Dra.
Janítza Gómez Ureche Fijo: 5722886 cEL: 3002688002
carrera 15 No. 16-80 Centro Medico El Rosario P-1
Médico Psiquiatra Consultorio 104C
Email:
[email protected] Valledupar - Cesar
HISTORIA CLINICA
DATOS PERSONALES
N°. Historia Clínica: 77176853
PACIENTE: LEONARD ENRIQUE PAYARES RAMIREZ N° DOCUMENTO: CC 77176853 EDAD: 51 Años 1 Meses y 1 Días SEXO: M RELIGIÓN:
ENTIDAD: SALUD TOTAL S.A. EPS.
ESTADO CIVIL: CASADO(A)OCUPACIÓN: AUXILIAR DE LLENAGE TELÉFONOS: 3145000771
DIRECCIÓN: MZ 40 CASA 14 450 AÑO
DATOS DE CONSULTA Fecha De La Consulta: 14/12/2021 Hora: 17:35:03
E/BECK: E/HAMILTON: MINIMENTAL:
MOTIVO CONSULTA: El paciente acepta de forma voluntaria, consciente y expresa verbalmente su consentimiento a la consulta no presencial de conformidad con las
normas de emergencia sanitaria res.385,464.538 del 2020)(SI), REFIERE SENTIRSE ESTABLE, BUENA ADHERENCIA DE MEDICAMENTO
EVOLUCIÓN ENFERMEDAD ACTUAL: EVOLUCION ESTABLE.
MANIFESTACIONES VITALES:
SUEÑO: CONCILIATORIO CON MEDICAMENTO
ALIMENTACIÓN:NORMAL
LIBIDO:NORMAL
IDEAS SUICIDAS:NIEGA
BIOGRAFIAS:
vive casado hae 27 años, con 3 hijos ( mujer 1 y varones 2)
profesion bachiller
ociupacion auxiliar de llenage.
Describe a si mismo, buena persona, trabajador, respetuoso, buen familiar
ANTECEDENTES PERSONALES:
PATOLÓGICOS: hernia discal
PSICOLÓGICOS Y PSIQUIÁTRICOS: primera vez
FARMOLOGICO: sinalgen
TRAUMA NEUROLOGICO: niega
HABITOS
FUMA: niega ALCOHOL: niega DROGAS ILICITAS: niega CAFE: 6 tazas
ANTECEDENTES FAMILIARES:
MADRE: 76 años hipertension PADRE:fallecio cirrocis hepatica
HERMANOS: 7 de 8 mujeres 3 varones 5
EXAMEN FISICO:
T/ARTERIAL F/CARDIACA F/RESPIRATORIA PESO EN Kgs TALLA EN Mts IMC CLASIFICACIÓN
- - - - - #¡Tipo!
BIOGRAFIA:
EXAMEN MENTAL:
ASPECTO Y ACTITUD: PACIENTE COLABORADOR, FACIE TRANQUILO, HUMOR LEVEMENTE ANSIOSO.
ORIENTACIÓN:AUTO Y ALOPSIQUICAMENTE LUCIDO
MEMORIA:EUMNESICO, EUPROSEXICO
INTELIGENCIA:IMPRESIONA PROMEDIO
AFECTO: LABILIDAD EMOCIONAL
ACTIVIDAD MOTORA: NORMAL
JUICIO Y RACIOCINIO: CONSERVADO
SENSOPERCEPCIÓN: SIN ALTERACION, SIN IDEAS DELIRANTES SIN CONDUCTA PSICOTICA
PENSAMIENTO: LOGICO, LENGUAJE CIRCUNTANCIAL, IDEAS RUMIANTES A PROBLEMA DE SALUD,
INTROPECCION: PARCIAL,
PROPIOPECCION: INCIERTA
CONFIABILIDAD : BUENA
OTROS:SIN IDEAS SUICIDAS PRESENTES DURANTE LA ENTREVISTA
LABORATORIOS:
DIAGNOSTICO PSICOPATOLOGICO: SINTOMAS ANSIOSO LEVE
DIAGNOSTICOS CRITERIO DSM-5 - CIE-10
EJE I PRINCIPAL: G470-TRASTORNOS DEL INICIO Y DEL MANTENIMIENTO DEL SUEÑO [INSOMNIOS]
Página 1 de 2 Paciente: LEONARD ENRIQUE PAYARES RAMIREZ Software KiBOX (www.kibox.com.co Cel: 3185270050 [email protected])
EJE I SECUNDARIO:
EJE II: RASGOS PERSONALIDAD ANSIOSA
EJE III: M791-MIALGIA
EJE IV: RED FILIAL PRIMARIO DE APOYO
EJE V: 65 CLASIFICACIÓN: Algunos síntomas leves (por ej., humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar (por ej., hacer
novillos ocasionalmente o robar algo en casa), pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales significativas.
LABORATORIO:
PLAN:
HIGIENE DEL SUEÑO MANTENER UN MISMO HORARIO PARA DORMIR, APAGAR LOS EQUIPOS ELECTRONICOS, CELULARES, NO DORMIR CON TV PRENDIDO
HIGIENE DE ALIMENTACION: ALIMENTOS EN HORARIO ADECUADO, NO SALTARSE COMIDAS, CENA APROXIMADAMENTE HASTA LAS 7PM, ACOSTARSE POSTERIOR A 2
HORAS DE HABER CENADO.
PSICOEDUCACION
EJERCICOS NEUROCOGNITVO REALIZAR EJERCICIOS CRUCIGRAMA, BAILE DE SALON, SODUKO, JUEGOS DE PARQUE, DOMINO, SOPA DE LETRA , MANDALAS, APRENDER UN
POEMA, ORACION DIARIA , HACER ACTIVIDADES DIFERENTE, OBSERVAR POR 3 MINUTOS UN SITIO DONDE SE ENCUENTRE Y LUEGO EVOCAR LO QUEVIO, SI FALTA ALGO
VOLVER A REALIZARLO
SI EN CASO PRESENTA IDEAS O INTENTOS AUTOLISIS O HETEROAGRESION ACUDIR A SU EPS DE URGENCIA
DIETA BAJA DE GRASA Y CARBOHIDRATO
EJERCICIOS CAMINAR 1 DIARIO
PENDIENTE VALORACION MEDICINA LABORAL
EJERICIOS RESPIRACION, ABRAZO, RELAJACION - MAÑANA Y EN LA NOCHE
EFECTOS ADVERSOS Y SIGNOS DE ALARMAS , EVITAR ALCOHOL, BEBIDAS NEGRAS,CONDUCIR ,EL MEDICAMENTO PUEDE PRODUCIR SOMNOLENCIA.
MANTENER FACTOR AMBIENTAL ( FAMILIAR, SOCIAL Y OCUPACIONAL) QUE FAVOREZCA LA HIGIENE DEL SUEÑO ARAS DE PRESERVAR CALIDAD DE VIDA,
CITA 4 MESES
SE ENTREGA FORMULA MEDICA E INDICACIONES MEDICA, LA IMPORTANCIA DE LA ADHERENCIA A SU TRATAMIENTO PSICOFARMACOLOGICO
TRAZADONA: TABLETAS 50MG #120 TOMAR 1 TAB 30 MINUTOS ANTES DE ACOSTARSE VO POR 4 MESES
CIANOCOBALAMINA: AMPOLLA 1 MG # 3 APLICAR 1 AMP IM CADA 10 DIAS POR 30 DIAS
CITA 4 MESES
S/S TSH GLICEMIA CT TGD HDL CR BUN CH GOT GPT
CITA 4 MESES
Dra.JANITZA GOMEZ URECHE
MEDICO PSIQUIATRA
R.M.4314/97 - RDpto 162
Página 2 de 2 Paciente: LEONARD ENRIQUE PAYARES RAMIREZ Software KiBOX (www.kibox.com.co Cel: 3185270050 [email protected])
