DECLARACIÓN JURADA SIMPLE
Los siguientes documentos solo pueden ser llenados por la persona que conducía el vehículo al momento del siniestro y no
debe ser legalizado ante notario.
En la ciudad de Santiago______, a 13__ de _Agosto____ del año _2020______, declaro libre,
voluntariamente y bajo juramento, lo siguiente:
1. Que la información entregada en el formulario de denuncio del siniestro es expresión fiel de las
circunstancias que dieron lugar a los hechos constitutivos del mismo, denunciado bajo el número
2. Que, conforme al deber legal del asegurado de acreditar la ocurrencia del siniestro denunciado, declarando
fielmente sus circunstancias y consecuencias, entiendo y acepto que cualquier reticencia o declaración falsa
de mi parte, faculta expresamente a Compañía de Seguros Generales Consorcio Nacional de Seguros S.A.
para rechazar el pago de la indemnización reclamada y de la cobertura solicitada.
3. Que estoy en conocimiento que Compañía de Seguros Generales Consorcio Nacional de Seguros S.A.
podrá ejercer las acciones legales que correspondan, por el delito de Fraude al Seguro, establecido en el N°
10 del artículo 470 del Código Penal, según las penas establecidas en el artículo 467 del mismo Código,
cuando se obtuviere maliciosamente el pago de la indemnización, ya sea por haber simulado la existencia del
siniestro, por haberlo provocado intencionalmente, o por haberlo presentado a la Compañía en virtud de
causas o circunstancias distintas a las verdaderas, ocultando la cosa asegurada o aumentando
fraudulentamente las pérdidas sufridas.
4. Finalmente, que esta declaración jurada simple no me exime de la obligación que me corresponde como
asegurado de dejar la correspondiente Denuncia Policial en caso de Robo (total o parcial del vehículo) y
Choque o colisión con lesionados involucrados.
Raúl Enrique Castillo Vera
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Nombre Completo
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RUT 17.384.468-9
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Firma
Entrevista al conductor
Los siguientes documentos solo pueden ser llenados por la persona que conducía el vehículo al momento del siniestro y no
debe ser legalizado ante notario.
A continuación, sírvase detallar claramente cómo sucedió el accidente.
Fecha accidente : ________________
Hora accidente : ________________
Dirección accidente : _______________________________
Comuna : ________________________
Nombre conductor : _______________________________
Rut conductor : _________________
Detallar claramente como ocurrió el accidente, además debe especificar dirección exacta o referencias de
donde se encuentra el lugar de los hechos:
Indique de qué lugar venía y hacia donde se dirigía
Registre aquí los antecedentes del tercero involucrado
Nombre conductor:
Vehículo :
Patente :
Teléfono :
A continuación, sírvase responder las siguientes preguntas que se detallan:
1.- Cómo trasladó el vehículo desde el lugar del accidente y a donde fue trasladado.
2.- Que día y a qué hora llego la Grúa?
3.- Era una grúa particular o de la compañía? Indicar Nombre de grúa, teléfono y adjuntar comprobante.
4.- Le efectuó reparaciones al móvil a raíz del accidente? ¿Cuánto cancelo por dichas reparaciones?
5.- A su juicio, ¿Quién es culpable del accidente? En el caso de ser un tercero. El tercero se declara culpable?
6.- ¿Concurrió Carabineros al lugar del accidente, de que Comisaría?
7.- Indique fecha y la hora aproximada que concurrió a estampar el parte/ constancia policial y en que
Comisaría (indique número de parte o número de constancia)
8.- Si no concurrió en forma inmediata a dejar la constancia, explique las razones.
9.- Hubo citación al tribunal o juzgado.
10.- Indique si se le practico examen de alcoholemia, y en qué centro asistencial
11.- Cuantas personas iban en el vehículo al momento del siniestro? Indique nombre, Rut y teléfono.
12.- Las personas que iban en el vehículo lo hacían con cinturón de seguridad?
13.- Tiene testigos del siniestro, indique nombre, dirección y teléfono
14.- Indique fecha y la hora aproximada que concurrió a estampar el denuncio al Seguro y el medio de la
denuncia (presencial, telefónica, web etc.)
15.- Si no concurrió en forma inmediata a dejar el denuncio al seguro, explique las razones.
16.- Sufrió lesiones producto del siniestro? En el caso de ser afirmativo indique que lesiones tuvo y en qué
hospital fue atendido.
17.- Existen personas fallecidas producto del siniestro? Si la respuesta es afirmativa, favor indicar nombre y
Rut.
18.- A qué lugar se dirigió después del accidente?
19.- El vehículo lo utiliza para uso particular o comercial?
20.- El vehículo al momento del siniestro lo utilizaba de forma particular o comercial? Si es comercial,
indique el rubro.
19.- Su vehículo ha sido pérdida total anteriormente? Indicar si estaba asegurado y en qué compañía.
20.- Su vehículo ha sido rematado anteriormente?
21.- Donde adquirió su vehículo?
22.- A comprado vehículos en remate?
23.- ¿Portaba licencia de conducir al momento del siniestro?
24.- ¿Esta su licencia vigente? Indicar Clase, fecha ultimo control y Fecha próximo control.
25.- Posee videos o fotos del momento del siniestro? Si es afirmativo debe hacer llegar fotos o videos a su
liquidador.
26.- Que valor comercial estima que tiene su vehículo al día del siniestro?
27.- Qué relación tiene el conductor del vehículo al momento del siniestro con el asegurado? (Favor
especificar: familiares, amigos, trabajador etc.……)
28.- Qué relación tiene el asegurado con el propietario del vehículo?
29.- Tiene la segunda copia de la llave en su poder?
Declaro que la presente declaración formulada consigna antecedentes reales y fidedignos
ocurridos a raíz del siniestro denunciado a la compañía aseguradora
Fecha de cuando responde esta declaración ___________
Nombre del conductor _____________________
Rut. Conductor ___________
Firma conductor ___________
