ACTUALIZACIÓN DE DATOS - PERSONA NATURAL
Lugar y Fecha: / Documento de Identidad: C.C Pasaporte
DATOS PERSONALES
Nombres Completos: Apellidos Completos:
Nacionalidad: Estado Civil: Soltero Divorciado Viudo Casado Unión Libre
Nombre Cónyuge: Cónyuge: C.C Pasaporte
Separación de Bienes SI NO Cargas Familiares:
Titular: Profesión: Telf. Domicilio: Telf. Trabajo: Celular:
E mail:
Cónyuge: Profesión: Telf. Trabajo: Celular: E mail:
DATOS DE LOCALIZACIÓN
Dirección Domicilio Dirección Trabajo
Ciudad/Provincia: / /
Cantón/Parroquia: / /
Barrio o Sector:
Calle Principal/Número:
Transversal:
Edificio:
Piso/No. Departamento: / /
Referencia:
Dirección Envío Correspondencia: Domicilio Trabajo
Dirección Envío de Tarjetas: Domicilio Trabajo
Residencia Cliente: Propia Hipotecada Propia No Hipotecada Arrendada Prestada Vive con Familiares
Tiempo de residencia actual: Años Meses Nombre Arrendador: Teléfono:
DATOS DEL TRABAJO/ACTIVIDAD
SOLICITANTE CÓNYUGE
Situación Laboral: Relación de Dependencia Propietario Relación de Dependencia Propietario
Honorarios Profesionales Honorarios Profesionales
Otro: Otro:
Nombre de la empresa:
Cargo:
Sector Económico:
Subsector:
Relación de Dependencia del Solicitante
Empresa Anterior Tiempo: Año Meses Cargo Anterior:
Fecha Inicio trabajo anterior Fecha salida trabajo anterior Fecha Inicio trabajo actual
Servicios Profesionales del Solicitante RUC: Ventas Mes:
Actividad Independiente (Negocio Propio):
Ventas Mensuales: Costos Mensuales: Gastos Mensuales:
Utilidad Neta: No. de Empleados: No. de Oficinas/Sucursales:
Declaro que SI NO soy una "Persona Expuesta Politicamente", por desempeñar o haber desempeñado alguna dignidad pública
de elección popular o de alta responsabilidad en el estado. Dignidad / Cargo:
Declaro que SI NO mantengo relaciones Comerciales Contractuales Laborales o me encuentro asociado de
cualquier forma con con una "Persona Expuesta Politicamente":
INFORMACIÓN FINANCIERA DEL CLIENTE
INGRESOS MENSUALES US$ GASTOS MENSUALES US$ BIENES No.
Ingresos Fijos: Gastos Básicos: Tipo Hipotecado Avalúo Mtrs. Ubicación Predio
Ingresos Variables: Arriendo: Casa SI NO
Otros Ingresos: Otros Egresos: Casa SI NO
Especifique: Especifique: Dpto. SI NO
Ingresos Cónyuge: Cuota Créditos: Terreno SI NO
TOTAL INGRESOS: TOTAL EGRESOS: Otro SI NO
DETALLE DE INVERSIONES /ACCIONES/OTROS VEHÍCULOS: No.
Entidad Tipo Fecha Vcto. Valor Marca/Modelo: Placa Año Prendado Avalúo
SI NO
SI NO
TOTAL: SI NO
REFERENCIAS BANCARIAS REFERENCIAS COMERCIALES
Banco Tipo No. Saldo Promedio Casa Comercial/Proveedor Monto Compra Teléfono
REFERENCIAS FAMILIARES (Que no viva con Usted)
Nombres y Apellidos: E-mail:
Dirección: Telf: Celular: Parentesco:
Declaro que la información que he detallado en este documento es veraz, íntegra y fidedigna. Cualquier modificación la daré a conocer en el plazo máximo de 30 días
luego de ocurrida. En el evento de no realizarse ninguna modificación, me comprometo a actualizar por lo menos anualmente esta información, suministrando la
documentación legal requerida de acuerdo a la legislación vigente. En caso de incumplimiento de esta obligación asumo cualquier responsabilidad por tal omisión.
Autorizo a Diners Club del Ecuador S.A. S.F. / Interdin a realizar el análisis y/o validación que considere pertinentes respecto de esta información.
DOCUMENTACIÓN A ADJUNTAR:
- Copia de Documento de Identidad (Cédula o Pasaporte)
- Certificado Laboral (Especificar tiempo, cargo y sueldo actual); en caso de que la Institución donde labora no proporcione referencias telefónicamente
- Declaración del IVA de los últimos 3 meses o Formulario del Impuesto a la Renta del último año, si la actividad económica es independiente
- Certificado Bancario (Debe especificar número de cuenta, antigüedad y manejo) en caso de mantener cuentas en Lloyds Bank, Banco de Fomento, Banco
Internacional, Citibank, Unibanco, Aserval, Banco Capital, Cofiec, Banco del Litoral, Procredit, Banco Sudamericano, Banco Territorial, Banco Comercial de Manabí, Del
Bank, Mutualistas y Cooperativas
- Soporte de Bienes o Patrimonio Declarados
Recibido por:
Sello y Firma
Nombre:
FIRMA CLIENTE Forma de Entrega de Documento: TITULAR TERCERO
IMPORTANTE
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