ÁREA DE SERVICIOS MÉDICOS
DELEGACIÓN TEXCOCO
R.F.C CRM 670210 9K6
Certificado Médico N° 94008
NOMBRE: _______González ______Rivera _______________Wilfredo _____________________________ SEXO: M F
EDAD:_____42___________
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (S) (años)
DOMICILIO: ______Benito Juárez
____________________________________________________________________________________________
Calle No. Ext. No. Int. Col/Localidad Municipio CP
FECHA DE NACIMIENTO: ________ / ____________ / _________ GRUPO/RH:__________________________________
Día Mes Año
DERECHOHABIENTE AL: IMSS______ ISSSTE ________ ISSEMYM______ OTRO ___________ NINGUNO____________________
(EN CASO DE SER MENOR DE 18 AÑOS PONER EL NOMBRE DEL PADRE O TUTOR)
NOMBRE: ________________________________________________________ PARENTESCO: ______________________________
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (S)
SIGNOS VITALES: FC________ FR__________ T/A_____________ PESO _________ TALLA ________________________
ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS: SI___________ NO _________ INFECTOCONTAGIOSAS: SI________ NO _________________
SARAMPIÓN ______ RUBÉOLA______VARICELA______ HEPATITIS ________ ESCARLATINA_______OTRAS______________________
CIRUGIAS: SI _______ NO ______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
ALERGIAS: SI________ NO______________________________________________________________________________________
TRANSFUCIONES: SI_____ NO___________________________________________________________________________________
ENFERMEDADES ACTUALES DE IMPORTANCIA: ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
MEDICACIÓN ACTUAL: _________________________________________________________________________________________
6. EN SU OPINIÓN, LAS CONDICIONES DE SALUD MENTAL DE EL/LA SOLICITANTE SON:
EXCELENTES ( ) BUENAS ( ) REGULARES ( ) MALAS ( )
ESPECIFIQUE:_________________________________________________________________________________________________
7. RESULTADO INTERPRETATIVO DE LOS ANÁLISIS DE LABORATORIO Y/O GABINETE: ______________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
EL QUE SUSCRIBE C: _________________________________________________ MEDICO CIRUJANO, LEGALMENTE
AUTORIZADO PARA EJERCER LA PROFESIÓN DESPUÉS DE HABERSEPRACTICADO EXAMEN MÉDICO MINUCIOSO,
CERTIFICAQUE EL PACIENTE ES:
APTO_______ NO APTO _______ PARA ______________________________________________________________
OBSERVACIONES: DESCRIBA CUALQUIER ANORMALIDAD OBSERVADA EN EL PACIENTE Y LOS RESULTAOS DE SUS EXÁMENES
MÉDICOS. EMITA LOS COMENTARIOS QUE LE PAREZCAN PERTINENTES.
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: _____________________________________________________________________________________ SE
EXTIENDE LA PRESENTE PARA LOS USOS Y FINES LEGALES QUE AL INTERESADO CONVENGAN
TEXCOCO MÉXICO A _________ DE ______________________ DE ____________ FIRMA Y NOMBRE DEL MÉDICO
AV HIDALGO S/N COL. LA CONCHITA C.P. 56170 TEXCOCO EDO. DE MEX TELS.01(595)9540328 *9554332
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DELEGACIÓN TEXCOCO
Certificado Médico
AV HIDALGO S/N COL. LA CONCHITA C.P. 56170 TEXCOCO EDO. DE MEX TELS.01(595)9540328 *9554332
