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Autorización de Cargo en Tarjeta

Este documento es una autorización para cargar pagos de pólizas de seguro a una tarjeta de crédito o débito. El asegurado proporciona sus datos personales y los detalles de las pólizas de seguro que desea pagar con tarjeta. También proporciona los datos del titular de la tarjeta y la tarjeta misma. El asegurado acepta pagar inmediatamente cualquier cuota que no pueda ser debitada de la tarjeta.

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Luis Cóndor Evaristo
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Este documento es una autorización para cargar pagos de pólizas de seguro a una tarjeta de crédito o débito. El asegurado proporciona sus datos personales y los detalles de las pólizas de seguro que desea pagar con tarjeta. También proporciona los datos del titular de la tarjeta y la tarjeta misma. El asegurado acepta pagar inmediatamente cualquier cuota que no pueda ser debitada de la tarjeta.

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CARGO EN CUENTA - TARJETA DE CRÉDITO O DÉBITO

DATOS DEL ASEGURADO


Fecha: / /201

Apellidos y Nombres / Razón Social


DNI O RUC

Autorizo a la Positiva Seguros y Reaseguros, a efectuar el cargo de mi(s) pólizas de


seguros, según indico a continuación.
Ramo Póliza Certificado

Seguro Vehicular N° N°

N° N°

N° N°

DATOS DEL TITULAR DE LA TARJETA DE CREDITO


Apellidos y Nombres / Razón Social
DNI O RUC

Dirección y Teléfonos

Correo Electrónico

Tarjeta VISA MASTERCARD AMEX DINERS Otra

N° de Tarjeta

Fecha de Emisión Fecha de Vencimiento


/
(Solo Tarjeta de Crédito)

Si desea colocar un monto máximo a cargar:

Cláusula Especial:
Por la presente cláusula, comprometo a cancelar inmediatamente y sin necesidad de requerimiento alguno de LA POSTIVA , conforme a las
condiciones generales de la póliza, la(s) cuota(s) que no hayan podido ser debitadas de mi Tarjeta declarada .
Dejando expresa constancia La Positiva de lo siguiente:
Por esta cláusula me comprometo expresamente a mantener a partir de la fecha los fondos suficientes para su débito automático.

Firma el titular

Póliza
Ar e q u i p a , Ca j a ma r c a , Cu z c o ,
MayorChinformación
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