado con el grado de inflamación y gravedad
de la fibrosis, independientemente de la presencia de diabetes y de la edad. Los mecanismos
mediante los cuales la obesidad confiere riesgo para EHGNA y EH son una mayor afluencia de
ácidos grasos hacia el hígado, una expresión aumentada del factor de necrosis tumoral alfa
(TNF–) y una susceptibilidad mayor al daño por endotoxinas.
Los mecanismos fisiopatológicos de la DM en la EHGNA son: síntesis aumentada de
ácidos grasos y su acumulación en los hepatocitos, niveles fluctuantes de hormonas
contrarreguladoras, alteraciones en los niveles de leptina y dismotilidad intestinal, la cual puede
conllevar a una sobrepoblación bacteriana, absorción de endotoxinas y activación de células
proinflamatorias con la consecuente inflamación de hígado.
EHGNA SECUNDARIA
Nutricionales
✓ Ayuno prolongado, desnutrición, nutrición parenteral total, pérdida de peso rápida,
cirugía bariátrica
✓ Metabólicas
✓ Disbetalipoproteinemia, lipodistrofia, embarazo
✓ Medicamentos
✓ Glucocorticoides, amiodarona, tamoxifeno, antirretrovirales, tetraciclinas, estrógenos,
metotrexato, calcioantagonistas, ácido valproico
✓ Otras Sobrepoblación bacteriana, enfermedad inflamatoria intestinal, infección por VIH
✓ Enfermedad celiaca, enfermedad de Wilson
FISIOPATOLOGÍA
Acumulación hepática de ácidos grasos libres
Resistencia a la insulina
Estrés oxidativo
En general, el hígado responde a la presencia de prooxidantes con un aumento de la síntesis
de compuestos antioxidantes protectores, de los cuales el más importante en los hepatocitos
es el glutatión reducido (GSH) y sus productos derivados (GSH–peroxidasa, glutatión S–
transferasas, proteína disulfuro isomerasas), o bien las proteínas ricas en grupos sulfhídrico,
como las sulfhídrico. Un desbalance entre la acumulación de prooxidantes y su inactivación por
antioxidantes lleva a un estado conocido como estrés oxidativo, de manera que, cuando los
niveles de GSH se encuentran reducidos, se forma una mayor cantidad de productos derivados
de la peroxidación de lípidos, los cuales amplifican el estrés oxidativo.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La manifestación más común es la alteración de las pruebas bioquímicas hepáticas en un
paciente asintomático (de 48 a 100%). De los pacientes con síntomas, la presentación más
frecuente es fatiga, malestar, dolor vago en el hipocondrio derecho y hepatomegalia. Los niños
se quejan de dolor abdominal vago o malestar en el cuadrante superior derecho. La mayoría de
los pacientes se presentan por otros problemas médicos, como hipertensión, enfermedad
coronaria, obesidad, hipotiroidismo y colelitiasis, y durante su evaluación se detectan
anormalidades en las PFH. El hallazgo más común en el examen físico es una hepatomegalia
no dolorosa, y el menos común es la esplenomegalia, la cual puede verse en 25% de los casos.
En ocasiones, la presentación puede tener signos o síntomas de cirrosis e hipertensión portal.
TRATAMIENTO
Debido a que la patogenia de la EHGNA es compleja y muchas teorías aún están bajo
investigación, el manejo de esta condición es aún empírico. Hasta el momento no existe un
medicamento capaz de detener o inducir regresión de los cambios histológicos asociados con
la EHGNA. Con frecuencia se indican medidas dirigidas a prevenir o controlar los factores de
riesgo asociados, como la reducción de peso y el uso de medicamentos hipolipemiantes o para
el control de la glucemia sérica
