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MEDICINA INTERNA PATOLOGÍA VASCULAR PERIFÉRICA

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA DE MIEMBROS INFERIORES

Es una de las manifestaciones clínicas de la aterosclerosis, que afecta a la aorta abdominal y sus ramas; se caracteriza
por estenosis u obstrucción de la luz arterial debido a placas de ateroma que son originadas en la íntima, proliferan hacia
la luz arterial provocando cambios hemodinámicos al nivel del flujo sanguíneo arterial que se traducen en disminución de
la presión de perfusión y dan lugar a isquemia de los tejidos. La isquemia que amenaza la extremidad, es consecuencia
de un flujo sanguíneo insuficiente para cubrir las necesidades metabólicas del tejido en reposo o sometido a esfuerzo.

La enfermedad arterial periférica se asocia a los factores de riesgo tradicionales de la aterosclerosis, tales como:
tabaquismo, diabetes mellitus (DM), hipertensión arterial sistémica, dislipidemia, antecedente familiar de enfermedad
aterosclerosa y niveles elevados de homocisteína en sangre.

La Enfermedad Arterial Periférica (EAP) es una manifestación común de aterosclerosis sistémica que afecta a una
población cada vez mayor a nivel mundial. Se define como una enfermedad obstructiva arterial de las extremidades
inferiores que reduce el flujo sanguíneo y limita la caminata diaria, el rendimiento durante el ejercicio y, en estados
avanzados, durante el reposo. La presentación es muy variable pudiendo ser asintomática con resultados anormales en
las pruebas no invasivas, así como sintomática presentándose con claudicación intermitente clásica o con isquemia crítica
de las extremidades. Una proporción significativa de pacientes no van a describir la sintomatología clásica, lo que hace el
diagnóstico mucho más difícil.

Existen dos subtipos amplios de enfermedad arterial periférica: la enfermedad proximal y la distal. La enfermedad
proximal: involucra la región aortoilíaca y la región femoropoplítea, y la enfermedad distal la cual involucra la región
infrapoplítea. Esta ultima puede estar acompañada de calcificaciones de la capa media arterial, que lleva a arterias poco
compresibles y se asocia con una alta mortalidad.

Se estima que al menos 8.5 millones de personas en los Estados Unidos y más de 200 millones de personas alrededor del
mundo presentan enfermedad arterial periférica, con base en la prevalencia en estudios de cohorte de un Índice tobillo-
brazo anormal.

Los factores de riesgo para enfermedad arterial periférica son similares a los de otras enfermedades vasculares
ateroscleróticas, siendo el tabaquismo y la Diabetes Mellitus los más fuertes. También se ha encontrado asociación con
los marcadores de inflamación, trombosis, niveles elevados de lipoproteínas, de homocisteínas y enfermedad renal
crónica.

La prevalencia de enfermedad arterial periférica es similar entre hombres y mujeres posmenopáusicas, pero los hombres
son más propensos a presentar los síntomas clásicos de claudicación. Las personas de raza negra presentan un Índice
tobillo-brazo menor que las de raza blanca probablemente debido a factores fisiológicos, ya que esto se presenta también
en personas jóvenes sin factores de riesgo cardiovascular.

Prevalencia de EAP por grupos de edad

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La prevalencia de la EAP (sintomática o asintomática) es ligeramente mayor en hombres que en mujeres particularmente
en grupos etarios jóvenes.

Estudios en gemelos sugieren también que factores hereditarios confieren una predisposición para desarrollar enfermedad
arterial periférica y en un estudio de casos y controles, se encontró que una historia familiar de enfermedad arterial
periférica se asocia con el doble de riesgo de presentar esta enfermedad.

De acuerdo a registros disponibles, la incidencia a un año de muerte cardiovascular, infarto al miocardio y EVC isquémico
fue más alta en personas con enfermedad arterial periférica que en aquellos con una enfermedad coronaria. (5.35% vs
4.52%); la incidencia fue del 26% en un periodo de 4 años con resultados adversos en las extremidades, que incluyó el
empeoramiento de la sintomatología, la necesidad de revascularización periférica y de amputación.

Los medios principales para el diagnóstico de enfermedad arterial periférica continúan siendo el realizar una historia
clínica adecuada, la exploración física, y la medición del Índice tobillo-brazo. Usualmente es innecesario utilizar medios de
imagenología como el ultrasonido Doppler , la angiografía por tomografía y la angiografía por resonancia magnética para
obtener información anatómica más detallada a menos que se esté considerando una intervención quirúrgica o
endovascular, o si se quiere excluir un aneurisma aórtico o poplíteo.

El manejo de la enfermedad incluye modificaciones en el estilo de vida, como la suspensión del tabaquismo, el ejercicio y
el manejo médico de los factores de riesgo ateroscleróticos (tratamiento antiplaquetario, estatinas, el tratamiento
antihipertensivo y fármacos como el ramipril y el cilostazol). Las intervenciones quirúrgicas o endovasculares se
consideran para limitar la claudicación intermitente que afecta el estilo de vida de los pacientes que no responden a
tratamientos conservadores, y para la isquemia crítica de los miembros

Se recomienda un programa de entrenamiento de 3 meses, con tres sesiones por semana. La intensidad del
entrenamiento en la banda sin fin aumenta con el paso del tiempo, y la sesión dura de 30 a 60 min.

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El tratamiento antiplaquetario únicamente con aspirina (rango de 75-325 mg al día) o Clopidogrel (75 mg al día) se
recomienda para reducir infarto al miocardio, EVC, y muerte vascular en pacientes con EAP sintomática.

En pacientes con claudicación intermitente debida a ateroesclerosis, se recomienda tratamiento antiplaquetario con ácido
acetilsalicílico (75-325 mg al día).

El tratamiento con estatinas está indicado en todos los pacientes con EAP.

Se recomienda el uso de Beta bloqueadores adecuados (Ej. para hipertensión, por indicaciones cardiacas) en pacientes
con claudicación intermitente. No hay evidencia que muestre empeoramiento de los síntomas de claudicación.

Se recomiendan intervenciones para dejar de fumar comprensivas y multidisciplinarias en aquellos pacientes con
claudicación intermitente (repetidamente hasta que suspendan el uso de tabaco).

Se recomienda optimizar el control de Diabetes (Hemoglobina glucosilada <7%) en pacientes con claudicación
intermitente si se puede alcanzar esta meta sin ocasionar hipoglucemias.

En pacientes con claudicación intermitente debida a aterosclerosis, no se recomienda el uso de Warfarina para la única
indicación de reducir los eventos cardiovasculares adversos o las oclusiones vasculares.

El cilostazol es un tratamiento efectivo para mejorar la sintomatología e incrementar la distancia de caminata en pacientes
con claudicación.

Prevención

Se recomienda dar tratamiento de acuerdo a las guías actuales para dejar de fumar, bajar los niveles de lípidos, y para la
diabetes y la hipertensión en individuos con enfermedad arterial periférica de miembros inferiores.

Los pacientes con alto riesgo de EAP deben someterse a un examen vascular, que incluya la palpación de los pulsos de
las extremidades inferiores (femoral, poplíteo, dorsal del pie, y tibial posterior), además de auscultar sonidos femorales, e
inspeccionar piernas y pies.

Se recomienda usar el índice tobillo-brazo como el examen no invasivo de primera línea para establecer el diagnóstico de
EAP en los individuos con signos y síntomas sugestivos de la enfermedad. Cuando el índice se encuentre limítrofe o
normal (>0.9) y los síntomas sean sugestivos de claudicación, se recomienda utilizar el Índice tobillo-brazo con ejercicio.

Se recomienda la prueba de Índice Tobillo Brazo en reposo, con o sin presiones segmentarias y longitudes de onda, para
establecer el diagnóstico en pacientes con historia o examen físico sugestivo de EAP.

El índice tobillo brazo en reposo se debe reportar como anormal (ITB < 0.90), limítrofe (0.91-0.99), normal (1.00-1.40), o
no compresible (>1.40).

En los pacientes sintomáticos en que el tratamiento de revascularización esté siendo considerado, se sugieren estudios de
imagenología anatómicos, como el Ultrasonido Doppler arterial, tomografía, resonancia, y arteriografía de contraste.

1. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad arterial periférica de miembros inferiores. Referencia rápida: Guía de
Práctica Clínica. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD. 16/03/2017. http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/IMSS-007-08/RR.pdf

PARA MÁS INFORMACIÓN VISITA:

2. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad arterial periférica de miembros inferiores. Evidencias y recomendaciones:

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GLOSARIO

Amputación mayor: procedimiento quirúrgico que implica la resección parcial de un segmento de la extremidad a nivel
supra o infracondíleo hasta la desarticulación y requieren de un programa intenso de rehabilitación y órtesis complejas, y
no permiten la total reincorporación del enfermo a la vida productiva.

Amputación menor: procedimiento quirúrgico que implica la resección parcial de un segmento distal de la extremidad
inferior (falanges, transmetatarsiana) no requieren rehabilitación u órtesis complejas para que el paciente sea
independiente

Amputación: procedimiento quirúrgico por el cual un miembro, un segmento del mismo o una parte saliente del
organismo se ve separada de él. Las amputaciones pueden ser primarias que son aquellas que se realizan sin un
procedimiento previo de revascularización, las secundarias son las que se realizan después de un intento de
revascularización-

Cirugía de revascularización: procedimiento quirúrgico que utiliza injertos autólogos o sintéticos para incrementar el flujo
sanguíneo en un territorio isquémico, el injerto puede seguir la distribución anatómica normal del vaso afectado o
colocarse en posición extra-anatómica.

Cirugía endovascular: procedimientos quirúrgicos que auxiliados por fluoroscopía y utilizando guías y catéteres
especializados permiten realizar angioplastia y colocación de férulas internas (stent) al vaso para incrementar el flujo
sanguíneo en un territorio isquémico.

Claudicación intermitente: Fatiga, inconformidad o dolor que ocurren en grupos de músculos específicos de las
extremidades inferiores debido a isquemia inducida por el ejercicio.

Dolor en reposo: de la extremidad pélvica que persiste por más de 2 semanas con analgésico, que aumenta con la
elevación y aminora con el declive a pesar de estar con tratamiento farmacológico.

Enfermedad arterial periférica: Es un componente de la aterosclerosis generalizada la cual afecta a la aorta abdominal y
sus ramas terminales; la cual se caracteriza por una obstrucción parcial o total de la luz arterial por placas de ateroma que
inician desde la íntima, las cuales provocan cambios hemodinámicos a nivel del flujo sanguíneo arterial que condiciona
isquemia de los tejidos.

Índice tobillo-brazo: es el cociente entre la presión sistólica a nivel de tobillo con la presión sistólica braquial; tiene un
valor medio de 1.1, con un paciente en reposo y decúbito supino.

Isquemia crítica: la presencia de dolor en reposo, úlcera o gangrena en las extremidades inferiores provocada por
evidente patología arterial obstructiva de las extremidades, en un lapso mayor de 2 semanas.

Ultrasonido Doppler o duplex: estudio de imagen no invasivo que por medio de ondas de ultrasonido y análisis espectral
permite conocer información anatómica y hemodinámica del vaso interrogado.

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