HISTÓRIA CLÍNICA Y E

MBGR Marchesan IQ, Berr

Traducido y adaptado al españ
(Colombia) y Fra

Nombre: ______________________________________________________________ No __________

Fecha de evaluación: DD / MM / AAAA Edad: ___ años y ___ mese FN: DD / MM / AAAA Estado civil:
____________ Informante: _______________ Grado de parentesco: _______________

Estudia: ❒ si. En qué año: ___________ ❒ no. Hasta qué grado estudió: ________________________________ Qué
carrera
Semestre que cursa:_______________________________
______________________
Trabaja: ❒ si.
Profesión:_____________________________________ ❒ no
En que: _______________

Ya trabajó (pensionado, retirado): ❒ no ❒ Si. En que: ___________________________________________

Actividad física: ❒ no ❒ Si. Cual: ______________________________________________

Dirección: ________________________________________________________ No: _________ Distrito:

_________________________________ Ciudad/Departamento:_________________ Telf.: Residencial: (____)
_______________ Trabajo: (____) _______________ Celular: (____) _______________ Correo electrónico:
______________________________________________________________________________________ Nombre del
padre: _________________________________ Nombre de la madre: ______________________________ Hermanos:
❒ no ❒ si. Cuantos: ___________________________________________________________________ En caso de que el
usuario no viva con el padre o la madre indique el nombre de la persona que convive con él o ella
:______________________________________________ Confirme el grado de parentesco:_______________

¿Quién lo derivó para Fonoaudiología? (Nombre, especialidad y teléfono):

______________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

___

Motivo de consulta (Queja principal):

_________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
_

Otras quejas relacionadas a: (0) no (1) algunas veces (2) si

[ ] labios [ ] lengua [ ] succión [ ] masticación [ ] deglución

[ ] respiración [ ] habla [ ] frenillo de la lengua [ ] voz [ ] audición

[ ] aprendizaje [ ] estética facial [ ] postura [ ] oclusión [ ] cefalea

 [ ] ruido en la ATM [ ] dolor en la ATM [ ] dolor en el cuello [ ] dolor en los hombros

[ ] dificultad para abrir la boca [ ] dificultad para movilizar mandíbula hacia los lados [ ] Otro:

Observaciones:_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Antecedentes Familiares
❒ no ❒ Si.
Cuál: ____________________________________________________________________________________

Datos relevantes durante

La gestación: ❒ no ❒ si. Cual: ___________________________________________________________________ El

nacimiento: ❒ no ❒ si. Cual: ___________________________________________________________________

Desarrollo motriz
Sentarse ❒ normal ❒ alterado edad:____________________
:

Caminar ❒ normal ❒ alterado edad:____________________

:

Tiene dificultades motrices para: (0) no (1) algunas veces (2) si

[ ] correr [ ] vestirse [ ] amarrase los zapatos [ ] abotonarse [ ] manejar bicicleta [ ] Otras: _______________

Problemas de salud
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Cuál Tratamiento Medicamento

Neurológico: ❒ no ❒ si ______________________ ________________________ __________________________
Ortopédico:
❒ no ❒ si ______________________ ________________________ __________________________
Metabólico:
❒ no ❒ si ______________________ ________________________ __________________________
Digestivo:
❒ no ❒ si ______________________ ________________________ __________________________
Hormonal:
❒ no ❒ si ______________________ ________________________ __________________________

Otros problemas: ____________________________________________________________________________

Problemas respiratorios
 Frecuencia Tratamiento Medicamento
anual

Resfriados frecuentes*: ❒ no ❒ si

Problemas de garganta: ❒ no ❒ si

Amigdalitis: ❒ no ❒ si

Halitosis (mal aliento): ❒ no ❒ si

Asma: ❒ no ❒ si

Bronquitis: ❒ no ❒ si

Neumonía: ❒ no ❒ si

Rinitis: ❒ no ❒ si

Sinusitis: ❒ no ❒ si

Obstrucción nasal: ❒ no ❒ si

Prurito (picazón) nasal: ❒ no ❒ si

Coriza (secreción nasal): ❒ no ❒ si

Estornudos (sin motivo): ❒ no ❒ si

*resfriado frecuente (alteración de vía aérea superior – viral): niños hasta de 5 años por encima de 12
episodios/año Entre 6 e 12 años arriba de 6
episodios/año
Otros problemas: ____________________________________________________________________________

Sueño
Agitado: ❒ no ❒ a veces ❒ si

Fragmentado: ❒ no ❒ a veces ❒ si

Respiración ruidosa: ❒ no ❒ a veces ❒ si

Ronquidos: ❒ no ❒ a veces ❒ si

Babea: ❒ no ❒ a veces ❒ si

Apnea: ❒ no ❒ a veces ❒ si

Ingesta de agua en la noche: ❒ no ❒ a veces ❒ si

Boca abierta al dormir: ❒ no ❒ a veces ❒ si

Boca seca al despertar: ❒ no ❒ a veces ❒ si

Dolores en la cara al despertar: ❒ no ❒ a veces ❒ si

Postura: ❒ decúbito lateral ❒ decúbito dorsal ❒ decúbito ventral

Mano apoyada sobre el rosto: ❒ no ❒ a veces [ ] D [ ] I ❒ si [ ] D [ ] I

Otros problemas: ____________________________________________________________________________

Tratamientos
 motivo profesional

Fonoaudiológic ❒ no ❒ ❒ actual
o: realizado

Médico: ❒ no ❒ ❒ actual
realizado

Psicológico: ❒ no ❒ ❒ actual
realizado

Fisioterápico: ❒ no ❒ ❒ actual
realizado

Odontológico: ❒ no ❒ ❒ actual ❒ aparato fijo ❒ aparato removible

Procedimiento: ❒endodonci realizad ❒
a o❒ implante
prótesis

Quirúrgico: ❒ no ❒ Si. Cual: _____________________________ Cuando:

_________________________

Otros tratamientos: ___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________
_

HISTÓRIA CLÍNICA Y ELactancia

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Pecho: ❒ Si. Hasta cuándo: ___________________ ❒ no

❒ Si. Hasta cuándo: ___________________
Biberón/Tetero: ❒ no

Alimentación - dificultades en introducir

Vaso: ❒ no ❒ si (describir): ______________________________________________________________ Sabores: ❒
no ❒ si (describir): _______________________________________________________________ Consistencias: ❒
no ❒ si (describir): _______________________________________________________________

Alimentación actual
Frutas: ❒ no ❒ a veces ❒ si Cuales ______________________________________

Verduras: ❒ no ❒ a veces ❒ si Cuales ______________________________________

Legumbres: ❒ no ❒ a veces ❒ si Cuales ______________________________________

Cereales (arroz, pasta, trigo): ❒ no ❒ a veces ❒ si Cuales ______________________________________

Granos (frijoles, lentejas): ❒ no ❒ a veces ❒ si Cuales ______________________________________

 Carnes: ❒ no ❒ a veces ❒ si Cuales ______________________________________

Leche y derivados: ❒ no ❒ a veces ❒ si Cuales ______________________________________

Azucares: ❒ no ❒ a veces ❒ si Cuales ______________________________________

De manera general ingiere predominantemente alimentos

❒ líquidos ❒ pastosos ❒ sólidos

En qué lugares come la mayoría de las veces

Sin otra actividad: ❒ en la mesa ❒ en el sofá ❒ en el suelo ❒ en la cama

Leyendo: ❒ en la mesa ❒ en el sofá ❒ en el suelo ❒ en la cama

Viendo TV: ❒ en la mesa ❒ en el sofá ❒ en el suelo ❒ en la cama

Haciendo una tarea: ❒ en la mesa ❒ en el sofá ❒ en el suelo ❒ en la cama

En la computadora: ❒ en la mesa ❒ en el sofá ❒ en el suelo ❒ en la cama

Masticación
Lado: ❒ bilateral ❒ unilateral: [ ] D [ ]E

Labios: ❒ cerrados ❒ entreabiertos ❒ abiertos

Ruido: ❒ no ❒ algunas veces ❒ si

Ingesta de líquido durante las comidas: ❒ no ❒ a veces:

[ ] por hábito [ ] le ayuda a formar el bolo
❒ si:
[ ] por hábito [ ] le ayuda a formar el bolo

Dolor o incomodidad durante la masticación: ❒ no ❒ a veces: [ ] D [ ]I ❒ si: [ ] D [ ]I

Ruido en la ATM: ❒ no ❒ a veces: [ ] D [ ]I ❒ si: [ ] D [ ]I

Dificultad para masticar: ❒ no ❒ si. Cual:

Escape oral de alimentos durante la masticación: ❒ no ❒ si

Otros problemas: ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________
_ Mastica los alimentos

❒ adecuadamente ❒ poco ❒ mucho

Mastica con velocidad

semejante Rápido despacio

Con relación a la familia: ❒ ❒ ❒

 Con relación a los amigos: ❒ ❒ ❒

Capacidad masticatoria (grado de satisfacción del paciente con relación a su masticación)

❒ óptima ❒ buena ❒ regular ❒ deficiente ❒ pésima

Deglución
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Dificultad: ❒ no ❒ a veces ❒ si: ___________________________________________

Ruido: ❒ no ❒ a veces ❒ si: ___________________________________________

Atoros: ❒ no ❒ a veces ❒ si: ___________________________________________

Dolor al deglutir (odinofagia): ❒ no ❒ a veces ❒ si: ___________________________________________

Reflujo nasal: ❒ no ❒ a veces ❒ si: ___________________________________________

Escape oral anterior: ❒ no ❒ a veces ❒ si: ___________________________________________

Carraspera: ❒ no ❒ a veces ❒ si: ( ) durante ( ) después_______________________

Tos: ❒ no ❒ a veces ❒ si: ( ) durante ( ) después_______________________

Residuos después de la deglución: ❒ no ❒ a veces ❒ si: _________________________________________

Otros problemas: ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________
_

Hábitos Orales
Chupo: ❒ no ❒ si Hasta cuándo: ____________ [ ] común [ ] ortodóncico

Dedo: ❒ no ❒ si Hasta cuándo: ____________

Succión de lengua: ❒ no ❒ si Hasta cuándo: ____________

Humedece los labios: ❒ no ❒ si Anterior: ___________ Epoca: ___________

Cigarrillo: ❒ no ❒ si Cuantos cigarros/día: ________

Pipa: ❒ no ❒ si [ ] apoya a la derecha [ ] apoya a la izquierda

Bruxismo: ❒ no ❒ si [ ] diurno [ ] nocturno

Presión de dientes: ❒ no ❒ si Cuando: _________________

Onicofagia (comerse las uñas): ❒ no ❒ si Cuando: _________________

 Morder mucosa oral: ❒ no ❒ si Cuando: _________________

Morder objetos:
❒ no ❒ si cual: ___________________ Cuando: ______________________

Otros: _____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_

Hábitos de Postura
Morder el labio inferior: ❒ no ❒ si

Protruir la mandíbula: ❒ no ❒ si

Apoya la mano en la
mandíbula: ❒ no ❒ si: [ ] D [ ] I

Apoya la mano en la cabeza: ❒ no ❒ si: [ ] D [ ] I

Usar mucho la computadora: ❒ no ❒ si: postura: _______________________________________________

Usar mucho el teléfono:

❒ no ❒ si: postura: _______________________________________________

Otros: _____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_

Comunicación
Intencionalidad comunicativa afectada: ❒ no ❒ si

Ausencia de producción de sonidos cuando era bebe: ❒ no ❒ si

Demoró para hablar: ❒ no ❒ si

Demoró para elaborar frases: ❒ no ❒ si

Dificultad de comprensión: ❒ no ❒ si

Otros problemas: ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________
_

HISTÓRIA CLÍNICA Y EHabla

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Omisión: ❒ no ❒ a veces ❒ si
 Sustitución: ❒ no ❒ a veces ❒ si

Inteligibilidad afectada: ❒ no ❒ a veces ❒ si

Inteligibilidad afectada al teléfono: ❒ no ❒ a veces ❒ si

Salivación excesiva: ❒ no ❒ a veces ❒ si

Disminución de la amplitud del movimiento mandibular: ❒ no ❒ a veces ❒ si

Interposiciones de lengua: ❒ no ❒ si: [ ] anterior [ ] lateral Cuales fonemas:

_________________________

Otros problemas: ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________
_

Audición
Hipoacusia (diminución de la audición): ❒ no ❒ a veces: [ ] D [ ] I ❒ si: [ ] D [ ] I

Otitis: ❒ no ❒ a veces: [ ] D [ ] I ❒ si: [ ] D [ ] I

Zumbido: ❒ no ❒ a veces: [ ] D [ ] I ❒ si: [ ] D [ ] I

Otalgia (dolor de oído): ❒ no ❒ a veces: [ ] D [ ] I ❒ si: [ ] D [ ] I

Mareo/Vértigo: ❒ no ❒ a veces: ❒ si

Evaluación audiológica previa: ❒ no ❒ si. Cuando:

______________________________________

Otros problemas: ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________
_

Voz
Ronquera: ❒ no ❒ a veces ❒ si

Debilidad: ❒ no ❒ a veces ❒ si

Hipernasalidad: ❒ no ❒ a veces ❒ si

Hiponasalidad: ❒ no ❒ a veces ❒ si

Afonía: ❒ no ❒ a veces ❒ si

Grita: ❒ no ❒ a veces ❒ si

Dolor: ❒ no ❒ a veces ❒ si

Ardor: ❒ no ❒ a veces ❒ si

Otros problemas: ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________
_
 Escolaridad
Dificultad escolar: ❒ no ❒ si Cual:________________________________
_

Falta de atención/concentración: ❒ no ❒ a veces ❒ si

Dificultad de memoria: ❒ no ❒ si

Ha reprobado años: ❒ no ❒ si Cuantas:_____________________________

_

Dificultad para relacionarse: ❒ no ❒ si

Dominancia lateral: ❒ diestro ❒ zurdo ❒ ambidiestro

Otros problemas: ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________
_

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Nombre: ______________________________________________________ No _______________

Fecha de evaluación: DD / MM / AAAA Edad: ___ Años y ___ meses FN: DD / MM / AAAA

1. POSTURA CORPORAL Sumar los puntos atribuidos a los ítems: cabeza y hombros (mejor resultado = 0 y peor =
7) Observar al paciente en pie y descalzo

Cabeza [ ] Sumar los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 4) [Flexión y extensión = si] [Rotación = no] [Inclinación = tal vez]
Frontal: (0) normal (1) rotación D (1) rotación I (1) inclinación D (1) inclinación I

Lateral: (0) normal (1) anteriorizada (1) flexión (1) extensión

Hombros [ ] Sumar los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 3)

Frontal: (0) normal (1) elevado D (1) elevado I

Lateral: (0) normal (1) rotación anteriorizado

Observación:
_______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

2. MEDIDAS FACIALES, MOVIMENTOS MANDIBULARES Y OCLUSION Rostro

(mantener los labios en contacto, tomar cada medida 3 veces con el calibrador vernier y sacar el promedio)

ROSTRO 1ª 2ª 3ª Prome
medid medid medid dio
a (mm) a a (mm) (mm)
(mm)

tercio medio de la cara (glabela al subnasal)

tercio inferior de la cara (subnasal a gnatio)

altura de la cara - AL (glabela a gnatio) (suma del tercio medio

con el inferior)

ancho de la cara - AN (prominencias de los arcos zigomáticos)

canto externo de ojo derecho a la comisura de el labio derecho

canto externo de ojo izquierdo a la comisura de el labio izquierdo

labio superior (subnasal al punto más inferior de labio superior)

labio inferior (de el punto más superior de el labio inferior al gnatio)

Movimientos Mandibulares y Oclusión (usar el vernier y lápiz, tomar cada medida 3 veces y sacar el promedio)
1ª medida 2ª 3ª Promedio
Movimientos Mandibulares y Oclusión (mm) medid medid (mm)
a a
(mm) (mm)

Entrecruzamiento vertical - EV (overjet) (con los dientes en

oclusión, marcar en el vestíbulo de los incisivos inferiores la cara incisal
de los incisivos superiores y medir la distancia de esa marcación hasta la
cara incisal de los incisivos inferiores; en la mordida abierta medir la
distancia entre las caras incisales de los dientes incisivos superior e
inferior, en el plano vertical, y el resultado obtenido será negativo)

Entrecruzamiento horizontal - EH (Overbite) (medir la distancia

entre las caras incisales de los incisivos superiores e inferiores, en el
plano horizontal)

Lateralización mandibular hacia la derecha (marcar la línea

media dentaria de la arcada superior en arcada inferior, llevar la
mandíbula para la derecha hasta medir la distancia entre la marcación
de la línea media superior)

Lateralización mandibular hacia la izquierda (marcar a línea

media dentaria da arcada superior en arcada inferior, llevar a
mandibula para la izquierda y medir la distância entre la marcacion y
linea média superior)

Distancia interincisal máxima activa - DIMA (del incisivo

central o lateral superior al inferior con máxima abertura de la boca)

Abertura de la boca (DIMA + EV)

DIMA con el ápice de la lengua tocando la región alveolar (DIMALA)

calcular: (DIMALA) x 100

DIMA

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3. EXAME EXTRAORAL Sumar las puntuaciones del análisis facial, labios y masetero (mejor resultado = 0 y peor = 18)
Análisis Facial Sumar los puntos atribuidos al patrón frontal y lateral (mejor resultado = 0 y peor =
5) Observar al paciente en pie y sin zapatos
Patrón Frontal [ ] Sumar todas las puntuaciones (mejor resultado = 0 y peor = 3)
Tipo facial
(comparar altura (AL) con Ancho (AN): (0) promedio (AL similar a AN) (1) largo (AL > AN) (1) corta (AN > AL)

Proporción facial:
(comparar altura de los tercios medio e inferior) (0) similares (1) tercio inferior mayor (1) tercio inferior menor (comparar canto
externo de el ojo a la comisura de el lado D con el lado I) (0) similares (1) asimétrica

Patrón lateral [ ] Sumar todas las puntuaciones (mejor resultado = 0 y peor = 2)

Tipo facial (0) Tipo I (recto) (1) Tipo II (convexo) (1) Tipo III (cóncavo)

Ángulo nasolabial: (0) próximo a 90° - 110° (1) agudo (<90º) (1) obtuso (> 110°)

Observaciones: ____________________________________________________________________________

Labios [ ] Sumar todas las puntuaciones (mejor resultado = 0 y peor = 11)

Posición habitual: (0) cerrados (1) cerrados con tensión (2) a veces abiertos, a veces
(2) entreabiertos (2) cerrados con contacto dentario cerrados (3) abiertos

Mucosa externa: (0) normal (1) con saliva (1) reseca (2) herida

Forma - Superior: (0) normal (1) en asa de gaviota (1º y 2º arco de (2) con eversión acentuada
- Inferior: (0) normal Cupido) (1) con eversión discreta

Tamaño del (0) cubre ⅔ de los (1) cubre más que ⅔ (2) cubre menos que ⅔
superior: incisivos

Observaciones: ____________________________________________________________________________

Masetero [ ] (mejor resultado = 0 y peor = 2) Se debe realizar a través de la observación visual y palpación
.

En reposo (0) relajado (1) contraído (apretamiento dentario)

Reclutamiento durante la contracción isométrica: (0) simultáneo (1) primero lado D (1) primero lado E

Observaciones: ____________________________________________________________________________

4. EXAME INTRAORAL Sumar los puntos de labios, lengua, mejillas, paladar, tonsilas, dientes y oclusión
(mejor resultado = 0 y peor = 18)
Labios [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 5)
Mucosa interna: (0) normal (1) con marcas de dientes (2) heridas

(0) adecuada (1) baja

Frenillo superior: Fijación en el borde alveolar :
(0) normal (1) alterada (describir): ______________
Espesura:

Observaciones: ____________________________________________________________________________

Lengua [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 17)

Postura habitual: ❒ no observable (1) en el piso (1) punta baja y dorso alto (1) interdental: ___________________
 (0) si (1) no (describir): ________________________________________________
Simetría:

Ancho: (0) adecuada (1) disminuido (2) aumentado

Altura: (0) adecuada (1) aumentada

Mucosa: (0) normal (1) geográfica (1) fisurada (2) con heridas (local) ____________________________ (1) marcas de
dientes (lugar): _____________________ (1) marcadas de aparato(lugar):_____________________

(0) normal (1) largo (1) corto

Frenillo: extensión: fijación en la lengua: (0) parte media (1) delante de la parte media (2)
en el ápice fijación en el suelo: (0)entre las carúnculas (1) entre la cresta alveolar y las carúnculas (2) cresta
alveolar otras características: (0) ausentes (1)sumergido (1) fibroso

Observaciones: ____________________________________________________________________________

HISTÓRIA CLÍNICA Y EMejillas

peor = 8)
[ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y
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Mucosa: (0) normal (1) marcas de dientes o del aparato D (1) línea Alba (marca)D (2) Herida D (1) marcas
de dientes o del aparato I (1) línea Alba (marca)I (2) Herida I

Observaciones: ____________________________________________________________________________

Paladar [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 8)

Duro: Profundidad: (0) normal (1) reducida (bajo) (2) aumentada (alto)

Ancho: (0) normal (1) aumentada (ancho) (2) reducida (estrecho)

Velo del paladar: Simetría: (0) presente (1) ausente

Extensión: (0) adecuada (1) largo (2) corto

Úvula: (0) normal (1) alterada (describir):______________________________________________

Observaciones: ____________________________________________________________________________

Tonsilas Palatinas [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 4)

Presencia: ❒ presentes ❒ extirpadas ❒ no observables

Tamaño: (0) normal (1) hipertrofia D (1) hipertrofia I

Coloración: (0) normal (1) hiperemia D (1) hiperemia I

Observaciones: ____________________________________________________________________________

Dientes [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 5)

 Dentadura: ❒ decidua ❒ mixta ❒ permanente

No de dientes: superior D ____ superior I ____ inferior D ____ inferior I ____

Ausencia de dientes: (0) no (1) si (elementos): _______________________________________________

Dientes: (0)buena (1) regular (2) mala

Salud Oral: Encías: (0)buena (1) regular (2)mala

Uso de prótesis: ❒ no ❒ removible ❒ fija ❒ parcial ❒ total

Observaciones: ____________________________________________________________________________

Oclusión [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 10)

Línea media: (0) adecuada (1) desviada D (1) desviada I

Clasificación de Angle: Lado D

(0) Clase I
(1) Clase II div.1ª
(1) Clase II div. 2ª
(1) Clase III
(0) Clase I
(1) Clase II div.1ª
(1) Clase II div. 2ª
(1) Clase III
Lado I

Guía de desoclusión: (0) presente (1) ausente D (1) ausente I

(0) adecuada
Relación horizontal:
(EH entre 1 a 3mm)(1) mordida bis a bis
(1) Resalte acentuado
(1) mordida cruzada anterior
(EH = 0mm)
(EH > 3mm)
(EH < 0mm)

(0) adequada (EV entre 1 y 3mm) (1) sobremordida(EV > 3mm)

Relación vertical: (1) mordida abierta
posterior D (1) mordida de topo (EV = 0mm) (1) mordida abierta anterior(EV < 0mm) (1) mordida abierta
posterior I

Relación transversal: (0) adecuada (1) mordida cruzada posterior D (1) mordida cruzada posterior I

Uso de aparato: ❒ no ❒ móvil ❒ fijo

Observaciones: ____________________________________________________________________________

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5. MOVILIDAD Sumar los puntos de labios, lengua, velo del paladar y mandíbula (mejor resultado = 0 y peor =
54) Labios [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 16) *Ejecutar con los dientes ocluidos

Realiza con precisión Realiza sin precisión No realiza

Protrusión cerrados * (0) (1) (2)

 Retracción cerrados* (0) (1) (2)

Protrusión abiertos * (0) (1) (2)

Retracción abiertos * (0) (1) (2)

Protrusión cerrados hacia la D* (0) (1) (2)

Protruir cerrados hacia la I* (0) (1) (2)

Estallar protruidos (picos) (0) (1) (2)

Estallar retraídos (sonrisa) (0) (1) (2)

Observaciones: ____________________________________________________________________________

Lengua [ ] Sumar todas las puntuaciones (mejor resultado = 0 y peor = 16)

Realiza con precisión Realiza sin precisión No realiza

Protruir (0) (1) (2)

Tocar el ápice secuencialmente en (0) (1) (2)

las comisuras D/I y en los labios S/I

Tocar con el ápice la región alveolar (0) (1) (2)

Tocar con el ápice la mejilla D (0) (1) (2)

Tocar con el ápice la mejilla I (0) (1) (2)

Efectuar el chasquido con el ápice (0) (1) (2)

Succionar la lengua contra el paladar (0) (1) (2)

Vibrar (0) (1) (2)

Observaciones: ____________________________________________________________________________

Paladar blando [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 4)

Emitir “ah” repetidamente Movimiento Movimiento reducido Ausencia de
adecuado (0)D (0) I (1) D (1) I movimiento (2) D (2) I

Observaciones: ____________________________________________________________________________

Mandíbula [ ] Sumar todas las puntuaciones (mejor resultado = 0 y peor = 18)

Adecuada Reducida Aumentada No realiza con desvió con con
ruido dolor

Abertura de boca (0) (1) (1) (2) (1) D (1) E (1) (1)

Valores esperados: niños = 35 a 50mm / adulto = 40 a 55m

Oclusión de la (0) - - - (1) D (1) E (1) (1)

boca

Lateralizar hacia la (0) (1) (1) (2) - - (1) (1)

D

Lateralizar hacia la (0) (1) (1) (2) - - (1) (1)

I
Valores esperados: niños (6 a 12 anos) = 6 a 10mm / adulto = 8 a 12mm
 Observaciones: ____________________________________________________________________________

6. DOLOR DURANTE LA PALPACIÓN [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 10)
Ausente Presente

Temporal (0) D (0) I (1) D (1) I

Masetero superficialmente (0) D (0) I (1) D (1) I

Trapecio (0) D (0) I (1) D (1) I

Esternocleidomastóideo (0) D (0) I (1) D (1) I

ATM (0) D (0) I (1) D (1) I

7. TONICIDAD [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 6) Efectuar observación visual y palpación
Normal Disminuido Aumentado

Labio superior (0) (1) (1)

Labio inferior (0) (1) (1)

Mentón (0) (1) (1)

Lengua (0) (1) (1)

Mejilla derecha (0) (1) (1)

Mejilla Izquierda (0) (1) (1)

Observaciones: ____________________________________________________________________________

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8. FUNCIONES OROFACIALES Sumar todos los puntos de respiración, masticación, deglución, habla y
voz (mejor resultado = 0 y peor = 103)

Respiración [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 7)

Si está alterada, es de origen [ ] funcional [ ] estructural [ ] otra________________________

Tipo: (0) medio/inferior (1) medio/superior (1) otro (describir): ____________________________

Modo: (0) nasal (1) oronasal (2) oral

Flujo nasal
(0) semejante entre las narinas
Al llegar (1) asimetría leve (1) asimetría acentuada (usar espejo)
(0) semejante entre las narinas
Después de higienizar (1) asimetría leve (1) asimetría acentuada

Posibilidad de uso nasal*: (0) dos minutos o mas (1) entre uno y dos minutos (2) menos de un minuto

Observaciones: ____________________________________________________________________________
*para evaluar el uso nasal se le pide al paciente cerrar la boca y respirar normalmente por la nariz, se observa si consigue respirar por 2 minutos manteniendo la boca
cerrada o más, si logra esto es señal de que puede respirar por la nariz y no hay obstrucción. Revisar si no puede mantener la boca cerrada por una alteración oclusal.

Masticación: [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 10)

 Si está alterada, es de origen [ ] funcional [ ] anatómica [ ] DATM [ ] otro __________________

Masticación Habitual [ ] (Utilizar siempre el mismo alimento)

Incisión: (0) anterior (1) lateral (1) otra ________________________________

(0) dientes posteriores

Trituración:

(0) eficiente(1) dientes anteriores

(1) ineficiente (1) con la lengua

porción: ______
Derecha: 1a 2a porción: ______ 3a porción: ______
Número de ciclos:
porción: ______
Izquierda: 1a 2a porción: ______ 3a porción: ______
(ver video):
Total: 1a porción: ______ 2a porción: _______ 3a porción: ________

(0) bilateral alternado

Patrón masticatorio:
(1) bilateral simultáneo
(0) unilateral preferencial: ____________
(2) unilateral crónico: _________________

Cierre labial: (0) sistemático (1) asistemático (2) ausente

Velocidad: (0) adecuada (1) aumentada (1) disminuida

(0) no (1) si
Masticación ruidosa:

(0) ausente
Contracciones musculares inhabituales: (1) presentes (describir): ____________________

Tiempo masticatorio (utilizar el mismo patrón de tamaño y tipo de alimento)

1a porción: ____ segundos 2a porción: ____ segundos 3a porción: ____ segundos Media: ____ segundos

Observaciones: ____________________________________________________________________________

Preguntar al paciente:

Lado preferencial de masticación: ❒ derecho e izquierdo ❒ derecho ❒ izquierdo ❒ no sabe

Dolor al masticar: ❒ ausente ❒ derecho ❒ izquierdo

Ruidos en la ATM:
❒ ausente ❒ derecho ❒ izquierdo

Observaciones: ____________________________________________________________________________

Deglución: Sumar todos los puntos de las tres pruebas (mejor resultado = 0 y peor = 39)
Si se presenta alterada es de origen [ ] funcional [ ] estructural [ ] otro ___________________________

Deglución habitual (sólido) [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado =0 y peor = 15)
Postura de labios: (0) cerrados (1) cerrados parcialmente (1) labio inferior tocando los dientes superiores (2) abiertos

Postura de la lengua: ❒ no se ve (0) atrás de los dientes (1) tocando los dientes (2) entre los dientes

Retención de el alimento: (0) adecuada (1) parcial (2) inadecuada

Contracción del orbicular: (0) adecuada (1) leve (2) acentuada

Contracción del mentoniano: (0) ausente (1) leve (2) acentuada

 (0) ausente (1) presente
Movimiento de cabeza:

(0) ausente (1) presente

Ruido:

Coordinación: (0) adecuada (1) se atora (1) tose

(0) ausente (1) presente

Residuos después de deglutir:

Observaciones: ____________________________________________________________________________

habitual (líquido - agua) [ ] Sumar todos los

HISTÓRIA CLÍNICA Y EDeglución
puntos (mejor resultado= 0 y peor = 11)
MBGR Marchesan IQ, Berr
Traducido y adaptado al españ
(Colombia) y Fra

Postura de lengua: ❒ no se aprecia (0) atrás de los (1) tocando los dientes (2) entre los dientes
dientes

Retención del líquido: (0) adecuada (1) inadecuada

Volumen de líquido: (0) satisfactorio (1) aumentado (1) disminuido

Contracción del mentoniano: (0) ausente (1) leve (2) acentuada

Movimiento de cabeza: (0) ausente (1) presente

Ruido: (0) ausente (1) presente

Ritmo: (0) secuencial (1) sorbo por sorbo

Coordinación: (0) adecuada (1) se atora (1) tose

Observaciones: ____________________________________________________________________________

Deglución dirigida: (líquido - agua) [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 13) Colocar el agua en
la boca y permanecer con ella hasta que el evaluador solicite deglutirla
(0) cerrados (1) cerrados parcialmente
Sellamiento labial: (1) labio inferior tocando los dientes superiores (2) abiertos

Postura de la lengua: (0) atrás de los dientes (1) tocando los dientes (2) entre los dientes

(0) adecuada
Retención de líquido: (1) parcial (1) inadecuada

Contracción del orbicular de la boca: (0) adecuada (1) poca (2) acentuada

Contracción del mentoniano: (0) ausente (1) poca (2) acentuada

Movimiento de cabeza: (0) ausente (1) presente

Ruido: (0) ausente (1) presente

Coordinación: (0) adecuada (1) se atora (1) tose

 Observaciones: ____________________________________________________________________________

Preguntar al paciente

Dificultad para deglutir: ❒ no ❒ si (describir):______________________________________

Posición de la lengua: ❒atrás de los dientes superiores ❒atrás de los dientes inferiores ❒entre los dientes ❒no sabe

Observaciones: ____________________________________________________________________________

Habla: [ ] Sumar los puntos de las cinco pruebas (mejor resultado = 0 y peor = 44)
Si se presenta alterada, es de origen [ ] Fonético [ ] Fonético/Fonológico [ ] Fonológico_____________ En caso de que
sea de origen fonético, es: [ ] Funcional [ ] Estructural [ ] DATM [ ] neuromuscular [ ] otras___

Habla espontanea [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 6)

Utilizar las siguientes preguntas: “dígame su nombre y cuántos años tiene”
“dígame cual es su ocupación (estudia, trabaja)”
“cuénteme sobre algún viaje (paseo) que le gustó”
(0) ausente (1) asistemática (2) sistemática fono(s): ______________________________
Omisión:

(0) ausente (1) asistemática (2) sistemática fono(s): _____________________________

Sustitución:

(0) ausente (1) asistemática (2) sistemática fono(s): ______________________________

Distorsión acústica:

Habla automática [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 6)

Contar del 1 al 20; días de la semana y meses del año
(0) ausente (1) asistemática (2) sistemática fono(s): ______________________________
Omisión:

(0) ausente (1) asistemática (2) sistemática fono(s): _____________________________

Sustitución:

(0) ausente (1) asistemática (2) sistemática fono(s): ______________________________

Distorsión acústica:

Nominación de figuras [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 6)

Utilizar las figuras sugeridas
(0) ausente (1) asistemática (2) sistemática fono(s): ______________________________
Omisión:

(0) ausente (1) asistemática (2) sistemática fono(s): _____________________________

Sustitución:

(0) ausente (1) asistemática (2) sistemática fono(s): ______________________________

Distorsión acústica:

En caso de distorsión, esta se relaciona a la siguiente alteración de la lengua:

[ ] Interdental anterior [ ] interdental lateral [ ] ausencia o poca vibración del ápice [ ] vibración múltiple del ápice [ ] Elevación
del dorso [ ] descenso del dorso [ ] otras: _________________________________________________

HISTÓRIA CLÍNICA Y ECoordinación motriz durante el habla [ ] Sumar todos los

puntos (mejor resultado = 0 y peor = 8)
MBGR Marchesan IQ, Berr
Traducido y adaptado al españ
(Colombia) y Fra

Solicitar la emisión rápida y repetida, por 10 segundos, de sílabas y de la secuencia

 trisilábicas.

Velocidad Ritmo
adecuada inadecuada adecuado inadecuado

[pa] (0) (1) (0) (1)

[ta] (0) (1) (0) (1)

[ka] (0) (1) (0) (1)

[pataka (0) (1) (0) (1)

]

Observaciones: ____________________________________________________________________________

Aspectos generales [ ] Sumar todas los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 18)
Saliva: (0) deglute (1) acumula en comisura derecha y/o (1) acumula en el labio (2) es
izquierda inferior

Abertura de la boca: (0) normal (1) reducida (1) exagerada

Posición de la lengua: (0) adecuada (1) en el (2) anteriorizada (2) posteriorizado (2) punta baja y laterales
piso altas

Movimiento labial: (0) adecuado (1) reducido (1) exagerado

Movimiento (0) trayectoria (1) desviado a la (1) desviado a la (1) anteriorizada

mandibular: adecuada derecha izquierda

Resonancia: (0) equilibrio oronasal (1) uso reducido nasal (1) uso excesivo nasal (1) laringofaríngea

Precisión (0) adecuada (1) imprecisión asistemática (2) imprecisión sistemática

articulatoria:

Velocidad: (0) normal (1) aumentada (1) reducida

Coordinación neumofonoarticulatoria: (0) adecuada (1) alterada

En caso de imprecisión está relacionado con:

[ ] Tono [ ] respiración oronasal [ ] maloclusión [ ] uso de prótesis [ ] velocidad del habla [ ] Audición [ ] uso de medicamento [ ]
cantidad de saliva [ ] abertura de la boca reducida [ ] Alteración neurológica [ ] fatiga muscular [ ] ansiedad/depresión [ ] otras:
______________________________
Observaciones: ____________________________________________________________________________

Prueba terapéutica (Repetición de sílabas) Solicitar la repetición de sílabas que contengan los fonos alterados, utilizando la vocal “e”
Esta prueba es utilizada para observar ante la repetición si la producción de la articulación del fono alterado se
modifica.
Fonos evaluados La producción no se altera La producción mejora La producción se muestra adecuada
 Observaciones: ____________________________________________________________________________

Voz [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 3)

Solicitar la emisión sustentada de la vocal “a”

Pitch (frecuencia): (0) adecuado (1) grave (1) agudo

Loudness (Intensidad): (0) adecuado (1) fuerte (1) débil

Tipo de voz: (0) adecuada (1) alterada

DOCUMENTACIÓN
HISTÓRIA CLÍNICA Y E
Fotos sugeridas
MBGR Marchesan IQ, Berr
Traducido y adaptado al españ
(Colombia) y Fra

Cuerpo
( ) No
( ) Si
- frente:
( ) No
( ) Si
- perfil derecho:

Cara entera
( ) No
( ) Si
- frente: - reposo:
( ) No
( ) Si
- sonrisa:
( ) No
( ) Si
- perfil derecho:

Tercio inferior
( ) No
( ) Si
- frente:
( ) No
( ) Si
- perfil derecho:

Cavidad Oral
( ) Si
- arco superior:
( ) No
( ) Si
- arco inferior:
( ) No

Oclusión:
( ) Si
- anterior:
( ) No
( ) Si
- lado derecho:
 ( ) No
( ) Si
- lado Izquierdo:
( ) No

Lengua: ( ) Si ( ) No

( ) Si
Labios: ( ) No

Frenillo lingual (con la boca abierta y el ápice elevado sin tocar ninguna parte de la boca): ( ) Si ( ) No

Otras: ___________________________________________________________________________________

Sugerencia para la filmación: filmar: nombre, edad y fecha de evaluación, al igual que pruebas del protocolo de:
Movilidad: ( ) Si Masticación: ( ) Si Deglución: ( ) Si Habla: ( ) Si
( ) No ( ) No ( ) No ( ) No

HISTÓRIA CLÍNICA Y E
MBGR Marchesan IQ, Berr
Traducido y adaptado al españ
(Colombia) y Fra

Nombre: ____________________________________No ________ Fecha de evaluación: __ / __ / __

Diagnóstico fonoaudiológico y conductas

Valores del Examen Inicial Reavaliações ( ___ / ___ / ___ ) ( ___ / ___ / ___ )

[ ] POSTURA CORPORAL (mejor resultado = 0 y peor = 7) [ ] [ ]

[ ] EXAMENE EXTRAORAL (mejor resultado = 0 y peor = 17) [ ] [ ]

[ ] Rostro (mejor resultado = 0 y peor = 5) [ ] [ ]

[ ] Labios (mejor resultado = 0 y peor = 10) [ ] [ ]

[ ] Masetero (mejor resultado = 0 y peor = 2) [ ] [ ]

[ ] EXAMENE INTRAORAL (mejor resultado = 0 y peor = 57) [ ] [ ]

[ ] Labios (mejor resultado = 0 y peor = 5) [ ] [ ]

[ ] Lengua (mejor resultado = 0 y peor = 17) [ ] [ ]

[ ] Mejillas (mejor resultado = 0 y peor = 8) [ ] [ ]

[ ] Paladar (mejor resultado = 0 y peor = 8) [ ] [ ]

[ ] Tonsilas Palatinas (mejor resultado = 0 y peor = 4) [ ] [ ]

[ ] Dientes (mejor resultado = 0 y peor = 5) [ ] [ ]

[ ] Oclusión (mejor resultado = 0 y peor = 10) [ ] [ ]

 [ ] MOVILIDAD (mejor resultado = 0 y peor = 54) [ ] [ ]

[ ] Labios (mejor resultado = 0 y peor = 16) [ ] [ ]

[ ] Lengua (mejor resultado = 0 y peor = 16) [ ] [ ]

[ ] Paladar blando (mejor resultado = 0 y peor = 4) [ ] [ ]

[ ] Mandíbula (mejor resultado = 0 y peor = 18) [ ] [ ]

[ ] DOLOR DURANTE LA PALPACIÓN (mejor resultado = 0 y peor = 10) [ ] [ ]

[ ] TONICIDAD (mejor resultado = 0 y peor = 6) [ ] [ ]

[ ] Labios (superior + inferior) (mejor resultado = 0 y peor = 2) [ ] [ ]

[ ] Mentoniano (mejor resultado = 0 y peor = 1) [ ] [ ]

[ ] Lengua (mejor resultado = 0 y peor = 1) [ ] [ ]

[ ] Mejillas (derecha + izquierda) (mejor resultado = 0 y peor = 2) [ ] [ ]

[ ] FUNCIONES OROFACIALES (mejor resultado = 0 y peor = 103) [ ] [ ]

[ ] Respiración (mejor resultado = 0 y peor = 7) [ ] [ ]

[ ] Masticación (mejor resultado = 0 y peor = 10) [ ] [ ]

[ ] Deglución (mejor resultado = 0 y peor = 39) [ ] [ ]

[ ] Habla (mejor resultado = 0 y peor = 44) [ ] [ ]

[ ] Voz (mejor resultado = 0 y peor = 3) [ ] [ ]

Datos recolectados de exámenes recibidos de otros profesionales________________________________________

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Exámenes solicitados:
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Otras alteraciones: _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Hipótesis diagnóstica fonoaudiológica ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

HISTÓRIA CLÍNICA Y EXAMEN

MBGR Marchesan IQ, Berretin-Felix G,
Traducido y adaptado al español por Rivera
(Colombia) y Franklin Susani
Pronóstico: ___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
_
____________________________________________________________________________________________
_ Plan terapéutico:
_______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________________
_ Derivaciones para otros
profesionales:______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________________
_
Orientaciones:_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________________
_
____________________________________________________________________________________________
_

Evaluador(a) responsable: ______________________________________________________________________

HISTÓRIA CLÍNICA Y E
MBGR Marchesan IQ, Berr
Traducido y adaptado al españ
(Colombia) y Fra

Figuras para la evaluación del habla

HISTÓRIA CLÍNICA Y E
MBGR Marchesan IQ, Berr
Traducido y adaptado al españ
(Colombia) y Fra

Figuras para la evaluación del habla

HISTÓRIA CLÍNICA Y E
MBGR Marchesan IQ, Berr
Traducido y adaptado al españ
(Colombia) y Fra

Figuras para la evaluación del habla