F3.MO13.

PP 5/11/2018
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN VERSIÓN 3 PÁGINA 1 DE 1
FORMATO ENTREGA DE REFRIGERIOS MODALIDAD FAMILIAR CLASIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN
PÚBLICA

REGIONAL: CALDAS CENTRO ZONAL: ORIENTE MUNICIPIO: LA DORADA

SERVICIO: DIMF (_X___) HCB - FAMI (____) MES DE ENTREGA: FEBRERO
NOMBRE ENTIDAD ADMINISTRADORA DEL SERVICIO: FUNDACIÓN DE ATENCIÓN AL NIÑO DISCAPACITADO FANDIS
NOMBRE UNIDAD DE SERVICIO: DIMF OBRERO NOMBRE UNIDAD DE ATENCIÓN: DIMF OBRERO
ENCUENTRO No ___ ENCUENTRO No ___
Fecha: ALIMENTOS Fecha: ALIMENTOS

TIPO DE IDENTIFICACIÓN
GRUPO POBLACIONAL DEL
USUARIO ENTREGADOS DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE ENTREGADOS DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE
(Especifique las (Especifique las

Usuario asiste con Acompañante

Usuario asiste con Acompañante

unidades entregadas) unidades entregadas)

OTRO (CONCERTACIONES)

OTRO (CONCERTACIONES)
Niños y niñas de 6 a 11

CEREALES, LISTA PARA EL

CEREALES, LISTA PARA EL

de 6 meses (Lactantes)
Nº ORDEN

Niñas y niños menores

1 año a 3 años y 11
4 años a 5 años 11
Nº DOCUMENTO DE

PAPILLA A BASE DE

PAPILLA A BASE DE
ALIMENTO LÁCTEO

ALIMENTO LÁCTEO
COMPOTA O PURÉ

COMPOTA O PURÉ
Mujer Gestante

FRUTA DULCE EN

FRUTA DULCE EN
NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO

JUGO DE FRUTA

JUGO DE FRUTA
PRODUCTO DE

PRODUCTO DE
IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO

(SI / NO)

(SI / NO)
PANADERÍA

PANADERÍA
CONSUMO

CONSUMO
Nº DOCUMENTO DE Nº DOCUMENTO DE

meses

meses
meses
NOMBRE COMPLETO FIRMA O HUELLA NOMBRE COMPLETO FIRMA O HUELLA
IDENTIFICACIÓN IDENTIFICACIÓN

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

ENCUENTRO No ___ ENCUENTRO No ___

TOTAL DE REGRIGERIOS ENTREGADOS:

Firma de quien entrega por parte de la EAS:

Nombre Completo y legible de quien entrega EAS:
OBSERVACIONES:

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÌTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
 F3.MO13.PP
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN VERSIÓN 3
FORMATO ENTREGA DE REFRIGERIOS MODALIDAD FAMILIAR

REGIONAL: CALDAS CENTRO ZONAL: ORIENTE MUNICIPIO:

SERVICIO: DIMF (_X___) HCB - FAMI (____) MES DE ENTREGA: FEBRERO

NOMBRE ENTIDAD ADMINISTRADORA DEL SERVICIO: FUNDACIÓN DE ATENCIÓN AL NIÑO DISCAPACITADO F
NOMBRE UNIDAD DE SERVICIO: DIMF OBRERO NOMBRE UNIDAD DE ATENCIÓN:
ENCUENTRO No ___ ENCUENTRO No ___
Fecha: ALIMENTOS Fecha: ALIMENTOS

TIPO DE IDENTIFICACIÓN
GRUPO POBLACIONAL DEL
USUARIO ENTREGADOS DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE ENTREGADOS
(Especifique las (Especifique las

Usuario asiste con Acompañante

Usuario asiste con Acompañante

unidades entregadas) unidades entregadas

OTRO (CONCERTACIONES)
de 6 meses (Lactantes)
Niños y niñas de 6 a 11

CEREALES, LISTA PARA EL

CEREALES, LISTA PARA EL

Niñas y niños menores
Nº ORDEN

1 año a 3 años y 11
4 años a 5 años 11
Nº DOCUMENTO DE

ALIMENTO LÁCTEO

ALIMENTO LÁCTEO
PAPILLA A BASE DE

PAPILLA A BASE DE
COMPOTA O PURÉ

COMPOTA O PURÉ
Mujer Gestante

FRUTA DULCE EN
FRUTA DULCE EN
NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO

JUGO DE FRUTA

JUGO DE FRUTA
PRODUCTO DE

PRODUCTO DE
IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO

(SI / NO)

(SI / NO)
PANADERÍA

PANADERÍA
CONSUMO

CONSUMO
Nº DOCUMENTO DE

meses

meses
meses
NOMBRE COMPLETO FIRMA O HUELLA
IDENTIFICACIÓN

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

ENCUENTRO No ___
TOTAL DE REGRIGERIOS ENTREGADOS:

Firma de quien entrega por parte de la EAS:

Nombre Completo y legible de quien entrega EAS:
OBSERVACIONES:

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÌTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
 F3.MO13.PP 5/11/2018
VERSIÓN 3 PÁGINA 1 DE 1
CLASIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN
PÚBLICA

LA DORADA

FUNDACIÓN DE ATENCIÓN AL NIÑO DISCAPACITADO FANDIS

DIMF OBRERO
ENCUENTRO No ___
Fecha: ALIMENTOS
ENTREGADOS DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE
(Especifique las
unidades entregadas)

OTRO (CONCERTACIONES)
NOMBRE COMPLETO Nº DOCUMENTO DE FIRMA O HUELLA
IDENTIFICACIÓN

ENCUENTRO No ___

ocumento… piense en el medio ambiente!

documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
A LA POLÌTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
 INSTRUCTIVO DEL FORMATO ENTREGA DE REFRIGERIO MODALIDAD F

ÍTEM
REGIONAL
CENTRO ZONAL
MUNICIPIO

SERVICIO

MES DE ENTREGA:
NOMBRE DE LA EAS:

NOMBRE DE LA UDS:

NOMBRE DE LA UNIDAD DE ATENCIÓN

No DE ORDEN
NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO
TIPO DE IDENTIFICACIÓN

No DE IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO

GRUPO POBLACIONAL DEL USUARIO

ENCUENTRO No ___

Fecha:

Usuario asiste con Acompañante

(SI / NO)

ALIMENTOS ENTREGADOS
(Especifique las unidades entregadas)

OTRO (CONCERTACIONES)

DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE / NOMBRE

COMPLETO
DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE / Nº
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN
DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE / FIRMA O
HUELLA
TOTAL DE REFRIGERIOS ENTREGADOS:
Firma de quien entrega por parte de la EAS:

Nombre Completo y legible de quien entrega EAS:

OBSERVACIONES
IVO DEL FORMATO ENTREGA DE REFRIGERIO MODALIDAD FAMILIAR

DESCRIPCIÓN
Diligenciar el nombre de la Regional a la cual corresponde el servicio
Diligenciar el nombre del Centro Zonal a la cual corresponde el servicio
Diligenciar el municipio donde se ubica la UDS.
Señalar con una X a que tipo de servicio pertenece; si es a Desarrollo Infantil en Medio
Familiar (DIMF) u Hogares Comunitarios de Bienestar FAMI (HCB-FAMI)
Registrar el mes que corresponde a la entrega
Diligenciar el nombre de la Entidad Administradora del Servicio

Diligenciar el nombre de la Unidad de Servicio, entendida como el servicio de educación

Inicial, de cuidado y nutrición, el cual se realiza a través Unidades de Atención.

Diligenciar el nombre de la Unidad de Atención, entendida como el lugar físico en el que

se reúne la población para desarrollar encuentros educativos grupales y encuentros en el
hogar.
Consecutivo de los usuarios en la planilla
Diligenciar nombres y apellidos de los usuarios
Registre el tipo de identificación

Registrar el numero de identificación del usuario. C.C. Cédula de ciudadanía, C.E. Cédula
de extranjería, PA. Pasaporte, RC. Registro Civil, TI. Tarjeta de Identidad.

Señalar con una X, el grupo poblacional del usuario al cual se le esta entregando el
refrigerio.
Especificar el numero de encuentro al que corresponde en el mes. Cada formato tiene la
posibilidad de hacer el registro de dos encuentros por mes, de forma que si hay mas de
dos encuentros se debe utilizar otro formato.
Diligenciar la fecha en el siguiente formato dd/mm/aaaa, en el que se realiza el encuentro
educativo grupal

Registrar SI ó NO, si el usuario asiste con acompañante

Registrar el numero de unidades entregadas al usuario y acompañante, según las

categorías señaladas. Ejemplo: Si el usuario es un niño entre 6 y 11 meses registrará:
papilla base cereal (1) y Jugo de Fruta (1) para el acompañante. Tenga en cuenta que los
alimentos seleccionados corresponden a los establecido en las minutas patrón.

Registrar el numero de unidades entregadas al usuario y acompañante, si por

concertaciones étnicas se entregan alimentos diferentes a la minuta patrón establecida,
lo cual debe especificarse en el espacio de observaciones.

Diligenciar nombres y apellidos de la persona responsable del usuario

Registrar el numero de identificación del responsable

Registrar la firma o huella de la persona que recibe el refrigerio

Registrar el numero total de refrigerios entregados por encuentro

Firma de quien entrega el refrigerio por parte de la EAS

Nombre completo de quien entrega el refrigerio por parte de la EAS

Diligenciar en caso de tener observaciones en el momento de la entrega del refrigerio y/o

cuando se ajuste el contenido del refrigerio por concertaciones