Silvana Guerrero C.I.: 30.372.
606
Medicina General 1er año, sección 17
HISTORIA CLINICA
CLINICA I: ANAMNESIS. Fecha: 28/11/2021
DATOS PERSONALES
Numero de historia: 123456
Cédula de identidad: 9014993
Apellidos: Hernández Pérez
Nombres: Ana
Edad: 63 Sexo: F
Ocupación: ama de casa
Fecha de nacimiento: 30/10/1958
Estado civil: casada
Nacionalidad: venezolana
Residencia actual: Mérida
Residencia anterior: Mérida
Grado de instrucción: Postgrado
Fecha de internación 28/11/2021
Sala: 1 Cama: 2
Procedencia: niega
MOTIVO DE CONSULTA
“Pierna inflamada.”
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente, sexo femenino, 63 años de edad, con antecedentes de---. Ingresa a la guardia en
lunes 28/11/2021 a las 09:00 AM por tener la pierna inflamada. Relata que los síntomas
iniciaron el 18/11/2021 presentó fiebre de 39,5ºC, que trató con acetaminofén.
Posteriormente, el 20/11/2021 cuando la pierna derecha a nivel del tobillo se le inflamó. El
23/11/2021 presentó una secreción proveniente de la pierna inflamada, superficie la cual
está de color rojo y caliente, además de síntomas acompañantes como falta de apetito y
dificultad para caminar.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
CLINICA II: ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES
HÁBITOS FISIOLÓGICOS
Alimentación: realiza 3 refacciones durante el día en las cuales come alimentos sin
restricciones. Actualmente presenta falta de apetito.
Diuresis: normal, no despierta en la noche para orinar.
Catarsis: normal
Sueño: normal
Sexualidad: casada y 1 hija.
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA
Sin antecedentes
ENFERMEDADES
CV: sin datos patológicos aparentes.
Respiratorio: sin datos patológicos aparentes.
Gastrointestinales: sin datos patológicos aparentes.
Nefrourológicos: sin datos patológicos aparentes.
Hematológicos: sin datos patológicos aparentes.
Ginecológicos: Menarca: fue a los 13 años, eumenorreica, duración de 5 a 7 días.
Menopausia a los 53 años. Parto de termino.
Infectológicos: sin datos patológicos aparentes.
Endocrinológicos: sin datos patológicos aparentes.
Quirúrgicos: 1 procedimiento por fractura de pie derecho.
Traumatológico: fractura de pie derecho a los 8 años y fractura del 4to y 5to dedo del pie
izquierdo a los 63 años.
Alérgicos: dermatitis por contacto.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre muerto, 87 años, paro respiratorio.
Madre muerta, 97 años, carcinoma de piel en la mano.
Hermana muerta, 55 años, cáncer de estómago.
Hermana viva, 64 años que refiere cáncer de estómago.
Hermana viva, 53 años aparentemente sana.
Hermano vivo, 60 años quien refiere asma.
CONDICIONES SOCIOECONÓMICAS
Habita en casa propia de dos pisos, paredes de concreto, techo de tejas, piso de cerámica,
con buena ventilación e iluminación, cuenta con sala, cocina, comedor, patio, 2 baños
completos, 3 dormitorios. Vive con su esposo y 1 hija. Cuenta con buenas condiciones de
higiene, con servicio de agua y luz eléctrica.
HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS
HABITOS TOXICOS
Alcohol: ocasional
Tabaco: niega
Drogas: niega
Infusiones: niega
Refiere hábitos cafeicos, dos tazas diarias. Vida sexual activa, heterosexual, no promiscuo.
Refiere nutrición en buenas condiciones, pero con pérdida del apetito. Hábitos tabáquicos
desde los 18 años hasta los 40 años de edad.
EXAMEN FUNCIONAL
General: refiere nutrición con buen apetito, malestar general desde el inicio de la
enfermedad actual. Niega aumento o disminución de peso, sudores nocturnos, insomnios,
anorexia, temblores y fatigas.
Piel, niega prurito, cianosis, ictericia, calvicie, etc.
Cabeza, niega cefaleas, vértigos, mareos.
Ojos, usa anteojos.
Nariz, refiere sinusitis, niega anosmia, cacosmia, catarro, etc.
Boca, niega caries, hiperagusia, halitosis, disfagias, disfonía.
Oídos, niega hipoacusia, otalgia, otitis, tinitus.
Cuello, niega dolor, limitación de movimientos y tumoraciones.
Respiratorio, refiere tos, disnea, niega esputo, y dolor torácico.
Cardiovascular, niega dolor precordial, palpitaciones, varices.
Abdomen, niega dolor abdominal, vomitos, regurgitaciones hipo, náuseas, distensión,
hematemesis, rectorragia, flatulencia, enterorragia.
Genitourinario, niega dolor lumbar, diuresis, anuria, poliuria, oliguria, polaquiuria, disuria,
piuria, eneuresis, hematuria, incontinencias.
Osteo articular, niega mialgia, artralgia, deformidades, parálisis, atrofia, aumento de
volumen.
Neurológico, niega convulsiones, tic, temblores, afasia, disartria, amnesia, hemiplejia,
monoplejia, cuadriplejia, paraplejia, anafasia.
CLINICA III: EXAMEN FÍSICO.
TA, 120/80mmHg
FC, 70 latidosxmin.
FR, 18 rpm.
Tº, 36.5ºC
Peso 60 Kg
Altura, 1,50cm
Condiciones generales, paciente con habito corporal tipo atlético, buenas condiciones
generales, hidratado, sonrosado, buen peso, marcha recta, coordinada y normal. Expresa
dolor e irritabilidad en el miembro inferior derecho a nivel del tobillo, acompañado de poco
apetito y fiebre ocasional.
Piel, color blanco, hidratada, turgor y elasticidad de acuerdo a la edad, vascularizada,
normotermica, sensible, lisa, conservada sin presencia de lesiones. Piel del miembro
inferior derecho irritables y ruborizada. Uñas limpias con buen llenado capilar.
Cabeza, normocefálica, posición centrada, simétrica, no dolorosa a la palpación, sin
presencia de masas ni depresiones, cuero cabelludo blanco sin descamaciones, cabello
normoimplantado.
Ojos, alineados, cejas simétricas, parpados simétricos isocromicos, no dolorosos a la
palpación, pestañas uniformes, sin presencia de lesiones, pupilas isocoricas y fotosensibles.
Oídos, pabellones auriculares con forma simétrica, normoimplantados, no dolorosos a la
palpación, conductos auditivos permeables, sin secreciones.
Nariz, aletas nasales simétricas, permeables, mucosa nasal sonrosada, húmeda, sin lesiones
o secreciones.
Boca, simétricos, sin presencia de lesiones, no doloroso a la palpación, mucosa sonrosada,
encías sonrosadas, dientes higiénicos, piezas dentales completas, lengua roja subida,
húmeda, frenillo presente, sin lesiones, paladar duro, sonrosado, móvil, paladar blando
rosado.
Cuello, simétrico, centrado, móvil, sin lesiones, pulso arterial palpable, glándulas tiroideas
no visibles ni palpables.
Tórax, simétrico, elasticidad normal, sonoridad normal, no presenta deformaciones, no se
auscultan ruidos ni soplos cardiacos.
Abdomen, plano, simétrico, movimientos respiratorios abdominales presentes y
conservados, sin presencia de hernia, palpación no dolorosa, descartamos abdomen
distendido.
Dorso, simétrico, columna vertebral bien direccionada, derecha, curvas naturales.
Extremidades superiores, ambos brazos con buena integridad y funcionalidad, el estado
de las articulaciones es conservado, sin dolor.
Extremidades inferiores, la pierna derecha se observa inflamada a nivel del tobillo, con
posible infección puesto que hay secreción de la zona inflamada, coloración excesiva y
dificultada para la funcionalidad y movilidad. La extremidad izquierda presenta buena
integridad y funcionalidad.
Neurológico, paciente consciente, alerta, atento, orientado, en tiempo, espacio y persona,
con capacidad intelectual, memoria intacta, leguaje fluido.
La historia clínica continua con:
Ordenes medicas
Interconsulta
Exámenes complementarios como hematología o radiografías
Consentimiento informado
Resumen de egreso
Si hubo procedimientos quirúrgicos la información de anestesia, valoración pre y
post operatoria
Nota quirúrgica o nota de parto.
