DECLARACIÓN PERSONAL DE SEGURIDAD (DPS)

1.- DATOS DEL INTERESADO BORRAR FORMULARIO COMPLETO

IDENTIFICACIÓN DEL INTERESADO Y DATOS PARTICULARES DE CONTACTO DIRECTO

Tipo de Documento de Identidad: DNI / NIF Número de Identidad: 50958925X País de Expedición: ESPAÑA

NOMBRE: JUAN PRIMER APELLIDO: RUIZ SEGUNDO APELLIDO: GOMEZ

Estado civil: Casado Sexo: M Número de hijos: 0 Fecha de nacimiento: 04/05/1971

País de nacimiento: ESPAÑA Provincia de nacimiento: Madrid Lugar de nacimiento: MADRID

Nacionalidad de origen: ESPAÑA Nacionalidad actual: ESPAÑA Fecha de adquisición de la nacionalidad:

Correo electrónico (E-mail): juanruizgomez1994@[Link]

Prefijo-País: 34 Teléfono móvil: 601366061 Prefijo-País: Teléfono fijo:

DATOS DE RESIDENCIA (indique aquí su domicilio habitual y no alguno que pudiera estar ahora ocupando de forma eventual, que irá debajo)
País: ESPAÑA Provincia: Madrid Municipio: PARLA

C.P.: 28981 Dirección: CALLE VILLAVERDE Nº 2 PORTAL 15 4ºB

Fecha inicio de residencia: 29/11/2004 Prefijo-País: Teléfono:

RESIDENCIAS DEL INTERESADO DURANTE LOS ÚLTIMOS DIEZ AÑOS (no son precisas fechas exactas, pueden ser aproximadas)
Desde Hasta País Provincia Municipio Dirección
29/11/2004 ESPAÑA Madrid PARLA C/VILLAVERDE Nº 2 PORTAL 15 4ºB

DATOS DE EMPLEO/DESTINO ACTUAL

Cargo o Empleo: INSPECTOR Organismo, Unidad o Empresa: PROSEGUR SOLUCIONES INTEGRAKES SEGURID Fecha de antigüedad: 12/03/1997

País: ESPAÑA Provincia: Madrid Municipio: MADRID

C.P.: 28042 Dirección: RECINTO FERIAL IFEMA AVENIDA DEL PARTENON 5

E-mail oficial: [Link]-gomez@[Link] Prefijo-País: 34 Tfno. Oficial: 675546808

EMPLEOS/DESTINOS PREVIOS DEL INTERESADO DURANTE LOS ÚLTIMOS DIEZ AÑOS (fechas aproximadas)
Desde Hasta Organismo, Unidad o Empresa País / Provincia / Municipio Cargo o Empleo

23/05/2018 05/08/2019 OMBUDS COMPAÑIA DE SEGURIDAD ESPAÑA Madrid MADRID INSPECTOR

12/09/1996 04/12/2017 SECURITAS SEGURIDAD ESPAÑA ESPAÑA Madrid MADRID INSPECTOR

TITULACIÓN O FORMACIÓN ACADÉMICA (fechas aproximadas)

Titulación o formación: CURSO SUPERIOR DE DIRECCION DE SEGURIDAD EN EMPRESASCentro docente: UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID

País: ESPAÑA Fecha del Título: Fecha de inicio de estudios: Fecha de fin de estudios: 29/11/2009
OTROS ESTUDIOS REALIZADOS POR EL INTERESADO (fechas aproximadas)
Desde Hasta Centro docente / País Titulación obtenida
25/02/2014 UNIVERSIDAD REY JUAN CARLOS ESPAÑA ACCESO A LA UNIVERSIDAD

01/10/1977 20/06/1985 EDUCACION GENERAL BASICA ESPAÑA E.G.B.

Formulario ONS/DPS/2020.05-Pg.1
ESTANCIAS EN EL EXTRANJERO - de duración superior a 3 meses, en los últimos diez años - (fechas aproximadas)
Desde Hasta País/Lugar Motivo detallado

RELACIONES O TRABAJO CON GOBIERNOS EXTRANJEROS, O EN ORGANIZACIONES/PROGRAMAS INTERNACIONALES O MULTINACIONALES

Gobierno, Organismo o Programa País Tipo de relación

IDENTIFICACIÓN DE PAREJAS ESTABLES ANTERIORES DEL INTERESADO - en los últimos diez años - (fechas aproximadas)
NOMBRE Y APELLIDOS NACIONALIDAD PERÍODO DE CONVIVENCIA EXPLICAR GRADO DE RELACIÓN ACTUAL
MARIA DEL CARMEN GOMEZ PINEDA ESPAÑA De: 14/08/0994 a: ESPOSA

De: a:

De: a:

Formulario ONS/DPS/2020.05-Pg.2
2.- DATOS DE SU PAREJA ACTUAL

RELACIÓN DE CONVIVENCIA DEL INTERESADO RESPECTO A SU PAREJA ACTUAL

Vínculo actual de convivencia: Cónyuge Año de inicio de la relación: 1994 Datos adicionales:

IDENTIFICACIÓN DE LA PAREJA ACTUAL Y DATOS PARTICULARES DE CONTACTO DIRECTO

Tipo de Documento de Identidad: DNI / NIF Número de Identidad: 2643415W País de Expedición: ESPAÑA

NOMBRE: MARIA DEL CARMEN PRIMER APELLIDO: GOMEZ SEGUNDO APELLIDO: PINEDA

Estado civil: Casado Sexo: F Número de hijos no comunes: 0 Fecha de nacimiento: 07/10/1973

País de nacimiento: ESPAÑA Provincia de nacimiento: Madrid Lugar de nacimiento: MADRID

Nacionalidad de origen: ESPAÑA Nacionalidad actual: ESPAÑA Fecha de adquisición de la nacionalidad:

Correo electrónico (E-mail): pineda.carmen74@[Link]

Prefijo-País: 34 Teléfono móvil: 667555443 Prefijo-País: Teléfono fijo:

DATOS DE RESIDENCIA (indique aquí el domicilio habitual y no alguno que pudiera estar ahora ocupando de forma eventual, que irá debajo)
País: ESPAÑA Provincia: Madrid Municipio: PARLA

C.P.: 28981 Dirección: CALLE VILLAVERDE Nº 2 PORTAL 15 4ºB

Fecha inicio de residencia: 29/11/2004 Prefijo-País: Teléfono:
RESIDENCIAS DE LA PAREJA ACTUAL DURANTE LOS ÚLTIMOS DIEZ AÑOS (fechas aproximadas)
Desde Hasta País Provincia Municipio Dirección
29/11/2004 ESPAÑA Madrid PARLA C/VILLAVERDE Nº 2 PORTAL 15 4ºB

DATOS DE EMPLEO/DESTINO DE LA PAREJA ACTUAL

Cargo o Empleo: OFICIAL ADMINISTRATIVO Organismo, Unidad o Empresa: GRANDA ASESORES S.L. Fecha de antigüedad: 14/06/2001

País: ESPAÑA Provincia: MADRID Municipio: MADRID

C.P.: 28020 Dirección: CALLE ORENSE 68 3 C IZQ

E-mail oficial: Prefijo-País: Tfno. Oficial:

EMPLEOS/DESTINOS PREVIOS DE LA PAREJA ACTUAL DURANTE LOS ÚLTIMOS DIEZ AÑOS (fechas aproximadas)
Desde Hasta Organismo, Unidad o Empresa País / Provincia / Municipio Cargo o Empleo
14/06/2001 GRANDA ASESORES S.L. ESPAÑA Madrid MADRID OFICIAL ADMINISTRATIVO

TITULACIÓN O FORMACIÓN ACADÉMICA DE LA PAREJA ACTUAL (fechas aproximadas)

Titulación o formación: FP II TECNICO ESPECIALISTA ADMINISTRATIVO Centro docente: I.E.S. MORATALAZ

País: ESPAÑA Fecha del Título: 20/06/1999 Fecha de inicio de estudios: 01/10/1997 Fecha de fin de estudios: 20/06/1999
OTROS ESTUDIOS REALIZADOS POR LA PAREJA ACTUAL (fechas aproximadas)
Desde Hasta Centro docente / País Titulación obtenida
01/10/1991 17/06/1992 COLEGIO CASA DE LA VIRGEN ESPAÑA C.O.U

23/06/1992 26/06/1992 COLEGIO CASA DE LA VIRGEN/UNIVERSIDAD AUTONOMA DE

ESPAÑA
MADRID SELECTIVIDAD

01/10/1988 22/06/1991 COLEGIO CASA DE LA VIRGEN ESPAÑA B.U,P.

Formulario ONS/DPS/2020.05-Pg.3
INDICAR ESTANCIAS EN EL EXTRANJERO DE LA PAREJA ACTUAL - de duración superior a 3 meses, en los últimos diez años - (fechas aproximadas)
Desde Hasta País/Lugar Motivo detallado

RELACIONES O TRABAJO DE LA PAREJA ACTUAL CON GOBIERNOS EXTRANJEROS, O CON ORGANIZACIONES/PROGRAMAS INTERNACIONALES
Gobierno, Organismo o Programa País Tipo de relación

3.- DATOS DE LOS PROGENITORES (del interesado y de la pareja actual)

PADRE o PROGENITOR “A” DEL INTERESADO (FALLECIDO: ) (DESCONOCIDO: ) Convive con el interesado en su domicilio habitual:
Tipo de Documento de Identidad: DNI / NIF Número de Identidad: 1795340Y Nivel de estudios:

NOMBRE: JUAN PRIMER APELLIDO: RUIZ SEGUNDO APELLIDO: CUADRADO

Fecha de nacimiento: 23/09/1940 País de nacimiento: ESPAÑA Provincia de nacimiento: Madrid

Lugar de nacimiento: MADRID Nacionalidad de origen: ESPAÑA Nacionalidad actual: ESPAÑA

Profesión o empleo: PENSIONISTA Domicilio actual: CALLE VILLAVERDE Nº 2 PORTAL 15 4º B

País: ESPAÑA Provincia: Madrid Lugar: PARLA

Fecha desde la que reside en el domicilio actual: 29/11/2004 Prefijo-País: Teléfono de contacto:

MADRE o PROGENITOR “B” DEL INTERESADO (FALLECIDO: ) (DESCONOCIDO: ) Convive con el interesado en su domicilio habitual:
Tipo de Documento de Identidad: DNI / NIF Número de Identidad: 2172461L Nivel de estudios:

NOMBRE: INES PRIMER APELLIDO: GOMEZ SEGUNDO APELLIDO: GOMEZ

Fecha de nacimiento: 31/10/1946 País de nacimiento: ESPAÑA Provincia de nacimiento: Cuenca

Lugar de nacimiento: HUETE Nacionalidad de origen: ESPAÑA Nacionalidad actual: ESPAÑA

Profesión o empleo: PENSIONISTA Domicilio actual: CALLE VILLAVERDE Nº 2 PORTAL 15 4º B

País: ESPAÑA Provincia: MADRID Lugar: PARLA

Fecha desde la que reside en el domicilio actual: 29/11/2004 Prefijo-País: Teléfono de contacto:

PADRE o PROGENITOR “A” DE LA PAREJA ACTUAL (FALLECIDO: ) (DESCONOCIDO: ) Convive con el interesado en su domicilio habitual:
Tipo de Documento de Identidad: DNI / NIF Número de Identidad: Nivel de estudios:

NOMBRE: TOMAS PRIMER APELLIDO: GOMEZ SEGUNDO APELLIDO: IZQUIERDO

Fecha de nacimiento: 04/06/1933 País de nacimiento: ESPAÑA Provincia de nacimiento:

Lugar de nacimiento: Nacionalidad de origen: ESPAÑA Nacionalidad actual: ESPAÑA

Profesión o empleo: Domicilio actual:

País: ESPAÑA Provincia: Lugar:

Fecha desde la que reside en el domicilio actual: Prefijo-País: Teléfono de contacto:

MADRE o PROGENITOR “B” DE LA PAREJA ACTUAL (FALLECIDO: ) (DESCONOCIDO: ) Convive con el interesado en su domicilio habitual:
Tipo de Documento de Identidad: DNI / NIF Número de Identidad: 1359086Q Nivel de estudios:

NOMBRE: MARIA DEL CARMEN PRIMER APELLIDO: PINEDA SEGUNDO APELLIDO: ALEGRE

Fecha de nacimiento: 27/04/1946 País de nacimiento: ESPAÑA Provincia de nacimiento: Burgos

Lugar de nacimiento: IBEAS Nacionalidad de origen: ESPAÑA Nacionalidad actual: ESPAÑA

Profesión o empleo: Domicilio actual: CALLE VIRGEN DE LOURDES 22 7º 4

País: ESPAÑA Provincia: MADRID Lugar: MADRID

Fecha desde la que reside en el domicilio actual: 12/10/1987 Prefijo-País: Teléfono de contacto:

Formulario ONS/DPS/2020.05-Pg.4
4.- DATOS DE PERSONAS CONVIVIENTES (familiares o no, mayores de edad, no incluidos
anteriormente, que habitan de forma fija o temporal, o que trabajan como servicio doméstico, en el
domicilio habitual del interesado)

Tipo de Documento de Identidad: DNI / NIF Número de Identidad: Relación familiar o de convivencia: Otros

NOMBRE: PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:

Fecha de nacimiento: País de nacimiento: ESPAÑA Provincia de nacimiento:

Lugar de nacimiento: Nacionalidad de origen: ESPAÑA Nacionalidad actual: ESPAÑA

Doble nacionalidad: Profesión, empleo u ocupación: Estudios:

Tipo de Documento de Identidad: DNI / NIF Número de Identidad: Relación familiar o de convivencia: Otros

NOMBRE: PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:

Fecha de nacimiento: País de nacimiento: ESPAÑA Provincia de nacimiento:

Lugar de nacimiento: Nacionalidad de origen: ESPAÑA Nacionalidad actual: ESPAÑA

Doble nacionalidad: Profesión, empleo u ocupación: Estudios:

Tipo de Documento de Identidad: DNI / NIF Número de Identidad: Relación familiar o de convivencia: Otros

NOMBRE: PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:

Fecha de nacimiento: País de nacimiento: ESPAÑA Provincia de nacimiento:

Lugar de nacimiento: Nacionalidad de origen: ESPAÑA Nacionalidad actual: ESPAÑA

Doble nacionalidad: Profesión, empleo u ocupación: Estudios:

Tipo de Documento de Identidad: DNI / NIF Número de Identidad: Relación familiar o de convivencia: Otros

NOMBRE: PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:

Fecha de nacimiento: País de nacimiento: ESPAÑA Provincia de nacimiento:

Lugar de nacimiento: Nacionalidad de origen: ESPAÑA Nacionalidad actual: ESPAÑA

Doble nacionalidad: Profesión, empleo u ocupación: Estudios:

5.- DATOS DE REFERENCIAS. Señale dos personas de su entorno, mayores de edad, no incluidas
en otros apartados anteriores de esta declaración, que puedan dar referencias sobre usted.
(Recuerde informar a estas personas de que se han dado sus datos para referencias)

Tipo de Documento de Identidad: DNI / NIF Número de Identidad: 2643414R Relación con el interesado: Cuñada

NOMBRE: RAQUEL PRIMER APELLIDO: GOMEZ SEGUNDO APELLIDO: PINEDA

Fecha de nacimiento: 05/03/1975 País de nacimiento: ESPAÑA Provincia de nacimiento: Madrid

Lugar de nacimiento: MADRID Nacionalidad: ESPAÑA Prefijo: 34 Teléfono contacto: 629986186

E-mail de contacto: jose_y_raquel22@[Link]

Nivel de estudios: DIPLOMATURA DE MAGISTERIO Profesión, empleo u ocupación: AUXILIAR ADMINISTRATIVO

Tipo de Documento de Identidad: DNI / NIF Número de Identidad: 8987494Z Relación con el interesado: Cuñado

NOMBRE: JOSE MARIA PRIMER APELLIDO: HERNANDEZ SEGUNDO APELLIDO: RUBIO

Fecha de nacimiento: 12/12/1970 País de nacimiento: ESPAÑA Provincia de nacimiento: Madrid

Lugar de nacimiento: MADRID Nacionalidad: ESPAÑA Prefijo: 34 Teléfono contacto: 650286680

E-mail de contacto: jose_y_raquel22@[Link]

Nivel de estudios: F.P. II TECNICO ESPECIALISTA ELECTRICIDAD ELECTRONICA Profesión, empleo u ocupación: MANTENIMIENTO DE ASCENSORES

Formulario ONS/DPS/2020.05-Pg.5
6.- CUESTIONARIO AVANZADO DE SEGURIDAD

INSTRUCCIONES

Lea con atención el siguiente cuestionario. Las situaciones que se le plantean deberán ser
analizadas con la mayor precisión y sinceridad. En el caso de que, alguna de las cuestiones
planteadas, le afecte de alguna forma, bien a usted o a alguna de las personas que convivan con
usted, deberá remitir un escrito por correo electrónico, a la dirección: hps@[Link] , en la forma
que se indica a continuación:
a. Un primer mensaje, sin datos personales, con un código alfanumérico de 8 caracteres que
usted elija, aportando toda la información, de forma detallada.
b. Un segundo mensaje con su nombre completo, DNI y el código alfanumérico elegido.
La falta de aportación de la información se podría interpretar como una ocultación y puede tener
como consecuencia la denegación de la solicitud de HPS. Si ninguna cuestión le afecta, no remita
mensaje alguno.

CUESTIONARIO

1. Existencia de algún antecedente o proceso judicial, aunque sea leve y en el pasado.

2. Relación con grupos radicales o terroristas.

3. Relación con personas de países que no sean miembros de OTAN/UE o con gobiernos/
servicios de inteligencia extranjeros.

4. Pertenencia a organizaciones en contra del orden constitucional de España o que impidan las
libertades y derechos de los demás.

5. Existencia de dificultades económicas o deudas con la Administración Pública.

6. Consumo de alcohol/drogas o existencia de trastornos emocionales.

7. Aspectos susceptibles de ser usados como objeto de presión.

8. Infracción de normas de seguridad o del manejo de sistemas de información y comunicación.

9. Cualquier aspecto no contemplado y que considere que pudiera afectar a la seguridad de la

información clasificada.

Formulario ONS/DPS/2020.05-Pg.6
 Anexo I
Decálogo de la Protección de la Información Clasificada

(Este decálogo servirá de referencia para la concienciación de seguridad sobre protección de Información
Clasificada del solicitante de una HPS)

1. La información clasificada es aquella información o material sobre el que se ha decidido que requiere un grado
de protección para evitar su revelación o acceso no autorizado, en base al daño o perjuicio que su divulgación
puede causar a la seguridad e intereses de España o sus aliados. Dicho grado de clasificación irá marcado sobre la
propia información o material.

2. Los grados de clasificación de la información clasificada, de mayor a menor, son:

 SECRETO (son equivalentes COSMIC TOP SECRET, EU TOP SECRET, etc.).

 RESERVADO (equivalentes NATO SECRET, SECRET UE, etc.).

 CONFIDENCIAL (equivalentes NATO CONFIDENTIAL, CONFIDENTIEL UE, etc.).

 DIFUSIÓN LIMITADA (equivalentes NATO RESTRICTED, RESTREINT UE, etc.).

3. Toda persona que tenga conocimiento de cualquier información clasificada, voluntaria o involuntariamente,
deberá mantener la oportuna reserva sobre la misma. Dicho deber de reserva no expira mientras la información
afectada no sea desclasificada.

4. La divulgación no autorizada de información clasificada tendrá la consideración de delito o falta, y llevará pareja
unas responsabilidades penales o disciplinarias para la persona que la cometa, conforme al código penal o
disciplinario que le afecte.

5. El acceso por un individuo a información clasificada con grado de CONFIDENCIAL o superior, requiere:

 Tener concedida una Habilitación Personal de Seguridad del grado adecuado.

 Tener la “necesidad de conocer”.

 Haber recibido la instrucción de seguridad preceptiva, antes de dicho acceso.

6. La información CONFIDENCIAL o superior debe circular por los Servicios de Protección de Información Clasificada
u Órganos de Control, que son los responsables de su registro y custodia, siendo los únicos que pueden autorizar
su transmisión.

7. La información DIFUSIÓN LIMITADA sólo puede ser manejada por individuos que han sido instruidos en materia de
protección de la información clasificada.

8. La clasificación de información es un acto formal, y no puede ser realizada por los usuarios. Sólo pueden
proponerla, y elevarla para aprobación, según el procedimiento por el que se regula.

9. La información clasificada sólo podrá ser manejada en zonas específicamente autorizadas para dicho fin. Se
prohíbe su manejo fuera de las mismas, salvo en los casos de transporte autorizado, o autorización expresa.

10. En todas las instalaciones y órganos en que se maneje información clasificada existirá la figura del Responsable de
Seguridad, que podrá ser el Jefe de Seguridad de un Servicio de Protección u Órgano de Control, y que se
responsabilizará del correcto manejo de la información clasificada en su ámbito de responsabilidad.

Formulario ONS/DPS/2020.05-Pg.7
 Anexo II
Leyes que amparan la disciplina del secreto

CÓDIGO PENAL (Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, modificada por L.O. 1/2015, de 30 de marzo)
Artículo 277. - “Será castigado con las penas de prisión de seis meses a dos años y multa de seis a veinticuatro meses, el que intencionadamente haya
divulgado la invención objeto de una solicitud de patente secreta, en contravención con lo dispuesto en la legislación de patentes, siempre que ello
sea en perjuicio de la defensa nacional”.
Artículo 417
1. - “La Autoridad o funcionario público que revelare secretos o informaciones de los que tenga conocimiento por razón de su oficio o cargo y que no
deban ser divulgados, incurrirá en la pena de multa de doce a dieciocho meses e inhabilitación especial para empleo o cargo público por tiempo de
uno a tres años. Si de la revelación a que se refiere el párrafo anterior resultare grave daño para la causa pública o para tercero, la pena será de
prisión de uno a tres años, e inhabilitación especial para el empleo o cargo público por tiempo de tres a cinco años.
2. - Si se tratara de secretos de un particular, las penas serán las de prisión de dos a cuatro años, multa de doce a dieciocho meses, y suspensión de
empleo o cargo público por tiempo de uno a tres años”.
Artículo 418. - “El particular que aprovechare para sí o para un tercero el secreto o la información privilegiada que obtuviere de un funcionario
público o autoridad, será castigado con multa del tanto al triplo del beneficio obtenido o facilitado y la pérdida de la posibilidad de obtener
subvenciones o ayudas públicas y del derecho a gozar de los beneficios o incentivos fiscales o de la Seguridad Social durante el período de uno a tres
años. Si resultara grave daño para la causa pública o para tercero, la pena será de prisión de uno a seis años y la pérdida de la posibilidad de obtener
subvenciones o ayudas públicas y del derecho a gozar de los beneficios o incentivos fiscales o de la Seguridad Social durante el periodo de seis a diez
años”.
Artículo 442. - “La autoridad o funcionario público que haga uso de un secreto del que tenga conocimiento por razón de su oficio o cargo, o de
una información privilegiada, con ánimo de obtener un beneficio económico para sí o para un tercero, incurrirá en las penas de multa del tanto al
triplo del beneficio perseguido, obtenido o facilitado e inhabilitación especial para empleo o cargo público y para el ejercicio del derecho de sufragio
pasivo por tiempo de dos a cuatro años. Si obtuviere el beneficio perseguido se impondrán las penas de prisión de uno a tres años, multa del tanto al
séxtuplo del beneficio perseguido, obtenido o facilitado e inhabilitación especial para empleo o cargo público y para el ejercicio del derecho de
sufragio pasivo por tiempo de cuatro a seis años.
Si resultara grave daño para la causa pública o para tercero, la pena será de prisión de uno a seis años, e inhabilitación especial para empleo o cargo
público y para el ejercicio del derecho de sufragio pasivo por tiempo de nueve a doce años. A los efectos de este artículo se entiende por información
privilegiada toda información de carácter concreto que se tenga exclusivamente por razón del oficio o cargo público y que no haya sido notificada,
publicada o divulgada”.
Artículo 584. - "El español que, con el propósito de favorecer a una potencia extranjera, asociación u organización internacional, se procure, falsee,
inutilice o revele información clasificada como reservada o secreta, susceptible de perjudicar la seguridad nacional o la defensa nacional, será
castigado, como traidor, con la pena de prisión de seis a doce años".
Artículo 598. - “El que, sin propósito de favorecer a una potencia extranjera, se procurare, revelare, falseare o inutilizare información legalmente
calificada como reservada o secreta, relacionada con la seguridad nacional o la defensa nacional o relativa a los medios técnicos o sistemas empleados
por las Fuerzas Armadas o las industrias de interés militar, será castigado con la pena de prisión de uno a cuatro años”.
Artículo 599. - “La pena establecida en el artículo anterior se aplicará en su mitad superior cuando concurra alguna de las circunstancias siguientes:
1º. Que el sujeto activo sea depositario o conocedor del secreto o información por razón de su cargo o destino.
2º. Que la revelación consistiera en dar publicidad al secreto o información en algún medio de comunicación social o de forma que asegure su
difusión”.
Artículo 600
1- “El que sin autorización expresa reprodujere planos o documentación referentes a zonas, instalaciones o materiales militares que sean de acceso
restringido y cuyo conocimiento esté protegido y reservado por una información legalmente calificada como reservada o secreta, será castigado con
la pena de prisión de seis meses a tres años.
2- Con la misma pena será castigado el que tenga en su poder objetos o información legalmente calificada como reservada o secreta, relativos a la
seguridad o a la defensa nacional, sin cumplir las disposiciones establecidas en la legislación vigente”.
Artículo 601. - “El que por razón de su cargo, comisión o servicio, tenga en su poder o conozca oficialmente objetos o información legalmente
calificada como reservada o secreta o de interés militar, relativos a la seguridad nacional o la defensa nacional, y por imprudencia grave dé lugar a que
sean conocidos por persona no autorizada o divulgados, publicados o inutilizados, será castigado con la pena de prisión de seis meses a un año”.
Artículo 602. - “El que descubriere, violare, sustrajere o utilizare información legalmente calificada como reservada o secreta relacionada con la
energía nuclear, será castigado con la pena de prisión de seis meses a tres años, salvo que el hecho tenga señalada pena más grave en otra Ley.”
Artículo 603. - “El que destruyere, inutilizare, falseare o abriere sin autorización la correspondencia o documentación legalmente clasificada como
reservada o secreta, relacionadas con la defensa nacional y que tenga en su poder por razones de su cargo o destino, será castigado con la pena de
prisión de dos a cinco años e inhabilitación especial de empleo o cargo público por tiempo de tres a seis años”.

CÓDIGO PENAL MILITAR (Ley Orgánica 14/2015, de 14 de octubre)

Artículo 25. - "El extranjero que, en situación de conflicto armado, se procurare, difundiera, falseare o inutilizare información clasificada como
reservada o secreta o de interés militar susceptible de perjudicar a la seguridad o a la defensa nacionales, o de los medios técnicos o sistemas
empleados por las Fuerzas armadas o la Guardia Civil o las industrias de interés militar, o la revelase a potencia extranjera, asociación u organismo
internacional, será castigado, como espía, a la pena de diez a veinte años de prisión.
El militar español que cometiere este delito será considerado autor de un delito de traición militar y castigado con la pena prevista en el artículo
anterior”. (Nota: el citado artículo 24 del Código Penal Militar indica pena de prisión de quince a veinticinco años.)
Artículo 26. - "El militar que cometiere cualquiera de los delitos previstos en los artículos 277 ó 598 a 603 del Código Penal será castigado con la
pena establecida en el mismo incrementada en un quinto de su límite máximo. En situación de conflicto armado o estado de sitio se impondrá la pena
superior en uno o dos grados”.

Formulario ONS/DPS/2020.05-Pg.8
7.- DECLARACIÓN PERSONAL DEL INTERESADO

El interesado: JUAN RUIZ GOMEZ

con documento de identificación número: 50958925X , declara:
A.- SOBRE LA CUMPLIMENTACIÓN DEL CUESTIONARIO

Quedo enterado de la obligatoriedad de responder a todas las preguntas que sean precisas para la gestión de las HPS
solicitadas.
Todo lo manifestado por mí en este cuestionario es la verdad completa y exacta en cuanto sé y conozco, tras haber
recabado, de forma razonable, la información solicitada de los afectados.
En particular declaro conocer que cualquier falsedad (por omisión deliberada, engaño o tergiversación de algún dato),
será motivo suficiente para la denegación o retirada de la habilitación de seguridad, sin perjuicio de otras
responsabilidades de cualquier tipo.
Cualquier modificación posterior de mi situación personal que afecte a los datos aquí aportados serán comunicados a la
Oficina Nacional de Seguridad (ONS) a través del correo electrónico ons-hps@[Link] o de la Sede Electrónica, a través del
procedimiento Cuestionario Avanzado de Seguridad.
B.- AUTORIZACIÓN PARA LA INVESTIGACIÓN Y SOLICITUD DE DATOS

Conozco que los datos por mí aportados serán investigados por la Autoridad Nacional para la Protección de la Información
Clasificada, con los medios y órganos que la legislación vigente pone a su alcance.
Asimismo, presto mi consentimiento expreso para que estos mismos órganos puedan recabar física o electrónicamente
cualquier dato o documento que, sobre mi persona, obre en poder de las administraciones públicas, con las restricciones
que la normativa de aplicación a los datos y documentos recabados imponga.
C.- LECTURA Y CONOCIMIENTO DEL DECÁLOGO

He leído y comprendido el documento “Anexo I - Decálogo de la Protección de la Información Clasificada”, en el

entendido de que la lectura de dicho Decálogo no me exime de recibir la posterior Instrucción de Seguridad1 en materia
de protección de la información clasificada, ni del conocimiento de cuantas normas referentes a la protección de la
información clasificada del Reino de España, OTAN, Unión Europea, Agencia Espacial Europea, u otras organizaciones de
los que España sea parte, sean de aplicación2.
1 La Instrucción de Seguridad se le deberá impartir una vez concedida la Habilitación Personal de Seguridad, por el responsable de la protección de la información
clasificada, antes de que pueda tener acceso a la información clasificada. Si no la recibe, deberá reclamarla.
2 La Instrucción de Seguridad, obligatoria para cualquier tipo de HPS, deberá complementarse con otros documentos dependiendo de la HPS que se trate (p. e. Decisión
2013/488/UE de 23.09.2013 del Consejo y Decisión 2015/444/EU, EURATOM de 13.03.2015 de la Comisión, para HPS de la Unión Europea).

D.- COMPROMISO DE SEGURIDAD

Me comprometo a mantener la debida reserva, y a no revelar ningún dato, sobre la información clasificada a la que
pudiera tener o haber tenido acceso con motivo del cumplimiento de mis obligaciones o por otro motivo cualquiera,
siendo consciente de que dicho deber de reserva permanecerá vigente de forma permanente.
Asimismo declaro que conozco perfectamente las responsabilidades penales y disciplinarias en que pudiera incurrir por la
divulgación no autorizada de esta clase de informaciones, bien sea voluntariamente o por negligencia, por acción u
omisión, con arreglo a las disposiciones legales y administrativas vigentes, habiendo leído y comprendido el documento
“Anexo II - Leyes que amparan la disciplina del secreto”.

Y para que conste y surta los debidos efectos ante la Autoridad Nacional, firmo la presente declaración:

Validar

En MADRID , a 17 de febrero de 2022

JUAN RUIZ GOMEZ 50958925X

(Firma del interesado)

Formulario ONS/DPS/2020.05-Pg.9