PROCESO

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

FORMATO FICHA DE CARACTERIZACIÓN PARA LOS SERVICIOS DE

FICHA DE CARACTERIZACIÓN PARA LOS SERVICIOS D

NIÑA Y NIÑO / FA

1. Fecha de diligenciamiento D D M M A A A A

I. INFORMACIÓN UNIDAD DE SERVICIO

2. Regional 3. Centro Zonal

5. Código CUÉNTAME UDS 6. Nombre Agente Educativo que diligencia la ficha

II. MÓDULO 1: NIÑA Y NIÑO

A. Variables Básicas
7. Fecha de nacimiento D D M M A A A A 8. Edad

10.1 Si, tiene segunda nacionalidad, indique 11. Departamento de residencia

14. Tipo documento de identidad 1. Registro Civil 2. Tarjeta de identidad 15. Número de documento
3. Pasaporte 4. Permiso especial de permanencia (PEP)

5. No tiene 16. Nombres

18. Sexo 1. Mujer 19. Niña o niño con discapacidad SI 20. Categoría de discapac

2. Hombre NO

3. Intersexual

21. Grupo étnico con el que se 1. Población indígena 5. Población Gitana o Rrom
reconoce la familia de la niña o el niño
2. Población Negra 6. Población Palenquera

3. Población Afrocolombiana 7. Ninguno

4. Población Raizal descendiente del Archipiélago

de San Andrés, Providencia y Santa Catalina

B. Condiciones habitacionales
23. ¿La niña o el niño [Link] 3. Colchoneta 5. Cuna 7. Otro 23.1 Si, respondió "[Link]
duerme en ?
2. Cama 4. Estera 6. Plancha

C. Atenciones en salud
C1 Validación servicios de salud
26.¿La niña o niño se encuentra afiliado Afiliado 27. En caso de no estar afiliado al 1. En trámite
(a) al Sistema General de Seguridad Sistema General de Seguridad Social
Social en Salud? No afiliado en Salud ¿Cuál es la razón? 2. Falta de dinero

28. ¿La niña o niño cuenta con el Esquema Completo 29. En caso de que no contar con el 1. Falta de dinero
esquema de vacunación completo, esquema de vacunación completo
según la edad? Esquema Incompleto según la edad de la niña o el niño, 2. No sabe que debe vacunarse
¿Cuál es la razón?
 29. En caso de que no contar con el
esquema de vacunación completo
según la edad de la niña o el niño,
¿Cuál es la razón? 3. No le interesa

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Si la niña o el niño es mayor de 6 meses, contestar las siguientes preguntas (No. 30 - 33). De lo contrario pasar a la pregunta 34.
30. Si la niña o el niño es mayor de 6 Con atención salud bucal 31. En caso de no contar con la 1. Falta de dinero
meses ¿Ha tenido atención en salud atención en la salud bucal
bucal? Sin atención salud bucal ¿Cuál es el motivo? 2. No sabe la utilidad de esta valoración

32. ¿La niña o el niño ha recibido Con valoración auditiva 33. En caso de no contar con la 1. Falta de dinero
valoración de la salud auditiva y atención en la salud auditiva y
comunicativa? Sin valoración auditiva comunicativa ¿Cuál es el motivo? 2. No sabe la utilidad de esta valoración

Si la niña o el niño es mayor de 3 años, contestar la siguiente pregunta (No. 34). De lo contrario pasar a la pregunta 35.

34. Si la niña o niño es mayor de (3) tres años ¿Ha recibido valoración de la salud visual? SI 35.¿La niña o niño es alérgico a algún

NO

C2 Valoración integral en salud

[Link] niña o niño ¿cuenta con la SI 38. Si la niña o niño cuenta con valoración 39. En caso de que no contar con la
valoración integral del desarrollo integral en salud, indique la fecha de la ultima valoración integral del desarrollo en salud
en salud según la edad? NO cita a la que asistió según la edad de la niña o el niño,
D D M M A A A A ¿Cuál es la razón?

D. Lactancia Materna y Alimentación Complementaria

D1 Niña/Niño menor de 6 meses
Si la niña o el niño es menor de 6 meses, contestar las siguientes preguntas (No. 40 - 44). De lo contrario pasar a la pregunta 45.
40. ¿La niña o el niño recibe leche Si recibe leche materna 41. Si la respuesta anterior es 1. Empleo
materna? negativa, ¿cuál es el motivo?
No recibe leche materna 2. Ausencia de la madre

3. Dificultades en el amamantamiento

42. Es alimentado exclusivamente con leche Si, exclusivamente leche materna 43. Si la respuesta anterior es negativa, ¿a qué edad le
materna (no se le ofrece ningún otro alimento ofreció alimentos diferentes a la leche materna
o bebida, incluyendo agua y/o leche de No, recibe otros alimentos (incluyendo agua y/o leche de fórmula)?
fórmula)

D2 Niña/Niño entre 7 meses y 2 años

Si la niña o el niño tiene entre 7 meses y 2 años, contestar las siguientes preguntas (No. 45 - 48). De lo contrario continúe con el registro del módulo 3.
45. ¿La niña o el niño recibió leche Si recibió leche materna exclusiva 46. Si la respuesta anterior 1. Empleo
materna de forma exclusiva? es negativa, ¿cuál fue el
motivo?
45. ¿La niña o el niño recibió leche 46. Si la respuesta anterior
materna de forma exclusiva? es negativa, ¿cuál fue el
No recibió leche materna exclusiva motivo? 2. Ausencia de la madre

3. Dificultades en el amamantamien

47. ¿A qué edad le ofreció 1. (0 meses) 4. (3 meses) 7. (6 meses) 10. (9 meses) 13. (12 meses)
alimentos diferentes a la leche
materna? 2. (1 mes) 5. (4 meses) 8. (7 meses) 11. (10 meses)

3. (2 meses) 6. (5 meses) 9. (8 meses) 12. (11 meses)

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III. MÓDULO 3: FAMILIA

O. Variables Básicas
1. Tipo documento de identidad usuario 1. Registro Civil 2. Tarjeta de identidad 2. Número de documento
3. Pasaporte 4. Permiso especial de permanencia (PEP)

5. No tiene

P. Variables básicas de Composición del Hogar y estructura familiar (Integrantes del hogar que conviven con el niña/niño o mujer ge

8. Fecha de
4.1 Si respondió 6. Tipo
nacimiento 10. País de
No. 4. Parentesco "[Link]", indique 5. Nombres y Apellidos documento 7. Número de documento 9. Edad
Nacimiento
cuál de identidad

Día Mes Año

10
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Q. Características de la vivienda
22. Clase de ubicación de la vivienda 1. Cabecera municipal 23. Territorio étnico SI 24. Si la respuesta anterior fue S
territorio étnico pertenece
2. Centro poblado NO

3. Rural disperso

26. Tipo de Vivienda 1. Casa 4. Vivienda tradicional indígena 7. Finca 10. Otra
2. Cambuche 5. Tipo cuarto 8. Casa lote
3. Apartamento 6. Rancho 9. Establecimiento de reclusión

26.1. Si respondió "[Link]", indique cuál

R. Condiciones del entorno de la vivienda y habitabilidad

R1 Habitabilidad
28. ¿En dónde preparan los alimentos las personas del hogar? (Respuesta única) 29. ¿El lugar donde viven cuenta con
espacios independientes para dormitorio,
1. En un cuarto usado solo para cocinar 4. En una sala -comedor sin lavaplatos cocina y baños?
2. En un cuarto usado también para dormir 5. En un patio, corredor , enramada, aire libre SI

3. En una sala- comedor con lavaplatos 6. No preparan alimentos en la vivienda NO

R3 Acceso a servicio sanitario R4 Servicios públicos

31. ¿Qué tipo de servicio sanitario (inodoro) tiene la vivienda donde habita el hogar? 32. El grupo familiar del usuario-a tien
servicios domiciliarios (Selección múlt
1. Inodoro conectado al alcantarillado 4. Letrina

2. Inodoro conectado a pozo séptico 5. Inodoro con descarga directa a fuentes de agua (bajamar) 1. Energía

3. Inodoro sin conexión 6. La vivienda no tiene servicio sanitario 2. Acueducto

3. Alcantarillado

R6 Riesgos del entorno de la vivienda

34. La vivienda está ubicada en o cerca de … (Selección múltiple)
1. Área de deslizamiento de tierra 4. Colina empinada 7. Ferrocarril 10. Ninguna de las anteriores

2. Zona propensa a las inundaciones 5. Montaña/pila de basura 8. Central eléctrica 11. Otra

3. Orilla de río 6. Área de contaminación industrial 9. Paso elevado

34.1 Si seleccionó "11. Otra", indique cuál

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S. Acceso y calidad del agua

36. ¿En el grupo familiar la fuente principal para el consumo del agua es? 37. ¿Con qué frecuencia el grupo familiar 38. ¿Al agua que se
dispone del agua para el consumo humano? para consumo huma
1. Acueducto 5. Río, Quebrada, Manantial el hogar, se le realiz
2. Aguatero -carro tanque 6. Agua embotellada o en bolsa 1. Nunca [Link] tratamiento para qu
apta para el consum
3. Pozo-Aljibe-Jagüey 7. Pila Pública 2. Todos los días 5. Mensual

4. Agua - lluvia 3. Semanal

T. Dinámica Familiar
40. ¿Con qué integrante del grupo familiar el niño, niña o mujer gestante tiene un lazo afectivo más fuerte? 41. ¿Qué actividad principal rea
1. Padre 6. Sobrina- o 11. Hijastra- o 16. Yerno 21. Otro 1. Pasear

2. Madre 7. Nieta - o 12. Abuela- o 17. Cuñada-o 2. Ver TV

3. Hija-o 8. Cónyuge 13. Tía - o 18. Padrino 3. Juegos

4. Hermana-o 9. Padrastro 14. Suegra -o 19. Madrina 4. Leer

5. Prima- o 10. Madrastra 15. Nuera 20. Familia sustituta/institución de protección 5. Eventos religiosos

40.1 Si seleccionó "20. Otro", indique cuál 41.1 Si seleccionó "6. Otra", indi

43. ¿Bajo qué criterio principal se fundamenta el liderazgo en la toma de decisiones? 44. ¿De qué manera resuelven los conflictos en la famili
1. Reconocimiento del liderazgo familiar 3. Proveedor-a económico

2. Edad 4. Otro

43.1 Si seleccionó "4. Otro", indique cuál

46. ¿Quién corrige principalmente a la niña o el niño? 47. De los siguientes eventos ¿c
1. Padre 6. Nieta - o 11. Abuela- o 16. Cuñada-o 1. Violencia sexual

2. Madre 7. Cónyuge 12. Tía - o 17. Padrino 2. Violencia psicológica

3. Hermana-o 8. Padrastro 13. Suegra -o 18. Madrina 3. Violencia física

4. Prima- o 9. Madrastra 14. Nuera 19. Familia sustituta/Institución de protección 4. Violencia por conflicto arm

5. Sobrina- o 10. Hijastra- o 15. Yerno 20. Otro 5. Castigo físico

46.1 Si seleccionó "20. Otro", indique cuál 47.1 Si seleccionó "6. Otro", indi

U. Redes de apoyo
49. ¿Cuenta con algún tipo de apoyo cuando se encuentra en crisis (económica, afectiva, social, entre otras) el hogar? SI

NO
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V. Variables de familia específicas con el niño o la niña (Aplica solo para registro de niñas y niños)
V1 Cuidador-a y cuidado de la niña/niño
51. ¿Nombre del cuidador-a principal del niño o la niña? 52. ¿Cuál es el tipo de parentesco o afinidad con el niño o la niña?
1. Familiar 3. Comunitario

2. Social 4. Institucional

55 ¿Si se encuentra trabajando, qué tipo de situación laboral presenta? 56. ¿Cuánto tiempo pasa el cuidador-a con el niño o la niña al día?
1. Empleado con contrato laboral 3. No aplica 1. Entre una hora a dos diarias 3. Más de 4 horas diarias

2. Independiente 2. Entre dos a cuatro horas diarias

V2 Recursos en familia
59. En los pasados tres días(3) usted o alguien de su hogar mayor de 15 años de edad, ¿Qué actividades realizó con la niña o el niño?
(Selección múltiple)
1. Leer un libro o ver las imágenes de un libro con él/ella 6. Mirando en la TV o en el celular un programa infantil
2. Contarle historias y cuentos 7. Jugar con él/ella con diversos objetos.
3. Cantar canciones con él o ella 8. Explorar con él/ella en el jardín, parque, museo, biblioteca infantil, sala de lectura
4. Llevarlo-a afuera de la casa a un patio u otro lugar abierto 9. Baila con él/ella en algunos momentos del día
5. Pasar tiempo con él o ella nombrando cosas, contando, pintando, 10. Ninguna
adivinando o repitiendo trabalenguas cortos.

62. ¿La niña o el niño tiene juguetes en el hogar? SI 63. ¿Con qué cosas juega la niña o el niño cuando está en casa?
NO

V3 Interacciones con la niña y el niño

64. ¿Qué tipo de reconocimientos le dan a la niña o el niño por sus logros? 65. ¿Cuál o cuáles son las principales normas y límites
(Selección múltiple)
1. Le da un regalo 3. Lo felicitan verbalmente
2. Lo dejan salir a jugar 4. Otro
66. ¿Cuál o cuáles son los gustos e intereses de la niña
64.1 Si seleccionó "4. Otro", indique cuál
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SERVICIOS DE ATENCIÓN A LA PRIMERA INFANCIA Clasificación de la Información:

Pública

LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN A LA PRIMERA INFANCIA ICBF

NIÑA Y NIÑO / FAMILIA

4. NIT Entidad

9. País de Nacimiento 10. Nacionalidad Principal

12. Municipio de residencia 13. Número celular acudiente

17. Apellidos

tegoría de discapacidad 1. Física 4. Auditiva 7. Múltiple 10. Voz y habla

2. Intelectual 5. Visual 8. Sensorial (gusto, olfato, tacto) 11. Piel, pelo y uñas

3. Psicosocial 6. Sordo ceguera 9. Sistémica 12. Ninguna

22. ¿Qué lengua o lenguas utilizan para comunicarse con el niño o la niña? (ver opciones en instructivo)
22.1 Lengua Principal 22.2 Lengua Secundaria

22.3 Lengua Terciaria 22.4 Si, respondió "75.

Otro", indique cuál

i, respondió "[Link]", indique cuál 24. ¿La niña o el niño duerme con SI 25. ¿La niña o el niño duerme con SI
adultos en la misma habitación? adultos en la misma cama?
NO NO

3. No sabe que debe afiliarse 5. No hay entidad cercana 27.1 Si la respuesta anterior fue "Otra", diligenciar cuál,
4. No le interesa 6. Otra

4. Pertenece a movimiento anti vacunas 7. Otra 29.1. Si la respuesta anterior fue "7. Otra", diligenciar cuál,
e debe vacunarse 5. No hay entidad cercana.
 6. Motivos religiosos

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SERVICIOS DE ATENCIÓN A LA PRIMERA INFANCIA Clasificación de la Información:

Pública

3. No le interesa 5. Motivos religiosos 31.1 Si la respuesta anterior fue "6. Otro", diligenciar cuál,
d de esta valoración 4. No hay entidad cercana. 6. Otro

3. No le interesa 5. Motivos religiosos 33.1 Si la respuesta anterior fue "6. Otro", diligenciar cuál,
d de esta valoración 4. No hay entidad cercana. 6. Otro

36. Si la respuesta anterior es SI, indique el medicamento o alimento al

es alérgico a algún medicamento o alimento? 1. Si
cuál es alérgico,

2. No
3. No sabe

con la 1. Falta de dinero 4. No hay entidad cercana 39.1 Si la respuesta anterior fue "5. Otro", diligenciar cuál,
llo en salud
niño, 2. No sabe que debe recibir esta atención 5. Otro

3. No le interesa

4. Falta de motivación 7. Presión familiar 41.1 Si la respuesta anterior fue "8. Otro", describa cuál
5. No sabe como hacerlo 8. Otro

amamantamiento 6. Tratamiento médico

a qué edad le 1. (0 meses) 4. (3 meses) 44. ¿Cuál fue el primer alimento que proporcionó diferente a leche materna o
erna de formula?
2. (1 mes) 5. (4 meses)

3. (2 meses) 6. (5 meses)

del módulo 3.
4. Falta de motivación 7. Presión familiar 46.1 Si la respuesta anterior fue "8. Otro", describa cuál
 5. No sabia como hacerlo 8. Otro

en el amamantamiento 6. Tratamiento médico

13. (12 meses) 48. ¿Cuál fue el primer alimento que proporcionó diferente a leche materna?

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Pública

3. Número de personas que componen el hogar del usuario(a)

a/niño o mujer gestante) 14. Grupo étnico con el que se

17. ¿Cuál es su nivel más alto

principal en este momento?

15. ¿Sabe leer y escribir en

situación laboral presenta?

16. ¿Actualmente estudia?

18. ¿Cuál es su actividad

trabajando, qué tipo de

19. ¿Si se encuentra
de escolaridad?
autoreconoce

13. español?
10. País de 20. Ingreso mensual
11. Sexo 12. Género Orientación 21. Observaciones
Nacimiento promedio
sexual
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SERVICIOS DE ATENCIÓN A LA PRIMERA INFANCIA Clasificación de la Información:

Pública

puesta anterior fue Si, a qué 1. Resguardo indígena 25. Indique el nombre de la comunidad en la que habita
co pertenece
2. Territorio colectivo de comunidad negra
3. No aplica

27. Tipo de tenencia de la vivienda 1. Propia 4. Ocupador de hecho o poseedor

2. Familiar 5. En concesión
3. En arriendo 6. Otra.

27.1 Si respondió "[Link]", indique cuál

R2 Energía o combustible
n cuenta con 30. ¿Con qué energía o combustible utilizan principalmente para cocinar? (Respuesta única)
s para dormitorio,
1. Electricidad 5. Carbón mineral

2. Gas natural, conectado a red pública (Gas domiciliario) 6. Leña, madera, o carbón de leña

3. Gas Propano "Cilindro" 7. Material de desecho

4. Petróleo, gasolina, kerosene , alcohol, cocinol 8. Ninguno

R5 Eliminación de basura
ar del usuario-a tiene acceso a los siguientes 33. ¿Cómo eliminan principalmente la basura en este hogar? (Selección múltiple)
rios (Selección múltiple)
1. La recogen los servicios del aseo 5. La entierran

4. Gas natural 2. La tiran a un río, quebrada, caño o laguna 6. La recoge un servicio informal (zorra, carreta, etc.)

5. Telefonía fija 3. La tiran a un patio, lote, zanja o baldío 7. La reciclan

6. Todas las anteriores 4. La queman 8. La elimina de otra forma

R7 Riesgos de accidentes dentro del hogar

35. Riesgos de accidentes dentro del hogar para la niña o niño son … (Selección múltiple)
1. Objetos cortantes o punzantes al alcance de niñas y niños 6. Depósitos de agua destapados

2. Fármacos con fácil acceso o mal identificados 7. Bolsas de plástico al alcance de la niña o el niño

3. Fósforos, encendedores o similares al alcance las niñas y los niños 8. Hacinamiento

4. Recipientes con querosene, alcohol industrial, bebidas alcohólicas u otras 9. Quemaduras
sustancias tóxicas al alcance de las niñas y los niños
10. Ninguno de las anteriores

5. Escaleras, azoteas o balcones sin barandas o barandas inseguras 11. Otro, cuál

35.1 Si seleccionó "11. Otro", indique cuál

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Pública

38. ¿Al agua que se usa 1. Si 39. Si la respuesta anterior es SI ¿Qué tratamiento usa? 39.1 Si seleccionó "8. Otro",
para consumo humano en indique cuál
el hogar, se le realiza algún 2. No 1. Filtro casero 5. Agua embotellada o en bolsa
ratamiento para que sea 3. No sabe 2. Filtro OMS 6. Carro Tanque
apta para el consumo?
3. Agua Hervida 7. Pastillas potabilizadoras de agua

4. Agua lluvia tratada 8. Otro

tividad principal realizan como familia? 42. ¿Quién toma las decisiones en la familia del usuario-a?
6. Otra 1. Padre 7. Cónyuge 13. Suegra -o 19. Familia sustituta/institución de
protección
7. Ninguna 2. Madre 8. Padrastro 14. Nuera

3. Hermana-o 9. Madrastra 15. Yerno 20. Usuaria- Mujer gestante

4. Prima- o 10. Hijastra- o 16. Cuñada-o [Link]

tos religiosos 5. Sobrina- o 11. Abuela- o 17. Padrino

6. Nieta - o 12. Tía - o 18. Madrina

ccionó "6. Otra", indique cuál 42.1 Si seleccionó "21. Otro", indique cuál

onflictos en la familia? 45. ¿Cómo corrigen principalmente en la familia a la niña o el niño?

1. Palmadas, pellizcos, etc. 3. Hablando 5. Buen ejemplo

2. Gritos 4. Diálogo 6. Otro

45.1 Si seleccionó "6. Otro", indique cuál

guientes eventos ¿cuál se ha presentado o presenta en el hogar? 48. ¿Con qué frecuencia el usuario-a es tenido en cuenta para la toma de
decisiones que afectan a la familia?
6. Ninguna

ncia psicológica 7. Otra 1. Ocasionalmente

2. Diario

ncia por conflicto armado 3. Nunca

ccionó "6. Otro", indique cuál

50. Si respondió SI, indique ¿De quién? 1. Estado 3. Familia

2. Comunidad
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53. ¿Qué edad tiene 54. ¿Cuál es la actividad principal del cuidador en este momento?
el cuidador-a
principal? 1. Trabajando 4. Estudiando 6. Cuidador-a 9. Otro

2. Buscando trabajo 5. Rentista 7. Sin actividad

3. Oficios del hogar 6. Jubilado-a/pensionado-a 8. Privada de la libertad

54.1 Si seleccionó "9. Otro", indique cuál

a niña al día? 57. La niña o el niño queda en algún momento solo-a? 58. Si queda solo-a, ¿Cuánto tiempo queda solo- a al día?
de 4 horas diarias SI 1. Menos de una hora 3. Más de tres horas

NO 2. Entre una y tres horas 4. No aplica

60. ¿Quién o quienes realizaron la actividad? (Selección múltiple) 61. ¿Cuántos libros infantiles para
niñas y niños tiene en el hogar?

1. Padre 6. Padrastro 11. Padrino

2. Madre 7. Madrastra 12. Madrina
l, sala de lectura 3. Hermana-o 8. Abuela- o 13. Familia sustituta/Institución de protección
4. Prima- o 9. Tía - o [Link]
5. Sobrina- o 10. Cuñada-o 15. Ninguno

es normas y límites establecidas en la familia para la niña y el niño?

intereses de la niña o el niño?

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Pública

36. Si la respuesta anterior es SI, indique el medicamento o alimento al

cuál es alérgico,

39.1 Si la respuesta anterior fue "5. Otro", diligenciar cuál,

44. ¿Cuál fue el primer alimento que proporcionó diferente a leche materna o
de formula?
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21. Observaciones
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6. La recoge un servicio informal (zorra, carreta, etc.)

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39.1 Si seleccionó "8. Otro",

indique cuál

19. Familia sustituta/institución de

protección
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Pública

61. ¿Cuántos libros infantiles para

niñas y niños tiene en el hogar?
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