“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”.
UNIVERSIDAD NACIONAL "SAN LUIS GONZAGA "
FACULTAD DE ENFERMERÍA
Escuela Académica Profesional de Enfermería
CASOS CLÍNICOS:
VALORACIÓN,DIAGNOSTICO,PLANIFICACIÓN,
EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN.
Asignatura:
Introducción a la Enfermería.
Docente:
ROMAN ESTRADA, CAROLINA SOCORRO.
Presentado por:
Caccha Condor, Angeli Jeraldine.
Carbajal La Rosa Maria.
Cardenas Pineda,Rossy.
Carrasco Huamán,Angelica.
Casas Carbajal Kendall.
Ciclo y sección: III "U"
ICA-PERÚ
2022
Caso clínico 1
Paciente de 45 años, sexo masculino, llega al servicio de
urgencias acompañando a su hija quien presentaba 40
semanas de embarazo multípara con contracciones
frecuentes (1 por cada 10 minutos). Al quedarse en sala de
espera; mientras le pedía datos sobre la gestante, la
enfermera observó que tenía el rostro enrojecido y preguntó
si tenía algún malestar, él refirió que sentía un poco de calor
y que en algún momento ha presentado valores altos de
presión arterial, pero que no se ha controlado, al tomarle la
presión arterial se obtuvo valores de 170/90mmHg, pulso:
105x'; T°: 37°C; R: 22x'. El paciente es ingresado para consulta
de Medicina, cuyos datos obtenidos en su historia clínica
evidencian antecedentes familiares (madre), es fumador (1
cajetilla en el mes), no refiere otras enfermedades. La
enfermera inicia una entrevista mientras vuelve a controlar
su presión arterial, segundo control a los 30 minutos
150/90mg, incidiendo en preguntas como: alimentos que
consume, refiriendo que mayormente carbohidratos y
comida rápida y en fuera de casa por su trabajo, es taxista, el
peso correspondió a 85Kg. Talla: 1.65 m. El médico indicó
tratamiento antihipertensivo Captopril 25 mg c/12h.
1 VALORACIÓN
Datos del paciente :
Edad: 45 años
Sexo: masculino
Datos históricos:
Su madre es hipertensa
Fumador (1 cajetilla por mes).
Consume exceso de carbohidratos y comida rápida.
Datos Subjetivos:
Calor
Presion Arterial elevada
Datos Objetivos:
Peso: 85Kg.
Talla: 1.65 m
T°: 37°C
Pulso: 105 pulsaciones por minuto
FR: 22 respiraciones por minuto
PA: 170/90mmHg
PA: 150/90mmHg ( 30 min
después)
ENROJECIMIENTO ( rostro)
2 DIAGNÓSTICO
DOMINIO 1: Promoción de la salud DXE: Estilo de vida sedentario manifestado
CLASE 1 :Toma de conciencia de la
con actividad diaria promedio menor que la
salud. recomendada para edad y sexo relacionado
CODIGO DE DIAGNOSTICO:00168 con habilidades inadecuadas de gestión del
tiempo.
Estilo de vida sedentario
3 PLANIFICACIÓN (NOC)
ESTADO NUTRICIONAL: INGESTIÓN DE NUTRIENTES 1009
Indicadores
1009o1 Ingestión calórica
100903 Ingestión de grasas
100904 Ingestión de hidratos de carbono
EQUILIBRIO EN EL ESTILO DE VIDA 2013
Indicadores
201302 Busca información acerca de las estrategias para equilibrar las actividades de la vida.
201310 Utiliza la gestión del tiempo en la vida rutinaria
PARTICIPACIÓN DEL EJERCICIO 1633
163301 Planifica el ejercicio adecuado con el personal sanitario antes de comenzar el ejercicio
163307 Equilibra la rutina de vida para incluir el ejercicio
3 PLANIFICACIÓN (NIC)
ASESORAMIENTO NUTRICIONAL 5246
Actividades:
• Establecer una relación de confianza y respeto
• Determinar la ingesta y los hábitos del paciente
• Facilitar la identificación de las conductas que se desean cambiar
• Proporcionar información, acerca de las necesidades de la modificación de la dieta
• Proporcionar material informativo atractivo como guía
• Comentar los gustos y aversiones de alimentos del paciente
• Determinar el conocimiento del paciente de los cuatro grupos de alimentos básicos
FOMENTO DEL EJERCICIO 0200
Facilitar regularmente la realización de ejercicios físicos con el fin de mantener
o mejorar el estado físico y el nivel de salud.
Actividades:
Evaluar las creencias de salud del individuo sobre el ejercicio físico
Investigar experiencias deportivas anteriores.
Explore los obstáculos para el ejercicio.
Fomentar la manifestación oral de sentimiento acerca del ejercicio o la
necesidad del mismo.
Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio.
Ayudar al individuo a establecer metas acorto y largo plazo del programa de
ejercicios.
Ayudar al individuo a integrar el programa de ejercicios en su rutina
semanal.
Informar al individuo acerca de los beneficios para la salud y los efectos
psicológicos del ejercicio.
Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos del individuo.
4 EJECUCIÓN
ASESORAMIENTO NUTRICIONAL
Se realizó una sesión educativa en un ambiente de confianza y respeto sobre los hábitos alimentarios saludables,
se le proporciono información para modificar la dieta, dar a conocer los alimentos básicos y poder identificar
cuales son los gustos del paciente.
El paciente mostró atención e interés por el tema , y manifestó cuales son los alimentos más accesibles
económicamente y cuales son sus gustos. Indicó que no podía comer en casa debido a su trabajo pero que ahora
va a organizarse mejor en cuanto al tiempo.
FOMENTO DEL EJERCICIO
El paciente manifestaba que si tenia conocimiento sobre los beneficios del ejercicio físico en la salud. El paciente
menciona que de joven le gustaba jugar futbol.
Se le plantea una rutina de ejercicios basada en entrenamiento sobre futbol. El paciente acepta y muestra mucho
empeño en seguir las indicaciones.
5 EVALUACIÓN
ASESORAMIENTO NUTRICIONAL
El paciente regresó para su control , verificándose que había perdido
peso, gracias a la dieta que siguió. EVALUACIÓN INICIAL:
El paciente manifiesta que fue difícil cambiar su forma de ESCALA 2
alimentación debido a que su familia se sigue consumiendo comida
EVALUACIÓN FINAL:
ESCALA 4
no saludable y eso le produce ansiedad.
Se requiere programar una sesión educativa con la familia sobre
alimentación saludable.
FOMENTO DEL EJERCICIO EVALUACIÓN INICIAL:
El paciente regresó para su control y manifestó que pudo hacer ESCALA 2
pocos minutos de ejercicios en los primeros días pero que poco a EVALUACIÓN FINAL:
ESCALA 5
poco pudo incrementar el tiempo.
Los resultados se ven reflejados en su peso, análisis realizados y
manifiesta que se siente más ligero y con más energía.
Caso clínico 2
Paciente de 75 años, sexo femenino, se encuentra hospitalizada en
el servicio de medicina por cetoacidosis diabética, ingresó por
emergencia por presentar náuseas, dolor abdominal, debilidad
muscular y confusión; al control de PA: 150/90mmHg. FC: 85x; FR:
24; T°: 36.2°C; glucemia: 220mg/dl, (glucosa de ingreso 400mg/dl)
recibió tratamiento insulínico al ingreso. Examen de orina revela
presencia de bacterias (++) Tiene indicado una prueba de
hemoglobina glicosilada. La hija que acompañó refirió que nunca
ha padecido enfermedad alguna, sin embargo, en los últimos meses
por el aislamiento social ha presentado polidipsia, polifagia, baja de
peso en los últimos meses, no suele caminar mucho, no realiza
actividad física, la ha notado triste; muchas veces ha tenido que
consumir alimentos del comedor popular y algunos alimentos
envasados y comida rápida porque no tiene tiempo para cocinar
porque debe trabajar. Tiene una vía periférica permeable en el
dorso de la mano izquierda para fluidoterapia con ClNa 9/00 a
20gts.x min.
1 VALORACIÓN
Datos del paciente :
Edad: 75 años
Sexo: Femenino
Datos históricos:
Nunca ha padecido enfermedad alguna
Consume alimentos envasados y comida rápida
Cetoacidosis diabética
Glucosa de ingreso: 400mg/dl.
Recibió tratamiento insulínico al ingreso.
Presenta polidipsia,polifagia y bajo peso.
Datos Subjetivos:
Nauseas.
Dolor abdominal.
Debilidad muscular.
Confusión.
Datos Objetivos:
T°: 36,2°C
FC: 85 pulsaciones por minuto.
FR: 24 respiraciones por minuto.
PA: 150/90mmHg.
Glucemia: 220mg/dl.
Indicado una prueba de hemoglobina
glicosilada.
Examen de orina revela presencia de
bacterias (++).
Vía periférica permeable en el dorso de la
mano izquierda para fluidoterapia con
ClNa 9/1000 a 20gts.x min.
2 DIAGNÓSTICO
DXE: Riesgo de nivel de glucosa en
Dominio 2 : Nutrición
sangre inestable manifestado con
Clase 4: Metabolismo
variaciones en los niveles séricos de
Código de diagnóstico 00179
glucosa relacionado con - ingesta
Riesgo de nivel de glucosa en sangre
inestable dietética inadecuada y estilo de vida
sedentario.
3 PLANIFICACIÓN (NOC)
CONOCIMIENTO : CONTROL DE LA DIABETES 1820
182030 Causas y factores contribuyentes
182002 Papel de la dieta en el control de la glucemia
182003 Plan de comida prescrito
182004 Estrategias para aumentar el cumplimiento de la dieta
182005 Papel del ejercicio en el control de la glucemia
182032 Papel del sueño en el control de la glucemia
182006 Hiperglucemia y síntomas relacionados
182007 Prevención de Hiperglucemia
182008 Procedimientos a seguir para tratar la Hiperglucemia
182009 Hipoglucemia y Síntomas relacionados
182010 Prevención de Hipoglucemia
182011 Procedimientos a seguir para tratar la Hipoglucemia
182012 Importancia de mantener el nivel de glucemia dentro del rango objetivo
182033 Como realizar un dispositivo de monitorización
182016 Régimen de insulina prescrito
182034 Uso correcto de la insulina
182027 Técnica adecuada para preparar y administrar insulina
182018 Plan de rotación de las zonas de inyección
182036 Uso correcto de la medicación prescrita
182039 Efectos Terapéuticos de la medicación
182040 Efectos secundarios de la medicación
182041 Efectos adversos de la medicación
182042 Cuando contactar con un profesional sanitario.
182024 Beneficios de controlar la diabetes
3 PLANIFICACIÓN (NIC)
ENSEÑANZA: MEDICAMENTOS PRESCRITOS 5616
Prepara al paciente para que de tome de manera segura los medicamentos prescritos y observar sus efectos.
Actividades:
Enseñar al paciente a reconocer las características distintivas de los medicamentos.
Informar al paciente tanto el nombre genérico como del comercial de cada medicamentos
Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.
Explicar como los profesionales sanitarios eligen la medicación mas adecuada.
Instruir al paciente sobre la posología, vía y duración de los efectos secundarios de cada medicamento.
Revisar el conocimiento que el paciente tiene de cada medicación.
Informar al paciente sobre que hacer si se salta una dosis
Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la medicación.
ASESORAMIENTO NUTRICIONAL 5246
Actividades:
• Establecer una relación de confianza y respeto
• Determinar la ingesta y los hábitos del paciente
• Facilitar la identificación de las conductas que se desean cambiar
• Proporcionar información, acerca de las necesidades de la modificación de la dieta
• Proporcionar material informativo atractivo como guía
• Comentar los gustos y aversiones de alimentos del paciente
• Determinar el conocimiento del paciente de los cuatro grupos de alimentos básicos
FOMENTO DEL EJERCICIO 0200
Facilitar regularmente la realización de ejercicios físicos con el fin de mantener o mejorar el estado
físico y el nivel de salud.
Actividades:
Evaluar las creencias de salud del individuo sobre el ejercicio físico
Investigar experiencias deportivas anteriores.
Explore los obstáculos para el ejercicio.
Fomentar la manifestación oral de sentimiento acerca del ejercicio o la necesidad del mismo.
Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio.
Ayudar al individuo a establecer metas acorto y largo plazo del programa de ejercicios.
Ayudar al individuo a integrar el programa de ejercicios en su rutina semanal.
Informar al individuo acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del
ejercicio.
Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos del individuo.
4 EJECUCIÓN
ENSEÑANZA: MEDICAMENTOS PRESCRITOS
Se le brindó a la paciente toda la información necesaria sobre los medicamentos prescritos para su
enfermedad, vía, dosis, efectos secundarios, duración del tratamiento y la importancia de seguir con el
tratamiento.
Posteriormente se revisó el conocimiento que el paciente tiene, verificando que se comprendió la
información, asimismo le paciente manifestó que iba a tener problemas por el horario en que debe tomar los
medicamentos.
Se le planteó al paciente un horario según el tiempo que tiene disponible.
ASESORAMIENTO NUTRICIONAL
Se realizó una sesión educativa en un ambiente de confianza y respeto sobre los hábitos alimentarios
saludables, se le proporciono información para modificar la dieta, dar a conocer los alimentos básicos y poder
identificar cuales son los gustos del paciente.
La paciente mostró atención e interés por el tema , y manifestó cuales son los alimentos más accesibles
económicamente y cuales son sus gustos. Indicó que últimamente no cocinaba en casa por que no cuenta con
gas , y que hará le pedirá a su hija que prepare sus alimentos.
Al hablar con el familiar , este aceptó y que estará al pendiente de la salud de su madre.
FOMENTO DEL EJERCICIO
La paciente manifestaba que si tenia conocimiento sobre los beneficios del ejercicio físico en la salud. La
paciente menciona que de joven le gustaba bailar y que asistirá al parque de su localidad donde se llevan a
cabo actividades recreativas para adultos mayores.
5 EVALUACIÓN
ENSEÑANZA: MEDICAMENTOS PRESCRITOS
La paciente regresó para su control , verificando que cumplió EVALUACIÓN INICIAL:
ESCALA 2
adecuadamente con el tratamiento, reflejándose en los resultados de EVALUACIÓN FINAL:
exámenes realizados . ESCALA 5
ASESORAMIENTO NUTRICIONAL
La paciente regresó para su control , verificándose que había perdido
peso, gracias a la dieta que siguió. La paciente menciona que aún le
EVALUACIÓN INICIAL:
cuesta dejar la gaseosa, que antes consumía 600 ml diarios, pero que ESCALA 2
ahora consume 3 vasos a la semana. EVALUACIÓN FINAL:
ESCALA 4
Se volverá a brindar sesión educativa .
FOMENTO DEL EJERCICIO
El paciente regresó para su control y manifestó que pudo hacer pocos
minutos de ejercicios en los primeros días pero que poco a poco pudo EVALUACIÓN INICIAL:
ESCALA 2
incrementar el tiempo. Menciona que el baile en grupo le sirvió para EVALUACIÓN FINAL:
socializar y sentirse mejor consigo misma. ESCALA 5
Los resultados se ven reflejados en su peso, analisis realizados y mejor
estado de ánimo.
Caso clínico 3
La enfermera Julia se encuentra de turno en el consultorio de
crecimiento y desarrollo de un establecimiento de salud de nivel I-II
y atiende a la niña Julie de 7 meses quien hace evidente delgadez,
uñas largas y sucias, la enfermera comunica a la madre que el peso
está por debajo de lo normal al igual que la talla; la madre refiere
que no ha cumplido con las citas para vacunas desde los cuatro
meses porque ha presentado diarreas e infecciones respiratorias en
dos oportunidades, además refiere que ya inició la alimentación
complementaria, sin embargo, como la madre tiene que trabajar
deja a la niña al cuidado de su hija mayor de 13 años. Ella manifiesta
que deja las comidas preparadas para que su hija pueda alimentar a
la niña, su alimentación consiste en papillas de zapallo, calditos de
pollo, puré de frutas como plátano o manzana y la leche artificial
que suele dar durante el día y proporciona leche materna en
ocasiones por la noche. La enfermera explica que su niña debe
recibir un dosaje de hemoglobina para descartar anemia, el
resultado revela valores de anemia moderada (Hb: 9.8g/dl) e indica
que debe proporcionar sulfato ferroso para mejorar sus niveles de
hemoglobina y proporciona consejería nutricional.
1 VALORACIÓN
Datos Objetivos:
Delgadez
U ñas largas y sucias
Bajo peso y Talla.
Dosaje de hemoglobina: 9.8 g/dl
Datos Subjetivos:
Alimentación complementaria a base de
DATOS PERSONALES papillas, caldos y puré de frutas.
Nombre: Julie Consume comida calentada.
Lactancia materna en ocasiones por las noches
Sexo: Femenino Leche artificial durante el día
Edad: 7 meses Está bajo el cuidado de su hermana de 13 años
debido a que la madre trabaja.
Datos Históricos:
Sin vacunas desde los 4 los meses de edad
Diarreas
Infecciones respiratorias en 2 oportunidades.
2 DIAGNOSTICO
NANDA 2021-2023
RIESGO DE DESEQUILIBRIO ELECTROLÍTICO DXE
Código de diagnóstico: 00195
Riesgo de desequilibrio
Dominio 2: Nutrición electrolítico manifestado
Clase 5: Hidratación por un volumen de líquidos
insuficiente.
3 planificación
NOC
NOC 0606 EQUILIBRIO ELECTROLÍTICO NOC 1015 FUNCIÓN GASTROINTESTINAL
Indicadores: Indicadores:
060602 Aumento de sodio sérico 101503 Frecuencia de deposiciones
060606 Aumento de cloruro sérico 101505 Consistencia de las deposiciones
060610 Aumento de magnesio sérico 101506 Volumen de las deposiciones
101535 Diarrea
101537 Perdida de peso
NIC
MANEJO DE ELECTRÓLITOS 2000
Actividades:
Observar si los electrólitos en suero son anormales, según disponibilidad.
Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de electrólitos.
Suministrar líquidos según prescripción, si es adecuado.
Mantener una solución intravenosa que contenga electrólito(s) a un flujo
constante, según corresponda.
Observar si se producen pérdidas de líquidos ricos en electrólitos (succión
nasogástrica, drenaje de ileostomía, diarrea, drenaje de heridas y diaforesis).
MANEJO DE LA DIARREA 0460
Actividades:
Determinar la historia de la diarrea.
Obtener una muestra de heces para realizar un cultivo y antibio-grama si la diarrea
continuase.
Evaluar el perfil de la medicación por si hubiera efectos secundarios gastrointestinales
Evaluar la ingesta registrada para determinar el contenido nutricional.
Fomentar la realización de comidas en pequeñas cantidades, frecuentes, y añadir fibra
de forma gradual.
4 ejecución
MANEJO DE ELECTRÓLITOS
Se dispuso una dieta adecuada para el desequilibrio de electrolitos del paciente.
Se instruyo al familiar para controlar la pérdida excesiva de electrólitos según
corresponda.
Se valoro los signos de deshidratación
MANEJO DE LA DIARREA
Se brindo información al familiar del paciente sobre los medicamentos
antidiarreicos.
Se midió la producción de defecación
5 evaluación
Se ejecutaron las intervenciones.
La mamá de Julie regreso a la consulta programada, manifestó que su hija no
volvió a presentar diarrea.
Verificamos que esta en su peso normal, la paciente continua con la ingesta de
líquidos, y no ha presentado ha deshidratación.
Caso clínico 4
Paciente de 28 años de sexo masculino ingresa por
emergencia por dolor abdominal en fosa ilíaca
derecha, nauseoso, con T°: 38.8°C; FC:110; FR: 32 y
PA: 110/70mmHg refiere haber iniciado su cuadro el
día anterior con dolor periumbilical, presentó
estreñimiento en los últimos dos días. El médico
realiza el examen clínico evidenciando
hipersensibilidad abdominal, no tolera posición
supina, presenta signo de Mc Burney, se le indicó
resultados de exámenes sanguíneos: Leucocitos:
15000mm3; presencia de fecalitos en ecografía. El
diagnóstico médico fue apendicitis aguda
quirúrgico.
1 VALORACIÓN
DATOS DEL PACIENTE
Nombre: XXXX
Sexo: Masculino
Edad: 28 años
DATOS OBJETIVOS: DATOS SUBJETIVOS:
T°: 38,8°C Dolor abdominal
FC: 110 pulsaciones por Nauseas
minuto
FR: 32 respiraciones por
DATOS HISTORICOS:
minuto
PA: 110/70mmHg El día anterior
Signo de Mc Burney presento dolor
No tolera posición supina periumbilical
Hipersensibilidad Presento
abdominal estreñimiento en los
Leucocitos: 15000mm3 últimos dos días
2 dIagnóstIco
Dominio 12: Confort
DXE: Dolor agudo manifestado
Clase 1: Confort físico
en su expresión facial de dolor y
posición para aliviar el dolor,
Código de diagnostico: 00132
relacionado con agente de daño
Dolor agudo
biológico.
3 PLANIFICACIÓN
NOC 2101 DOLOR
210127 Incomodidad.
210120 Deterioro de la
eliminación intestinal.
210113 Movilidad física
alterada.
NIC 1410 MANEJO DEL DOLOR AGUDO
Actividades:
Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya
localización,aparición,duración,frecuencia e intensidad, así como los
factores que lo alivian y agudizan.
Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes
de que el dolor se agrave o antes de las actividades que lo inducen.
Modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del
paciente al tratamiento.
4 EJECUCIÓN
Prevenir los efectos secundarios de
los medicamentos.
Proporcionar información acerca del
dolor, causas, el tiempo que durará y
las incomodidades que se esperan.
Animar al paciente a vigilar su propio
dolor.
5 EVALUACIÓN
El paciente de 28 años de
edad mostro mejoría respecto
al tratamiento dado.
CONCLUSIÓN
El PAE tiene 5 fases en la cual esta la valoración, el diagnostico, la planificación y
evaluación del paciente. Cada uno de ellas nos va a ayudar a poder dar el buen
cuidado al paciente
El hecho de contar con un plan de trabajo escrito nos facilita la capacidad de
relación, esto incluye comunicación, escucha y comprensión y obteniendo de esta
manera datos importantes del paciente para así planificar los cuidados que
necesita, luego llevarlos a cabo y por último evaluar si se lograron los objetivos.
