STAPHYLOCOCCUS AUREUS

 Coco GRAM positivo, forma esférica

 Ausencia de endosporas
 Staphylococcus “Racimo de uvas”
 Coloniza las narinas anteriores
 Mayor frecuencia de enfermedad entre staphylococcus y es el mas virulento
 Staphylococcus aureus resistente a meticilina SARM produce infecciones graves en
hospitalizados, niños y adultos sanos.
 Forman color amarillo o dorado por pigmentos carotenoides durante crecimiento
 Producen la enzima coagulasa, prueba útil para su diagnóstico. La coagulasa se une a
un factor sérico en plasma y convierte fibrinógeno en fibrina dando lugar a un coagulo.

Estructura

 Capa externa de pared celular recubierta x cápsula de polisacárido: 11 tipos en

S.aureus, las de tipo 1 y 2 son muy gruesas y colonias de aspecto mucoide, raro que
produzcan enfermedades. Los tipos 5 y 8 son las que más generan enfermedades.
 La cápsula inhibe fagocitosis por polimorfonucleares
 Producen biopelícula hidrosoluble laxa (capa de limo o biopelícula) formada x
monosacáridos, proteínas, péptidos. Se une a catéteres, injertos, prótesis, etc.
Importante en estafilococos coagulasa negativos que son avirulentos

Peptidoglucano y enzimas asociadas

 Numerosas capas de peptidoglucano entrecruzadas, las enzimas que construyen el

peptidoglicano son proteínas ligadoras de penicilina ya que son diana de penicilinas y
otros beta lactámicos.
 Resistencia frente a meticilina y penicilinas es por adquisición del gen mecA que
codifica para la nueva proteína ligadora de penicilina PBP2a con baja afinidad por
meticilina ,penicilinas y cefalosporinas.
  El gen mecA se encuentra en el cromosoma estafilocócico mec (SCCmec), información
de las cepas SARM.
 Las cepas que circulan en comunidad suelen tener SCCmec tipo 4, pasaron de hospital
a comunidad.
 El peptidoglucano tiene actividad endotoxina, estimula producción de pirógenos
endógenos, activa el complemento, formación de IL-1 y agregado de PMN

Ácidos teicoicos y ácidos lipoteicoicos

 Son importantes componentes unidos al peptidoglicano

 Poco inmunogénicos, estimulan respuesta humoral específica

Proteínas de adhesión a superficie

 Importantes para adherencia a fibronectina, fibrinógeno, elastina y colágena.

 Se las llama MSCRAMM componentes de la superficie microbiana que reconocen
moléculas de la matriz adhesivas.
 La proteína A se une al receptor fc de la IgG1, IgG2 e IgG4,
 las proteínas A y Bligadora de fibronectina a la fibronectina.
 Proteínas A y B del factor de agregación o coagulasas se unen al fibrinógeno y lo
convierten en fibrina, hace que los estafilococos se junten o formen grupos
 Identificación de S.aureus por proteínas MSCRAMM la proteína de superficie G y H se
asocian a enfermedad invasiva

Membrana citoplásmica

 Complejo de proteínas, lípidos y carbohidratos. Actúa de barrera osmótica para la

célula y sujeción para biosíntesis celular y enzimas respiratorias

Patogenia e inmunidad

 Depende de la capacidad para evadir fagocitosis, producir proteína de superficie para

adherencia y producir destrucción celular por toxinas y enzimas hidrolíticas
 El complejo de expresión de factores mas importante es el AGR, promueve la
colonización si la densidad bacteriana es baja y de enzimas hidrolíticas y toxinas si el
inoculo bacteriano es alto

Defensas contra inmunidad innata

 Los estafilococos encapsulados e ligan a opsoninas IgG factor c3 de complemento en

suero, pero la cápsula cubre estas opsoninas y protege a las bacterias por inhibicón de
fagocitosis de neutrófilos. La capa de limo interfiere en fagocitosis
 La proteína A se liga a las IgG que evita de forma eficaz la eliminación inmunitaria por
anticuerpos, puede unirse a los anticuerpos para formar inmunocomplejos y consumir
los complementos

Toxinas estafilocócicas

 Toxina exfoliativa A, Enterotoxinas y TSST-1 son superantígenos. Se unen en

macrófagos a MHC 2 interaccionando con linfocitos T, resultando en liberación masiva
de citoquinas por macrófagos IL-1b, TNF alfa, y linfocitos IL-2 interferon gama e TNF
beta. TNF alfa y TNF beta provocan hipotensión, shock, la fiebre se origina por IL-1b
Citotoxinas

 Toxina alfa puede ser cromosómica o plasmídica, producido por la mayoría de los
S.aureus, altera el musculo liso de vasos sanguíneos, toxica para eritrocitos, leucocitos
hepatocitos y plaquetas. Formadora de poros, conlleva a desequilibrio osmótico y lisis.
 Toxina beta o esfingomielinasa C producida por mayoría de cepas, se une a
esfingomielina y lisofasfatidilcolina siendo tóxica para eritrocitos, fibroblastos,
leucocitos y macrófagos. Hidroliza fosfolípidos de membrana y la lisis es proporcional a
la esfingomielina expuesta en la sup celular.
 Toxina delta producido por casi todas las cepas, amplio espectro de actividad citolítica,
afecta eritrocitos, membranas intracelulares. Actúa de manera inespecífica como un
surfactante estilo “detergente”
 Toxina gamma (mayoría de las cepas) y la leucocidina P-V son toxinas que poseen una
proteína Fast y una Slow de elución, dentro de las S tenemos HlgA, HlgC LukS PV y dos
proteínas F HlgB LukF-pV. Las 6 toxinas pueden lisar neutrófilos y macrófagos, la
leucocidina PV es leucotóxica pero no hemolítica, es un marcador importante de estas
cepas. Lisis mediada x formación de poros, inestabilidad osmótica

Toxinas exfoliativas

 Síndrome de la piel escaldada por estafilococos SPEE hay una dermatitis exfoliativa
por dichas toxinas. Toxina ETA termoestable gen asociado con un fago y ETB es
termolábil y está en plásmido. Son toxinas proteasas de serina que rompen
desmogleína 1 de la adhesión celular desmosomas para formar puentes
intercelulares en el estrato granuloso de la piel. No generan citólisis ni inflamación
por lo que no hay estafilococos ni leucocitos.

Enterotoxinas

 18 enterotoxínas estafilocócicas A-R, de las que la A es la mas frecuente en

intoxicación alimentaria, C y D están en lácteos contaminados, la B produce colitis
seudomembranosa. Resisten hidrólisis gástricas y yeyunales, son estables a
altísimas temperaturas. Son super antígenos que activan linfocitos T y provocan
liberación de citocinas, infliltración de neutrófilos con perdida de cleulas en borde
de cepillo del yeyuno.

Toxina 1 del síndrome del shock tóxico

TSST-1 es una exotoxina termoestable y resistente a proteólisis codificada x gen cromosómico.

Enterotoxina B y C generan el 50% de los casos con shock tóxico SST. TSST-1 es un
superantígeno que provoca liberación de citocinas, provoca extravasación de células
endoteliales mientras que a altas concentraciones es citotóxico en células. Puede atravesar las
barreras mucosas, produciendo efectos sistémicos con shocks hipovolémicos que da
insuficiencia multiorgánica

Enzimas estafilocócicas: pueden encerrar a las bacterias para protegerlas de fagocitosis

 Coagulasa ligada: convierte fibrinógeno en fibrina insoluble para agregación

estafilocócica
 Coagulasa libre: reacciona con factor plasmático de tipo globulina factor de
reacción con la coagulasa para formar estafilotrombina, este factor convierte
fibrinógeno en fibrina.
  Hialuronidasa: hidroliza ácidos hialurónicos de la matriz acelular del tej conjuntivo
 Fibrinolisina o estafilocinasa disuelve coágulos de fibrina
 Lipasas
 Nucleasa termoestable que hidroliza ADN

Epidemiología

Son ubicuos (están x todos lados), las personas portan estafilococos coagulasa negativos en
piel y colonizan pliegues cutáneos húmedos transitoriamente. En niños y adultos están
frecuentemente en nasofaringe (15% de adultos mayores son portadores crónicos).

Se diseminan en ámbito hospitalario por presencia en piel y nasofaringe, contaminación en

fómites ya que pueden resistir largos períodos y por contaminación directa entre personas.

Todas comparten el SCCmec tipo 4 para resistencia a meticilina, la toxina leucocidina PV y

mayor suceptibilidad con excepción de los B lactámicos.

Enfermedad clínica

Enferma por producción de toxinas (ej SPEE, intoxicación alimentaria SST) ó invasión directa y
destrucción de tejido (infecciones cutáneas, endocarditis, neumonia, empiema, osteomielitis,
artritis séptica. Para enfermedad x cuerpo extraño se necesita menor numero de estafilococos
o pacientes inmunocomprometidos con defectos de quimiotaxis o respuesta fagocítica.

Síndrome de la piel escaldada por estafilococos SPEE

Inicio brusco de un eritema peribucal localizado que se extiende por el cuerpo, se desprende la
piel por poca presión (nikolsky positivo) y luego se forman ampollas o vesículas cutáneas con
descamación epitelial, estas ampollas tienen liquido claro pero no microorganismos ni
leucocitos. Se recupera a los 7 a 10 días sin dejar necrosis, se ve en neonatos y niños
pequeños, mortalidad menor a 5%. En adultos afecta inmuocomprometidos o con nefropatías,
con mortalidades de 60%

Impétigo ampolloso es una forma localizada de SPEE, hay muchas ampollas en una zona
localizada y estas tienen resultados positivos en cultivos, no hay signo de Nikolsky, se da en
niños y lactantes y se transmite fácil.

Intoxicación alimentaria por estafilococos

Carnes elaboradas, jamón, cerdo curado con sal, bollos rellenos de crema, ensalada de patatas
y helados, la presencia de toxinas causa la infección, no el microorganismo. Inicio de
enfermedad abrupto y rápido, período de incubación de 4horas. Se termina antes de 24hs.
Vómitos, diarrea, dolor abdominal y nauseas, diarrea acuosa y no sanguinolienta.

Síndrome de shock tóxico

Las cepas productoras de TSST 1 se podían multiplicar rápido en mujeres menstruantes con
tampones superabsorbentes y liberar la toxina. La enfermedad se logra con la liberación de la
toxina a la sangre, esta impone una atmósfera aerobia y un pH neutro, aparece fiebre,
hipotensión, exantema eritematoso macular difuso, afección multiorgánica, piel descamada.
Una forma especial virulenta del SST es la púrpura fulminante: extensas lesiones purpúricas en
la piel, con fiebre, hipotensión y coagulación intravascular diseminada. La púrpura fulminante
se asociaba antes a las infecciones incontrolables por Neisseria meningitidis

Infecciones cutáneas

El impétigo es una infección superficial de niños en cara y extremidades. Hay una mácula
(mancha roja aplanada) y se forma una pústula sobre una base eritematosa, se forma una
costra luego de la rotura de la pústula.

La foliculitis es una infección piógena de los folículos pilosos, la base del folículo está elevada y
enrojecida, hay pus bajo la superficie de epidermis. Si afecta a la base del párpado es un
orzuelo, los forúnculos son extensión de la foliculitis y se ven como nódulos elevados
dolorosos y grandes por donde abajo hay tejido necrótico.

El ántrax aparece cuando el forúnculo se extiende hasta el tejido subcutáneo mas profundo,
estos además presentan escalofríos y fiebre con extensión sistémica por bacteriemia
estafilocócica.

Las infecciones de las heridas estafilocócicas pueden aparecer luego de una cirugía o
traumatismo, cuerpos extraños en la herida. Hay edema, eritema, dolor y acumulación de pus,
se indica antibióticos específicos vs S.Aureus si no mejora la herida luego de limpieza local.

La diseminación de las cepas SARM en comunidad causan frecuentemente infecciones

cutáneas y tejidos blandos, agravado porque reciben inicialmente penicilinas, cefalosporinas u
otros antibióticos.

Bacteriemia y endocarditis

S.aureus es frecuente de bacteriemia. Se adquieren 50% luego de intervención quirúrgica o

catéter contaminado, períodos prolongados de bacteriemia se asocian a endocarditis: tiene
una tasa de mortalidad de 50%, inicialmente hay fiebre escalofríos y dolor, luego dolor torácico
pleurítico por embolización pulmonar. Los adictos que se inyectan por vía parenteral tienen el
lado derecho del corazón comprometido en estos casos.

Neumonía y epiema

Por aspiración se ve en pacientes con fibrosis quística, gripe, obstrucción crónica o

bronquiectasis, jóvenes y viejos. Se ven en radiografías infiltrados parcheados con
consolidación o abscesos, por las toxinas y enzimas citotóxicas del S.aureus. Pacientes con
endocarditis o bacteriemia se pueden contagiar por diseminación hematógena neumónica.

Los SARM de comunidad pueden causar la neumonía necrosante con hemoptisis masiva, shock
séptico y alta mortalidad.

EL empiema afecta al 10% de los pacientes con neumonía y S.aureus es causante de 1/3 de
estos casos.

Osteomielitis y artritis séptica

La osteomielitis puede generar diseminación en hueso o ser una infección secundaria por
traumatismo. En niños la diseminación hematógena procede de una infección de piel y suele
afectar la metáfisis de huesos largos, una zona de crecimiento muy vascularizada. Hay dolor
brusco en la zona afectada y fiebre alta, hemocultivos 50% positivos.
En adultos aparece como osteomielitis vertebral y rara vez en forma de infección de huesos
largos, hay un dolor intenso de espalda con fiebre. Las radiografías se ven en 2 a 3 semanas
luego de los síntomas, el absceso de Brodie es un foco de osteomielitis que se ve en la zona
metafisaria de huesos largos y solo afecta adultos. Requiere tratamiento quirúrgico y
antibiótico.

S.Aureus es principal causa de artritis séptica en niños pequeños y adultos que reciben
inyecciones intraarticulares o tienen alteraciones de articulaciones. En segundo lugar lo sigue
N.gonorrhoeae. La artritis estafilocócica se caracteriza por articulación dolorosa y eritematosa
de la que se saca pus por aspiración, se ve en grandes articulaciones.

Staphylococcus epidermidis y otros coagulasa negativos

S.epidermis y S.lugdunesis y los coagulasa negativo pueden afectar válvulas cardíacas

protésicas y a veces naturales x alteraciones de la misma. S.lugdunesis se asocia mas a
endocarditis de válvula nativa, los estafilococos son los que mas infectan las protesis valvulares
causando endocarditis. 50% de infecciones por catéteres se da por los coagulasa negativos,
tienen una capa de polisacáridos extracelular que los une a los catéteres y los protege de
antibióticos y células inflamatorias. Hay bacteriemia persistente, y aquellos de larga evolución
presentan glomerulonefritis mediada por inmunocomplejo. Causan también Infecciones de
prótesis articular.

Infecciones aparato genitourinario

S. saprophyticus produce infecciones en mujeres jóvenes sexualmente activas, presentan

disuria (dolor al orinar), piuria (pus en orina), responden rápido a antibióticos

Diagnóstico de laboratorio

Staphylococcus son cocos GRAM positivos que forman racimos en agar sangre por ejemplo y
son grandes B-hemolíticas. Hay que hacer aislamiento de S.aureus en cultivo y la
sintomatología.

Se venden pruebas de amplificación de ácidos nucleicos para identificar S.aureus, con

resultados en 1 a 2 horas y se detecta SARM en heridas y cribado de muestras nasales.

Se puede cultivar en agar sangre con sangre de carnero, crecen rápido en medios no selectivos
y en cualquier condición de oxigeno. S.aureus aparece como dorado si esta a temperatura
ambiente, casi todas son hemolíticas por la toxina alfa. El medio agar manitol sal con cloruro
sódico 7.5% se usa para aislarlo de los demás staphylococcus.

Identificación

Reacciones sencillas como por ejemplo para coagulasa, proteína A, nucleasa termoestable y
fermentación de manitol para diferenciar S.aureus. Para diferenciar estafiloccos coagulasa
negativos requiere métodos comerciales o detección de genes. L método de hibridación in situ
fluorescente permite detectar de forma específica S.aureus.

Tratamiento

Desarrollan resistencia rápida a penicilina por la enzima penicilinasa, le confiere resistencia a

casi todos los beta lactámicos. Se debe identificar el gen MecA que codifica para PBP2alfa
responsable de resistencia.
Se debe tratar la infección localizada de piel por drenaje e incisión, si hay síntomas sistémicos
recién se aplica antibióticos. Se puede dar vía oral trimetoprima sulfametoxazol, doxiciclina o
minociclina, clindamicina o linezolid (caro y toxico). Por vía intravenosa se usa vancomicina, y
como alternativas daptomicina, tigeciclina o linezolid.

Se han encontrado S.aureus resistentes a vancomicina, con pared células mas gruesa y
desorganizada. De manera que no puede entrar al citoplasma, hay un gen llamado vanA
procedente de enterococos resistentes a vancomicina y codifica para un peptidoglicano que no
fija moléculas de vancomicina. Se necesita un numero importante de bacterias para infección.

STAPHYLOCOCCUS EPIDERMIDIS
Se une a cuerpos extraños por macromoléculas de superficie y extracelulares, posee una
adhesina llamada PS/A que es bloqueada por anticuerpos contra esta, si esta adherencia inicial
prospera aparece la adherencia intermedia por el polisacárido PIA que forma biofilms de capas
bacterianas adheridas entre si, se necesita remover el cuerpo extraño para eliminar la
infección (inhibición de la proliferación de linfocitos T, y un efecto adverso sobre la
opsonización y fagocitosis por el slime o biofilm). En el caso de la colonización de catéteres
intravenosos, puede aparecer flebitis y fiebre, y eventualmente se produce una bacteriemia y
sepsis. La colonización de válvulas cardíacas protésicas, puede producir endocarditis precoces
y tardías. La utilización de otros dispositivos como prótesis osteoarticulares, catéteres
peritoneales y derivaciones de líquido cefalorraquídeo, también pueden ser susceptibles a
contaminación por Staphylococcus epidermidis. Ya que la mayoría de estos cuadrosse
producen dentro del ámbito hospitalario, las cepas de Staphylococcus epidermidis aisladas
frecuentemente, son resistentes a meticilina. Comparte mecanismos de resistencia con
S.aureus, es un colonizante basal de la piel.

STAPHYLOCOCCUS SAPROPHYTICUS
Es similar al S.epidermidis pero resistente a novobiocina. En examen directo se ven los cocos
GRAM positivos formando racimos junto a PMNs, en cultivo es aerobio anaerobio facultativo
en caldo tiogliato se hace en todo el tubo el crecimiento, crece en medios pobres no es
exigente.

Susceptibilidad a la novobiocina

Objetivo: separar Staphylococcussaprophyticus (resistente a la novobiocina) de los demás

estafilococos coagulasa negativos. Fundamento: varias especies del género Staphylococcus son
resistentes a la novobiocina.

Procedimiento: se siembra una placa de agar sangre o agar Mueller-Hinton como si se fuera a
realizar un antibiograma. Se utiliza un hisopo embebido en una suspensión, con una turbidez
equivalente a un Mc Farland 0,5, de la cepa a estudiar. Luego se aplica el disco de novobiocina
y se incuba a 35 ºC por 18 horas.

Interpretación de resultados: un halo de inhibición de crecimiento menor o igual a 16 mm

corresponde a Staphylococcuss aprophyticus. Un halo de inhibición mayor de 16 mm
corresponde a otros estafilococos coagulasa negativos.
Streptococcus Pyogenes

Son cocos GRAM positivos que se disponen en cadenas o parejas. La mayoría de los
streptococcus son anaerobios facultativos y crecen solamente en medios ricos de dióxido de
carbono (capnoflílico). Son capaces de fermentar carbohidratos y producen ácido láctico, son
catalasa negativos. Hay estreptococos beta hemolíticos clasificados de A a W según lancefield,
los alfa hemolíticos y los gamma hemolítico.

S.pyogenes pertenece al grupo A de lancefield y causa faringitis, el antígeno se puede detectar

por exudados faríngeos con inmunoensayos rápidos. Puede generar enfermedades supurativas
y no supurativas, es la causa más frecuente de faringitis bacteriana, son bacterias necrosantes
porque generan mionecrosis. Forma de cadenas y beta hemolítico.

Forma de cocos esféricos que forman cadenas cortas, se usa agar sangre enriquecido, pero se
inhibe si hay mucha glucosa. Se observan grandes colonias blancas con zonas de Beta
hemólisis. Posee una pared celular de peptidoglicano, con antígenos específicos. El
carbohidrato específico de grupo es un 10% DE LA PARED QUE ES EL ANTÍGENO DEL GRUPO a
LANCEFIELD.

La proteína M es la proteína principal de estreptococos virulentos, anclada a la membrana

citoplasmática cruza la pared celular y sale hacia la superficie. Hay mas de 100 tipos, se
subdividen en grupo 1 con antígenos expuestos y las del grupo 2 carecen de antígenos
expuestos comunes. Ambas pueden causar infecciones supurativas y glomerulonefritis pero
solo las de clase 1 pueden producir fiebre reumática. El gen emm codifica las proteínas M.

El ácido lipoteicoico y la proteína F también son importantes compuestos de la pared celular.

Las proteínas M se unen a las inmunoglobulinas y la proteína F como el ac lipoteicoico facilitan
la unión a células diana, formando un complejo con fibronetcina presente en la celula del
hospedador. Algunas cepas tienen cápsula externa de ac hialurónico, protege a la bacteria de
fagocitosis y se asocia a enfermedades sistémicas graves.
Patogenia e inmunidad

Dispone de mecanismos para evitar opsonización y fagocitosis. La cápsula de ácido hialurónico

es poco inmunogénica e interfiere con la fagocitosis. Las proteínas M interfieren con la
fagocitosis al bloquear la unión del componente c3b del complemento, este también puede ser
degradado por el factor H que se une a la proteína M. Estas se unen a la porción fc del
anticuerpo o a la fibronectina, bloquea la activación y reduce la cantidad de C3b unido. Todas
las cepas de pyogenes tienen una peptidasa de C5a, que inactiva C5a molécula quimiotáctica
para traer neutrófilos y fagocitos mononucleares.

10 antígenos bacterianos median la unión a células, las más importantes son el ácido
lipoteicoico, las proteínas M y la proteína F. Inicialmente es el ácido lipoteicoico a fibronectina
y células epiteliales, luego la proteína M y F se unen fuertemente, estas dos logran invadir a la
célula por internalización.

Toxinas y enzimas

Las exotoxinas pirógenas estreptocócicas Spe se clasifican en A, B C y F, hay algunas C y T. Son

SUPER ANTÍGENOS interaccionando con macrófagos y linfocitos T cooperadores para liberar
citocinas pro inflamatorias. Estas exotoxinas son causantes de manifestaciones graves clínicas
como fascitis necrosante, shock toxico estreptocócica y exantema en escarlatina.

La estreptolisina S es una hemolisina estable si hay oxígeno, no es inmunogénica, se liga a la

célula y puede lisar eritrocitos, leucocitos y plaquetas. Estimula liberación de contenidos
lisosómicos para fagocitosis, se produce en presencia de suero y es la responsable de la Beta
hemólisis

La estreptolisina O es una hemolisina lábil al oxígeno que lisa eritrocitos, leucocitos y

plaquetas. Los anticuerpos se forman fácil contra esta toxina ASLO, sirve para diagnostico
posterior confirmatorio. Se inhibe por el colesterol de forma irreversible de los lípidos
cutáneos. No se forman anticuerpos en piel.

Hay dos formas de estreptocinasa A y B, intervienen en la degradación del plasminógeno con

liberación de plasmina que degrada fibrina y fibrinógeno, por ende lisan coagulos de sangre y
depósitos de fibrina para diseminación de S.pyogenes.

4 desoxirribonucleasas distintas ADNasas A-D sirven para diagnóstico por anticuerpos

desarrollados contra esta ADNasa B para S.pyogenes ya que no hay anticuerpos vs
estreptolisina O.

Epidemiología

Estreptococos A colonizan normalmente bucofaringe de niños y adultos. Logra infectar si no se

producen anticuerpos a tiempo contra la proteína M, se transmite por gotitas respiratorias,
causado por hacinamiento, aulas, guarderías etc. Las infecciones de tejido blando como
pioderma, erisipela, celulitis, fascitis se ven precedidas por colonización inicial de
estreptococos A que logran pasar por la piel

Enfermedades clínicas

Supurativas
Faringitis: 2 a 4 días post exposición, dolor de garganta, fiebre, malestar general y cefalea.
Faringe posterior eritematosa, con presencia de exudado, puede haber linfadenopatía cervical.
Es difícil diferenciarla de la faringitis vírica, se necesita pruebas de laboratorio

Escarlatina – Fiebre reumática es complicación de faringitis estreptocócica que es causado

cuando esta cepa es lisogenizada por un bacteriófago que media en la producción de una
exotoxina pirógena. Hay exantema eritematoso difuso en la parte superior del tórax que se
extiende a las extremidades en 1 o 2 días desde que aparece la faringitis. La lengua primero
tiene exudado blanco amarillento, luego se descama y queda roja y desnudada
“aframbuesada”. Palidez peribucal, palmas y plantas igual. El exantema se palidece con presión
se observa mejor en abdomen y pliegues cutáneos “líneas de Pastia”, este desaparece 5 a 7
dias luego y aparece una descamación cutánea.

Pioderma o impétigo es una infección localizada y purulenta de la piel que afecta zonas
expuestas, se da por contacto directo o por fómites. La bacteria irrumpe en tejido subcutáneo
atravesando la piel por algún daño y se forman vesículas que pasan a ser pústulas de pus, se
rompen y producen costras. Los ganglios linfáticos de la región pueden hipertrofiarse, y es
poco frecuente que haya septicemia fiebre etc. Típica diseminación dérmica por rascado como
en niños pequeños en malas condiciones de higiene personal, es el agente más frecuente de
infecciones estreptocócicas cutáneas.

Erisipela: infección aguda de piel, con dolor local e inflamación, linfadenomegalia y signos
sistémicos como fiebre leucocitosis y escalofríos. La piel se ve sobre elevada. Se ve precedida
por lo general por infección respiratoria o cutánea por S pyogenes.

Fascitis necrosante: o gangrena estreptocócica, se da en zona profunda de tejido subcutáneo y

se extiende por fascias con destrucción de músculo y tejido adiposo. Se mete por
traumatismos, quemaduras, etc, primero hay celulitis, luego se forman ampollas y aparece la
gangrena. Hay toxicidad sistémica, insuficiencia multiorgánica y puede llevar a la muerte. Se
debe tratar con tratamiento quirúrgico y antibióticos

Síndrome del shock tóxico estreptocócico: los pacientes sufren bacteriemia y la mayoría tiene
fascitis necrosante, además de inflamación, dolor síntomas inespecíficos, fiebre escalofríos
malestar, nauseas, vomito diarrea, falla multiorgánica. Mas chance de tener el shock toxico si
hay VIH, diabetes, cáncer, enfermedades pulmonares o cardiacas, virus zoster, adictos a drogas
por vía parenteral y alcohólicos.

Bacteriemia: siempre que hay fascitis necrosante y síndrome de shock toxico hay positivo en
hemocultivo para S.pyogenes

Enfermedades estreptocócicas no supurativas

Fiebre reumática: alteraciones inflamatorias que afectan corazón, articulaciones, vasos

sanguíneos, tejidos subcutáneos. A nivel de corazón hay pancarditis (endocarditis, pericarditis,
miocarditis) y hay nódulos subcutáneos, puede producir lesión crónica y progresiva de las
válvulas. A nivel arterial puede haber artralgias hasta artritis con patrón migratorio entre
articulaciones. Afecta con mayor frecuencia a faringitis estreptocócicas graves. Laboratorio:
positivo en cultivo de frotis faríngeo o prueba de ácidos nucleicos específicos, detección del
antígeno del grupo A en frotis o elevados anticuerpos anti ASLO, anti ADNA B o anti
hialuronidasa.
Glomerulonefritis aguda: inflamación aguda de glomérulos renales, con edema, hipertensión,
hematuria y proteinuria. Secuela de infecciones estreptocócicas piodérmicas y faríngeas, los
serotipos M nefrogénicos son distintos.

Diagnóstico de laboratorio

Tinción de GRAM, si se encuentran cocos GRAM positivos en parejas o cadenas asociados a

leucocitos es importante, estos no se verían en piel NO infectada.

Detección de antígenos: pruebas rápidas y económicas y específicas, poco sensibles. No se

emplean para cutáneas o no supurativas, puede usar anticuerpos que reaccionan con los
estreptococos de grupo A

Pruebas basadas en ácidos nucleicos: ensayo comercial con amplificación para detectar
Pyogenes en muestras de faringe.

Cultivo: muestras de bucofaríngea posterior, muestras de boca son inhibidas por saliva y otras
bacterias. Para lesión cutánea se cultiva el material purulento, se recuperan fácil por cultivos
tisulares y hemocultivos de pacientes con fascitis necrosante, mientras que en pacientes con
erisipela o celulitis puede haber bajo número de bacterias. Los estreptococos son exigentes
nutricionalmente y se debe esperar 2 a 3 días.

Identificación

Se demuestra el carbohidrato específico del grupo, mediante el antígeno A se define

susceptibilidad a bacitracina o por presencia de la enzima L pirrilidonil arilamidasa PYR. Las
cepas inhibidas por bacitracina son estreptococos grupo A, la prueba PYR mide hidrólisis de la
enzima y si está presente se da un compuesto rojo. Rápidas

Detección anticuerpos

Determinación frente a anticuerpos estreptolisina O prueba de ASLO para confirmar fiebre

reumática o glomerulonefritis aguda por infección estreptocócica faríngea reciente, aparecen 3
a 4 semanas luego exposición y persisten. En caso de pacientes con pioderma se busca
anticuerpos anti ADNasa B.

Tratamiento prevención y control

S.pyogenes es sensible a penicilina oral o amoxicilina para faringitis estreptocócica. En caso de

alergia, se usa cefalosporina oral o macrólido. Si hay infección grave se recomienda penicilina
intravenosa con antibiótico inhibidor de síntesis proteíca como clindamicina. En pacientes
graves debe haber drenaje y tratamiento quirúrgico.

El paciente puede ser portador de S pyogenes luego de tratamiento, en caso de fiebre

reumática debe haber profilaxis antibiótica prolongada para prevenir re infección.

Virus de la varicela zóster

 Origina la varicela, pero si es recurrente genera herpes zóster o zona

 Infecciones latentes en neuronas e infecciones recurrentes
 La inmunidad celular es clave para controlar y evitar infecciones graves
 Presencia de lesiones vesiculares características
 Codifica una timidina cinasa y es sensible a fármacos antivirales
 Viremia por replicación local en vías respiratorias, dando formación a lesiones x el
cuerpo de manera cutánea
 Diana: fibroblastos diploides, linfocitos T activados, células epiteliales y epidérmicas
 Causa infecciones latentes en neuronas, sintetiza ARN y proteínas que se pueden
detectar en células
 Adquirido por inhalación, infección primaria en amígdalas y mucosa de vías
respiratorias. Avanza por torrente sanguíneo y linfa hasta llegar al sistema
reticuloendotelial. Hay viremia secundaria luego de 11 a 13 días para esparcirse por
todo el cuerpo y piel
 Infecta linfocitos T, células de piel. Supera inhibición por interferón alfa y produce
vesículas de piel

 Inmunidad celular clave para resolver la infección. Los anticuerpos y linfocitos T

disminuyen a lo largo de la vida y puede re aparecer herpes zóster.
 Muy contagioso, tasas de 90% entre contactos vulnerables. Puede diseminarse por
contacto de las vesículas también.
 El hérpes zóster es una reactivación de la infección latente en el paciente.
 Varicela: Sintomas con fiebre y exantema maculopapuloso a los 14 días de incubación.
Pústulas que se transforman en costras. Aparece en cuero cabelludo y otras
enfermedades exantémicas no. Puede haber neumonía intersticial en algunos
pacientes por reacciones inflamatorias en el punto inicial de infección
 Herpes zóster es una recurrencia de la infección pro varicela, Dolor intenso en área
inervada por el nervio y un exantema parecido al de la varicela. 30% de los pacientes q
sufren herpes zóster tienen neuralgia post herpética que es un dolor crónico en esa
zona.
 Se pueden estudiar en células vivas, inclusiones intranucleares de Cowdry A y sincitios,
sincitios pareciables en frotis de Tzank raspando la base de una vesícula, anticuerpos
 fluorescentes contra antígeno de membrana FAMA. PCR en caso de enfermedad
neuronal y sistémica, normalmente no se realiza aislamiento de VVZ.
 Tratamiento para pacientes adultos e inmunodeprimidos o con herpes zóster. Se
administra ACV, Famciclovir y valaciclovir, la ADN polimerasa del VVZ se inhibe con
estos fármacos.
 Se puede dar VZIG (inmunoglobulina frente a varicela zoster) en inmunodeprimidos, es
plasma de seropositivos.

Resumen

Factores de la enfermedad/víricos

El virus provoca una infección para toda la vida. La enfermedad recurrente es fuente de
contagio. Transmisión El virus se transmite principalmente por gotas respiratorias, así como
por contacto directo.

¿Quién corre riesgos?

Niños (edad 5-9 años): enfermedad clásica moderada

Adolescentes y adultos: riesgo de enfermedad más grave con posible neumonía. Individuos
inmunodeficientes y recién nacidos: riesgo de neumonía potencialmente mortal, encefalitis y
varicela progresiva diseminada.

Ancianos y adultos inmunodeficientes: riesgo de enfermedad recurrente (herpes zóster

[zona]).

Métodos de control Existen fármacos antivirales. La inmunidad puede reducirse en los

ancianos.

Existe inmunoglobulina contra virus zóster para individuos inmunodeficientes y los

profesionales expuestos al virus, así como para recién nacidos de madres que presenten la
sintomatología a los 5 días de nacer.

Existe una vacuna viva (cepa Oka) para niños (varicela) y adultos (zóster).
Aminoglucósidos
 Antibióticos altamente polares e hidrofílicos
 Alcanzan bajas concentraciones en tejidos y secreciones con la excepción de corteza
renal y oído interno
 Los mas utilizados son Gentamicina y Amikacina
 Inhiben la síntesis proteica en la subunidad 30s ribosomal principalmente
 Penetración intracelular por dos etapas, primero por difusión pasiva y luego por
transporte activo, debe funcionar el transporte de electrones y fosforilación oxidativa
porque es un transporte activo dependiente de energía, por eso no funcionan sobre
bacterias anaerobias.
 Bactericidas
 Concentración dependiente, administración 1 dosis diaria
 Efecto post antibiótico prolongado
 Eliminación renal por filtración glomerular
 Activos sobre GRAM positivo, negativo y micobacterias. Son mas efectivos contra
bacilos GRAM negativos aerobios.
 No se dan como monoterapia, se los usa en tratamientos combinados con antibióticos
dirigidos a inhibición de la pared celular, como Beta lactámicos o vancomicina.
 Se usa para infecciones nosocomiales o neutropenia febril. Ej neumonia asociada a
ventilador.
 Tratamientos dirigidos específicos
 Solo se usan para infección urinaria en monoterapia.
 Mala absorción oral, se da intravenosa o intramuscular, hay también hay pomadas y
oftalmicas
 Monodosis diaria grande concentración dependiente y maximizar el índice de
concentración contra el microorganismo.
 Ajuste en pacientes con disfunción renal y vigiliar concentración plasmática en
tratamientos prolongados
 Efectos adversos como ototoxicidad nefrotoxicidad y bloqueo neuromuscular
 Resistencias naturales: bacterias anaerobias, algunos bacilos GRAM negativos no
fermentadores de glucosa y enterococcus spp tolerantes resistencia de bajo nivel x
transporte deficiente al interior celular sinergia con B lactamicos
 Los mecanismos de resistencia pueden ser enzimas modificadoras de AGs (AMES),
modificación del sitio blanco ribosomal, Modificación de la membrana celular y Eflujo
aumentado
 Las enzimas modificantes son el principal mecanismo de resistencia a
aminoglucósidos, los genes que codifican para esto están en elementos genéticos
móviles que facilitan la transferencia de información. Cada enzima tiene un sutrato
específico de los aminoglucósidos.
  Modificaciones de diana ribosomal son: mutaciones a nivel de las proteínas
ribosomales (no muy relevantes) ó metilación enzimática con resistencias de alto nivel
a todos los aminoglucósidos menos neomicina.
NpmA, Arma, Variantes de la familia Rmt (metiltransferasas ribosomales RmtA-H),
Ubicados generalmente en elementos genéticos móviles, las enterobactales tienen
una amplia variedad de metiltransferasas plasmídicas. La metilación de ARN ribosomal
es clínicamente relevante ya que genera resistencias altas a todos los aminoglucósidos,
estas enzimas son más peligrosas.

Betalactámicos
 Inhibición de la síntesis de pared celular: inhibición de forma irreversible a las PBP,
las enzimas que hacen la transpeptidación de la pared, dándole esa rigidez a la pared
bacteriana. Desbalance hacia la ruptura de pared, menor formación de puentes, lisis
osmótica.
 Bactericida
 Tiempo dependientes PK/PD: deben mantenerse por encima de la CIM al menos 40%
del intervalo interdosis
 Presentan amplia distribución corporal, valores séricos y tisulares adecuados. Buena
penetración en SNC por cefalosporinas de tercera y cuarta.
 No se concentran de modo intracelular, no inhiben bacterias intracelulares.
 Eliminación renal en forma activa, salvo la ceftriazona que es x via biliar
 Efecto post antibiótico en carbapenemes
 Efectos adversos poco frecuentes, como hipersensibilidad y shock anafiláctico,
disbacteriosis.
 Espectro de acción reducido como ampicilina hasta amplio espectro como
carbapenemes
 Estructura de anillo beta lactámico similar al precursor D-Ala D-ala de la pared
bacteriana.
 Inhibidores de las Beta lactamasas: ácido clavulánico, sulbactam, tazobactam y
avibactam. Inhiben la enzima para que los antibióticos puedan funcionar
correctamente.
 Resistencias: inactivación enzimática por hidrólisis, alteración del sitio blanco por
hiperproducción, mutación o nuevo sitio blanco y alteración de permeabilidad por
bombas de eflujo y disminución de expresión de porinas.
 Principal mecanismo GRAM positivo = alteración del sitio blanco por
hiperproducción de PBP o nuevas PBP mutadas
 Principal mecanismo de GRAM negativo = hidrólisis enzimática, beta lactamasas y le
siguen la perdida de porinas y e flujos alterados.
 Staphylococcus Aureus produce beta lactamasas para inactivación enzimática
mediante hidrólisis (son los meticilino sensibles, son enzimas muy diseminadas) y
además presenta mecanismos de alteración de sitio blanco por adquisición de sitio
blanco nuevo por producción de PBP2’ o PBP2a (son los meticilino resistentes). Los
mecanismos pueden expresarse mutuamente y coexistir en una cepa, si tienen ambos
mecanismos de resistencia solo podría usarse cefalosporinas de 5ta generación. El
antibiótico activa al gen blaZ que lleva a producción de las penicilinasas estafilocócicas
o el gen mecA para las PBP2’ o PBP2a
 Los SAMR es decir meticilino resistente confiere resistencia a TODOS los beta
lactámicos, excepto cefalosporinas 5g, ceftarolina y ceftopibrole. La formación de
PBP2’ o PBP2a anula la acción del beta lactámico.
 Tres tipos de perfiles de staphylococcus aureus
 SAMS Productores de penicilinasas
  SAMR comunitario: resistencia a beta lactámicos, a veces a macrólidos.
Circulación comunitaria y hospitalaria
 SAMR Hospitalario: resistente a Beta lactámicos, macrólidos, quinolonas,
aminoglucósidos, trimetoprim sulfametozazol, circulación hospitalaria.
 Producción de PBP mosaico en streptococcus pneumonie, mecanismo de resistencia
adquirida en GRAM positivo. Modificación de PBP existente por autoransformación
con material genético de especies afines como en S.pneumoniae, H influenzae y N
gonorrhoeae : S.Pneumoniae resistente a Beta lactámicos son las PBP2x, alteraciones
del sitio blanco por mutación.
 Mecanismo de resistencia adquirida en GRAM negativo: inactivación enzimática por
hidrolisis por ejemplo por producción de beta lactamasas, hay diferentes espectros,
diferentes inhibidores y pueden ser cromosómicas o plasmídicas. También hay otros
como por ejemplo alteración de permeabilidad por aumento de bombas de eflujo en el
caso de MexAB OprM para meropenem o disminución de porinas en el caso de OprD
para imipenem
Infecciones de piel y tejidos blandos

Uretritis y Cervicitis

 N. gonorrhoeae y C. trachomatis son principales agentes

 Principal vía de transmisión es sexual
 Dentro de las ITS el mismo agente puede tener diferentes manifestaciones clínicas, un
mismo síndrome puede ser originado por diferentes etiologías, hay muchas
infecciones mixtas y se debe tratar a la pareja también ya que hay infecciones
asintomáticas.
 Síndromes más comunes: úlceras genitales, síndrome de uretritis, flujo vaginal
alterado por cervicitis, vaginosis bacteriana o vulvovaginitis y el síndrome ano-rectal.

Uretritis

 En hombre hay corrimiento uretral, disuria, prurito uretral. Puede haber poliaquiuria y
hematuria
 Complicaciones de infección ascendente como epididimitis, estrechez uretral pueden
causar esterilidad masculina.
 Las infecciosas y de transmisión sexual, pueden ser divididas en Uretritis gongocócicas
causada por N.gonorrhoeae y las Uretritis NO gonocócicas como C.trachomatis,
trichomoinas vaginalis, micoplasma genitalium, herpes simplex virus, adenovirus y
ureaplasma urealyticum.
 Diagnóstico: hay que realidad una toma endouretral con hisopo o ansa bacteriológica
para examen directo, cultivo, detección de antígenos, ácidos nucleicos. El paciente
debe estar sin tratamiento con antibiótico por 72 hs, retención urinaria de al menos 3
horas, siembra inmediata o medio de transporte adecuado. A su vez se puede tomar
muestras de Orina de chorro inicial sirve para amplificar ácidos nucleicos de ciertos
patógenos como gonococos y clamidia.

Cervicitis

 Es un síndrome de secreción en la mujer, con flujo sinusorragia y dispareunia

 Peligro de infecciones ascendentes y riesgo de secuelas o esterilidad, embarazo
ectópico.
  Las cervicitis infecciosas son causadas por N.gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis,
VHS, HPV y M.genitalium.
 La muestra debe ser sin antibióticos por 72hs, se requiere para la toma endocervical
un espéculo y limpieza de secreciones vaginales. El hisopo debe ser adecuado para el
kit, siembra inmediato o medio de transporte adecuado.

Tratamiento empírico de cervicitis/uretritis

De elección Ceftriaxona 250-500mg IM + Azitromicina 1g

Persistente Doxiciclina 100mg c/12hs 7 días + Metronidazol 2g

Agentes de uretritis y cervicitis

N. Gonorrhoeae – forma de granitos de café

Más de 5 polimorfonucleares x campo de gran aumento ya es uretritis

Es un estudio muy sensible (directo) en uretritis masculina 95 a 98%, para endocervicitis 50 a

75%, olftalmia neonatal 99%. No sirve para tomas rectales o faríngeas, hay otras neisserias
colonizando normalmente.
Chlamydia trachomatis
*Test de amplificación de ácidos nucleicos es el diagnóstico a utilizar*

*Fundamental antibiótico con buena penetración intracelular*

Martes 6 de abril

Primero se analizará el caso de un paciente pequeño con Varicela, que se utilizará como excusa
para discutir aspectos del virus y del modelo patogénico por el mismo. En una segunda
instancia este mismo niño presentará lesiones impetiginizadas, donde analizaremos las
infecciones de piel y tejidos blando. Se mencionarán los agentes más frecuentes de estas
infecciones. En particular S. pyogenes y S. aureus.

Caso A: primera parte Niño de 11 meses comienza 72 hs previas a la consulta con pápulas,
vesículas evolucionando algunas de ellas a costras; en cuero cabelludo, tronco y raíz de
miembros.

1) ¿Conoce alguna enfermedad eruptiva en la infancia que se manifieste como en este

paciente?

Varicela

2) ¿Cuál es el agente involucrado y cuáles son sus principales características microbiológicas?

ADN bicatenario envuelto, transmisión por vía aérea o secreciones. Pertenece a los herpes
viridie, lesiones vesiculares, mielicérico. Tiene afinidad por los ganglios y gracias a eso puede
diseminarse fácilmente.

3) Mencione su reservorio y vía de transmisión.

Reservorio humano, transmisión vertical por vía placentaria.

4) ¿Conoce otras manifestaciones clínicas de la infección por este virus? ¿Cuál es el mecanismo
involucrado?

Herpes zóster, enfermedad latente de la varicela adquirida. El virus permanece en ganglios en

estado de latencia y en estados de debilidad inmunológica y cambia la sintomatología de
infección secundaria. Presenta ampollas muy dolorosas conectadas directamente al nervio,
dolor intenso localizado.

5) ¿Cuáles podrían ser los métodos de estudio adecuados si el Ministerio de Salud quisiera
realizar la vigilancia activa de esta enfermedad? ¿Cuáles serían las muestras en cada caso?

6) ¿Cómo se previene esta enfermedad?

Vacunación = prevención de encefalitis en niños. Es obligatoria.

Caso A: segunda parte En la evolución nota que en lesiones abdominales aparece exudado
mielicérico y eritema circundante a las mismas. Con diagnóstico de sobre-infección bacteriana,
se decide tomar muestra para su envío al laboratorio.

1) ¿Cuál/es es/son los agentes etiológicos más probables? Staphylococus.aureus y

Streptococus.pyogenes

2) ¿Que son las infecciones de piel y tejidos blandos? Mencionar algunas de acuerdo al tejido
involucrado y las características.

Miositis y fascitis son infecciones por encima del tejido muscular.

Impétigo: ocurre en la epidermis, está el de tipo infeccioso por pyogenes y el buloso por
aureus
Erisipela: dermis para arriba por pyogenes

3) Una cada factor de virulencia con su función/acción si estuviera involucrado

Proteína M: Adhesión, pro inflamación, invasión de celula y antifagocitosis

Peptidoglicano: Invasión célula, proinflamación

Esteptolisina O: adhesión al tejido actividad pro inflamatoria Lisis de glóbulos rojos

Estreptolisina S: adhesión al tejido Lisis de glóbulos rojos

Cápsula: son mas virulentos si la poseen, mas resistentes etc

SPE: toxina de rush fiebre escarlatina

4) Observando los frotis con tinción de Gram y los cultivos correspondientes a S. pyogenes y S.
aureus; cuales son las similitudes y diferencias de estos microorganismos.

Son cocos GRAM positivos. Uno se organiza de manera de a diplococos streptococcus

pyogenes cadenas cortas y staphylococcus aureus se organiza en racimos.

La prueba de la catalasa diferencia definitivamente a los dos, uno es positivo y el otro es

negativo.

Streptococcus pyogenes es Beta hemolítico y gris opaco

Staphylococcus aureus es amarillento

Caso A

Escolar de 8 años consulta por hematuria y leve hinchazón en párpados. Cuando lo examinan
constatan aumento de la presión arterial. El médico le solicita exámenes para evaluar una
posible Glomerulonefritis aguda post estreptocóccica y también solicita algunas pruebas para
evidenciar una infección por S. pyogenes ya que presentó unas cáscaras mielicéricas en la nariz
10 días previos.

1- ¿Cómo se produce esta enfermedad confinada al riñón tantos días luego de una infección
por S. pyogenes? La proteína M forma inmunocomplejos desarrollando una enfermedad
parecida a una autoinmune depositándose en sectores externos causando glomerulonefritis o
fiebre reumática, por ejemplo, Las cepas que causan faringitis pueden causar fiebre reumática
y las que causan infecciones de piel podrían causar estas glomerulonefritis.
2- ¿Qué rol juega la proteína M de S. pyogenes en las distintas enfermedades que este
microorganismo causa? Invasión, adhesión, actividad anti fagocitocítica inhibe la
opsonización, invasión de células epiteliales . Son súper importantes para clasificar a los
streptococcus,

3- ¿Qué muestra/s podemos enviar al laboratorio para el diagnóstico etiológico y que estudios
esperamos realice? Muestras de tejido infectado, un hisopado en faringe hay test rápido se
buscan anticuerpos antiestreptolisina O

Casos B, C y D B:

B: Paciente de 7 días de vida que consulta por fiebre y halo eritematoso y edematoso
periumbilical. Presenta a dicho nivel áreas de piel decoladas que se extienden al resto del
abdomen y miembros inferiores. -> Hisopado de ombligo para buscar el genotipo de S.aureus y
su resistencia antimicrobiana.

C: Niño de 3 años comienza 72 hs previas a la consulta con fiebre, dolor e impotencia funcional
en rodilla derecha. Se realiza punción articular en la que desarrolla S. aureus. Síndrome de piel
escaldada es en todo el cuerpo por lo general, está diseminado, si fuese impétigo tiene que ser
localizado por ejemplo codos, pliegues de nariz lugares húmedos. Es una punción articular el
estudio a realizarse de la lesión profunda para identificar el microorganismo para saber cómo
atacarlo.

D: Paciente de 38 años que 3 días previos sufre una herida cortante en pierna derecha al caer
de una bicicleta. Presenta en la evolución edema en la zona de la herida, con rubor y calor y
una zona central con una tumoración fluctuante.

1) ¿Cuáles son las enfermedades infecciosas y que microorganismos pueden estar involucrados
en las distintas situaciones clínicas presentadas?

2) Si nos centramos en el microorganismo y leyendo el material anexo ¿qué factores de

virulencia posee y cómo actúan con el huésped en las situaciones de los casos B, C y D?

Puerta de llegada al sitio de infección:

Adherencia:

Interacción con los tejidos (colonización):

Interacción con células del hospedador:

Evasión de la respuesta de defensa:

Inducción de respuesta de defensa:

Causar daño en el hospedador:

3) ¿Qué tipos de muestras podemos enviar al laboratorio para el diagnóstico etiológico y que
estudios esperamos realice?
Treponema pallidum – Sifilis
 Sensibles a penicilina
 Agente etiológico de sífilis venérea, la subespecie endemimum produce sífilis
endémica (bejel) y la pertenue produce frambesía, mientras que careteum origina
pinta (estas últimas no son venéreas)
 Forma de espiroquetas finas enroscadas con extremos rectos puntiagudos, tienen
insertado tres flagelos periplásmicos. No se desarrollan en cultivos acelulares.
 Super sensibles a la toxicidad del oxígeno, microaerófilas o anaerobias. Carecen de
genes para catalasa o super óxido dismutasa. Crecen lento pero son contagiosas.
 Se pueden observar formas móviles en microscopio de campo oscuro o mediante
tinción con anticuerpos específicos antitreponémicos con colorantes
 No presentan antígenos específicos de especie y pueden evadir el sistema inmunitario.
Evitan la fagocitosis y se unen a la fibronectina de los tejidos, hay por lo menos cinco
hemolisinas. Presencia de hialuronidasa facilita la infiltración y el daño tisular y
lesiones son consecuencia de la respuesta inmunitaria del paciente.
 Fase primaria: lesiones cutáneas chancros para que entren espirocroquetas. Sitio
inicial de replicación. Presencia de endarteritis y periarteritis en histológico e
infiltración de la úlcera por PMNs y macrófagos.
 Fase secundaria: enfermedad diseminada, lesiones cutáneas por superficie corporal
 Última fase: afecta a todos los tejidos
 No puede sobrevivir en ambientes, necesita transmitirse por vía sexual o sangre
contaminada 30% en el acto sexual

Sifilis primaria PRECOZ, transmisión sexual o contacto directo vertical, lesiones.

Aparecen pápulas 10 a 90 días post infección, luego se convierten en una úlcera indolora, los
chancros tienen muchas espirocroquetas contagiosas y que pueden diseminarse por sangre y
linfa, la úlcera se cura de manera espontánea luego de 2 meses dando falso alivio.

Sifilis secundaria TARDIA es transmisible por varias maneras.

Enfermedad diseminada, presentan síntomas seudogripales con dolor de garganta cefalea

fiebre mialgias (dolor muscular) anorexia linfadenopatías y un exantema mucocutáneo
generalizado (macular, papular o pustular). Super contagioso, puede pasar a fase de latencia o
inactiva

Sifilis terciaria – aparecen los anticuerpos específicos, no es transmisible

Pacientes no tratados, inflamación difusa y crónica puede producir destrucción en órganos y

tejidos. Lesiones granulomatosas (gomas) se pueden ver en hueso, piel y tejido ej neurosífilis,
sifílis cardiovascular. Puede aparecer neurosífilis en pacientes con VIH, puede haber meningitis
en pacientes donde se introduce en el SNC al principio de la infección y no necesariamente la
neurosífilis tiene que ser de manifestación tardía

Mayor riesgo de contagio a un feto en un embarazo es cuanto antes se contagie la madre de

sífilis.

Sífilis congénita

Pueden producir enfermedad fetal grave que origina malformaciones multiorgánica o muerte
del feto. La mayoría de los infectados recién nacidos nacen sin indicios clínicos, se puede
producir una rinitis con exantema maculopapular generalizado y descamativo. Malformaciones
dentales y oseas, ceguera, sordera y sífilis cardiovascular son frecuentes en niños no tratados.

Diagnóstico

 Microscopia de campo oscuro o técnicas especiales de tinción fluorescente de los

exudados de lesiones cutáneos.
 Prueba de anticuerpos fluorescentes directos, anticuerpos treponémicos con
fluoresceína que tiñen bacterias. Hay reactivo de anticuerpos monoclonales
comerciales específicos de treponemas patógenos para muestras rectales orales
incluso espiroquetas no viables.
 No se cultiva T.pallidum
 Se puede realizar PCR a partir de sangre de lactante y LCR (neurosífilis)
 Se detecta mayoritariamente por pruebas serológicas. Las no treponémicas
determinan IgG e IgM gracias al uso de cardiolipina que es un antígeno q se une a
lípidos de células dañadas en fase precoz de ataque. Luego se hace la VDRL y la RPR,
miden la floculación del antígeno cardiolipínico, se hacen rápido.
 Las pruebas treponémicas usan T Pallidum como antígeno y detectan anticuerpos
contra él, por ejemplo, la FTA ABS fluorescente. Se usa mayoritariamente la TP-PA o
algunos EIA que es prueba de aglutinación de partículas de treponema pallidum, si hay
anticuerpos aglutinan con buenas sensibilidades y especificidades.
 VDRL en LCR es específica pero no sensible, si es negativo no excluye neurosífilis pero
positivo si confirma. FTA Abs en LCR es muy sensible pero poco específica, sirve para
descartar diagnóstico.
 VDRL diagnostica si hay sifilis primaria. Si es negativo ya se que no está en fase
primaria.
 Si tiene anticuerpos específicos ya lleva un buen tiempo

Tratamiento

 Penicilina como fármaco de elección para sifilis iniciales, para sifilis congénita o tardía
se utiliza penicilina G. Se puede utilizar doxiciclina o azitromicina para alérgicos.
Penicilina es único tratamiento para neurosífilis.
 Prevención por cuidado relaciones sexuales.

Papilomavirus HPV
 Producen verrugas y varios genotipos son cancerígenos.
 Virus pequeños sin envoltura con cápside icosaédrica y genoma de ADN circular
bicatenario.
 Codifica proteínas que estimulan proliferación celular para facilitar replicación en
células víricas permisivas, pudiendo causar transformaciones oncogénicas en células
NO permisivas
 Pueden ser HPV mucosos o cutáneos dependiendo del tejido, mas de 100 tipos desde
A a la P, cápside formada por 2 proteínas con ADN circular, expresa 8 genes de
expresión temprana E1 – E8 y dos tardíos L1 y L2, todos los genes se localizan en la
cadena positiva.
 L1 es la que hace la unión vírica e inicia la replicación al unirse a integrinas de sup
celular. Accede a través de roturas de la piel, el crecimiento inducido por replicación
 celular vírico causa el estrato espinoso y la capa celular basal como verrugas,
condilomas o papilomas.

Patogenia

 Infectan y se replican en el epitelio escamoso de la piel o verrugas y las membranas

mucosas genitales orales y conjuntivales.
 Los coilocitos son queratinocitos específicos de la infección, están hipertrofiados con
halos transparentes que rodean sus núcleos arrugados.
 Inmunidad innata y celular importantes en el control y resolución de infecciones por
HPV, ya que este lo puede evadir. Baja presentación de antígenos salvo las células casi
muertas de la superficie, se esconden en los queratinocitos, se necesita respuesta
inflamatoria de sistema inmune competente para eliminar a las verrugas, los
inmunodeprimidos sufren recurrencias y manifestaciones graves.
 HPV de alto riesgo como 16 y 18, el 33 y el 31 son mayores que el 18. Pueden iniciar
desarrollo de carcinoma cervical, los genes víricos E5 y E6 y E7 son oncogénicas.
 La proteína E5 favorece crecimiento celular por estabilización de receptor del factor de
crecimiento epidérmico lo que hace que la célula sea más sensible a señales de
crecimiento
 La proteína E6 y E7 se unen e inactivan las proteínas supresoras del crecimiento
celular, p53 y el producto de p105 del gen de la retinoblastoma. E6 se une a p53 y la
marca para degradarse mientras que E7 se une e inactiva p105. La célula se vuelve más
vulnerable a mutaciones, aberraciones cromosómicas o la acción de un cofactor por lo
que podrían dar lugar a neoplasia.

Epidemiología

 Resistente a la inactivación y se puede transmitir por fómites. La difusión asintomática

es común.
 Se adquiere por contacto directo o por roturas de la piel / mucosa, durante relaciones
sexuales o durante el paso del feto por canal de parto infectado.
 Las cepas 6 y 11 son de bajo riesgo de carcinoma, pero causan condilomas
acuminados, papilomas bucales y laríngeos.

Clínica

 Verrugas: proliferación benigna que se resuelve sola. Los tipos mas habituales de hpv
son 1 y 4 que infectan superficies queratinizadas como manos y pies.
 Tumores benignos de cabeza y cuello: papilomas laríngeos por hpv 6 y 11 son los más
frecuentes de laringe, pueden ser complicados el niños por obstrucción.
 Verrugas anogenitales: son condilomas acuminados, están en el epitelio escamoso de
genitales externos y región perianal, 90% de los casos es por hpv 6 y 11

Displasia y neoplasia cervicales.

 Se detecta HPV en frotis cervicales teñidos con Papanicolau. Útil para evitar cánceres
indetectables si las lesiones son intra uterinas y no hay señales por fuera.

Diagnóstico

 Papanicolau, PCR para clasificar los HPV, no crecen en cultivos celulares.

Tratamiento

 Se extirpan las verrugas por motivos estéticos, dolor, o malestar. Crioterapia

quirúrgica, electrocauterización o métodos químicos. Se pueden usar imiquimod o
interferón como estimuladores de respuesta innata e inflamatoria, la administración
de cidofovir para eliminar células infectadas, induce apoptosis al inhibir la ADN
polimnerasa de la celula infectada.
 Se recomienda vacunación tetravalente para los tipos 6 11 16 y 18 para evitar cancer
cervical y verrugas, la vacuna son proteínas principales de cápside L1 incorporada
dentro de partículas estilo virus.

Chlamydia
 Parásitos intracelulares obligados. Membrana interna y otra externa parecida a las de
bacterias GRAM negativas, son de la familia Chlamydiceae. Poseen ADN y ARN,
ribosomas procariotas, sintetizan sus propias proteínas ADN y lípidos, son sensibles a
varios atb. Solo infecta personas
 Hay dos tipos de biovariedades: tracoma y linfogranuloma venéreo LGV, a su vez hay
mas serovariedades según la MOMP.
 Pasan de forma infecciosa inactiva desde el punto de vista metabólico como cuerpos
elementales y por formas no infecciosas con actividad metabólica como cuerpos
reticulados. La forma de cuerpo elemental es MUY resistente a factores ambientales.
 La pared celular tiene LPS con actividad débil de endotoxina, la proteína principal de la
membrana externa es especial para C. trachomatis y es estructuralmente única de la
membrana externa, pueden haber 18 serovariedades x este gen.
 Otra proteína de membrana externa OMP2 es compartida x todas las chlamydia y le
dan estabilidad a los cuerpos elementales. Estos no se pueden replicar pero son
infecciosos, causando que se ingieran a las células. Al ingresar se transforman en
reticulados que es la forma replicante de la c.trachomatis, se protegen x
intracelularidad a pesar de ser frágiles.
 Los cuerpos elementales se unen a las microvellosidades de cel susceptibles, entran x
penetración y se internalizan en fagosomas citoplasmáticos donde se van a replicar. La
membrana externa del cuerpo elemental inhibe la fusión del lisosoma con el fagosoma
evitando su destrucción. Cambian de forma a reticulares y son parásitos de energía,
utilizando fisión binaria para replicarse (se ven en tinciones los c. reticulados en
fagosomas) en lo que se llama “inclusión”, se rompe y se liberan más bacterias.

Patogenia

 Los c.elementales pueden invadir células de epitelio cilíndrico no ciliado, cuboidal y de

transición de membranas mucosas en uretra, endocérvix, endometrio, trompas de
Falopio, ano y recto, aparato respiratorio y conjuntiva. Provocan destrucción directa
de células durante replicación y respuesta inflamatoria
 Logran ingresar por mínimas laceraciones y abrasiones, en el linfogranuloma venéreo
se forma en ganglios linfáticos que drenan el foco de infección primario. La formación
del granuloma puede generar lesiones necróticas que atraigan PMNs y haya
inflamación a tejidos circundantes. Si se rompe el ganglio linf hay formación de
abscesos o fístulas.
 La infección no genera inmunidad duradera, pero una re infección puede provocar una
respuesta inflamatoria más severa.
  Puede producir tracoma que es queratoconjuntivitis crónica, enfermedades
oculogenitales, neumonía y el LGV. Tracoma es la primera causa de ceguera evitable,
fundamentalmente en niños los cuales son el principal reservorio. Se puede transmitir
por gotitas, manos, ropa infectada, moscas, están en gastrointestinal o respiratorio en
zonas endémicas con condiciones de sanidad muy malas e higiene defectuosa.
 La conjuntivitis de inclusión de los adultos se ven en pacientes de 18 a 30 y la infección
genital precede a la ocular. Las vías de transmisión son autoinoculación y el contacto
oral genital.
 La conjuntivitis de inclusión de recién nacido se adquiere por canal de parto en un 25%
de los casos de parto si la madre está infectada.
 Infección pulmonar de C trachomatis se da en recién nacidos, pueden desarrollar
neumonía intersticial difusa.
 Enfermedad bacteriana de transmisión sexual, el LGV es crónica producida por
serovariedades L1 L2 L2a L2b y L3, se ve más frecuentemente en hombres.

Enfermedades

 Tracoma: enfermedad crónica producida por serovariedades A B Ba y C, primero

tienen conjuntivitis folicular con inflamación difusa por conjuntiva. Se van formando
cicatrices y el parpado se retrae, la pestaña crece hacia dentro y se forman
excoriaciones en córnea y finalmente hay ulceración corneal, cicatrización y formación
de pannus (invasión de vasos de córnea) + pérdida de visión. Es común el tracoma
venga después de una “curación”
 Conjuntivitis de inclusión en adultos: las cepas A B Ba D a K producen conjuntivitis
aguda folicular, hay secreciones mucopurulentas, queratitis, infiltrados corneales y a
veces vascularización corneal. Se ven cicatrices en pacientes de infección crónica.
 Conjuntivitis neonatal: se producen en niños expuestos a c.trachomatis durante parto,
luego de 5 a 12 días se hinchan los parpados, hay hiperemia y mucha secreción
purulenta. Si no se trata hay vascularización y cicatrización corneal, también tienen
riesgo de sufrir neumonía por C. trachomatis.
 Neumonía del lactante: primero hay rinitis, luego hay una tos en staccato típica, hay
fiebre y taquipnea a 3 – 12 días de nacer y puede haber signos radiológicos durante
meses.

Infecciones urogenitales

 80% son asintomáticas en mujeres, los síntomas clínicos pueden ser barolinitis,
cervicitis, endometritis, perihepatitis, salpingitis y uretritis. Se ven secreciones
mucopurulentas. En hombres son mayoritariamente sintomáticas. 35 a 50% de
infecciones no gonocócicas son por C.trachomatis, tampoco son infrecuentes las co
infecciones mixtas por c trachomatis y n gonorrhoeae. Por ejemplo, luego de tratar
gonorrea aparece la trachomatis porq su incubación es mas larga y los beta lactámicos
para tratar gonorrea no sirven para c. trachomatis.

Linfogranuloma venéreo

Incubacion 1 – 4 semanas, aparece una lesión inicial donde hubo infección (pene, uretra,
glande, escroto, pared vaginal, cérvix y vulva). La lesión papulosa o ulcerosa pasa inadvertida
porque es chica, indolora y se va, a diferencia de la sifilis y herpes simple que duelen. Puede
haber fiebre, cefalea y mialgias mientras haya lesión.
Segunda fase con inflamación y tumefacción en ganglios linfático que drenan el lugar de
infección, ganglios inguinales afectados y se forman bubones dolorosos que aumentan hasta
romperse y forman fistulas de drenaje. Hay fiebre escalofríos anorexia cefalea meningismo
mialgias y artralgias.

La proctitis es frecuente en mujeres con LGV por extensión linfática desde cérvix o vagina, en
el hombre es por coito anal o diseminación linfática de uretra. Si no se resuelve puede
terminar en fase crónica ulcerativa con úlceras genitales, fístulas, estenosis o elefantiasis
genital.

Diagnóstico

 Citología, serología o cultivo

 Detección de antígeno en muestras clínicas
 Pruebas de ácidos nucleicos
 No es adecuada muestra de pus o exudado uretral con bajo recuento de bichos
 Muestras endocervicales pero NO vaginales x lugar de infección en células de epitelio
columnar o escamoso columnar
 Citología: se tiñen células con Giemsa para buscar inclusiones, no es sensible ni
recomendable. Papanicolaou es insensible e inespecífico
 Detección antigénica: tinción de inmunofluorescencia directa con anticuerpos
monoclonales conjugados con fluoresceína y el inmunoanálisis de adsorción ligada a
enzimas. Se usan anticuerpos contra la MOMP o las LPS (menos específica)
 Acidos nucleicos pruebas: se busca ARN ribosoma 16S, no se precia amplificación, son
rapidos y baratos pero son poco sensibles si hay poco clamidia. Las de amplificación de
ácidos nucleicos son mas sensibles 90 a 98% y específicas pero requiere ampificación,
se puede usar orina de primera hora de un paciente con uretritis y secreciones
uretrales. Las NAAT (amplificación Ac N) son las pruebas de elección en el laboratorio
 Cultivo: es el mas específico pero menos insensible, es bastante difícil ya que infectan
in vitro algunas líneas celulares nomas.
 Detección de anticuerpos: no permite diferenciar infecciones actuales y previas, no
resulta práctico medir IgM ya que adultos y adolescentes no producen estos
anticuerpos vs clamidia, los crecimientos no siempre son evidentes por uso de atb. Se
pueden usar para diagnosticar LGV, ya que tienen una respuesta humoral los pacientes
elevada y que se puede medir con inmunofijación del complemento,
microinmunofluoresencia o inmunoanálisis enzimático. Prueba FC contra el antígeno
LPS específico, un aumento de 4 veces en el título es muy sugestivo de LGV, se se
estudian los antígenos específicos de MOMP.

Tratamiento

 LGV tratamiento con doxicilina por 21 días. En menores de 9, embarazadas y alérgicos

se usa eritromicina.
 Lesiones oculares y genitales se tratan con una dosis de azitromicina o doxiciclina x 7
días.
 Conjuntivitis y neumonía del recién nacido se tratan con eritromicina durante 10 a 14
días.
 Prevención: prácticas sexuales seguras
Macrólidos,

 Inhiben la síntesis proteica por unión reversible al ARN 23S de la subunidad ribosomal
50s en la entrada del túnel de salida del péptido naciente NPET
 Ribosoma bacteriano compuesto por 2 subunidades: pequeña 30S que decodifica la
información genética del ARNM y una subunidad grande 50s que polimeriza los
aminoácidos en proteínas.
 El sitio A ribosomal es por donde el AA entrante se entrega al ribosoma por aminoacil
tRNA mientras que el sitio P se encarga de que la cadena de la proteína se una al tRNA
 PTC o centro de peptidil transferasa se encarga de adiciona AA individuales a la
proteína en crecimiento
 NPET o túnel de salida del péptido naciente, es por donde la proteína que se alarga
pasa hacia el citoplasma, es donde se unen los macrólidos bien cerca del PTC.
 Los motivos de detención de macrólidos MAM son aquellas secuencias específicas en
el ARNm que reconoce el antibiótico del péptido naciente que sale por NPET, no es
que obstruye el túnel de salida, permite el paso de algunos péptidos y puede inhibirlas
de manera específica afuera. Entonces cuando tiene que polimerizar ese MAM se
detiene el ribosoma, si la proteína carece de MAM se va a polimerizar la proteína igual
en presencia de macrólidos.
 Tienen un anillo lactónico grande que se une x enlaces glucosídicos a uno o varios
azúcares básicos o neutros. Pueden ser eritromicina, azitromicina o claritromicina.
 Muy activos contra bacterias GRAM positivas (salvo enterococcus), algunos bacilos
GRAM negativos (la eritromicina no), bacterias intracelulares y bacterias ácido alcohol
resistente
 Se utilizan para infecciones: respiratorias (pneumonie aguda comunitaria por
actividad): streptococcus pneumonie, h.influenzae, n.catharralis, y de las
intracelulares como legionela, micoplasma y clamidia, tos combulsa (bordetella
pertusis) y en pacientes alérgicos a penicilina en faringitis, otitis media aguda y
sinusitis bacteriana. Para piel y tejidos blancos en pacientes alérgicos a penicilina,
infecciones gastro intestinales contra shigella y campylobacter, helicobacter pylori
(ulceras) y de transmisión sexual vs micoplasma genitalum y c.trachomatis

Lincosamidas

 Formados por un AA y un ácido unidos por enlace amida, la primera fue la lincomicina
y se hizo el derivado clindamicina.
 Espectro de acción contra cocos GRAM positivos (excepto enterococcus), bacilos
GRAM positivos, funciona contra bacterias anaerobias GRAM positiva y negativa
sobretodo en Bacteroides fragilis, y protozoarios.
 Casi todos los bacilos GRAM negativos aerobios son resistentes a clindamicina.
 Infecciones de piel y tejidos blandos
 Infecciones profundas como osteoarticulares por SAMR sensible a clindamicina o
Neumonía por SAMR sensible a clindamicina
 Agentes anaerobios
 Infecciones genitales
Estreptograminas

 Tenemos las de tipo A (dalfopristin) y las de tipo B (quinupristin) . Se dan combinadas

30% quinupristin y 70% dalfopristin llamado Synercid para bacterias multirresistentes
cuando quedan pocos atb activos, como Enterococcus faecium resistente a
vancomicina o staphylococcus MRSA (meticilino resistente)
 Tiene un efecto bactericida ya que la B actúa de forma similar a macrólidos y la A se
une al PTC bloqueando la elongación proteíca. Tienen actividad sinérgica, la actividad
de la estreptogramina A genera un cambio conformacional que aumenta la actividad
de la estreptogramina B 100 veces.

 Se ven afectadas x ingesta de alimentos salvo la claritromicina

 Eritromicina es más sensible al pH ácido del estómago.
 Por ser lipofílicos tienen muy buena concentración intracelular, mayores a las
séricas.
 Se concentran muy bien en macrófagos y PMNs
 No logran penetrar la barrera hematoencefálica por ende no llegan a LCR ni tampoco
a líquido sinovial
 Clindamicina tiene muy buena absorción oral 90%, no se ve alterada por alimentos.
Amplia distribución en tejidos como huesos y articulaciones, no llega bien al SNC.
Resistencias

Principal

 Funciona en macrólidos, lincosaminas y streptograminas B, es una metilación del 23S

rRNA codificado por el gen Erm q codifica para metilasa en diferentes bacterias.
 Normalmente erm está apagado, entonces no hay resistencia funcionando. En
presencia de un inductor como eritromicina hay traducción del gen erm, se expone el
sitio de traducción y hay metilasa con resistencia produciendo el fenotipo MLSb de
resistencia inducible.
 Existen alteraciones de esta región atenuadora como deleciones o duplicaciones en
tándem que den una expresión constitutiva del gen Erm
 Existe otro gen llamado rrl que provoca mutaciones del 23s ARN en S. pyogenes, S.
pneumonie, H.influenzae, Helicobacter y Mycobacterium

 La MFS es de fentoipo M ya que solo afecta a los macrólidos.

 La ABC es de fenotipo MSb ya que obstruyen macrólidos y streptograminas B.
  Caso 2 resistente a eritromicina de fenotipo M o MSb
 Caso 3 Resiste a eritromicina y reduce el halo de clindamicina porque es MLSb
inducible
 Caso 4 es MLSB constitutivo con resistencia a las dos drogas.

 Este fenotipo L es nuevo, es resistente a clindamicina, pero sensible a eritromicina y se

da por un mecanismo de transferasa Inu

% de resistencias en cepas uruguayas

Trimetoprim sulfametoxazol

 Las sulfonamidas tienen grupo sulfuro y grupos amino Nh2 unidos a un anillo benceno
que le dan actividad antibacteriana
 El trimetoprim es una pirimidina unida a un grupo trimetoxibenzil para potenciar la
actividad antibacteriana de las sulfanamidas.
 Las sulfanamidas interfieren por homología con el ácido para aminobenzoico PABA
mediante inhibición competitiva de la enzima bacteriana dihidropetroato sintasa
 El trímetroprim inhibe competitivamente la reducción del dihidrofolato a
tetrahidrofolato mediante inhibición competitiva de la enzima dihidrofolato
reductasa.
 Ambas actúan a nivel del metabolismo de las purinas, a nivel de la vía del folato.

 Espectro de actividad:

 No sirve contra la mayoría de los anaerobios

  CONCENTRACIONES SMX A TMP 5 A 1

Uso clínico
Mecanismos de resistencia

 Mutaciones en los genes: dfr y sul/foIP

 Sobreproducción de PABA evaden la inhibición competitiva
 Sobreproducción de DHFR evaden la inhibición competitiva
 Alteraciones de permeabilidad, impiden llegada de antibiótico
 Adquisición de variantes alélicas de dfr y/o sul/foIP

Coronavirus
 Viriones semejantes a una corona solar al microscopio electrónico.
 Son causa común de resfrío común x detrás de rinovirus, en 2002 hubo un brote
de síndrome respiratorio agudo grave SRAG, también hay coronavirus que
provocan gastroenteritis
 Son viriones con envoltura, genoma largo de ARN de doble cadena positiva.
Glucoproteínas de superficie de la envoltura con aspecto de proyecciones en
forma de bastón q aparecen como un “halo”, lo que le permite soportar
condiciones del tubo digestivo y diseminarse x vía fecal-oral
 ARN cadena positiva asociado a proteína N para formar nucleocápside helicoidal.
Síntesis proteica en dos fases, luego de infectar el genoma se traduce para
producir una lipoproteína que se hidroliza y origina una polimerasa de ARN
dependiente de ARN. La polimerasa genera molde de ARN de cadena negativa, la
proteína L usa este molde para replicar nuevos genomas y generar 5 a 7 ARNm
para proteínas víricas (sucesos de diversidad genética x recombinación génica)
 Glucoproteínas E1 y E2, nucleoproteína vírica, algunas tienen E3. La E2 es clave
para adhesión vírica y fusión de membrana, objetivo de los anticuerpos
neutralizantes, la glucoproteína E1 es una proteína transmembrana.
Patogenia

 Infectan y alteran células epiteliales ciliadas en vía respiratoria. Proliferación vírica

ideal es de 33 a 35, transmitido x gotas aéreas y gotas de mayor tamaño. Incubación
promedio 3 días, dichas infecciones afectan lactantes y niños, brotes en invierno y
primavera, con cepas predominantes.
 SRAG es una neumonía atípica con fiebre elevada >38, escalofríos, rigidez, cefaleas,
mareos, malestar general, mialgias, tos o dificultades respiratorias (síndrome de
dificultad respiratoria aguda). Infecta y destruye epitelio alveolar, 20% de pacientes
con diarrea, mortalidad de 10%. 8000 infectados = 784 muertos.

Laboratorio

 Rt PCR de muestras respiratorias y heces para estudio de ARN amplificado, para Cov
SRAG utilización de nivel 3 de seguridad biológica. Elisa para estudiar sueros de fases
aguda y convalecientes.

Sars cov 2 – coronaviridae , beta coronavirus.

 Proteína S spike se une a Ace2, adhesión facilitada por proteína M. Entra el virus, se
forma la vesícula por fusión, se transforman los ARN en proteínas y se liberan más
virus. Las células dendríticas captan los antígenos del sars cov 2 y estimulan linfocitos B
y células citotóxicas, hay inmunidad mediada por inmunoglobulinas y linfocitos T / B
de memoria.
 6 sitios funcionales de inicio para replicación ARN ordenados de 5’ a 3’, ORF1a y
ORF1b, proteína S spike, envoltura E, membrana M y nucleocápside. Hay 7 ORFs
proteínas formadoras de material genético. 90% igual al SARS Cov salvo proteína S.
 angiotensin-converting enzyme 2 “ACE2”. La subunidad S1 está encargada de
neutralizar anticuerpos para poder entrar al organismo, como también el RBM que
media el contacto con ACE 2. La RBD fortificada mejoró su hACE2 para tener afinidad
mas fuerte por lo que le da características de mayor contagio.
 Activación de vía endocitica x proteólisis de proteína S gracias a las proteasas del
huésped, por ejemplo, la serin proteasa 2, catepsina L y furina, las cuales están muy
expresadas en células del tejido epitelial nasal, pulmones y bronquios. Si la proteína S
está expuesta es para invadir, pero si está retraída es para evitar el sistema inmune
 Después de comenzarse a replicar desencadenan fuerte tormenta de citoquinas y
respuestas pro inflamatorias por reacciones inmunes exacerbadas, causando un
síndrome agudo respiratorio y fallas respiratorias. Mayores de 60 con enfermedades
pre existentes y tienen mayor de desarrollar dicho síndrome y morir, también fallas
multi orgánicas.
 Cambios histopatológicos en pulmones, daño alveolar difuso, malformaciones de
hialina en la membrana, neumocitos dañados y depósitos de fibrina. Se adhiere a
epitelio bronqueolar, tejido glandular submucoso, neumocitos tipo 1 y 2, macrófagos y
membranas hialinas.
 Fiebre, tos seca y fatiga comúnmente. Los raros son producción de esputo, diarrea,
dolor de cabeza, dolor de pecho, nausea, vómitos, anorexia, desorden de olfato y
gusto,
 Período de incubación 1 a 14 días, promedio 5 días. Neumonía desarrollada al 8vo día
 Detección de ácidos nucleicos es el gold estándar, el target es ORF1b por ejemplo
incluyendo RdRP, N, E o genes de S.
 Serología para anticuerpos para N o proteína S
 BLOQUEO DE ENTRADA DEL VIRUS: No hay antivirales útiles realmente, por ejemplo,
existe Arbidol para bloquear influenza ya que inhibe la fusión de membrana ante la
interacción S – ACE2, podría ser mas efectivo que lopinavir y ritonavir.
 Camostat metilasa, es un inhibidor de la serin proteasa bloqueando actividad del covid
19. Cloroquina e hidroxicloroquina son potenciales pero controversiales, podrían
inhibir la fusión de membrana, aumentar el pH endosomal e interferir con la unión
virus – huésped.
 Inhibición del virus: remdesivir, favilavir, ribavirin, lopinavir y ritonavir, salvo el
lopinavir y ritonavir que inhiben 3CLpro, las otras hacen target en RdRp. REDEMSIVIR
TIENE ACTIVIDAD CONTRA SARS COV2, acorta la duración de la enfermedad arn
polimerasa dependiente de arn
 Reducir tormenta de citoquinas, dexametasona es un corticoide para reducir
inflamación, reduce mortalidad en 30% en pacientes que reciben oxígeno por vía
mecánica, no hubo mejoras sin asistencia respiratoria.
 Tocilizumab y sarilumab q son dos IL-6 podrían atenuar tormenta de citoquinas
 Bevacizumab es un inhibidor de factor de crecimiento endotelial vascular, q reduciría
el edema en pacientes con covid severo.
 Eculizumab es un anticuerpo monoclonal que reduce la inflamación producida por el
complemento C5.
 Interferones de tipo 1 alfa inhalados, se podrían evaluar.
 Inmunoglobulinas: plasma de pacientes convalecientes muestran mejorías en
pacientes,
 

MARTES 13/4

Sexo masculino, 43 años, tabaquista. Comienza con rinorrea, tos con escasa expectoración,
fiebre de hasta 38 ºC, acompañado de astenia, adinamia y artromialgias hace 24 horas. Al
examen físico: paciente febril (39 °C), 16 rpm, saturando 98% al aire, MAV positivo bilateral, sin
otras alteraciones a destacar. Su pareja cursó COVID-19 leve, inició síntomas hace 10 días. No
inmunizado para COVID-19.

1. El paciente presenta una infección respiratoria ¿cómo pueden clasificarse las mismas?
¿Cómo clasificaría a la de este paciente? Crónica: mayor de 15 días, aguda menor 2 semanas.

Infección aguda respiratoria baja y viral.

2. ¿Qué planteos realizaría en cuanto al agente etiológico?

3. ¿Cómo confirma el diagnóstico etiológico?

4. Ayudándose de la siguiente imagen: ¿cómo clasifica al paciente para continuar con su

manejo clínico?

Paramixovirus
 Son los morbilivirus, paramyxovirus y pneumovirus. Los morbillivirus incluyen el
sarampión, los paramixovirus son parainfluenza y parotiditis y entre los neumovirus
tenemos el virus respiratorio sincitial VRS y el nuevo metaneumovirus.
 Inducen fusión intercelular con formación de sincitios y células grandes multinucleada
 Sarampión causa enfermedad generalizada potencialmente grave, los virus
parainfluenza causan infecciones de vías respiratorias superiores e inferiores
sobretodo en niños como faringitis, laringotraqueobronquitis, bronquiolitis y
neumonía.
  Virus de la parotiditis origina infección sistémica cuya manifestación clínica mas
evidente es la parotiditis
 El virus respiratorio sincitial VRS causa infecciones leves en vías respiratorias
superiores, aunque en recién nacidos puede causar neumonías mortales.
 Sarampión y parotiditis solamente tienen un serotipo, con la vacuna atenuada es
suficiente para evitarlas. Casi no hay sarampión
 Son virus grandes que tienen ARN monocatenario negativo con envoltura, no son
segmentados como los de la gripe y mas grande que los ortomixovirus.
 Nucleocápside de ARN monocatenario negativo asociado a la nucleoproteína NP, la
fosfoproteína polimerasa P y una proteína grande L, la proteína L es la polimerasa de
ARN, la proteína P facilita síntesis de ARN y la proteína NP mantiene la estructura del
genoma.
 La proteína de fusión F facilita fusión de las membranas víricas y célula hospedadora
 Proteína de unión vírica hemaglutinina-neuraminidasa HN
 Hemaglutinina o glucoproteína G.
 La proteína F se debe activar por escisión proteolítica que genera glucopéptidos F1 y
F2 y ahí hay actividad de fusión de membrana
 Replicación iniciada por unión de proteínas HN, H o G de la envoltura al ácido siálico y
glucoproteínas de superficie celular
 Sarampión se una a la proteína CD45 proteína cofactor de membrana de casi todas las
células y a CD150 molécula de activación de transmisión de señales en el linfocitos,
que está en linfocitos T y B activados. SLAM regula las respuestas TH1 y TH2,
sarampión puede alterar esto.
 La polimerasa de ARN se mete a la célula y se mete como componente de
nucleocápside, transcripción síntesis proteica y replicación en citoplasma. Genoma
transcripto en ARNm, dan lugar a nuevos genomas q se unen a proteínas L, N y NP
para formar nucleocápsides que se asocian a proteínas M de las membranas
plasmáticas modificadas por glucoproteínas víricas.
 Sale por gemación de membrana plasmática abandonándola sin destruirla.

Ortomixovirus
 Virus de la gripe A B y C, solamente A y B generan enfermedades en humano. Tienen
envoltura y genoma de ARN segmentado negativo, facilitando mutaciones y nuevas
sepas entre humanos y animales, causando epidemias anuales por mutaciones de shift
 o deriva antigénica y en el caso de la gripe A las pandemias periódicas por
reorganización drift o salto antigénico.
 Alta prevalencia y significancia, como la gripe española, aviar. Provocan sintomatología
respiratoria, clásicos síntomas gripales de fiebre, malestar, cefalea y mialgias (dolor
general).
 La envoltura contiene a la hemaglutinina HA y neuraminidasa NA, proteína de
membrana M2 y la cara interna tiene a la proteína de matriz M1. Genoma conformado
x 8 segmentos de nucleocápside helicoidal diferente, en cada uno hay ARN negativo
unido a nucleoproteína NP y la transcriptasa (componentes de la ARN polimerasa PB1
PB2 y PA)
 La hemaglutinina HA es la proteína de unión vírica que se une al ácido siálico de
receptores de superficie epitelial, provoca fusión de envoltura a la membrana celular
por pH ácido. Además une y agrega eritrocitos humanos desencadenando respuestas
de anticuerpos neutralizantes, sus mutaciones provocan cambios menores o deriva y
mayores de salto de antigenicidad, mutan solamente las de gripe A y estas HA se
pueden llamar H1,H2..H16
 La neuraminidasa NA es enzimática, escinde el ácido siálico incluido el receptor, esto
impide el agrupamiento y facilita la liberación de las células infectadas, para esto
existen dos fármacos el zanamivir y oseltamivir. Variaciones génicas N1 a N9
 Proteínas M1, M2 y NP son específicas y se usan para diferenciar a estos virus. M1 es
para estimular ensamblaje, M2 forma canal de protones en membranas y estimula
pérdida de envoltura + liberación de virus, además es objetivo de tratamiento de la
amantadina y rimantadina
 Replicación vírica: HA se une al ácido siálico de superficie celular, se internaliza el virus
en vesícula recubierta y se transfiere a un endosoma. Acidificación del endosoma hace
que HA se pliegue y exponga zonas hidrófobicas que facilitan fusión: se fusiona la
envoltura vírica con membrana endosómica. Se crean los poros por la M2
favoreciendo acidificación, interrumpe actividad de M1 y NP para perder envoltura y
transmitir la nucleocápside al citoplasma.
 La nucleocápside VIAJA HASTA EL NÚCLEO, donde se transcribe en ARNm. Las
transcriptasas del virus de gripe PA PB1 y PB2 usan moléculas de ARNm hospedadoras
como cebadores, todo se transcribe así menos la M1 M2 NS1 Y NS2 que se producen x
ARNm diferentes x enzimas celulares. HA y NA son procesadas en retículo
endoplásmico y Golgi, la M2 se inserta en membranas celulares, impidiendo
acidificación de Golgi y vesículas evitando plegado x ácido (inactivación de HA).
 NP forma nucleocápsides y NS2 transporta al citoplasma para interaccionar con M1,
q reviste las secciones donde está M2.
 Se libera por gemación selectiva (vía aérea) por acción de la HA a 8hs de la infección

Patogenia e inmunidad

 Infección inicial de vías respiratorias superiores, se une y destruye células mucosas,

ciliadas y epiteliales eliminando sistema defensivo. NA desarrolla la infección
escindiendo ácido siálico para poder entrar al tejido. Se libera en superficie apical para
diseminarse más fácil, si se extiende a vías respiratorias inferiores puede provocar
descamación grave de epitelio bronquial o alveolar.
 Facilita adhesión bacteriana a células epiteliales, las neumonías pueden ser resultado
de patogenia vírica o de una infección bacteriana secundaria.
  Provoca respuesta inflamatoria donde hay monocitos, linfocitos y algunos neutrófilos,
edema submucoso, tejido pulmonar puede presentar afección de membranas hialinas,
enfisema alveolar y necrosis de tabiques alveolares.
 Interferones y citocinas causan los síntomas seudogripales sistémicos, las respuestas
por linfocitos T son clave para curación, aunque los anticuerpos pueden resolver la
enfermedad. El virus inhibe la función de macrófagos y linfocitos T.
 Anticuerpos frente a HA son clave para evitar re infecciones, también anticuerpos
frente a NA.
 Evolución y recuperación relacionado directamente a destrucción del tejido epitelial y
mecanismos inmunitarios & acción de citocinas. Se resuelve espontáneamente.
 Los cambios antigénicos menores son cada 2 o 3 años dando infecciones locales, los
cambios antigénicos mayores o saltos antigénicos se da por reorganización de
genomas en cepas como en animales (x lo general es solo de la gripe A), ya que la gripe
B es solo humana y no suceden estos cambios.
 Estacional de invierno 4 a 6 semanas, se transmite por gotitas respiratorias. Humedad
baja y temperaturas frescas estabilizan el virus y en invierno se propaga fácil. Los niños
son los que la expanden mas rápido.
 Importante realizar seguimiento de variaciones para las vacunas, cambian todo el
tiempo las gripes prevalentes.
 1 a 4 dias de incubación, malestar, cefalea, fiebre escalofrias, mialgias intensas,
perdida de apetito y una tos sin esputo. Recuperación de 7 a 10 días, fiebre de 3 a 8
días. Co infecciones con S.pneumoniae, Haemophilus influenzae o staphylococcus
aureus que generan esputo purulento.
 Sindrome de Reye encefalitis aguda que afecta niños luego de infecciones febriles
agudas por gripe A y B, si son tratados con ácidos acetilsalicílicos tienen mayor riesgo,
encefalopatía con disfunción hepática con mortalidad de hasta 40%
 Tratamiento: paracetamol, amantadina y rimantidina inhiben la fase de pérdida de
envoltura de la gripe A, objetivo: proteína M2. El zanamivir como el oseltamivir
inhiben virus de gripe A y B ya que bloquean la neuraminidasa, se forman grumos y no
se puede liberar el virus. Zanamivir es inhalado y el oseltamivir se da por vía oral como
comprimido, tratamiento de 24 a 48 hs inicial para profilaxis de gripe A, no bloquea
fases posteriores del virus. Vacunación para controlar, inmunización por exposición,
vacuna de gripe son extractos de HA y NA purificadas de tres cepas distintas
inactivadas.
 Vacuna trivalente para h1n1, h3n2 e influenza B, útil para gente mayor sobretodo
además de niños, embarazadas y en post parto.

Oseltamivir
 Antiviral para el virus influenza, recomendado para profilaxis de infección por virus en
niños y adultos
 Inhibidor selectivo de neuraminidasa NA de gripe A y B, mayor en grupos A.
 La neuraminidasa permite la liberación de partículas virales recién formadas a partir de
células infectadas, permite clivaje del receptor del huésped para que el virus entre.
Penetración a través de mucoproteínas presentes en secreciones respiratorias para
acceder a nuevas células epiteliales
 Es un fármaco q debe ser metabolizado por hígado para llegar a forma activa.


 Actúa sobre influenza A H1N1, INFLUENZA A H3N2 E INFLUENZA B, puede estar

disminuida en A H1N1 y B
 Farmacocinética se absorbe bien x vía oral y no se altera por alimentos, es
metabolizado por esterasas hepáticas y la forma activa se llama carboxilato de
oseltamivir. El 75 % de la dosis oral llega a la circulación como metabolito activo
 Efectos adversos vómitos nauseas cefalea tos y rara diarrea, dermatitis, fiebre, ocurren
de 48 a 72 hs y no es necesario suspender los antivirales.
 Resistencia causada por mutaciones puntuales de neuraminidasa, la más frecuente es
sustitución de histidina pro treonina en posición 275 de la NA , ocurre en 1-2% de los
adultos y 5 a 8% de los niños. Se sugiere que las cepas resistentes son menos
virulentas, o sea que es raro que hayan brotes
 Reducen la enfermedad un día si el tratamiento se inicia tempranamente (primeras
48hs)
 Se indica en pacientes con ingreso hospitalario por influenza grave o moderada y en
tratamiento ambulatorio de pacientes con factores de riesgo.
CASO 1: Sexo masculino, 43 años, tabaquista. Comienza con rinorrea, tos con escasa
expectoración, fiebre de hasta 38 ºC, acompañado de astenia, adinamia y artromialgias
hace 24 horas. Al examen físico: paciente febril (39 °C), 18 rpm, saturando 98% al aire,
MAV positivo bilateral, sin otras alteraciones a destacar.

1. ¿Cómo clasificaría la infección respiratoria que presenta este paciente? Aguda y alta.
Comunitaria. Viral. Podrían ser influenza A y B, Rinovirus, Adenovirus.

2. ¿Qué planteos realizaría en cuanto al agente etiológico?

3. ¿Cómo puede realizarse el diagnóstico etiológico frente a las infecciones respiratorias

virales?

¿Qué tipo de muestras pueden remitirse al laboratorio?

CASO 1 - 2da parte: El paciente reconsulta a las 48 hs por disnea y peoría del estado
general. Al examen físico en emergencia se destaca: paciente febril (39 ºC), 22 rpm,
saturando 93% al aire, escasos subcrepitantes bilaterales.

Se realiza una radiología de tórax que evidencia patrón intersticial bilateral, difuso, sin
imágenes de consolidación ni derrame pleural.

Se decide su ingreso y se solicitan muestras para diagnóstico etiológico: -Expectoración

para examen directo y cultivo bacteriológico. -Hisopado nasal y faríngeo para test
inmunocromatográfico rápido para detección de Influenza A y B -Hisopado
nasofaríngeo para panel respiratorio alto FilmArrayTM Resultados: - Examen directo de
expectoración: Muestra no representativa del tracto respiratorio inferior. Se observan
 abundantes células epiteliales y bacterias - Cultivo: Desarrolla flora polimicrobiana -
Test inmunocromatográfico: Virus influenza A - FilmArray: Virus Influenza A/H1

Scores para infecciones respiratorias

S.pneumonieae

Mycoplasma Pneumoniae

 No tienen pared prácticamente

 La bacteria más pequeña de vida libre; capaz de atravesar los poros de 0,45 mm de
los filtros
 La ausencia de pared celular y una membrana que contiene esteroles son
características únicas entre las bacterias
 Velocidad de crecimiento lento (tiempo de generación, 6 horas); aerobio
facultativo
 La adhesina P1 se une a la base de los cilios de las células epiteliales, lo que lleva a
pérdida de las células del epitelio ciliado
 Estimula la migración de las células inflamatorias y la liberación de citocinas
 Patógeno humano estricto
 Distribución universal sin incidencia estacional (en contraposición con la
enfermedad que producen la mayor parte de los patógenos respiratorios)
 Infecta fundamentalmente a niños de entre 5 y 15 años, pero todos los grupos de
población son susceptibles a la enfermedad
 Se transmite por la inhalación de las gotitas aerosolizadas
 Tratamiento, prevención y control El fármaco de elección es la eritromicina, la
doxiciclina o las nuevas fluoroquinolonas La inmunidad a la reinfección no dura
toda la vida, y las vacunas no se han mostrado eficaces
 La eritromicina, las tetraciclinas (especialmente la doxiciclina) y las
fluoroquinolonas más modernas son igual de eficaces para tratar las infecciones
por M. pneumoniae, aunque las tetraciclinas y las fluoroquinolonas se reservan
para los adultos. Las tetraciclinas tienen la ventaja de ser eficaces frente a la
mayoría de los otros micoplasmas y clamidias, una causa frecuente de UNG. La
eritromicina y las tetraciclinas se usan para tratar las infecciones por Ureaplasma.
Al contrario que otros micoplasmas, M. hominis es resistente a la eritromicina y
algunas veces a las tetraciclinas. Se ha usado la clindamicina para tratar las
infecciones producidas por estas cepas resistentes