Sociedad Medica Clínica Maicao
NIT839000356
Calle 16 #6-41
6057256500 ANEXO a Factura FEV78021
Maicao
Admisión No. 0100520872
Id. Afiliado: 77141840 Contributivo Fecha Factura: 15.FEB.2022
Nombre: CAMARGO ROMERO GUSTAVO RAFAEL Fecha Vencimiento: 17.MAR.2022
Edad: 59 Años
Fecha Ingreso: 31.DEC.2021 1:25 a.
Tipo Paciente: Beneficiario Nivel SocioEc.: 1 Plan:NUE21
Tercero : 900156264 NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SAL Fecha Egreso: 22.ENE.202212:39 p.
Servicio Códificación Cant. Vr. Unitario Valor Total
100 CONSULTAS Y VALORACIONES
39132 VALORACION INICIAL INTRAHOSPITALARIA POR EL 890702 1 31,360.00 31,360.00
ESPECIALISTA TRATANTE DEL PACIENTE INGRESADO PARA
ESTUDIO Y/O TRATAMIENTO NO QUIRURGICO U
OBSTETRICO
39140D INTERCONSULTA MEDICA ESPECIALIZADA CARDIOLOGIA 890402 12 95,000.00 1,140,000.00
39145 CONSULTA DE URGENCIAS 890701 1 41,740.00 41,740.00
Subtotal Prefijo >> 1,213,100.00
201 CIRUGIA
360102.2 ANGIOPLASTIA CORONARIA Y/O ATERECTOMIA DE UNO O 360102 2 11,475,702.00 22,951,404.00
MAS VASOS MAS COLOCACION INTRAVASCULAR DE UNO
O MAS STEN
876121.1 CATETERISMO IZQUIERDO Y DERECHO MAS 876121 1 2,813,317.00 2,813,317.00
ARTERIOGRAFIA CORONARIA
876190.1 ATERIOGRAFIA SELECTIVA TORÁCICA 876190.1 1 3,531,938.00 3,531,938.00
Subtotal Prefijo >> 29,296,659.00
21 RADIOLOGIA
21201 RADIOGRAFIA DE TORAX (PA o P A y lateral), reja costal 871121 5 50,860.00 254,300.00
21201 RADIOGRAFIA DE TORAX (PA o P A y lateral), reja costal 871121 11 56,000.00 616,000.00
21601 PORTATILES SIN FLUOROSCOPIA E INTENSIFICADOR DE 015610 1 37,290.00 37,290.00
IMAGENES (PRACTICADO EN HABITACION UCI RN O
QUIROFANOS) AL VALOR DEL ESTUDIO AGREGAR:
21601 PORTATILES SIN FLUOROSCOPIA E INTENSIFICADOR DE 015610 11 41,070.00 451,770.00
IMAGENES (PRACTICADO EN HABITACION UCI RN O
QUIROFANOS) AL VALOR DEL ESTUDIO AGREGAR:
Subtotal Prefijo >> 1,359,360.00
21A TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
21701 CRANEO SIMPLE 879111 1 354,720.00 354,720.00
21701 CRANEO SIMPLE 879111 1 390,600.00 390,600.00
Subtotal Prefijo >> 745,320.00
25 EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DE CARDIOLOGIA Y HEMODINAMIA
25109 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO 881202 1 562,050.00 562,050.00
Subtotal Prefijo >> 562,050.00
29 MEDICINA FISICA Y REHABILITACION
27111 NEBULIZACIONES C/U - EN URGENCIAS, PISO, UCI 939402 4 11,670.00 46,680.00
INTERMEDIA O BASICA
29112 TERAPIA FISICA SESION 931000 16 17,970.00 287,520.00
Observaciones
Fecha Reporte : 15/02/2022 Hora Reporte : 2:18 p. Responsable Anexo >> PCARDENA Pág. No.: 1
Sociedad Medica Clínica Maicao
NIT839000356
Calle 16 #6-41
6057256500 ANEXO a Factura FEV78021
Maicao
Admisión No. 0100520872
Id. Afiliado: 77141840 Contributivo Fecha Factura: 15.FEB.2022
Nombre: CAMARGO ROMERO GUSTAVO RAFAEL Fecha Vencimiento: 17.MAR.2022
Edad: 59 Años
Fecha Ingreso: 31.DEC.2021 1:25 a.
Tipo Paciente: Beneficiario Nivel SocioEc.: 1 Plan:NUE21
Tercero : 900156264 NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SAL Fecha Egreso: 22.ENE.202212:39 p.
Servicio Códificación Cant. Vr. Unitario Valor Total
Subtotal Prefijo >> 334,200.00
37 PROCEDIMIENTOS DE DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICOS
37504 VENODISECCION Y CATETER SUBCLAVIO 389101 1 98,000.00 98,000.00
37507 INTUBACION OROTRAQUEAL (EXCLUSIVAMENTE EN CASOS 960200 1 98,000.00 98,000.00
DE REANIMACION EN URGENCIA O PISO)
Subtotal Prefijo >> 196,000.00
38 INTERNACION O SALA DE OBSERVACION
38122 HABITACION BIPERSONAL DE MEDIANA COMPLEJIDAD 10M002 8 196,000.00 1,568,000.00
38525.2 INTERNACIÓN EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO 110A01 10 1,159,890.00 11,598,900.00
ADULTO
38825.2 SALA UCI INTERMEDIA ADULTO S12203 4 623,930.00 2,495,720.00
Subtotal Prefijo >> 15,662,620.00
39 SERVICIOS PROFESIONALES Y DERECHOS DE SALA
39111.1 SERVICIOS PROFESIONALES ANESTESIOLOGO 999999 2 380,000.00 760,000.00
Subtotal Prefijo >> 760,000.00
56 OXIGENO
S55201 OXIGENO CATETER O CANULA NASAL A 3 LITROS X MINUTO 00022201-01 26 2,520.00 65,520.00
S55204 OXIGENO VENTURY 24% 28% A 6 LITROS/MIN 00022201-01 96 5,040.00 483,840.00
S55205 OXIGENO VENTURY 31% 35% A 8 LITROS/MIN 00022201-01 24 8,400.00 201,600.00
S55206.2 OXIGENO VENTURY 40% 50% A 10 LITROS/MIN 00022201-01 14 7,680.00 107,520.00
S55208 OXIGENO VENTILADOR MECANICO O CPAD 00022201-01 207 8,120.00 1,680,840.00
Subtotal Prefijo >> 2,539,320.00
62 PROCEDIMIENTOS
23116 CATETERISMO VESICAL 579401 1 22,040.00 22,040.00
25102 ELECTROCARDIOGRAMA.REALIZADO EN URGENCIA, PISO, 895100 2 44,730.00 89,460.00
UCI INTERMEDIA, UCI BASICA O CONSULTA EXTERNA
903883 GLUCOMETRIA 903883 1 4,240.00 4,240.00
903883 GLUCOMETRIA 903883 83 4,670.00 387,610.00
Subtotal Prefijo >> 503,350.00
90 LABORATORIO CLINICO
19075 ANTIBIOGRAMA 901001 1 24,270.00 24,270.00
19169 BILIRRUBINA DIRECTA 903809 2 7,420.00 14,840.00
19170 BILIRRUBINA TOTAL 903809 2 9,540.00 19,080.00
19224 CLORO 903813 2 8,050.00 16,100.00
19224 CLORO 903813 13 8,870.00 115,310.00
Observaciones
Fecha Reporte : 15/02/2022 Hora Reporte : 2:18 p. Responsable Anexo >> PCARDENA Pág. No.: 2
Sociedad Medica Clínica Maicao
NIT839000356
Calle 16 #6-41
6057256500 ANEXO a Factura FEV78021
Maicao
Admisión No. 0100520872
Id. Afiliado: 77141840 Contributivo Fecha Factura: 15.FEB.2022
Nombre: CAMARGO ROMERO GUSTAVO RAFAEL Fecha Vencimiento: 17.MAR.2022
Edad: 59 Años
Fecha Ingreso: 31.DEC.2021 1:25 a.
Tipo Paciente: Beneficiario Nivel SocioEc.: 1 Plan:NUE21
Tercero : 900156264 NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SAL Fecha Egreso: 22.ENE.202212:39 p.
Servicio Códificación Cant. Vr. Unitario Valor Total
19290 CREATININA SUERO ORINA Y OTROS 903895 2 10,170.00 20,340.00
19290 CREATININA SUERO ORINA Y OTROS 903895 14 11,200.00 156,800.00
19304 CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y 902210 2 17,590.00 35,180.00
LEUCOGRAMA
19304 CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y 902210 13 19,370.00 251,810.00
LEUCOGRAMA
19319 CULTIVOS ESPECIALES PARA MICROORGANISMOS 901210 1 28,610.00 28,610.00
19332 DESHIDROGENASA LACTICA LDH 903828 1 12,500.00 12,500.00
19490 GLUCOSA (EN SUERO LCR OTROS FLUIDOS) 903841 1 10,590.00 10,590.00
19490 GLUCOSA (EN SUERO LCR OTROS FLUIDOS) 903841 9 11,670.00 105,030.00
19514 HEMOCULTIVO 901222 2 50,220.00 100,440.00
19514 HEMOCULTIVO 901222 2 55,300.00 110,600.00
19749 NITROGENO UREICO 903856 2 8,480.00 16,960.00
19749 NITROGENO UREICO 903856 14 9,330.00 130,620.00
19792 POTASIO 903859 2 25,220.00 50,440.00
19792 POTASIO 903859 13 27,770.00 361,010.00
19809 PROTEINA C REACTIVA PCR PRUEBA SEMICUANTITATIVA 906914 3 11,670.00 35,010.00
19827 PROTROMBINA TIEMPO PT 902045 1 25,640.00 25,640.00
19886 SIFILIS SEROLOGIA PRESUNTIVA (CARDIOLIPINA O VDRL) 906041 1 12,370.00 12,370.00
19886 RA PRUEBA RAPIDA SIFILIS PRESUNTIVA 906041 1 34,230.00 34,230.00
19891 SODIO 903864 2 20,770.00 41,540.00
19891 SODIO 903864 13 22,870.00 297,310.00
19933 TRANSAMINASA OXALACETICA / ASA 903867 2 18,440.00 36,880.00
19934 TRANSAMINASA PIRUVICA / ALAT 903866 2 18,440.00 36,880.00
19958 TROMBOPLASTINA TIEMPO PARCIAL (PTT) 902049 1 25,000.00 25,000.00
19959-I TROPONINA I CUANTITATIVA 903438 2 54,250.00 108,500.00
19966 UROCULTIVO CON RECUENTO DE COLONIAS 901235 1 46,410.00 46,410.00
19966 UROCULTIVO CON RECUENTO DE COLONIAS 901235 1 51,100.00 51,100.00
906249.3 VIH 1 Y 2 ANTICUERPOS (PRUEBAS RAPIDA) 906249 2 66,970.00 133,940.00
Subtotal Prefijo >> 2,465,340.00
LIQ LIQUIDOS - BALANCE LIQUIDOS
MD0217 DEXTROSA EN AGUA DESTILADA 5% X 500 SOLUCION 48618-22 18 2,250.00 40,500.00
INYECTABLE
MD0219 LACTATO RINGER (SOLUCION HARTMAN) x500 SOLUCION 20055559-1 28 4,731.00 132,468.00
INYECTABLE
MD0222 SODIO CLORURO 0.9% 500 ML 20055558-2 38 3,936.00 149,568.00
Observaciones
Fecha Reporte : 15/02/2022 Hora Reporte : 2:18 p. Responsable Anexo >> PCARDENA Pág. No.: 3
Sociedad Medica Clínica Maicao
NIT839000356
Calle 16 #6-41
6057256500 ANEXO a Factura FEV78021
Maicao
Admisión No. 0100520872
Id. Afiliado: 77141840 Contributivo Fecha Factura: 15.FEB.2022
Nombre: CAMARGO ROMERO GUSTAVO RAFAEL Fecha Vencimiento: 17.MAR.2022
Edad: 59 Años
Fecha Ingreso: 31.DEC.2021 1:25 a.
Tipo Paciente: Beneficiario Nivel SocioEc.: 1 Plan:NUE21
Tercero : 900156264 NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SAL Fecha Egreso: 22.ENE.202212:39 p.
Servicio Códificación Cant. Vr. Unitario Valor Total
MD0423 DEXTROZA AL 50% EN AGUA DESTILADA SOLUCION 19947845-3 2 7,470.00 14,940.00
INYECTABLE BOLSA DE 500 ML
MD0444 SODIO CLORURO AL 0.9% 100 ML 29523-3 138 2,229.00 307,602.00
MD0445 CLORURO DE SODIO 0.9% 250 ML 29523-4 36 3,360.00 120,960.00
Subtotal Prefijo >> 766,038.00
MAT MATERIAL MEDICO QUIRURGICO
MM000011 LLAVE DE TRES VIAS DESECHABLES MM000011 25 1,503.00 37,575.00
MM0004 TAPON HEPARINIZADO MM0004 3 3,404.00 10,212.00
MM0007 CATETER INTRAVENOSO No 18 MM0007 8 2,200.00 17,600.00
MM0011 EQUIPO DE BURETROL MM0011 8 6,655.00 53,240.00
MM0013 JERINGA 10 CC MM0013 604 796.00 480,784.00
MM0019 CANULA NASAL ADULTO MM0019 1 3,300.00 3,300.00
MM0027 SONDA VESICAL NO 18 DOS VIAS MM0027 3 4,037.00 12,111.00
MM0035 SONDA NASOGASTRICA 12 MM0035 1 2,772.00 2,772.00
MM0040 KIT MICRONEBULIZADOR ADULTO MM0040 1 16,500.00 16,500.00
MM0044 VENDAS ELASTICAS 6X5 MM0044 10 4,400.00 44,000.00
MM0070 CISTOFLO MM0070 3 9,900.00 29,700.00
MM0075 EQUIPO DE BOMBA DE INFUSION MM0075 25 36,344.00 908,600.00
MM0082 ELECTRODOS MM0082 70 1,232.00 86,240.00
MM0089 CATETER CENTRAL TRIOLUMENS UNIDAD MM0089 1 137,704.00 137,704.00
MM0090 EQUIPO DE BOMBA DE INFUSION FOTOSENSIBLE MM0090 1 49,500.00 49,500.00
MTQ 905 FILTRO NARIZ ANTIBACTERIAL NARIZ DE CAMELLO REF: 63 MTQ 905 7 5,869.00 41,083.00
-801
MTQ 957 EXTENSION DE ANESTESIA TIPO A Y B MTQ 957 25 1,507.00 37,675.00
MTQ0049 HUMIDIFICADOR UND MTQ0049 1 12,089.00 12,089.00
MTQ0108 MASCARA CON VENTURY ADULTO MTQ0108 1 15,400.00 15,400.00
MTQ0121 LINER SEMI RIGIDO X 1500 CC MTQ0121 5 33,000.00 165,000.00
MTQ0123 CAUCHO DE SUCCION MTQ0123 2 12,100.00 24,200.00
MTQ1022 CATETER SUCCION CERRADA 14FR MTQ1022 1 101,200.00 101,200.00
MTQ1023 CATETER SUCCION CERRADA 16FR MTQ1023 2 101,200.00 202,400.00
MTQ201623 CANULA DE YANCAUER ADULTO MTQ201623 3 4,402.00 13,206.00
MTQ903 SONDA SUCCION FR14 MTQ903 1 2,313.00 2,313.00
MTQ977 CIRCUITO DE VENTILADOR MECANICO O CPAD MTQ977 1 186,000.00 186,000.00
SERV-10143809 CAT BALON COR TREK 2.5 C 20 145CM 1012272-20 SERV-10143809 1 600,000.00 600,000.00
SERV-10143989 CAT BALON COR MINI TREK 2 X 20 145C 1012270-20 SERV-10143989 1 600,000.00 600,000.00
SERV8DE-RQ2233KSM
TANSEI DES 2,25 MM X 33 MM -STENT CORONARIO SERV8DE-RQ2233KSM 1 3,227,000.00 3,227,000.00
MEDICADO
Observaciones
Fecha Reporte : 15/02/2022 Hora Reporte : 2:18 p. Responsable Anexo >> PCARDENA Pág. No.: 4
Sociedad Medica Clínica Maicao
NIT839000356
Calle 16 #6-41
6057256500 ANEXO a Factura FEV78021
Maicao
Admisión No. 0100520872
Id. Afiliado: 77141840 Contributivo Fecha Factura: 15.FEB.2022
Nombre: CAMARGO ROMERO GUSTAVO RAFAEL Fecha Vencimiento: 17.MAR.2022
Edad: 59 Años
Fecha Ingreso: 31.DEC.2021 1:25 a.
Tipo Paciente: Beneficiario Nivel SocioEc.: 1 Plan:NUE21
Tercero : 900156264 NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SAL Fecha Egreso: 22.ENE.202212:39 p.
Servicio Códificación Cant. Vr. Unitario Valor Total
SERV8DE-RQ2528KSM
TANSEI DES 2.5 MM X 28MM -STENT CORONARIO SERV8DE-RQ2528KSM 1 3,227,000.00 3,227,000.00
MEDICADO
SERV8DE-RQ2533KSM
TANSEI DES 2,5 MM X 33 MM -STENT CORONARIO SERV8DE-RQ2533KSM 1 3,227,000.00 3,227,000.00
MEDICADO
SERV8DE-RQ2733KSM
TANSEI DES 2,75MM X 33 -STENT CORONARIO MEDICADO SERV8DE-RQ2733KSM 1 3,227,000.00 3,227,000.00
SERV8DE-RQ3024KSM
TANSEI DES 3,0 MM X 24MM -STENT CORONARIO SERV8DE-RQ3024KSM 1 3,227,000.00 3,227,000.00
MEDICADO
SERV8DE-RQ3524KSM
TANSEI DES 3,5MM X 24 -STENT CORONARIO MEDICADO SERV8DE-RQ3524KSM 1 3,227,000.00 3,227,000.00
SERVI8DE-RQ2721KSM
TANSEI DES 2.75 MM X 21 MM - STENT CORONARIO RQ2721KSM 1 3,227,000.00 3,227,000.00
MEDICADO
SERVIDC-RH2020EHW
BALON RYUJIN PLUS 2,0MM X 20MM SERVIDC-RH2020EHW 1 600,000.00 600,000.00
SERVIDC-RH2520EHW
BALON RYUJIN PLUS 2,5MM X 20M SERVIDC-RH2520EHW 1 600,000.00 600,000.00
Subtotal Prefijo >> 27,679,404.00
MDP MEDICAMENTOS POS
MD0095 ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA 19935303-4 2 134.00 268.00
MD0108 HALOPERIDOL 5 MG/ML SOLUCION INYECTABLE 20152993-1 13 20,900.00 271,700.00
MD0152 GENTAMICINA (SULFATO) 3 MG/ML DE BASE (0.3%) 19929683-1 1 4,434.00 4,434.00
SOLUCION OFTALMICA
MD0167 METOCLOPRAMIDA (CLORHIDRATO) 10 MG/2 ML DE BASE 19903576-3 1 4,950.00 4,950.00
SOLUCION INYECTABLE
MD0168 BISACODILO 5 MG GRAGEA 19948326-10 5 264.00 1,320.00
MD0177 TIAMINA 100 MG/ML SOLUCION INYECTABLE 38332-2 7 3,575.00 25,025.00
MD0185 AMIODARONA CLORHIDRATO 200 MG TABLETA. USO 20043928-1 10 4,933.00 49,330.00
EXCLUSIVO DE ESPECIALISTA
MD0193 FENTANIL CITRATO 0.05 MG/ML (0.005%) SOLUCION 19931880-9 45 15,180.00 683,100.00
INYECTABLE
MD0206 ATROPINA SULFATO 1 MG/ML SOLUCION INYECTABLE 20028845-4 1 2,020.00 2,020.00
MD0209 EPINEFRINA (TARTRATO O CLORHIDRATO) 1 MG/ML 20032463-3 12 605.00 7,260.00
SOLUCION INYECTABLE
MD0211 HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR DE 40 MG 19947837-2 9 74,176.00 667,584.00
SOLUCION INYECTABLE (UI O MG)
MD0216 GLUCONATO DE CALCIO AL 10% SOLUCION INYECTABLE 20002038-2 18 2,020.00 36,360.00
MD0221 POTASIO CLORURO 20 MEQ /10 ML SOLUCION INYECTABLE 19990900-1 35 1,959.00 68,565.00
MD0223 SODIO CLORURO 20 MEQ / 10 ML SOLUCION INYECTABLE 19995788-1 24 2,113.00 50,712.00
MD0227 VECURONIO BROMURO 10 MG POLVO PARA SOLUCION 19936614-2 1 35,200.00 35,200.00
INYECTABLE
MD0228 HIDROCORTISONA (SUCCINATO SODICO) 100 MG POLVO 19940721-13 3 9,251.00 27,753.00
PARA INYECCION
Observaciones
Fecha Reporte : 15/02/2022 Hora Reporte : 2:18 p. Responsable Anexo >> PCARDENA Pág. No.: 5
Sociedad Medica Clínica Maicao
NIT839000356
Calle 16 #6-41
6057256500 ANEXO a Factura FEV78021
Maicao
Admisión No. 0100520872
Id. Afiliado: 77141840 Contributivo Fecha Factura: 15.FEB.2022
Nombre: CAMARGO ROMERO GUSTAVO RAFAEL Fecha Vencimiento: 17.MAR.2022
Edad: 59 Años
Fecha Ingreso: 31.DEC.2021 1:25 a.
Tipo Paciente: Beneficiario Nivel SocioEc.: 1 Plan:NUE21
Tercero : 900156264 NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SAL Fecha Egreso: 22.ENE.202212:39 p.
Servicio Códificación Cant. Vr. Unitario Valor Total
MD0229 CEFTRIAXONA (SAL SODICA) 1 G POLVO PARA INYECCION 208231-11 4 24,961.00 99,844.00
MD0232 AMIODARONA CLORHIDRATO 150 MG POLVO PARA 19992832-01 21 3,850.00 80,850.00
INYECCION
MD0244 NITROGLICERINA 0.5 % SOLUCION INYECTABLE 19950159-6 1 18,490.00 18,490.00
MD0247 MEROPENEM 1 G. POLVO PARA INYECCION 19942150-5 24 49,648.00 1,191,552.00
MD0249 VANCOMICINA (CLORHIDRATO) 500 MG DE BASE POLVO 19999738-6 22 95,568.00 2,102,496.00
PARA INYECCION
MD0269 CLINDAMICINA SOLUCION INYECTABLE 600 MG 20114030-1 36 9,176.00 330,336.00
MD0276 ACETIL SALICILICO ACIDO TABLETA 100MG 19936296-6 23 233.00 5,359.00
MD0303 CEFEPIME 1 G POLVO ESTERIL PARA RECONSTITUIR 19963653-4 38 40,700.00 1,546,600.00
MD0319 MIDAZOLAM 15MG/3ML 20057389-2 86 7,700.00 662,200.00
MD0320 BICARBONATO DE SODIO 8.4% 10 ML 20004032-4 10 2,876.00 28,760.00
MD0360 DIPIRONA 40 - 50% SOLUCION INYECTABLE AMP 1 GR 19993036-8 2 4,319.00 8,638.00
MD0416 HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR DE 60 MG 19913937-1 20 66,000.00 1,320,000.00
SOLUCION INYECTABLE (UI O MG)
MD0438 MIDAZOLAM 5MG/5ML SOL INYECTABLE 19986486-1 209 2,024.00 423,016.00
MD0448 AZTREONAM 1G SOLUCION INYECTABLE 19937565-3 15 38,500.00 577,500.00
MD1014 VITAMINA C 500MG SOL INYECTABLE MD1014 32 10,120.00 323,840.00
MDC002 ALPRAZOLAM 0.50 MG TABLETA 227600-1 8 609.00 4,872.00
MDN0100 CLOPIDOGREL 75MG/CLOPAX 20056052-4 26 1,442.00 37,492.00
MDN044 OMEPRAZOL 40 MG SOLUCION INYECTABLE 20044344-2 23 28,582.00 657,386.00
MDN816 ATORVASTATINA 20MG 19963352 -15 88 3,555.00 312,840.00
Subtotal Prefijo >> 11,667,652.00
S3 TRASLADO (TRANSPORTE) DE PACIENTES (AMBULANCIA)
S32305 TRASLADO EN AMBULANCIA BASICO SIMPLE S32305 1 35,599.00 35,599.00
Subtotal Prefijo >> 35,599.00
TOTAL COSTO SERVICIOS: 95,786,012.00
COPAGOS INTERNOS: 220,000.00
COPAGO EXTERNO: 0.00
TOTAL COPAGOS: 220,000.00
TOTAL PAGO COMPARTIDO: 0.00
TOTAL FACTURA ADMINISTRADORA: 95,566,012.00
TOTAL ABONOS Y DESCUENTOS: 0.00
SALDO PENDIENTE: 95,566,012.00
Observaciones
Fecha Reporte : 15/02/2022 Hora Reporte : 2:18 p. Responsable Anexo >> PCARDENA Pág. No.: 6
