GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA GPC

Actualización
2018

Diagnóstico y Tratamiento
Farmacológico de la
D IABETES M ELLITUS T IPO 2 EN
EL P RIMER N IVEL DE A TENCIÓN

Evidencias y Recomendaciones
Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: gpc- IMSS-718-18
Diagnóstico y tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atención

Avenida Paseo de la Reforma No. 450, piso 13,

Colonia Juárez, Delegación Cuauhtémoc,
C. P. 06600, México, Ciudad de México.
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© Copyright Instituto Mexicano del Seguro Social “Derechos Reservados”. Ley Federal de Derecho de Autor

Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud

Esta Guía de Práctica Clínica fue elaborada con la participación de las instituciones que conforman el Sistema Nacional
de Salud, bajo la coordinación del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Los autores se aseguraron que la
información sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta guía, declaran
que no tienen conflicto de interés y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se
afecte su participación y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones.

Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las recomendaciones aquí establecidas, al ser aplicadas en la práctica, podrían tener variaciones
justificadas con fundamento en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como en las necesidades
específicas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atención y la
normatividad establecida por cada Institución o área de práctica.

En cumplimiento de los artículos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisión
Interinstitucional del Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se
establece que las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal que presten servicios de salud aplicarán,
para el primer nivel de atención médica, el cuadro básico y, en el segundo y tercer niveles, el catálogo de insumos, las
recomendaciones contenidas en las GPC con relación a la prescripción de fármacos y biotecnológicos deberán aplicarse
con apego a los cuadros básicos de cada Institución.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades no
lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar
o servirse comercialmente, directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o
indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imágenes, formas, índices y demás expresiones formales que
sean parte del mismo, incluyendo la modificación o inserción de textos o logotipos.

En la integración de esta Guía de Práctica Clínica se ha considerado integrar la perspectiva de género utilizando un
lenguaje incluyente que permita mostrar las diferencias por sexo (femenino y masculino), edad (niños y niñas, los/las
jóvenes, población adulta y adulto mayor) y condición social, con el objetivo de promover la igualdad y equidad así como
el respeto a los derechos humanos en atención a la salud.

Debe ser citado como: Diagnóstico y Tratamiento Farmacológico de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en el Primer
Nivel de Atención. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, CENETEC; 00/00/0000.

Disponible en: http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-IMSS-718-18/ER.pdf

Actualización: Total.

ISBN en trámite

2
Diagnóstico y tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atención

COORDINACIÓN, AUTORÍA Y VALIDACIÓN 2018

COORDINACIÓN
Dr. Manuel Medicina Familiar Instituto Mexicano Coordinador de Coordinación
Vázquez Parrodi del Seguro Social Programas Médicos Técnica de
Excelencia Clínica
AUTORÍA
Dra. Idania Claudia Medicina Familiar Instituto Mexicano Coordinador Clínico Consejo Mexicano
Gómez Mèndez del Seguro Social de Educación e de Medicina
Investigación en Familiar
Salud COMEFEM Colegio
Mexiquense de
Mèdicos
Especialistas en
Medicina Familiar
Unidad de Medicina
Familiar 97
Dra. Raquel Carina Medicina Interna Instituto Mexicano Médico No Familiar Colegio Mexicano
Calderón del Seguro Social de Medicina Interna
Castellanos Hospital Regional
de Psiquiatría
Hector Tovar
Acosta
Dra. Lilibeth Medicina Familiar Instituto Mexicano Médico Familiar Consejo Mexicano
Anayansi Márquez del Seguro Social Adscrita a la de Medicina
Gómez Consulta Externa Familiar
Unidad de Medicina
Familiar 97
Dr. Manuel Medicina Familiar Instituto Mexicano Coordinador de Coordinación
Vázquez Parrodi del Seguro Social Programas Médicos Técnica de
Excelencia Clínica
VALIDACIÓN
Protocolo de Búsqueda
Dr. Manuel Medicina Familiar Instituto Mexicano Coordinador de Coordinación
Vázquez Parrodi del Seguro Social Programas Médicos Técnica de
Excelencia Clínica
Guía de Práctica Clínica
Dra. Diana Mejía Medicina PEMEX Médico adscrito al Colegio de
Troncoso Interna/Geriatría servicio de Medicina Interna de
Medicina Interna México
Hospital Central
Norte de PEMEX
Dr. Armando García Medicina Interna PEMEX Médico adscrito al Colegio de
Galicia servicio de Medicina Interna de
Medicina Interna México
Hospital Central
Norte de PEMEX

3
Diagnóstico y tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atención

Índice
1. Aspectos Generales ..................................................................................................... 5
1.1. Metodología............................................................................................................................................... 5
1.1.1. Clasificación............................................................................................................................................... 5
1.2. Actualización del año 2014 al 2018.................................................................................................. 6
1.3. Introducción ............................................................................................................................................... 7
1.4. Justificación ............................................................................................................................................... 9
1.5. Objetivos ................................................................................................................................................. 10
1.6. Preguntas clínicas ................................................................................................................................. 11
2. Evidencias y Recomendaciones ................................................................................ 12
2.1. Tamizaje .................................................................................................................................................. 13
2.2. Diagnóstico ............................................................................................................................................. 14
2.3. Tratamiento............................................................................................................................................ 16
3. Anexos ......................................................................................................................... 27
3.1. Algoritmos............................................................................................................................................... 27
3.2. Cuadros o figuras .................................................................................................................................. 30
3.3. Listado de Recursos ............................................................................................................................. 35
3.3.1. Tabla de Medicamentos ..................................................................................................................... 35
3.4. Protocolo de Búsqueda........................................................................................................................ 41
3.4.1. Búsqueda de Guías de Práctica Clínica .......................................................................................... 41
3.4.2. Búsqueda de Revisiones Sistemáticas ............................................................................................ 42
3.4.3. Búsqueda de Ensayos Clínicos Aleatorizados y Estudios Observacionales*** ................... 42
3.5. Escalas de Gradación ........................................................................................................................... 44
3.6. Cédula de verificación de apego a recomendaciones clave ..................................................... 46
4. Glosario ....................................................................................................................... 48
5. Bibliografía ................................................................................................................. 51
6. Agradecimientos ........................................................................................................ 54
7. Comité Académico ..................................................................................................... 55
8. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador ................................................... 56
9. Comité Nacional de Guías de Práctica Clínica ........................................................ 57

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Diagnóstico y tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atención

1. Aspectos Generales
1.1. M etodolog ía
1.1.1. Clasificación
CATÁLOGO MAESTRO: GPC-IMSS-718-18

Profesionales Médico General, Médico Familiar, Médico Internista, Endocrinólogo, Estomatólogo, Enfermera General, Enfermera especialista en
de la salud Medicina Famiiar
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Clasificación CIE-10: E-11 Diabetes Mellitus no dependiente de insulina
de la enfermedad
Categoría de GPC Primer Nivel de Atención
Usuarios potenciales Médico General, Médico Familiar, Médico Internista, Endocrinólogo, Estomatólogo, Enfermera General, Enfermera especialista en
Medicina Famillliar
Tipo de organización Instituto Mexicano del Seguro Social
desarrolladora
Población blanco Hombres y Mujeres mayores de 19 años de edad con Diabetes Mellitus no dependiente de insulina
Fuente de Instituto Mexicano del Seguro Social
financiamiento /
Patrocinador

Intervenciones Tratamiento Farmacológico

y actividades Metas de control glucémico y metabólico
consideradas Criterios Técnico Médicos para la Referencia y Contrarreferencia
Metas de control glucémico y metabólico
Impacto esperado en Alcanzar Metas de control Individualizadas
salud Disminuír el número de hospitalizaciones
Disminuír el número de atenciones en Urgencias y en Terapia Intensiva
Evitar las complicaciones agudas y crónicas
Disminuír número de incapacidades por complicaciones
Disminuír discapacidad secundaria a complicaciones de la diabetes
Metodología 1 Delimitación del enfoque y alcances de la guía
Elaboración de preguntas clínicas
Búsqueda sistemática de la información (Guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, estudios de pruebas
diagnósticas, estudios observacionales)
Evaluación de la calidad de la evidencia
Análisis y extracción de la información
Elaboración de recomendaciones y selección de recomendaciones clave
Procesos de validación, verificación y revisión
Publicación en el Catálogo Maestro
Búsqueda sistemática Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
de la información Protocolo sistematizado de búsqueda: Algoritmo de búsqueda reproducible en bases de datos electrónicas, en centros elaboradores o
compiladores de guías, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, estudios de pruebas diagnósticas, estudios observacionales en sitios
Web especializados y búsqueda manual de la literatura.
Fecha de cierre de protocolo de búsqueda: 07/18
Número de fuentes documentales utilizadas: 32
Guías seleccionadas: 3
Revisiones sistemáticas: 6
Ensayos clínicos: 6
Pruebas diagnósticas: 4
Estudios observacionales: 1
Otras fuentes seleccionadas: 12
Método Validación del protocolo de búsqueda. Instituto Mexicano del Seguro Social
de validación Validación de la GPC por pares clinicos.
Conflicto Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés.
de interés
Actualización Año de publicación de la actualización: 2018. Esta guía será actualizada cuando exista evidencia que así
lo determine o de manera programada, a los 3 a 5 años posteriores a la publicación.

1
Para Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la integración de esta guía se puede consultar la
siguiente liga: http://www.cenetec.salud.gob.mx/contenidos/gpc/herramientas_desarrollo_GPC.html.

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Diagnóstico y tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atención

1.2. A ctua liza ción del a ño 2014 a l 2018

La presente actualización refleja los cambios ocurridos alrededor del mundo y a través del tiempo
respecto al abordaje del padecimiento o de los problemas relacionados con la salud tratados en
esta guía.

De esta manera, las guías pueden ser revisadas sin sufrir cambios, actualizarse parcial o
totalmente, o ser descontinuadas.

A continuación se describen las actualizaciones más relevantes:

1. El Título de la guía (en caso de que haya sido actualizado):

• Título desactualizado: Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en el Primer
Nivel de Atención.
• Título actualizado: Tratamiento Farmacológico de la Diabetes Mellitus No
dependiente de Insulina en el Primer Nivel de Atención.

2. La actualización en Evidencias y Recomendaciones se realizó en: (Dejar el nombre del

abordaje en que sufrió el actualización, eliminar donde no sufrió actualización):
• Diagnóstico
• Tratamiento

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Diagnóstico y tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atención

1.3. Intr oducción

La diabetes es una grave enfermedad crónica que se desencadena cuando el páncreas no produce
suficiente insulina (una hormona que regula el nivel de azúcar, o glucosa, en la sangre), o cuando el
organismo no puede utilizar con eficacia la insulina que produce.

Según las estimaciones, 422 millones de adultos en todo el mundo tenían diabetes en 2014, frente
a los 108 millones de 1980. Se prevé que para el año 2040 esta cifra habrá aumentado hasta
alcanzar los 642 millones de afectados. La prevalencia mundial (normalizada por edades) de la
diabetes casi se ha duplicado desde ese año, pues ha pasado del 4,7% al 8,5% en la población
adulta. Ello supone también un incremento en los factores de riesgo conexos, como el sobrepeso o
la obesidad. En la última década, la prevalencia de la diabetes ha aumentado más deprisa en los
países de ingresos bajos y medianos que en los de ingresos altos.

En 2012, la diabetes provocó 1,5 millones de muertes. Un nivel de glucosa en la sangre superior
al deseable provocó otros 2,2 millones de muertes, al incrementar los riesgos de enfermedades
cardiovasculares y de otro tipo. Un 43% de estos 3,7 millones de muertes ocurren en personas con
menos de 70 años. El porcentaje de muertes atribuibles a una glucemia elevada o a la diabetes en
personas menores de 70 años de edad es superior en los países de ingresos bajos y medios que en
los de ingresos altos. (Informe Mundial sobre la Diabetes, OMS, 2016)

La diabetes tipo 2 es la que se observa más comúnmente en adultos mayores, pero se observa
cada vez más en niños, adolescentes y adultos jóvenes por el incremento en los niveles de
obesidad, sedentarismo y una dieta inadecuada. (IDF Diabetes Atlas 8th Edition 2017)
Tanto en la Diabetes tipo 1 como en la tipo 2, diversos factores ambientales y genéticos pueden
resultar en la pérdida progresiva de la función y/o la masa de células beta que se manifiesta
clínicamente como hiperglucemia. Una vez que la hiperglucemia aparece, los pacientes con
cualquier forma de diabetes se encuentran en riesgo de desarrollar las mismas complicaciones
crónicas, aunque las tazas de progresión pueden diferir. (Standards of Medical Care in Diabetes
2018).

La hiperglucemia, a largo plazo, puede provocar un gran daño en diversos órganos del cuerpo,
llevando al desarrollo de diversas complicaciones que ponen en peligro la vida, como enfermedades
cardiovasculares, neuropatía, nefropatía, y enfermedades en los ojos, que llevan a retinopatía y
ceguera. Por el contrario, si se logra un manejo adecuado de la diabetes, estas complicaciones se
pueden retrasar o prevenir. (IDF Diabetes Atlas 8th Edition 2017)

La diabetes tipo 2, previamente conocida como Diabetes no insulinodependiente ó diabetes del

adulto, representa el 90-95% de todos los casos de Diabetes. Esta forma engloba a los individuos
que tienen una deficiencia de insulina relativa y que presentan resistencia periférica a la insulina.
Estos individuos, al menos de inicio, y muy comúnmente durante el resto de su vida, no necesitan
tratamiento con insulina para sobrevivir. Existen diversas causas de Diabetes tipo 2. Aunque no se
conoce con exactitud las etiologías específicas, no ocurre una destrucción autoinmune de células
beta, y los pacientes no tienen alguna de las otras causas conocidas de diabetes. La mayoría de
estos pacientes presentan sobrepeso u obesidad. El exceso de peso causa por sí mismo un grado
de resistencia a la insulina. Los pacientes con Diabetes que no tienen sobrepeso u obesidad pueden

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Diagnóstico y tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atención

tener un incremento en el porcentaje de grasa corporal distribuída predominantemente en la

región abdominal. (Standards of Medical Care in Diabetes 2018). Se han descrito múltiples
factores de riesgo. Dentro de los más importantes están: La presencia de Diabetes Mellitus tipo 2
en familiares de primer grado, tener hipertensión arterial, sedentarismo, un índice de masa
corporal mayor de 25, y una circunferencia de cintura de más de 102 cm en hombres y 88 en
mujeres. (Pérez A. 2014) (Standards of Medical Care, ADA 2018)

Para el año 2014 la Federación Mexicana de Diabetes determinó que existen 4 millones de
personas con este padecimiento en nuestro país. Los estados de mayor prevalencia son: la Ciudad
de México, Nuevo León, Veracruz, Tamaulipas, Durango y San Luis Potosí. Esto representó un
gasto importante de 3,430 millones de dólares (68,600,000 millones de pesos) al año en su
atención y en el manejo de las complicaciones. (Federación mexicana de Diabetes, A.C. 2014)
Se estima que, en nuestro país, 1 de cada 11 adultos vive con diabetes, de esta cifra, las personas
con Diabetes Mellitus tipo 2, tienen una edad entre 40 y 59 años. De éstos, 5% no tienen un
diagnóstico y el 77% vive en países con ingresos medios y bajos, originando, a su vez, 548 millones
de dólares del gasto sanitario en el 2012. (Federación Mexicana de Diabetes, 2014)

El padecer ésta entidad aumenta el riesgo de presentar complicaciones como: cardiopatía y

accidente vascular cerebral en un 50%, la neuropatía que, combinada con la reducción de los flujos
sanguíneos, incrementa el riesgo de úlceras en los pies, y amputación en sus últimas instancias,
afectando a un 50% de los pacientes; la retinopatía diabética afecta en un período de 15 años al
2% de los pacientes, ocasionando ceguera, y un 10% sufre solo deterioro visual, mientras que la
insuficiencia renal afecta de un 10 al 20% de los pacientes. (Federación Mexicana de Diabetes,
2014)

8
Diagnóstico y tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atención

1.4. Justifica ción

La Diabetes Mellitus tipo 2 se encuentra entre las primeras 10 causas de muerte a nivel mundial
(IDF Diabetes Atlas 8th Edition 2017) ; es una causa frecuente de discapacidad en la población
joven económicamene activa, empobreciendo a las familias o reduciendo la esperanza de vida. (IDF
Diabetes Atlas 8th Edition 2017 ).

Si las tendencias continuan en aumento, para el año 2045 existirán 629 millones de personas de
20 a 79 años con Diabetes Mellitus tipo 2 de acuerdo a las proyecciones elaboradas por la
Federación Internacional de Diabetes. (IDF Diabetes Atlas 8th Edition 2017).

Las complicaciones reportadas por diabetes son múltiples; el impacto benefico de un tratamiento
adecuado como la dieta saludable, la actividad física regular, el mantenimiento de un peso corporal
normal y evitar el consumo de tabaco retrasan su aparición. (OMS, 2017). Un aspecto importante
a tomar en cuenta es el riesgo para ciertos grupos étnicos como los latinos/hispanos. (ADA,
2018) Cerca del 50% de los adultos con diabetes (46.4%) no realiza alguna medida preventiva
para retrasar o evitar complicaciones. (Instituto Nacional de Salud Pública. Encuesta Nacional de
Salud y Nutrición de Medio Camino 2016. Informe Final de Resultados). La inversión en la atención
y manejo de complicaciones de pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 es de alrededor de
68,600,000 pesos (porcentaje del PIB) (3,430 millones de dólares) (IDF Diabetes Atlas 8th
Edition 2017).

Actualmente, no existe cura para la Diabetes, pero los diferentes recursos que existen
(medicamentos, equipo para detección, técnicas de educación y mejores procedimientos)
ayudarán a lograr el cambio. (IDF Diabetes Atlas 8th Edition 2017). A pesar de la renuencia por
parte de los pacientes para el uso de insulina, se ha logrado el aumento en el uso de la misma de
6.5% en 2012 a 11.1% en 2016. (ENSANUT, 2016)

La presente guía servirá de apoyo a los médicos de primer contacto para orientar y mejorar la
calidad de la atención específicamente en cuanto al tratamiento farmacológico. Se ejemplifica el
uso de hipoglucemiantes existentes así como una guía comprensible para el uso e inicio de insulina.
Se establece la evidencia a favor del uso de nuevos hipoglucemiantes orales por su perfil de
seguridad, reducción del riesgo cardiovascular y perfil costo efectivo atractivo. Finalmente se
pretende fortalecer la comunicación con el paciente y favorecer el empoderamiento del mismo a
través de herramientas que le ayuden a contribuir con una participación activa en su tratamiento.

9
Diagnóstico y tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atención

1.5. Objetiv os

La Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento Farmacológico de la Diabetes

Mellitus Tipo 2 en el Primer Nivel de Atención forma parte de las guías que integran el
Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica, el cual se instrumenta a través del Programa de
Acción Específico: Evaluación y Gestión de Tecnologías para la Salud, de acuerdo con las
estrategias y líneas de acción que considera el Programa Nacional de Salud 2013-2018.

La finalidad de este catálogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de

decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta guía pone a disposición del personal del primer de atención las recomendaciones basadas en
la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las acciones nacionales acerca de:

• Establecer la importancia del tamizaje en pacientes adultos con factores de

riesgo para Diabetes Mellitus tipo 2.
• Clarificar la mejor estrategia para el diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 e
pacientes adultos.
• Homologar el tratamiento farmacológico de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en el
Primer Nivel de atención.
• Utilizar los fármacos más adecuados de acuerdo a su perfil de seguridad para
el tratamiento de pacientes adultos con Diabetes Mellitus Tipo 2.
• Alcanzar las metas de control óptimo de glucosa en pacientes adultos con
Diabetes Mellitus Tipo 2.
• Orientar al médico clínico del primer nivel de atención para tomar mejores
decisiones respecto al uso de fármacos en el tratamiento de pacientes adultos
con Diabetes Mellitus Tipo 2.
• Disminuír las complicaciones derivadas del uso de medicamentos para el
tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2

Lo anterior favorecerá la mejora en la calidad y efectividad de la atención médica contribuyendo,

de esta manera, al bienestar de las personas y de las comunidades, el cual constituye el objetivo
central y la razón de ser de los servicios de salud.

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Diagnóstico y tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atención

1.6. P r eg unta s clínica s

1. ¿La prueba FINDRISC es efectiva para el tamizaje de Diabetes Mellitus en pacientes

adultos?

2. En pacientes adultos con sospecha de Diabetes, ¿Qué estudio es preferible para confirmar
el diagnóstico, la hemoglobina glucosilada (HbA1c) o la curva de tolerancia a la glucosa
oral?

3. En pacientes adultos con diagnóstico reciente de Diabetes Mellitus tipo 2, qué resulta más
eficaz, el manejo únicamente con cambios en el estilo de vida o la monoterapia
farmacológica?

4. En pacientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 tratados con monoterapia que no
han alcanzado las metas de control, ¿qué fármacos han mostrado mayor eficacia y un
mejor perfil de seguridad como terapia combinada?

5. En pacientes adultos con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con terapia
combinada (dos fármacos) que no alcanzen metas de control, ¿qué fármaco se debe añadir
para lograr un buen control?

6. ¿Cuál es la intervención farmacológica más eficaz en caso de que pacientes adultos con
DM2 con o sin hipertensión presenten albuminuria?

7. En pacientes adultos con Diabetes Mellitus Tipo 2 bajo tratamiento con terapia oral ó
inyectable, ¿qué intervenciones deben realizarse en caso de Hipoglucemia?

11
Diagnóstico y tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atención

2. Evidencias y Recomendaciones

Las recomendaciones señaladas en esta guía son producto del análisis de las fuentes de
información obtenidas mediante el modelo de revisión sistemática de la literatura. La presentación
de las Evidencias y Recomendaciones expresadas corresponde a la información disponible y
organizada según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de
diseño y tipo de resultados de los estudios que las originaron.

Las Evidencias y Recomendaciones provenientes de las guías utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una. En caso de Evidencias y/o
Recomendaciones desarrolladas a partir de otro tipo de estudios, los autores utilizaron la(s)
escala(s): NICE, GRADE.

Símbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta guía:

Evidencia
E
Recomendación
R

Punto de buena práctica


En la columna correspondiente al nivel de Evidencia y Recomendación, el número o letra
representan la calidad de la Evidencia o fuerza de la Recomendación, especificando debajo la
escala de gradación empleada; el primer apellido e inicial del primer nombre del primer autor y el
año de publicación identifica a la referencia bibliográfica de donde se obtuvo la información, como
se observa en el ejemplo siguiente:

EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO

En un estudio de serie de casos realizado por

Delahaye en 2003, se evaluó la utilidad del MUY BAJA

E
ultrasonido prenatal para el diagnóstico temprano de ⊕ΟΟΟ
craneosinostosis en fetos con factores de riesgo, GRADE
determinado por la disminución del espacio de las Delahaye S, 2003
suturas craneales; se documentó una sensibilidad de
100% y especificidad de 97% para el ultrasonido.

12
Diagnóstico y tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atención

2.1. Ta m iza je
¿La prueba FINDRISC es efectiva para el tamizaje de Diabetes Mellitus no
diagnosticada en pacientes adultos?

EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO

Un estudio para validar el FINDRISC (Finnish Diabetes

Risk Score) en población griega que incluyó 869

E
personas encontró que la sensibilidad de la prueba es 2++
de 81.9% y la especificidad fue de 59.7%. La curva NICE
ROC (Característica Operativa del Receptor) para Makrilakis K, 2011
detectar Diabetes fue de 0.724 (IC 95%, 0.677 a
0.770)

Un estudio para validar la habilidad del FINDRISC para

predecir el riesgo de Diabetes Mellitus Tipo 2 en una
población del sureste de España que incluyó 1051
pacientes encontró que la prueba es útil para la

E
2++
detección de Diabetes Mellitus tipo 2 no
NICE
diagnosticada previamente (curva ROC 0.74) y para
Soriguer F, 2012
predecir la Diabetes Mellitus tipo 2 (curva ROC
0.75). En sujetos con una glucosa en ayuno >100
mg/dL y un FINDRISC > 9 se tuvo la mejor predicción
de riesgo (OR: 19.37; 95% IC: 8,86-42,34; P<.0001)

Se recomienda utilizar el cuestionario FINDRISC como

B
R herramienta de tamizaje para la detección de riesgo
de Diabetes, sobre todo en pacientes con múltiples
factores de riesgo.
NICE
Makrilakis K, 2011

El test FINDRISC es una herramienta útil para

B
R detectar pacientes con alto riesgo de desarrollar
Diabetes, sobre todo en aquellos con un puntaje >9 y
una glucosa en ayuno > 100 mg/dL.
NICE
Soriguer F, 2012

Se debe de aplicar el FINDRISC por personal

 familiarizado con la prueba.

Punto de buena práctica

Se sugiere realizar glucosa plasmática en ayunas a

 toda aquella persona con un puntaje en el FINDRISC >

12.
Punto de buena práctica

13
Diagnóstico y tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atención

2.2. Dia g nóstico

En pacientes adultos con sospecha de Diabetes, ¿Qué estudio es preferible
para confirmar el diagnóstico, la hemoglobina glucosilada o la curva de
tolerancia a la glucosa oral?

EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO

Un estudio que incluyó 1416 pacientes para evaluar

el rendimiento de la HbA1c comparada con la glucosa

E
plasmática en ayuno muestra que la sensibilidad y la 2++
especificidad de la HbA1c > 6.5 fue de 41.9% y de NICE
98.9%. El rendimiento de la HbA1c en el tamizaje de Huang S, 2014
pacientes con pre diabetes fue pobre. Sensibilidad de
78.6% y especificidad de 55.1%.

B
R
No se recomienda utilizar la HbA1c para el tamizaje
de pacientes con pre-Diabetes por su baja NICE
sensibilidad y especificidad. Huang S, 2014

Un meta análisis que comparó la capacidad

diagnóstica de la hemoglobina glucosilada con la
prueba de tolerancia oral a la glucosa muestra que la

E
HbA1c tiene una especificidad combinada alta y una 1++
sensibilidad combinada baja. (Sensibilidad combinada NICE
de 0.518, especificidad combinada de 0.956) La Xu N, 2014
HbA1c permite descartar el diagnóstico en pacientes
que no tienen la enfermedad. La mayor limitante es
su sensibilidad intermedia. (51.8%)

Una revisión sistemática para evaluar la precisión de

la HbA1c para la detección de DM tipo 2, encontró
que la HbA1c y la glucosa plasmática en ayuno tenían
una eficacia similar para el diagnóstico de Diabetes.
Usando un punto de corte para la HbA1c > 6.1 para

E
2++
el diagnóstico, la sensibilidad fue de 78 a 81% y la
NICE
especificidad de 79 a 84%. La glucosa plasmática en
Bennett CM, 2007
ayuno presentó una sensibilidad de 48 a 64% y una
especificidad de 94 a 98%. Este estudio también
demostró que la HbA1c presenta una variación intra-
individual menor y predice mejor las complicaciones
micro y macrovasculares.

Un estudio que incluyó 1066 pacientes mayores de

E
40 años de edad a los que se les tomó una fotografía 2++
de fondo de ojo y se les midió la HbA1c y la glucosa NICE
plasmática en ayuno mostró que la HbA1c fue más Massin P, 2011
precisa para diagnosticar retinopatía.

14
Diagnóstico y tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atención

Se recomienda utilizar la HbA1c para confirmar el

diagnóstico de Diabetes Mellitus en pacientes que
A
R dieron positivo en alguna prueba de tamizaje y que
presenten una glucemia plasmática en ayunas entre
100 y 125 mg/dL. Un valor > 6.5% confirma el
Xu N, 2014
NICE

diagnóstico.

Se recomienda realizar HbA1c para diagnosticar DM

sobre la glucosa en ayuno debido a que, aunque
B

R
ambas pruebas se muestran efectivas para la
NICE
detección de Diabetes, la HbA1c predice mejor las
Bennett CM, 2007
complicaciones micro y macrovasculares, y aunque su
Massin P, 2011
costo es mayor, al prevenir complicaciones puede
convertirse en una opción costo efectiva.

Se recomienda usar la curva de tolerancia a la glucosa

oral en pacientes con glucemia plasmática en ayunas
A
R entre 100 y 125 mg/dL y que muestren preferencia
por ésta prueba. Un valor > 200 mg/dL a las 2 horas
de ingerir una carga de 75 g de glucosa confirma el
Xu N, 2014
NICE

diagnóstico.

La HbA1c es un mejor estudio para descartar la

 presencia de Diabetes y la curva de tolerancia oral a

la glucosa para corroborar el diagnóstico.
Punto de buena práctica

La HbA1c presenta varias ventajas, como poder

realizarla a cualquier hora del día, evita el problema
de la variabilidad en los niveles de glucosa en el día a

 día, y es un mejor predictor de riesgos

cardiovasculares comparado con la glucosa
plasmática en ayuno y la curva de tolerancia a la
Punto de buena práctica

glucosa, siempre y cuando la prueba esté

estandarizada de acuerdo al estándar internacional.

Se recomienda utilizar la curva de tolerancia a la


glucosa oral cuando exista una sospecha fuerte de
Diabetes (complicaciones microvasculares, síntomas, Punto de buena práctica
resultados dudosos) y existan glucemias basales
normales.

Existen numerosos reportes de condiciones que

interfieren con la HbA1c, y se dividen en dos grupos:

E
condiciones que pueden influenciar la interpretación ( 4
Ej. Falla renal crónica, anemia por deficiencia de NICE
hierro, antirretrovirales) y condiciones que interfieren Welsh K, 2016
con la medición. (Ej. Uremia, variantes de
hemoglobina, opiáceos)

15
Diagnóstico y tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atención

Unicamente se deberán utilizar criterios de glucosa

plasmática y no de HbA1c en condiciones que
D
R
incrementen el recambio de glóbulos rojos, como el
embarazo (en segundo y tercer trimestre), NICE
hemodiálisis, transfusiones recientes, tratamiento Welsh K, 2016
con eritropoyetina, enfermedad de células
falsiformes, etc.

2.3. Tr a ta m iento
En pacientes adultos con diagnóstico reciente de Diabetes Mellitus tipo 2,
que resulta más eficaz, ¿el manejo únicamente con cambios en el estilo de
vida o la monoterapia farmacológica?

EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO

El manejo de los pacientes con Diabetes Mellitus tipo

E
2 debe ser multifactorial, enfocado en un adecuado 4
control de factores de riesgo, incluyendo NICE
hiperglucemia, dislipidemia, hipertension arterial y Aschner P, 2016
tabaquismo.

Un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, que

incluyó 5145 pacientes con edades entre 45 y 76
años de edad para evaluar si una intervención
intensiva en el estilo de vida de pacientes con 1++

E Diabetes Mellitus Tipo 2 con sobrepeso u obesidad

podía disminuír la morbilidad y mortalidad
cardiovascular mostró que la pérdida de peso fue
NICE
Look AHEAD Research Group,
2017
mayor en el grupo de intervención que en el grupo
control. (8.6% contra 0.7% al año de seguimiento y
de 6% contra 3.5% al término del estudio)

Este mismo estudio mostró que una intervención

1++

E
intensiva en el estilo de vida de éstos pacientes
NICE
producía una reducción mayor en la Hemoglobina
Look AHEAD Research Group,
A1C y una mejoría en todos los factores de riesgo
2017
cardiovascular, excepto el colesterol LDL.

De acuerdo al estudio, una intervención intensiva en

el estilo de vida para reducir el peso corporal no
redujo los eventos cardiovasculares fatales o no 1++

E fatales y el estudio se suspendió por los resultados de

un análisis de futilidad. Los beneficios iniciales del
cambio intensivo del estilo de vida como pérdida de
NICE
Look AHEAD Research Group,
2017
peso y disminución de la HbA1c comenzaron a
perderse a partir del primer año de la intervención.

16
Diagnóstico y tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atención

No se recomienda el manejo único con cambios en el

Recomendación fuerte
R estilo de vida en pacientes con DM2 recién
diagnosticada.
GRADE
Aschner P, 2016

Se recomienda iniciar tratamiento farmacológico con

Recomendación fuerte
R Metformina y cambios en el estilo de vida en
pacientes con DM2 recién diagnosticada, aunque el
valor inicial de HbA1C esté cerca del valor óptimo.
GRADE
Aschner P, 2016

Se sugiere iniciar metformina con dosis de 425mg Punto de buena práctica

 diarios e incrementar de manera gradual cada tercer

a quinto día hasta alcanzar la dosis meta para evitar
efectos gastrointestinales.

Un estudio de cohorte prospectivo que estudió la

asociación entre actividad física y pacientes con
Diabetes con un seguimiento a 9.4 años demostro

E
2++
que a mayor nivel de actividad física total medida por
NICE
una escala y con mayor intensidad de actividad física
Sluik D, 2012
durante el tiempo de ocio medida en mets-h/semana
se presentó una tendencia significativa a reducir el
riesgo de mortalidad total y cardiovascular.

El menor riesgo de mortalidad total (HR=0.62, IC

E 95%=0.49-0.78) y cardiovascular (HR=0.51; IC 2++

95%=0.32-0.81) se observó en las personas NICE
moderadamente activas. Sluik D, 2012

Una revisión sistemática con meta-análisis que

incluyó 8538 pacientes de cinco estudios para
evaluar la asociación de un programa estructurado de
ejercicio (aeróbico, de resistencia, o ambos) y
consejería en actividad física con o sin una co
intervención dietética para modificar la HbA1C

E
mostró que el riesgo de morir por cualquier causa fue 1++
menor para la actividad física total alta vs. baja (HR= NICE
0.60; IC 95%= 0.49-0.73). Los programas de Umpierre D, 2011
ejercicio estructurados tienen un mayor impacto
sobre el control glucémico al compararlos con la sola
recomendación de realizar actividad física.
(Reducción de HbA1c= -0.73%; IC 95%= -1.06%- -
0.40% vs. -0.57%; IC 95%= -1.14%- -0.01%
respectivamente)

Los programas de ejercicio estructurados tienen un

mayor impacto sobre el control glucémico al

E
1++
compararlos con la sola recomendación de realizar
NICE
actividad física. (Reducción de HbA1c= -0.73%; IC
Umpierre D, 2011
95%= -1.06%- -0.40% vs. -0.57%; IC 95%= -1.14%-
-0.01% respectivamente)

17
Diagnóstico y tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atención

B
NICE

R
Se recomienda mantener un nivel alto de actividad Sluik D, 2012
física para disminuír el riesgo de mortalidad en
pacientes adultos con Diabetes Mellitus tipo 2. A
NICE
Umpierre D, 2011

Una revisión sistemática con meta-análisis que

incluyó 3073 pacientes de 16 estudios con
seguimientos entre 6 meses y 4 años demostró que
las dietas bajas en carbohidratos, con bajo índice

E
glucémico, con alto contenido proteico o del tipo 1++
mediterráneo, todas mejoran significativamente el NICE
control glucémico vs. el grupo comparador, pero la Ajala O, 2013
dieta mediterránea produjo el mayor descenso de la
HbA1c (-0.47% en promedio, p= <0.00001) y la
mayor pérdida de peso (-1.84 kg en promedio, p=
<0.00001)28.

A
R
Se recomienda que los pacientes adultos con DM 2
recién diagnosticada se apeguen a la dieta NICE
mediterránea. Ajala O, 2013

En pacientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 tratados con

monoterapia que no han alcanzado las metas de control, ¿qué fármacos
han mostrado mayor eficacia y un mejor perfil de seguridad como terapia
combinada?

EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO

Una revisión sistemática con meta análisis que

incluyó 6,693 pacientes para investigar si la
combinación temprana de diversos antidiabéticos
orales (tiazolidinedionas, secretagogos de insulina,
inhibidores DPP4, inhibidores SGLT-2) con

E
metformina proporciona una mejora en el control 1++
glucémico muestra una reducción estadísticamente NICE
significativa en la HbA1c (Reducción de HbA1c de - Phung OJ, 2014
0.43%, 95% CI -0.56, -0.30); todos los antidiabéticos
orales aumentan de forma significativa la
probabilidad de alcanzar metas de control glucémico.
(RR para alcanzar HbA1c <7%= 1.40; IC 95%= 1.33-
1.48)

18
Diagnóstico y tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atención

Se recomienda iniciar terapia combinada con

A
R metformina y otro antidiabético oral en pacientes
adultos con DM tipo 2 recién diagnosticada y un nivel
de HbA1c >8%.
NICE
Phung OJ, 2014

La terapia combinada de metformina con

sulfonilureas se asoció con el aumento estadística y
clínicamente significativo del riesgo de hipoglicemia al
1++

E
compararla con monoterapia con metformina, y éste
NICE
riesgo es mayor cuando la combinación incluyó
Wu D, 2014
glibenclamida (RR= 16.05; IC 95%= 6.22-41.39), que
Zhang F, 2013
cuando se combinó con glimepiride (RR= 2.08; IC
95%= 0.74-5.86) o gliclazida. (RR= 4.09; IC 95%=
2.13-7.89)

No se recomienda iniar terapia combinada con A

R sulfonilureas como la glibenclamida por el riesgo de

hipoglicemia; se sugiere considerar primero otros
medicamentos.
Wu D, 2014
Zhang F, 2013
NICE

Diversos meta análisis de ensayos cllínicos

E aleatorizados reportan que las tiazolidinedionas se Evidencia moderada

asocian con un mayor riesgo de presentar falla GRADE
cardiaca, fracturas y cáncer de vejiga. Aschner P, 2016

Un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, de

grupos paralelos, multicéntrico, que incluyó 600
pacientes para evaluar la eficacia y seguridad de la

E
combinación metformina 850 mg/pioglitazona 15 1++
mg durante 24 semanas muestra que ésta NICE
combinación produce un aumento en la ganancia de Perez A, 2009
peso. De 1.64 kg comparado con 0.69 kg de la
combinación metformina/pioglitazona o de la
monoterapia con metformina (1.28 kg)

Fuerte en contra
No se recomienda iniciar la terapia combinada con
GRADE

R
metformina y tiazolidinedionas por el incremento en
Aschner P, 2016
el riesgo de desarrollar fracturas, falla cardiaca o
A
cáncer de vejiga, además del aumento de peso
NICE
corporal.
Perez A, 2009

Una revisión sistemática con meta análisis muestra

E que los inhibidores de SGLT2, pueden producir un 1++

descenso de peso de alrededor de 2 a 3 kg. NICE
Zhang Q, 2014

19
Diagnóstico y tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atención

Esta misma revisión sistemática con meta análisis

reporta una mayor prevalencia de infecciones del

E
tracto urogenital asociado al uso de inhibidores 1++
SGLT-2. NICE
La prevalencia de eventos que sugieren infecciones Zhang Q, 2014
genitales fue de 2% en el grupo control y de 7% en el
grupo que recibió inhibidores SGLT-2.

No se recomienda iniciar terapia combinada con

inhibidores SGLT-2 en pacientes adultos con
A
R diagnóstico reciente de DM tipo 2, a pesar de que
favorecen la pérdida de peso; únicamente se
utilizarán como una alternativa en caso de que no se
Zhang Q, 2014
NICE

puedan utilizar inhibidores DPP-4.

En un meta análisis de ensayos clínicos para evaluar

la eficacia y seguridad de los inhibidores DPP4 junto
con metformina como tratamiento inicial en
pacientes con DM tipo 2 se encontró que ésta

E
combinación, al compararla con metformina 1++
solamente, se asoció con una reducción mayor en los NICE
niveles de HbA1c [MD = -0.49, 95% CI (-0.57, -0.40), Wu D, 2014
p < 0.00001], una reducción mayor en los niveles de
glucosa [MD = -0.80, 95% CI (-0.87, -0.74),
p < 0.00001] y un mayor descenso del peso corporal.
[MD = 0.44, 95% CI (0.22, 0.67), p = 0.0001]

En este mismo estudio no se encontró reducción para

los eventos cardiovasculares adversos [RR=0.54,

E
95% CI (0.25, 1.19), p = 0.13, ni para reducir el riesgo 1++
de hipoglucemia [RR = 1.04, 95% CI (0.72, 1.50), NICE
p = 0.82] ni para reducir el riesgo de eventos Wu D, 2014
adversos gastrointestinales. [RR = 0.98, 95% CI
(0.88, 1.10), p = 0.77]

Un análisis económico de costo-efectividad ha

E
mostrado que el farmaco a escoger en primer lugar Evidencia moderada
para combinar con metformina son losl inhibidores GRADE
DPP-4 porque este grupo de medicamentos tiene el Aschner P, 2016
mejor perfil de efectividad y seguridad.

En pacientes con diagnóstico reciente de Diabetes A

Mellitus tipo 2 que no alcanzan su meta terapéutica o NICE

R no logran mantenerla con metformina como

monoterapia, se recomienda como primer paso
agregar un inhibidor DPP-4, por su mejor balance
Wu D, 2014
Fuerte a favor
GRADE
riesgo-beneficio. Aschner P, 2016

20
Diagnóstico y tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atención

Se sugire utilizar como segunda opcion la

 combinación metformina-sulfonilurea con bajo riesgo

de hipoglucemia (Glimepirida o glicazida), o la
combinación de metformina con un inhibidor SGLT-2.
Punto de buena práctica

Diversos estudios han reportado que la incidencia de

hipoglucemia aumenta significativamente al agregar
sulfonilureas, glinidas o insulina, pero no aumentó

E significativamente con alfaglucosidasa, DPP-4 o

inhibidores SGLT2, agonistas de GLP o
tiazolidinedionas. Entre las sulfonilureas se produjo de
Evidencia moderada
GRADE
Aschner P, 2016
4 a 8 veces más hipoglucemia que la glimepirida o la
glicazida.

En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que no

alcanzaron su meta terapéutica o no logran
Débil a favor
R
mantenerla con metformina como monoterapia, se
sugiere agregar una sulfonilurea con bajo riesgo de GRADE
hipoglucemia (glimepirida, glicazida) cuando los Aschner P, 2016
inhibidores DPP-4 O SGLT2 no están disponibles o se
encuentran contraindicados.

La glibenclamida produce 4 a 8 veces más

E
hipoglucemia que la glimepirida o la gliclazida. El Evidencia moderada
riesgo de hipoglucemia severa aumenta más de 3 GRADE
veces con sulfonilureas, especialmente cuando la Aschner P, 2016
HbA1c es menor y el IMC es mayor.

Se sugiere no agregar glibenclamida al tratameinto

Débil en contra
R
de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que no
hayan alcanzado la meta terapeutica o que no hayan GRADE
podido mantenerlo con metformina como Aschner P, 2016
monoterapia debido al riesgo de hipoglicemia.

Se deberá de tomar en cuenta como meta de control

 metabolico HbA1c <7%

Punto de buena práctica

21
Diagnóstico y tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atención

En pacientes adultos con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 en

tratamiento con terapia combinada (dos fármacos) que no alcanzen
metas de control, ¿qué fármaco se debe añadir para lograr un buen
control?

EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO

Un meta análisis en red de 18 ensayos clínicos con

4535 pacientes, que comparó la eficacia de
hipoglucemiantes orales en pacientes con DM tipo 2
no controlada ya tratados con metformina y una
sulfonilurea reporta que no hubo diferencia entre los
diferentes tipo de medicamentos respecto a la
disminución de niveles de HbA1c de -0.70 para

E
1++
acarbosa, (IC 95%, intervalo de -1.33 a -0.77) y de -
NICE
1.08 para insulina. (intervalo de -1.41 a -0.77) Se
Gross J, 2011
observó un incremento en el peso con el uso de
insulina de 2.84 kg y con tiazolidinedionas de 4.25
kg. Se observó una reducción en el peso corporal de -
1.63 kg con el uso de agonistas del receptor GLP-1.
La insulina aumentó al doble el número de eventos de
hipoglucemia severa comparada con los
hipoglucemiantes no insulínicos.

Se sugiere añadir como tercer fármaco la insulina A

R basal en aquellos pacientes adultos con DM tipo 2

que no han alcanzado las metas de control de HbA1c
o la han perdido y no tienen obesidad.
Gross J, 2011
NICE

Un meta análisis de ensayos clínicos aleatorizados

para evaluar el riesgo de hipoglucemia utilizando
sulfonilureas en comparación con otros

E
hipoglucemiantes reporta que el riesgo global de 1++
hipoglicemia severa aumentó tres veces con NICE
sulfonilureas al compararlos con otros Monami M, 2014
hipoglucemiantes. Con relación al peso corporal, solo
los agonistas del receptor GLP-1 lo redujeron
significativamente. (-1.63 kg, IC 95%, -2.71 a -0.60)

Se recomienda añadir como tercer fármaco un A

R
agonista del receptor GLP-1 en aquellos pacientes NICE
con DM tipo 2 que no logran alcanzar la meta de Monami M, 2014
HbA1c con terapia combinada (dos fármacos) o la
perdieron y no son obesos.

Se recomienda la utilización de metformina, Débil a favor

R
inhibidores SLGT-2 y agonistas del receptor de GLP-1 GRADE
únicamente en aquellos pacientes que no alcanzen las Aschner P, 2016
metas de HbA1c o la hayan perdido con terapia
combinada y que persistan con obesidad. (IMC ≥30).

22
Diagnóstico y tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atención

Se sugiere utilizar insulina NPH como insulina basal al Punto de buena práctica

 utilizarla a la hora de acostarse, hacia las 10 u 11 pm.

Las insulinas análogas de acción prolongada tienen Punto de buena práctica

 menor riesgo de hipoglucemia comparadas con la

NPH, por lo cual se deben utilizar cuando se desea
que al paciente se mantenga en un control óptimo
evitando hipoglucemias, o cuando se presentan
hipoglucemias intentando alcanzar la meta de
control.

La dosis inicial de insulina basal es de 10 Unidades Punto de buena práctica

 por día o de 0.2 Unidades/kg de peso/día. Se debe

incrementar la dosis en 2 a 4 unidades cada vez que
la glucemia en ayunas está por encima del valor
prefijado por dos a tres días seguidos o en el
promedio de ese mismo intervalo.

Al iniciar con agonistas de GLP-1 se debe iniciar con Punto de buena práctica

 dosis bajas hasta lograr tolerancia, y evitar efectos

gastrointestinales, que el paciente llegue a las metas
de control y no abandone el tratamiento, por efectos
secundarios.

Al iniciar con insulina se debe tomar en cuenta que

 pueden presentar datos de hipoglucemia, por esto es

importante explicarle al paciente como identificar los
síntomas de una hipoglucemia.
Punto de buena práctica

¿Cuál es la intervención farmacológica más eficaz en caso de que

pacientes adultos con DM2 con o sin hipertensión presenten albuminuria?

EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO

Una revisión sistemática con meta análisis para

estimar el valor clínico y el costo efectividad de
diferentes intervalos de tamizaje para el diagnóstico
de enfermedad renal temprana secundaria a Diabetes

E
además del impacto del tratamiento demostró que la 1++
excreción urinaria de albúmina se redujo en un 21% NICE
en aquellos que tenían normoalbuminuria y en un Farmer AJ, 2014
27% en aquellos que tenían microalbuminuria
después de un tratamiento con IECA o ARA II cuando
se compararon con los que no recibieron ese
tratamiento.

23
Diagnóstico y tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atención

Un meta análisis de ensayos clínicos aleatorizados

para evaluar el efecto antiproteinúrico de los
bloqueadores de los receptores de angiotensina en
pacientes normotensos con proteinuria reporta que,
comparado con el grupo de control, el grupo que

E
1++
recibió ARA presentó una reducción significativa en la
NICE
excreción urinaria de proteínas (0.53, IC 95%, CI 0.44
Geng DF, 2014
a 0.64). El análisis por subgrupos muestra que el
tratamiento con ARA resulta en un decremento
significativo en la excreción urinaria de proteínas de
pacientes diabéticos con microalbuminuria o
nefropatía no diabética con proteinuria.

Este mismo estudio arroja que que aquellos pacientes

con cifras de presión arterial dentro de parametros

E
que recibieron tratamiento con ARA II presentaron 1++
una reducción en la excreción de NICE
albúmina (mostrando una relación de ambas= 0.57; Geng DF, 2014
CI 95%= 0.47-0.69); un efecto similar al observado
con IECAS.

Se recomienda dar tratamiento con IECA o ARA II en A

R pacientes adultos con DM tipo 2 cuando se detecte

microlbuminuria persistente aunque todavía no
tengan hipertensión arterial.
NICE
Farmer AJ, 2014

Un meta análisis en red que incluyó 157 estudios con

43,256 pacientes para evaluar los riesgos y
beneficios de distintos fármacos antihipertensivos

E
muestra que los inhibidores de la enzima 1++
convertidora de angiotensina y los bloqueadores del NICE
receptor de angiotensina, solo o combinados, fueron Palmer SC, 2015
los fármacos más efectivos para el control de
enfermedad renal crónica. (OR 0.62, 95% CI 0.43-
0.90)

Se sugiere utilizar IECA o ARA II en pacientes con DM A

R tipo 2 y enfermedad renal, solos o combinados, para

evitar la progresión de ésta.
NICE
Palmer SC, 2015

Se sugiere monitoreo continuo en los pacientes con

 DM tipo 2 y enfermedad renal cuando estén bajo

tratamiento con combinaciones de IECA o ARA II para
evitar episodios de hiperkalemia y falla renal aguda.
Punto de buena práctica

Se sugiere realizar en un paciente portador de


diabetes mellitus tipo 2, un test de microalbuminuria
de preferencia una vez al año, aunque hay múltiples Punto de buena práctica
factores que pueden alterar el resultado, por lo que
se sugiere realizar 2 o 3 mediciones con intervalos de

24
Diagnóstico y tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atención

4 a 6 semanas para su confirmación.

En aquellos pacientes portadores de DM tipo 2 con un

estricto control de hipertensión arterial, ayudará a


prevenir la progresión de una nefropatía diabetica, el
utilizar IECA o ARA II, aunque también pueden Punto de buena práctica
agregarse otros antihipertensivos, cuando el paciente
mantenga metas de presión sistólica entre 130-139
mmHg, y presion diastólica <80 mmHg.

Es importante realizar pruebas de laboratorio como

examen general de orina en pacientes que cuenten

 con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, para

evaluar el estado renal del paciente y realizar las
medidas de nefroprotección para que no progrese a
Punto de buena práctica

una falla renal.

En pacientes adultos con Diabetes Mellitus Tipo 2 bajo tratamiento con

terapia oral ó inyectable, ¿qué intervenciones deben realizarse en caso de
Hipoglucemia?

EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO

Una revisión de la literatura menciona que existen

E diversos protocolos para el tratamiento de la 4

hipoglucemia que resultan eficaces. NICE
Rubin D, 2013

La hipoglicemia se puede definir de varias formas: por

E
sus valores de glucosa plasmática (definición 4
bioquímica), por su sintomatología (tipo y severidad), NICE
y por la hora del día en que se presenta (matutina o Morales J, 2014
nocturna).

La Asociación Americana de Diabetes estableció el

valor de < 70 mg/dL para que se considere

E
4
hipoglucemia. Este es un valor de alerta para
NICE
proporcionar un margen de error por la limitada
Morales J, 2014
precisión de los monitores de glucosa a niveles bajos
de la misma.

Los síntomas de hipoglucemia se pueden dividir en

E
dos grupos: autonómicos (sudoración, palpitaciones, 4
temblor, mareo, hambre) y neuroglucopénicos NICE
(confusión, mareo, dificultad para hablar, Morales J, 2014
comportamiento extraño, falta de coordinación).

25
Diagnóstico y tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atención

Se sugiere dar de 15 a 20 g de un carbohidrato de D

R
acción rápida (4 a 6 onzas de jugo) al paciente si éste NICE
puede tragar. Si el paciente no puede tragar, se deben Rubin D, 2013
administrar vía intravenosa 25 ml de solución
glucosada al 50%.

Se puede dar además 1 mg de glucagón si no se D

R encuentra disponible el acceso intravenoso.

Rubin D, 2013
NICE

Se sugiere revisar los niveles de azúcar y repetir el D

R proceso cada 15 minutos hasta que se resueva la

hipoglucemia. Rubin D, 2013
NICE

26
Diagnóstico y tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atención

3. Anexos
3.1. A lg or itm os
Algoritmo 1. Identificación y manejo del riesgo en Diabetes Mellitus Tipo 2

Identificación y manejo de riesgo en Diabetes

Mellitus Tipo 2

Grupos de alto riesgo

40-74 años Afrocaribeños, africanos, hispanos/
> 75 años latinos, personas del sur de Asia, etc.
Usar herramienta de evaluación del Usar herramientas de
riesgo validada o cuestionario de Pacientes con condiciones que
evaluación de riesgos y incrementan el riesgo de padecer DM tipo
autoevaluación validado cuestionarios 2.
Utilizar herramientas de evaluación de
riesgos y cuestionarios.

Considerar examen de sangre para personas

Score de riesgo
Score de alto riesgo del sur de Asia y de China > 25 años y con un
intermedio o bajo
IMC >23 kg/m2

Ofrecer consejería breve

respecto a: Realizar un examen de sangre
Los riesgos de desarrollar Escoger entre glucosa plasmática en
diabetes ayunas o HbA1c
Los beneficios de un estilo de
vida saludable
La modificación de factores de
riesgo

Riesgo Moderado Riesgo Alto Diabetes Tipo 2 probable

Reevaluar riesgo al
GPA <100 mg/dL o GPA 100 a 125 mg/ GPA > 126 mg/dL ó HbA1c
menos cada 5 años
HbA1c < 6% dL o HbA1c 6 a 6.4% > 6.5%

Ofrecer consejería Ofrecer programa

breve para: intensivo de cambios en Realizar examen de
Discutir los riesgos de estilo de vida para: sangre si se encuentra
desarrollar diabetes Incrementar actividad física asintomático, para
Ayudar a modificar Lograr y mantener pérdida confirmar o rechazar la
factores de riesgo de peso presencia de diabetes
individuales Incrementar fibra en dieta,
Ofrecer servicios de reducir ingesta de grasa,
apoyo adaptados particularmente saturadas

No se confirma
Sí se confirma
Ofrecer programa intensivo
Reevaluar riesgo al Ingresa a algoritmo de
de cambios en estilo de
menos cada 3 años manejo de diabetes
vida

Reevaluar peso e IMC y

ofrecer examen de sangre al
menos una vez al año

27
Diagnóstico y tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atención

Algoritmo 2. Tratamiento Farmacológico de pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2

Dx reciente DM tipo 2

HbA1c >9%
Evaluación ó
Inestable
clínica Glucosa >300mg/dl y
sintomatología

Estable Iniciar Insulina NPH

Metformina y dosis inicial:
A) Insulina NPH 10UI
• Consulta nutricional O
• Cambio intensivo estilo de vida B)Insulina NPH 0.2 x peso Kg
• Uso de metformina *Ver anexo para cálculo de dosis inicial,
requerimiento diario y titulación.

HbA1c < 7.9% HbA1c 8 - 8.5%% HbA1c 8.6 - 8.9%

Terapia dual Terapia triple

Mantener monoterapia
- Glibenclamida 5mg máx 15mg/dl dividido * si el paciente acepta considerar terapia NO
-Metformina 850mg hasta c/8hrs
2 tomas ó con insulina
-Considerar Sitaglipina en caso de
-Pioglitazona 15mg c/24hrs, máximo +pioglitazona+sitagliptina
intolerancia o contraindicación para
45mg/día (precaución en ICC/edema) ó -Metformina+glibenclamida+pioglitazona
metformina (insuf. Hepatica)
-Sitaglipina 100mg c/24hrs (máx) +glibenclamida+sitagliptina
Dep. Creatinina <30ml, alergia
Dep. Creatinina 30-40 50mgc/24hrs (máx) +glibenclamida+insulina
+pioglitazona+insulina

Ver Terapia triple

Cumple Glicemia Ver Terapia Cumple Glicemia
NO NO ó
recomendada doble recomendada
Ver Insulina Cumple Glicemia
recomendada
SI

Seguimiento
SI SI
trimestral

Se puede ajustar dosis o esquema de tratamiento de acuerdo a requerimientos del paciente

Metas de control: Metas no cumplidas

Metas cumplidas
HBa1 <7 %
-Reforzar cambios en
Glucosa capilar preprandial: Realizar esta lista de
etilo de vida
80-130mg/dl verificación para escalar
-Revisión trimestral
Glucosa capilar postprandial: el tratamiento.
<180mg/dl

Lista de verificación

1. Valorar bitácora de glucosa capilar

2. Búsqueda intencionada de síntomas de hipoglucemia
3. Valorar apego al tratamiento y cambios en el estilo de vida
4. Descartar infecciones agudas

28
Diagnóstico y tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atención

Algoritmo 3. Inicio y ajuste de insulina en Diabetes Mellitus Tipo 2

Inicio y Ajuste de regimen de Insulina en Diabetes Mellitus Tipo 2

Iniciar con insulina de acción intermedia por las noches o a la

hora de acostarse o insulina de larga duración por las mañanas,
Se puede iniciar con 10 U o 0.2 U por kg

Checar glucosa en ayuno diario e incrementar dosis, usualmente 2 U cada 3

días hasta que los niveles en ayuno se encuentren dentro del rango deseado
(80 a 130 mg/dL); se puede ir aumentando la dosis cada vez más, por
ejemplo, 4 U cada 3 días, si la glucosa en ayuno es > 180 mg/dL

Si ocurre hipoglucemia, o los niveles de

glucosa en ayuno son < 80 mg/dL, se debe ¿A1c > 7% después
SI
reducir la dosis al acostarse 4 U o 10% (la de 3 meses?
que sea mayor)

Si la glucosa en ayuno se encuentra dentro del rango (80 a 130 mg/dL), se debe revisar la
glucosa antes del almuerzo, en la cena y al acostarse; dependiendo de los resultados de
glucosa, se añadirá una segunda inyección; se puede iniciar con 4 U y añadir 2 U cada 3
días hasta que la glucosa se encuentre en rango

Glucosa pre almuerzo Glucosa pre cena fuera de Glucosa antes de

fuera de rango, añadir rango, añadir insulina NPH acostarse fuera de rango,
NO insulina de acción en el desayuno o insulina de añadir insulina de acción
rápida en el desayuno acción rápida en el almuerzo rápida en la cena

¿A1c > 7%
NO después de 3
meses? SI

Reevaluar glucosa antes de las comidas y si está

fuera de rango, se puede añadir otra inyección; si
Continuar régimen, checar A1c cada 3 A1c continúa fuera de rango, evaluar niveles
meses posprandiales a las 2 horas y ajustar insulina de
acción rápida preprandial

29
Diagnóstico y tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atención

3.2. Cua dr os o fig ur a s

Cuadro 1. Escala FINDRISC

La escala FINDRISC es un instrumento de cribaje inicialmente diseñado para valorar el riesgo

individual de desarrollar DM2 en el plazo de 10 años.
Las principales variables que se relacionan con el riesgo de desarrollar DM en esta escala son: edad,
IMC, el perímetro de la cintura, hipertensión arterial con tratamiento farmacológico y los
antecedentes personales de glucemia elevada.

Cada respuesta tiene asignada una puntuación, variando la puntuación final entre 0 y 26.

Edad Puntos
Menos de 45 años 0 puntos
Entre 45-54 años 2 puntos
Entre 55-64 años 3 puntos
Más de 64 años 4 puntos

IMC (kg/m2) Puntos

Menos de 25 kg/m2 0 puntos
Entre 25/30 kg/m2 1 punto
Más de 30 kg/m2 3 puntos

Perímetro abdominal
Hombres Mujeres Puntos
Menos de 94 cm Menos de 80 cm 0 puntos
Entre 94-102 cm Entre 80-88 cm 3 puntos
Más de 102 cm Más de 88 cm 4 puntos

¿Realiza normalmente al menos 30 minutos diarios de actividad física?

Si 0 puntos
No 2 puntos

¿Con qué frecuencia come frutas, verduras y hortalizas?

A diario 0 puntos
No a diario 1 puntos

¿Le han recetado alguna vez medicamentos contra la Hipertensión arterial?

Si 2 puntos
No 0 puntos
¿Le han detectado alguna vez niveles altos de glucosa en sangre?
Si 5 puntos

30
Diagnóstico y tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atención

No 0 puntos

¿Ha habido algún diagnóstico de DM en su familia?

No 0 puntos
Sí: abuelos, tíos o primos 3 puntos
hermanos (pero no padres,
hermanos o hijos)
Sí: padres, hermanos o hijos 5 puntos

Puntuación total

Puntuación total Riesgo de desarrollar diabetes en Interpretación

los próximos10 años
Menos de 7 puntos 1% Nivel de riesgo bajo
De 7 a 11 puntos 4% Nivel de riesgo ligeramente
elevado
De 12 a 14 puntos 17% Nivel de riesgo moderado
De 15 a 20 puntos 33% Nivel de riesgo alto
Más de 20 puntos 50% Nivel de riesgo muy alto

Fuente: Lindström J, Tuomilehto J. The diabetes risk score: a practical tool to predict type 2
diabetes risk. Diabetes Care 2003;26(3):725-31.

Cuadro 2. Criterios para el diagnóstico de Diabetes ADA 2018

Glucosa plasmática en ayuno ≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/L) (Ayuno definido como no haber tenido
ingesta calórica en las últimas 8 horas).
o
Glucosa plasmática a las 2 horas de ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L) durante una prueba oral de
tolerancia a la glucosa. La prueba deberá ser realizada con una carga de 75 gramos
de glucosa disuelta en agua.
o
Hemoglobina glucosilada (A1C) ≥ 6.5%. (48 mmol/mol) Esta prueba debe realizarse en
laboratorios certificados de acuerdo a los estándares A1C del DCCT.
o
Paciente con síntomas clásicos de hiperglicemia o crisis hiperglucémica con una
glucosa al azar ≥ 200 mg/dL.

Fuente: American Diabetes Association. Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabetes-
2018. Diabetes Care. 2018 Jan;41(Suppl 1):S55-S64.

31
Diagnóstico y tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atención

Cuadro 3. Criterios diagnóstico para Pre-Diabetes 2018 ADA 2018

Glucosa en ayuno 100 a 125 mg/dL

o
Glucosa plasmática a las 2 horas 140 a 199 mg/dL duranta una prueba oral de tolerancia a la
glucosa. La prueba debe ser realizada con una carga de 75 g de glucosa disuelta en agua
o
Hemoglobina glucosilada (A1C) 5.7 a 6.4%

Fuente: American Diabetes Association. Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabetes-
2018. Diabetes Care. 2018 Jan;41(Suppl 1):S55-S64.

Cuadro 4. Ventajas y desventajas de las pruebas diagnósticas para diabetes

Parámetro Ventajas Desventajas

Glucosa oral en Estándar establecido Muestra no estable
ayuno
Rápido y fácil Variabilidad alta en el día a día
Muestra única Inconveniente (ayuno)
Predice complicaciones Refleja la homestasis de la glucosa en un único
microvasculares punto en el tiempo

Prueba de Estándar establecido Muestra no estable

tolerancia oral a la
glucosa con carga
de 75 g con
medición de
glucosa en plasma
a las 2 horas
Predice complicaciones Variabilidad alta en el día a día
microvasculares
Inconveniente
Desagradable
Costosa

Hemoglobina A1c Conveniente (se puede Costosa

hacer la medición en
cualquier momento del
día)
Una única muestra Engañosa en presencia de algunas
enfermedades (Ej. Hemoglobinopatías,
deficiencia de hierro, anemia hemolítica,
enfermedad renal o hepática severas)
Predice complicaciones Se puede ver alterada por edad o raza
microvasculares

32
Diagnóstico y tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atención

Mejor predictor de Se requiere un ensayo validado y

enfermedad estandarizado
cardiovascular que la
glucosa oral en ayuno o
la prueba de tolerancia
a glucosa oral a las 2
horas
Variabilidad baja en el No se debe utilizar para diagnóstico en niños y
día a día adolescentes, ni en pacientes con fibrosis
quística ni con sospecha de diabetes tipo 1, ni
en mujeres embarazadas en el tamizaje de
rutina para diabetes gestacional.
Refleja la concentración
de glucosa a largo plazo

Fuente: Adaptado de Sacks DB. A1C versus glucose testing: A comparison. Diabetes Care 2011
Feb; 34(2):518–23.

Cuadro 5. Fármacos insulino secretores:

Dosis y Potencia de Acción de las Sulfonilureas

Fármaco Presentación tabletas Dosis diaria (mg) Potencia
Tolbutamida 500 1000-2000 ++
Clorpropamida 250 250-500 ++++
Glibenclamida 5 5-20 ++++
Gliclazida 80 160-240 ++
Glipizida 5 5-20 +++
Glimepirida 2y4 2-8 ++++

Dosis de las Meglitinidas

Fármaco Dosis tableta (mg) Dosis diaria (mg)
Repaglinida 0.5 – 1 - 2 1.5 a 12
Nateglinida 120 60 a 360

Análogos del GLP 1

Fármaco Presentación inyectable Dosis diaria
Exenatide 5 - 10 10 c/12 hr

Inhibidores de la DPP-4 (Gliptinas)

Fármaco Presentación tabletas (mg) Dosis diaria (mg)
Sitagliptina 100 100
Vildagliptina 50 50-100

Cuadro 6. Fármacos insulino-sensibilizadores:

33
Diagnóstico y tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atención

Fármaco Presentación tabletas (mg) Dosis diaria (mg)

Metformina 500, 850, 1000 500-2550
Metformina acción prolongada 500, 750, 1000 500-2550

Cuadro 7. Tiazolidinedionas (glitazonas):

Fármaco Dosis tabletas (mg) Dosis diaria (mg)

Rosiglitazona 4-8 8
Pioglitazona 15-30 45

Cuadro 8: Inhibidores de la absorción intestinal de monosacáridos (inhibidores de alfa

glucosidasas intestinales)

Fármaco Presentación tabletas (mg) Dosis diaria (mg)

Acarbosa 50 y 100 50-300

Fuente: Gobierno de Chile. Ministerio de Salud. Guía Clínica Diabetes Mellitus Tipo 2. Serie Guías
Clínicas Minsal. Santiago, Minsal, 2010.

34
 Diagnóstico y Tratamiento Farmacológico de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en el Primer Nivel de Atención

3.3. Lista do de Recur sos

3.3.1. Tabla de Medicamentos
Medicamentos mencionados en la guía e indicados en el tratamiento de Diabetes Mellitus tipo 2 del Cuadro Básico y
Catálogo de Insumos del Sector Salud:

Cuadro Básico de Medicamentos

Clave Principio Dosis Presentación Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
activo recomendada
010.000.5166.00 ACARBOSA Oral. TABLETA Indefinido Flatulencia, Los adsorbentes Hipersensibilidad al
Adultos: Cada tableta borborigmos, dolor intestinales fármaco. Pacientes
50 a 100 mg cada contiene: abdominal, diarrea, disminuyen el con cetoacidosis,
8 horas, al inicio de Acarbosa 50 reacciones efecto de la sindrome de mala
las tres comidas mg. alérgicas, acarbosa. Insulina, absorción y colitis
principales. Envase con 30 hipoglucemia y metformina y ulcerativa.
Dosis máxima 600 tabletas. síndrome de sulfonilureas
mg al día. absorción intestinal aumentan el riesgo
deficiente. de
hipoglucemia.
010.000.1042.00 GLIBENCLAMIDA Oral. TABLETA Indefinido Hipoglucemia, Ciclofosfamida, Hipersensibilidad al
Adultos: Cada tableta urticaria, fatiga, anticoagulantes fármaco y derivados
2.5 a 5 mg cada 24 contiene: debilidad, cefalea, orales, de las sulfonamidas.
horas, después de Glibenclamida náusea, diarrea, betabloqueadores y Diabetes mellitus tipo
los alimentos. 5 mg. hepatitis reactiva, sulfonamidas, 1, insuficiencia renal,
Dosis máxima 20 Envase con 50 anemia hemolítica aumentan su embarazo y lactancia.
mg/día. tabletas. e hipoplasia efecto
Dosis mayores de medular. hipoglucemiante.
10 mg se deben de Los
administrar adrenérgicos
cada 12 horas. corticosteroides,
diuréticos tiacídicos
y furosemida,
disminuyen su
efecto
hipoglucemiante.
Con alcohol etílico
se presenta una
reacción tipo
disulfirám.
010.000.4158.00 INSULINA Subcutánea. SOLUCIÓN Indefinido Reacciones Pueden aumentar Hipersensibilidad a la

35
 Diagnóstico y Tratamiento Farmacológico de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en el Primer Nivel de Atención

010.000.4158.01 GLARGINA Adultos: INYECTABLE alérgicas, el efecto insulina glargina o a

Una vez al día, por Cada ml de lipodistrofia, hipoglucemiante y cualquiera de los
la noche. solución hipokalemia e la susceptibilidad a componentes de la
La dosis deberá contiene: hipoglucemia. la hipoglucemia los fórmula. Precauciones:
ajustarse Insulina antidiabéticos Insuficiencia renal y
individualmente a glargina 3.64 orales, inhibidores hepática. Los
juicio del mg de la betabloqueadores
especialista. equivalente a ECA, salicilatos, enmascaran los
100.0 UI disopiramida, síntomas de
de insulina fibratos, fluoxetina, hipoglucemia.
humana. inhibidores de la
Envase con un MAO, pentoxifilina,
frasco ámpula propoxifeno y
con 10 ml. antibióticos
Envase con 5 sulfonamídicos.
cartuchos de Pueden reducir el
vidrio con 3 ml efecto
en dispositivo hipoglucemiante
desechable. los
corticosteroides,
danazol, diazóxido,
diuréticos,
glucagón,
isoniazida,
derivados de
fenotiacinas
somatotropina,
hormonas tiroideas,
estrógenos y
progestágenos,
inhibidores de
proteasas y
medicamentos
antipsicóticos
atípicos como
olanzapina y
clozapina. Los
betabloqueadores,
la clonidina, las
sales
de litio y el alcohol,
pueden potenciar o
debilitar el efecto
hipoglucemiante.

36
 Diagnóstico y Tratamiento Farmacológico de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en el Primer Nivel de Atención

La pentamidina
puede causar
hipoglucemia que
en ocasiones puede
ir seguida de
hiperglucemia.
010.000.1050.00 INSULINA Subcutánea o SUSPENSIÓN Indefinido Alcohol, Hipersensibilidad al
010.000.1050.01 HUMANA intramuscular. INYECTABLE betabloqueadores, fármaco.
Adultos y niños: ACCIÓN salicilatos,
Las dosis deben ser INTERMEDIA inhibidores de la
ajustadas en cada NPH monoamino‐
caso y a Cada ml oxidasa y
juicio del médico contiene: tetraciclinas,
especialista. Insulina aumentan el efecto
humana hipoglucémico. Los
isófana corticosteroides,
(origen ADN diuréticos tiacídicos
recombinante) y furosemida
100 UI. disminuyen el
ó efecto
Insulina zinc hipoglucemiante.
isófana
humana
(origen ADN
recombinante)
100 UI.
Envase con un
frasco ámpula
con 5 ml.
Envase con un
frasco ámpula
con 10 ml.

010.000.1051.00 INSULINA SOLUCIÓN Indefinido Alcohol, Hipersensibilidad al

010.000.1051.01 HUMANA INYECTABLE betabloqueadores, fármaco.
ACCIÓN salicilatos,
RÁPIDA inhibidores de la
REGULAR monoamino‐
Subcutánea, Cada ml oxidasa y
intramuscular o contiene: tetraciclinas,
intravenosa. Insulina aumentan el efecto
Adultos y niños: humana hipoglucémico. Los
Las dosis deben ser (origen ADN corticosteroides,
ajustadas en cada recombinante) diuréticos tiacídicos

37
 Diagnóstico y Tratamiento Farmacológico de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en el Primer Nivel de Atención

caso y a 100 UI. y furosemida

juicio del médico ó disminuyen el
especialista. Insulina zinc efecto
isófana hipoglucemiante.
humana
(origen ADN
recombinante)
100 UI.
Envase con un
frasco ámpula
con 5 ml.
Envase con un
frasco ámpula
con 10 ml.
010.000.4157.00 INSULINA Subcutánea o SUSPENSIÓN Indefinido
HUMANA intramuscular. INYECTABLE
Adultos: ACCIÓN
Las dosis deben ser INTERMEDIA
ajustadas en cada LENTA
caso y a Cada ml
juicio del médico contiene:
especialista. Insulina
zinc
compuesta
humana
(origen ADN
recombinante)
100 UI.
Envase con un
frasco ámpula
con 10 ml.
010.000.4162.00 INSULINA Subcutánea. SOLUCIÓN Indefinido Reacciones Anticonceptivos Hipersensibilidad al
LISPRO Adulto y niños: INYECTABLE. alérgicas, orales, fármaco e
La dosis se Cada ml lipodistrofia, corticoesteroides y hipoglucemia.
establece de contiene: hipokalemia y hormonas tiroideas
acuerdo a las Insulina lispro hipoglucemia. disminuyen el
necesidades (origen ADN efecto
del paciente. recombinante) hipoglucemiante.
100 UI. Salicilatos,
Envase con un sulfonamidas e
frasco ámpula inhibidores de la
con 10 ml. monoamino
oxidasa y de la

38
 Diagnóstico y Tratamiento Farmacológico de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en el Primer Nivel de Atención

enzima
convertidora de
angiotensina y
aumentan el efecto
hipoglucemiante.
010.000.4148.00 INSULINA Subcutánea. SUSPENSIÓN Indefinido Reacciones Anticonceptivos Hipersensibilidad al
010.000.4148.01 LISPRO, LISPRO Adultos: INYECTABLE alérgicas, orales, fármaco,
PROTAMINA A juicio del médico Cada ml lipodistrofia, corticoesteroides y hipoglucemia.
especialista y de contiene: hipokalemia e hormonas tiroideas
acuerdo con las Insulina lispro hipoglucemia. disminuyen el
necesidades del (origen ADN efecto
paciente. recombinante) hipoglucemiante.
25 UI Salicilatos,
Insulina lispro sulfonamidas e
protamina inhibidores de la
(origen ADN monoamino‐
recombinante) oxidasa y de la
75 UI. enzima
Envase con convertidora de
dos cartuchos angiotensina,
con aumentan el efecto
3 ml.. hipoglucemiante.
Envase con un
frasco ámpula
con 10 ml.
010.000.5165.00 METFORMINA Oral. TABLETA Indefinido Intolerancia Disminuye la Hipersensibilidad al
Adultos: Cada tableta gastrointestinal, absorción de fármaco, diabetes
850 mg cada 12 contiene: cefalea, alergias vitamina B12 y mellitus tipo 1,.
horas con los Clorhidrato de cutáneas ácido fólico. Las cetoacidosis diabética,
alimentos. metformina transitorias, sabor sulfonilureas insuficiencias renal,
Dosis máxima 850 mg. metálico y acidosis favorecen el efecto insuficiencia hepática,
2550 mg al día. Envase con 30 láctica. hipoglucemiante. falla cardiaca o
tabletas. La cimetidina pulmonar,
aumenta la desnutrición grave,
concentración alcoholismo crónico e
plasmática de intoxicación alcohólica
metformina. aguda..
010.000.4149.00 PIOGLITAZONA Oral. TABLETA Indefinido Infección del tracto Inhibe la acción de Hipersensibilidad al
Adultos: Cada tableta respiratorio, anticonceptivos. El fármaco, embarazo y
15 a 30 mg cada contiene: cefalea, sinusitis, ketoconazol inhibe lactancia, insuficiencia
24 horas. Clorhidrato de mialgias, su metabolismo. hepática y cardiaca.
pioglitazona alteraciones Precauciones: Mujeres
equivalente a dentales, faringitis, premenopáusicas
15 mg anemia y edema puede aumentar el

39
 Diagnóstico y Tratamiento Farmacológico de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en el Primer Nivel de Atención

de bimaleolar. riesgo de embarazo.

pioglitazona. Contraindicaciones
Envase con 7 y Precauciones
tabletas. Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al
fármaco, embarazo
y lactancia,
insuficiencia
hepática y cardiaca.
010.000.4150.00 ROSIGLITAZONA Oral. TABLETA Indefinido Infección de tracto Ninguna de Hipersensibilidad al
010.000.4150.01 Adultos: Cada tableta respiratorio importancia clínica. fármaco.
4 mg cada 24 contiene: superior, elevación Precauciones:
horas, se puede Maleato de del colesterol LDL, Insuficiencia cardiaca.
incrementar la rosiglitazona cefalea, dorsalgia y
dosis a equivalente a fatiga.
una tableta cada 4 mg
12 horas. de
rosiglitazona
Envase con 14
tabletas.
Envase con 28
tabletas.

40
 Diagnóstico y Tratamiento Farmacológico de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en el Primer Nivel de Atención

3.4. P r otocolo de B úsqueda

La búsqueda sistemática de información se enfocó en documentos obtenidos con la temática de

Diagnóstico y Tratamiento Farmacológico de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en el Primer Nivel de
Atención. Se realizó en PubMed, sitios Web especializados de guías de práctica clínica y del área clínica.

Criterios de inclusión:
• Documentos escritos en inglés, español
• Documentos publicados los últimos 5 años*
• Documentos enfocados Diagnóstico y Tratamiento Farmacológico de la Diabetes Mellitus
Tipo 2.
• Documentos enfocados a humanos
Criterios de exclusión:
• Documentos escritos en otro idioma, diferente al español o inglés.

*Periodo recomendado de búsqueda para GPC de nueva creación, en caso de ser escasa o nula la
información, extender la búsqueda a 5 años previos. Cuando la GPC es de actualización, la búsqueda se
realiza a partir de la fecha de cierre del protocolo de búsqueda de la GPC.

3.4.1. Búsqueda de Guías de Práctica Clínica

Se realizó la búsqueda en PubMed, utilizando el (los) término(s) MeSh type 2 Diabetes Mellitus
considerando los criterios de inclusión y exclusión definidos. Se obtuvieron 18 resultados, de los cuales se
utilizaron 3 documentos.

ALGORITMO DE BÚSQUEDA RESULTADO

("diabetes mellitus, type 2"[MeSH Terms] OR "type 2 diabetes mellitus"[All Fields]) 18
AND ((Guideline[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp]) AND "2013/07/29"[PDat] :
"2018/07/27"[PDat] AND (English[lang] OR Spanish[lang]) AND "adult"[MeSH
Terms])

Además se realizó la búsqueda de GPCs en los sitios Web especializados enlistados a continuación:

SITIOS WEB** ALGORITMO DE BÚSQUEDA # DE # DE DOCUMENTOS

<ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA> RESULTADOS UTILIZADOS
OBTENIDOS
GIN Diabetes type 2 58 3
NGC Diabetes type 2 100 1
NICE Diabetes type 2 93 1
SIGN Diabetes type 2 17 2
GUIASALUD Diabetes 5 0
GUIAS AUGE Diabetes 2 1
(Ministerio Salud
Chile)
Australian Diabetes 6 0

41
 Diagnóstico y Tratamiento Farmacológico de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en el Primer Nivel de Atención

Government.
National Health and
Medical Research
Council. Clinical
Practice Guidelines
portal
NHS Evidence Diabetes type 2 93 1
CMA INFOBASE Diabetes type 2 11 1
TOTAL 385 10
**Realizar la búsqueda en sitios web de GPC con temáticas específicas (SOGC y RCOG en ginecología; AAN
en neurología; NCCN en oncología, entre otros)

3.4.2. Búsqueda de Revisiones Sistemáticas

Se realizó la búsqueda en PubMed con el (los) término(s) MeSh Diabetes Mellitus type 2 diagnosis,
Diabetes Mellitus drug therapy, Diabetes Mellitus therapy considerando los criterios de inclusión y
exclusión definidos. Se obtuvieron 401 resultados, de los cuales se utilizaron 6 documentos.

ALGORITMO DE BÚSQUEDA RESULTADO

("Diabetes Mellitus, Type 2/diagnosis"[Mesh] OR "Diabetes Mellitus, Type 2/drug 401
therapy"[Mesh] OR "Diabetes Mellitus, Type 2/therapy"[Mesh]) AND (systematic[sb]
AND "2013/07/29"[PDat] : "2018/07/27"[PDat] AND (English[lang] OR
Spanish[lang]) AND "adult"[MeSH Terms])

Además, se buscaron revisiones sistemáticas en los sitios Web especializados enlistados a continuación:

SITIOS WEB ALGORITMO DE BÚSQUEDA # DE # DE DOCUMENTOS

<ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA> RESULTADOS UTILIZADOS
OBTENIDOS
COCHRANE Diabetes type 2 between 2013 and 158 6
LIBRARY 2018
NHS EVIDENCE Diabetes type 2 systematic reviews 1772 0
area of interest clinical
01/07/2013 to 01/07/2018
TOTAL 1930 6

3.4.3. Búsqueda de Ensayos Clínicos Aleatorizados y Estudios

Observacionales***
La búsqueda se realizó en PubMed de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de acuerdo a los criterios
definidos, utilizando el (los) término(s) MeSh Diabetes Mellitus type 2 diagnosis, Diabetes Mellitus
type 2 drug therapy, Diabetes Mellitus type 2 therapy. Se obtuvieron 1189 resultados, de los cuales
se utilizaron 6 documentos.

42
 Diagnóstico y Tratamiento Farmacológico de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en el Primer Nivel de Atención

ALGORITMO DE BÚSQUEDA RESULTADO

("Diabetes Mellitus, Type 2/diagnosis"[Mesh] OR "Diabetes Mellitus, Type 2/drug 1189
therapy"[Mesh] OR "Diabetes Mellitus, Type 2/therapy"[Mesh]) AND (Randomized
Controlled Trial[ptyp] AND "loattrfree full text"[sb] AND "2013/07/29"[PDat] :
"2018/07/27"[PDat] AND "humans"[MeSH Terms] AND (English[lang] OR
Spanish[lang]) AND "adult"[MeSH Terms])

<Cuando la información obtenida previamente no sea suficiente para dar respuesta a todas las
preguntas de la guía, se llevará a cabo la búsqueda en PubMed de estudios observacionales
(cohortes, casos y controles, serie de casos y reporte de casos y se presentará el Query
translation de PubMed correspondiente>.

ALGORITMO DE BÚSQUEDA RESULTADO

("Diabetes Mellitus, Type 2/diagnosis"[Mesh] OR "Diabetes Mellitus, Type 2/drug 322
therapy"[Mesh] OR "Diabetes Mellitus, Type 2/therapy"[Mesh]) AND
(Observational Study[ptyp] AND "loattrfree full text"[sb] AND
"2013/07/29"[PDat] : "2018/07/27"[PDat] AND "humans"[MeSH Terms] AND
(English[lang] OR Spanish[lang]) AND "adult"[MeSH Terms])

Para el desarrollo y sustento de la información utilizada en los apartados de introducción y

justificación se realizaron una serie de búsquedas en los sitios Web del área clínica que se
presentan a continuación:

# DE
SITIOS WEB DOCUMENTOS
UTILIZADOS
World Health Organization (Organización Mundial de la Salud) 1
Instituto Nacional de Salud Pública ENSANUT 1
International Diabetes Federation 1
American Diabetes Association 1
***Sólo en caso de temas con poca información publicada, en las que GPC y RS no son suficientes para
desarrollar satisfactoriamente la GPC.

En resumen, en el desarrollo de este protocolo de búsqueda se obtuvieron un total de 1930, de los

cuales se utilizaron 32 en la integración de esta GPC.

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 Diagnóstico y Tratamiento Farmacológico de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en el Primer Nivel de Atención

3.5. Esca la s de Gr a da ción

Escala de NICE

NIVELES DE EVIDENCIA
1++ Meta análisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos
clínicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo
1+ Meta análisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos
clínicos bien realizados con poco riesgos
1- Meta análisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto
riesgo de sesgos
2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles
con riesgo muy bajo de sesgo y alta probabilidad de establecer una relación causal
2+ Estudios de cohortes y casos y controles con bajo riesgo de sesgo y con una moderada
probabilidad de establecer una relación causal
2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo
significativo significativo de que la relación no sea causal
3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos
4 Opinión de expertos

GRADOS DE RECOMENDACIÓN
A Al menos un meta análisis, revisión sistemática o ensayo clínico clasificado como 1++ y
directamente aplicable a la población diana de la guía; o un volumen de evidencia
científica compuestos por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre
ellos
B Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados como 2++,
directamente aplicable a la población guía y que demuestra gran consistencia entre
ellos; o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 1++ o 1+
C Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados como 2+
directamente aplicables a la población diana de la guía y que demuestran gran
consistencia entre ellos; o evidencia científica extrapolada de estudios clasificados
como 2++
D Evidencia científica de nivel 3 o 4; o evidencia científica extrapolada desde estudios
clasificados como 2+

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 Diagnóstico y Tratamiento Farmacológico de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en el Primer Nivel de Atención

Escala GRADE

Nivel de Evidencia GRADE Significado

Estamos relativamente seguros de que el
Alto efecto real de la intervención se encuentra
cerca de nuestra estimación.
El efecto real de la intervención probablemente
se encuentra cerca de nuestra estimación, pero
Moderado
existe la posibilidad de que sea sustancialmente
diferente.
El efecto real de la intervención puede ser
Bajo sustancialmente diferente de nuestra
estimación.
Es probable que el efecto real de la intervención
Muy Bajo sea sustancialmente diferente de nuestra
estimación.

Recomendaciones fuertes y débiles en el sistema GRADE

Recomendaciones fuertes Recomendaciones débiles

La alternativa recomendada Si bien la alternativa
puede ser seguida con todos o recomendada es apropiada
casi todos los pacientes. Una para la mayoría de los
conversación detallada con el pacientes, la decisión debiera
Significado paciente o una revisión ser individualizada, idealmente
cuidadosa de la evidencia que mediante un enfoque de
fundamenta la recomendación decisiones compartidas.
pudiera no ser necesaria.

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 Diagnóstico y Tratamiento Farmacológico de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en el Primer Nivel de Atención

3.6. Cédula de v er ifica ción de a peg o a r ecom enda ciones cla v e

Diagnóstico(s) Clínico(s): Diabetes Mellitus Tipo 2

CIE-9-MC / CIE-10 CIE-10: E-11 Diabetes Mellitus no dependiente de insulina

Código del CMGPC:

TÍTULO DE LA GPC
Calificación de las
Diagnóstico y Tratamiento Farmacológico de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en el Primer Nivel de Atención
recomendaciones
POBLACIÓN BLANCO USUARIOS DE LA GUÍA NIVEL DE ATENCIÓN
Médico General, Médico Familiar,
Hombres y Mujeres mayores
Médico Internista, Endocrinólogo, (Cumplida: SI=1,
de 19 años de edad con
Estomatólogo, Enfermera General, Primer nivel de atención NO=0,
Diabetes Mellitus no
Enfermera especialista en Medicina No Aplica=NA)
dependiente de insulina
Familiar
TAMIZAJE
Se recomienda utilizar el cuestionario FINDRISC como herramienta de tamizaje para la detección de riesgo de
Diabetes, sobre todo en pacientes con múltiples factores de riesgo.
El test FINDRISC es una herramienta útil para detectar pacientes con alto riesgo de desarrollar Diabetes,
sobre todo en aquellos con un puntaje >9 y una glucosa en ayuno > 100 mg/dL.
DIAGNÓSTICO
Se recomienda utilizar la HbA1c para confirmar el diagnóstico de Diabetes Mellitus en pacientes que dieron
positivo en alguna prueba de tamizaje y que presenten una glucemia plasmática en ayunas entre 100 y 125
mg/dL. Un valor > 6.5% confirma el diagnóstico.
Se recomienda usar la curva de tolerancia a la glucosa oral en pacientes con glucemia plasmática en ayunas
entre 100 y 125 mg/dL y que muestren preferencia por ésta prueba. Un valor > 200 mg/dL a las 2 horas de
ingerir una carga de 75 g de glucosa confirma el diagnóstico.
Unicamente se deberán utilizar criterios de glucosa plasmática y no de HbA1c en condiciones que
incrementen el recambio de glóbulos rojos, como el embarazo (en segundo y tercer trimestre), hemodiálisis,
transfusiones recientes, tratamiento con eritropoyetina, enfermedad de células falsiformes, etc.
TRATAMIENTO
Se recomienda iniciar tratamiento farmacológico con Metformina y cambios en el estilo de vida en pacientes
con DM2 recién diagnosticada, aunque el valor inicial de HbA1C esté cerca del valor óptimo.
Se recomienda mantener un nivel alto de actividad física para disminuír el riesgo de mortalidad en pacientes
adultos con Diabetes Mellitus tipo 2.
Se recomienda que los pacientes adultos con DM 2 recién diagnosticada se apeguen a la dieta mediterránea.
Se recomienda iniciar terapia combinada con metformina y otro antidiabético oral en pacientes adultos con
DM tipo 2 recién diagnosticada y un nivel de HbA1c >8%.
No se recomienda iniciar terapia combinada con sulfonilureas como la glibenclamida por el riesgo de
hipoglicemia; se sugiere considerar primero otros medicamentos.
No se recomienda iniciar terapia combinada con inhibidores SGLT-2 en pacientes adultos con diagnóstico
reciente de DM tipo 2, a pesar de que favorecen la pérdida de peso; únicamente se utilizarán como una
alternativa en caso de que no se puedan utilizar inhibidores DPP-4.
En pacientes con diagnóstico reciente de Diabetes Mellitus tipo 2 que no alcanzan su meta terapéutica o no
logran mantenerla con metformina como monoterapia, se recomienda como primer paso agregar un
inhibidor DPP-4, por su mejor balance riesgo-beneficio.
En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que no alcanzaron su meta terapéutica o no logran mantenerla con
metformina como monoterapia, se sugiere agregar una sulfonilurea con bajo riesgo de hipoglucemia
(glimepirida, glicazida) cuando los inhibidores DPP-4 O SGLT2 no están disponibles o se encuentran
contraindicados.
Se sugiere añadir como tercer fármaco la insulina basal en aquellos pacientes adultos con DM tipo 2 que no
han alcanzado las metas de control de HbA1c o la han perdido y no tienen obesidad.
Se recomienda añadir como tercer fármaco un agonista del receptor GLP-1 en aquellos pacientes con DM
tipo 2 que no logran alcanzar la meta de HbA1c con terapia combinada (dos fármacos) o la perdieron y no
son obesos.
Se recomienda dar tratamiento con IECA o ARA II en pacientes adultos con DM tipo 2 cuando se detecte

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 Diagnóstico y Tratamiento Farmacológico de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en el Primer Nivel de Atención

microlbuminuria persistente aunque todavía no tengan hipertensión arterial.

RESULTADOS

Total de recomendaciones cumplidas (1)

Total de recomendaciones no cumplidas (0)
Total de recomendaciones que no aplican al caso evaluado (NA)
Total de recomendaciones que aplican al caso evaluado
Porcentaje de cumplimiento de las recomendaciones evaluadas (%)
Apego del expediente a las recomendaciones clave de la GPC (SI/NO)

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 Diagnóstico y Tratamiento Farmacológico de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en el Primer Nivel de Atención

4. Glosario

Análogos GLP1: El GLP-1 es una hormona endógena secretada por las células intestinales tipo L
que se une a los receptores GLP-1R. La estimulación de estos receptores aumenta la proliferación
de las células beta y la secreción de insulina dependiente de glucosa y disminuye la glucemia.

Análogos de insulina: se desarrollaron porque las insulinas humanas tienen limitaciones cuando
se las inyecta debajo de la piel. En altas concentraciones, tales como en un frasco ampolla o un
cartucho, la insulina humana (y la animal también) se aglutina. Esta aglutinación provoca una
absorción lenta e impredecible desde el tejido subcutáneo y una duración de la acción dependiente
de la dosis (es decir, cuanto mayor la dosis, mayor el efecto o duración). En contraste, los análogos
de la insulina tienen una duración de la acción más predecible. Los análogos de la insulina de acción
rápida funcionan más rápidamente, y los análogos de la insulina de acción prolongada duran más y
tienen un efecto más parejo, “sin picos”.

Biguanidas: Medicamentos cuya acción reductora de la glicemia no depende de la presencia de

células beta pancreáticas funcionantes. Aumenta la unión de la insulina en el músculo y el tejido
adiposo de modo que la glucosa pueda absorberse y reduce la absorción de glucosa desde el
intestino. Es también capaz de reducir las concentraciones plasmáticas del glucagón.

Células beta. Son un tipo de célula del páncreas localizadas en los islotes de Langerhans.
Sintetizan y segregan la insulina, una hormona que controla los niveles de glucosa en la sangre.

Ensayo clínico aleatorizado: Es un diseño de estudio en el que los sujetos son aleatoriamente
asignados a dos grupos: uno (grupo experimental) recibe el tratamiento que se
está probando y el otro (grupo de comparación o control) recibe un tratamiento estándar
(o a veces un placebo). Los dos grupos son seguidos para observar cualquier
diferencia en los resultados. Así se evalúa la eficacia del tratamiento.

Estudio de cohorte: Consiste en el seguimiento de una o más cohortes de individuos que

presentan diferentes grados de exposición a un factor de riesgo en quienes se mide la
aparición de la enfermedad o condición en estudio.

Estudio de casos y controles: Estudio que identifica a personas con una enfermedad (casos),
por ejemplo cáncer de pulmón, y los compara con un grupo sin la enfermedad (control).
La relación entre uno o varios factores (por ejemplo el tabaco) relacionados con la
enfermedad se examina comparando la frecuencia de exposición a éste u otros factores
entre los casos y los controles.

Especificidad: Es la proporción (o el porcentaje) de personas realmente sanas que tienen

un resultado del test negativo. Es decir, la proporción de verdaderos negativos.

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 Diagnóstico y Tratamiento Farmacológico de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en el Primer Nivel de Atención

Inhibidores de la alfa-glucosidasa: grupo de medicamentos antidiabéticos orales que

disminuyen la absorción de carbohidratos desde el tracto digestivo, reduciendo así los picos en los
niveles de glucosa después de las comidas,1 tanto en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y tipo
2.

Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 ó DDP-4: fármacos análogos peptídicos que actúan

sobre la enzima DPP-4, anulando la acción ihhibitoria que ésta tiene sobre las hormonas llamadas
incretinas. Por tanto, cuando la DPP-4 es inhibida, la vida media de las hormonas incretinas es
mayor, pudiendo realizar sus acciones durante más tiempo, por lo que resultan de interés en el
tratamiento antidiabético oral.

Insulina de acción rápida: comienza a surtir efecto 15 minutos después de la inyección, tiene su
máximo efecto al cabo de una hora y es eficaz durante dos a cuatro horas. Tipos: Insulina glulisina
(Apidra), insulina lispro (Humalog) e insulina aspart (NovoLog).

Insulina NPH: La insulina NPH (Neutral Protamine Hagedorn) es un preparado que pertenece al
grupo de las insulinas de acción intermedia, la cual comienza su efecto metabólico entre 2 y 4 h,
alcanza su pico máximo de acción entre 8-14 h y tiene una duración máxima de 20-24 h. Por su
pico máximo se considera ideal para utilizarla en 2 dosis diarias (mañana y noche).

Insulina de acción intermedia: generalmente llega al flujo sanguíneo aproximadamente dos a

cuatro horas después de la inyección, tiene su máximo efecto de cuatro a doce horas después de
la inyección y es eficaz durante aproximadamente doce a dieciocho horas. Tipos: NPH (Humulin N,
Novolin N).

Insulina de acción prolongada: generalmente llega a la sangre varias horas después de la

inyección y tiende a mantener bajo el nivel de glucosa durante un periodo de 24 horas. Tipos:
Insulina detemir (Levemir) e insulina glargina (Lantus)

Insulina regular ó de acción breve: generalmente llega al flujo sanguíneo 30 minutos después
de la inyección, tiene su máximo efecto de dos a tres horas después de la inyección y es eficaz
durante aproximadamente tres a seis horas. Tipos: Humulin R, Novolin R.

Metaanálisis: Es una técnica estadística que permite integrar los resultados de diferentes
estudios (estudios de test diagnósticos, ensayos clínicos, estudios de cohorte, etc.) en
un único estimador, dando más peso a los resultados de los estudios más grandes.

Prueba de glucosa plasmática en ayuno: Este examen mide la cantidad de glucosa (azúcar) en
la sangre después del ayuno. Se usa para diagnosticar diabetes, prediabetes, hipoglucemia (azúcar
sanguíneo bajo), o hiperglucemia (azúcar sanguíneo alto).

Prueba de hemoglobina glucosilada: La medición de la Hb glicosilada es una prueba de

laboratorio muy utilizada en la diabetes para saber si el control que realiza el paciente sobre la
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 Diagnóstico y Tratamiento Farmacológico de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en el Primer Nivel de Atención

enfermedad ha sido bueno durante los últimos tres o cuatro meses. De hecho el 50% del resultado
depende sólo de entre las cuatro y seis últimas semanas.

Prueba de tolerancia a la glucosa oral (curva de tolerancia a la glucosa): prueba médica

cuyo objetivo es diagnosticar o excluir la diabetes y cuadros metabólicos relacionados, como la
resistencia a la insulina. El análisis de prueba de tolerancia a la glucosa o prueba de tolerancia a la
glucosa oral es un examen de laboratorio para verificar la forma como el cuerpo descompone
(metaboliza) el azúcar. La prueba consiste en la toma inicial de una muestra de sangre (en ayunas
de mínimo 8 horas). Seguidamente se ingiere una solución glucosada (usualmente algún jugo) con
75 gramos de glucosa y se aguarda en reposo dos horas, momento en que se realiza una nueva
extracción de sangre.

Revisión sistemática (RS): Es una revisión en la que la evidencia sobre un tema ha sido
sistemáticamente identificada, evaluada y resumida de acuerdo a unos criterios predeterminados.
Puede incluir o no el metaanálisis.

Sulfonilureas: Medicamentos pertenecientes a la clase de antidiabéticos orales indicados en el

tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Actúan aumentando la liberación de insulina de las
células beta del páncreas.

Tiazolidinedionas: clase de medicamentos introducidos a finales de los años 1990 como terapia
para la diabetes mellitus tipo 2 y otras enfermedades relacionadas. Las tiazolidinedionas mejoran
la sensibilidad de los tejidos blancos a la insulina por actuar como agonistas selectivos de
receptores de la insulina localizados en el núcleo celular.

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 Diagnóstico y Tratamiento Farmacológico de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en el Primer Nivel de Atención

5. Bibliografía

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 Diagnóstico y Tratamiento Farmacológico de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en el Primer Nivel de Atención

6. Agradecimientos

Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarrolló la presente guía asistiera
a los eventos de capacitación en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por
Instituto Mexicano del Seguro Social, y el apoyo, en general, al trabajo de los autores.

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7. Comité Académico

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLÓGICA EN SALUD

(CENETEC)

Dr. Francisco Ramos Gómez Director General

Dr. Jesús Ojino Sosa García Director de Integración de GPC

Dr. Arturo Ramírez Rivera Subdirector de GPC

Dra. Violeta Estrada Espino Departamento de validación y normatividad de GPC

Dr. Cristobal León Oviedo Coordinador de guías de medicina interna

Dr. Miguel Patiño González Coordinador de guías de medicina interna

Dra. Mónica Rosalia Loera Pulido Coordinadora de guías de ginecología y obstetricia

Dr. Joan Erick Gómez Miranda Coordinador de guías de cirugía

Dr. Christian Fareli González Coordinador de guías de cirugía

Dra. Lourdes Amanecer Bustamante Lambaren Coordinadora de guías de pediatría

Lic. José Alejandro Martínez Ochoa Investigación documental

Dr. Pedro Nieves Hernández Subdirector para la gestión de GPC

Dra. Maricela Sánchez Zúñiga Departamento de apoyo científico para GPC

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 Diagnóstico y Tratamiento Farmacológico de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en el Primer Nivel de Atención

8. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador

DIRECTORIO SECTORIAL DIRECTORIO DEL CENTRO

DESARROLLADOR

Secretaría de Salud <Institución>

Dr. José Narro Robles <Nombre, Apellidos>
Secretario de Salud Director General

Instituto Mexicano del Seguro Social <Institución>

Mtro. Tuffic Miguel Ortega <Nombre, Apellidos>
Director General Director Médico

Instituto de Seguridad y Servicios

Sociales de los Trabajadores del Estado
Lic. José Reyes Baeza Terrazas
Director General

Sistema Nacional para el Desarrollo

Integral de la Familia
Lic. Laura Barrera Fortoul
Titular del Organismo SNDIF

Petróleos Mexicanos
Mtro. Carlos Alberto Treviño Medina
Director General

Secretaría de Marina Armada de

México
Almte. Vidal Francisco Soberón Sanz
Secretario de Marina

Secretaría de la Defensa Nacional

Gral. Salvador Cienfuegos Zepeda
Secretario de la Defensa Nacional

Consejo de Salubridad General

Dr. Jesús Ancer Rodríguez
Secretario del Consejo de Salubridad General

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 Diagnóstico y Tratamiento Farmacológico de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en el Primer Nivel de Atención

9. Comité Nacional de Guías de Práctica Clínica

Dr. José Meljem Moctezuma Presidente

Subsecretario de Integración y Desarrollo del Sector Salud
Dr. Pablo Antonio Kuri Morales Titular
Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud
Dr. Guillermo Miguel Ruíz-Palacios y Santos Titular
Titular de la Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Antonio Chemor Ruíz Titular
Comisionado Nacional de Protección Social en Salud
Dr. Isidro Ávila Martínez Titular
Secretario Técnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Jesús Ancer Rodríguez Titular
Secretario del Consejo de Salubridad General
Gral. Bgda. D.E.M. M.C. José Luis Ojeda Delgado Titular
Director General de Sanidad Militar de la Secretaría de la Defensa Nacional
Cap. Nav. SSN. M.C. Derm. Luis Alberto Bonilla Arcaute Titular
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretaría de Marina Armada de México
Dr. José de Jesús Arriaga Dávila Titular
Director de Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Jorge Guerrero Aguirre Titular
Director Médico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Marco Antonio Navarrete Prida Titular
Subdirector de Servicios de Salud de Petróleos Mexicanos
Mtro. José Luis García Espinosa Titular
Director General de Integración del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dra. María Virginia Rico Martínez Titular
Directora General de Rehabilitación del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Onofre Muñoz Hernández Titular
Comisionado Nacional de Arbitraje Médico
Dr. Sebastián García Saisó Titular
Director General de Calidad y Educación en Salud
Dr. Adolfo Martínez Valle Titular
Director General de Evaluación del Desempeño
Dr. Héctor Hiram Hernández Bringas Titular
Director General de Información en Salud
Dr. Francisco Ramos Gómez Titular y Suplente del presidente
Director General del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud del CNGPC
Dr. César Humberto Franco Mariscal Titular 2018-2019
Secretario de Salud y Director General de Servicios de Salud de Durango
Dr. Carlos de la Peña Pintos Titular 2018-2019
Secretario de Salud del Estado de Guerrero
Dra. Mónica Liliana Rangel Martínez Titular 2018-2019
Secretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud de San Luis Potosí
Dr. Armando Mansilla Olivares Titular
Presidente de la Academia Nacional de Medicina de México
Dr. Jesús Tapia Jurado Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Cirugía
Dr. Javier Mancilla Ramírez Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Pediatría
Lic. Héctor Valle Mesto Asesor Permanente
Presidente Ejecutivo de la Fundación Mexicana para la Salud, A.C.
Dr. Julio César Gómez Fernández. Asesor Permanente
Presidente de la Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, A.C.
Dr. Francisco Hernández Torres Asesor Permanente
Presidente de la Asociación Mexicana de Hospitales, A.C.
Dr. Roberto Simón Sauma Asesor Permanente
Presidente de la Asociación Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Dr. Sigfrido Rangel Frausto Asesor Permanente
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atención a la Salud
Dr. Jesús Ojino Sosa García Secretario Técnico

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