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Anexo 7

Este documento es una ficha de registro de datos personales para empleados públicos bajo contrato administrativo de servicios. Contiene secciones para ingresar información personal como nombre, fecha y lugar de nacimiento, domicilio, estado civil, instrucción y formación, así como datos de familiares a cargo. Al final se indica que la información proporcionada es verdadera y está sujeta a verificación.

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Antoanet Ramirez Surco
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Este documento es una ficha de registro de datos personales para empleados públicos bajo contrato administrativo de servicios. Contiene secciones para ingresar información personal como nombre, fecha y lugar de nacimiento, domicilio, estado civil, instrucción y formación, así como datos de familiares a cargo. Al final se indica que la información proporcionada es verdadera y está sujeta a verificación.

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FICHA DE REGISTRO DE DATOS PERSONALES

PERSONAL BAJO EL RÉGIMEN LABORAL ESPECIAL DE CONTRATO ADMINISTRATIVO DE SERVICIOS – CAS FOTO
Indicaciones:
Llenar con letra imprenta e ingresar las fechas en dd/mm/aa

DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO

DIA MES AÑO DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO NACIONALIDAD

M( ) F( )

DNI CARNÉ DE EXTRANJERÍA SEXO N° R.U.C

SI ( ) NO ( )
N° DE LICENCIA DE CONDUCIR DISCAPACIDAD N° INSCRIPCIÓN REGISTRO NACIONAL PERSONAS CON DISCAPACIDAD

DOMICILIO ACTUAL

AVENIDA CALLE PASAJE JIRÓN URB. O LUGAR

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO NÚMERO INTERIOR

REFERENCIA

Nº TELEF. DOMICILIO Nº TELEF. CELULAR CORREO ELECTRÓNICO

(E-mail que el servidor autoriza para el envío de comunicaciones y/o actos administrativos)

ESSALUD ( ) EPS ( ) PARTICULAR ( )


ENFERMEDADES PREEXISTENTES /
SISTEMA DE SALUD CENTRO DE ATENCIÓN DE ESSALUD
ALERGIAS A MEDICAMENTOS

EN CASO DE EMERGENCIA AUTORIZO QUE LA ENTIDAD SE COMUNIQUE CON:


APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO TELÉFONO FIJO Y/O CELULAR

ESTADO CIVIL

SOLTERO/A CASADO/A VIUDO/A DIVORCIADO/A CONVIVIENTE

DATOS DEL O LA CÓNYUGE DEL TRABAJADOR/A

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES N° D.N.I


DATOS DE FAMILIA DEPENDIENTE (HIJOS Y/O PADRES)
NIVEL DE INSTRUCCIÓN (UBIQUE EL CURSOR EN ESTA CELDA)
PRIMARIA SECUNDARIA SUPERIOR GRADO ALCANZADO N° DE D.N.I
PARENTESCO APELLIDOS Y NOMBRES FECHA DE
NACIMIENTO I C I C I C PROFESIÓN B T P O

C= COMPLETO / I = INCOMPLETO / B = BACHILLER / T = TÍTULO / P = POST GRADO / O = OTROS Marque con una (x) donde corresponda

DATOS DE INSTRUCCIÓN Y FORMACIÓN GENERAL


EDUCA. SECUNDARIA EDUCA. SUPERIOR NO UNIV. EDUCA. SUP. UNIVERSIT. GRADO ALCANZADO TÍTULO
INCOMPLETA ( ) INCOMPLETA ( ) INCOMPLETA ( )
COMPLETA ( ) COMPLETA ( ) COMPLETA ( )

PROGRAMA ACADEM. Y/O ESPECIALIDAD INSTITUCIÓN SUP. O UNIVERSITARIA AÑO QUE TERMINÓ N° COLEGIATURA

Asimismo, DECLARO BAJO JURAMENTO que la presente información es totalmente verdadera y se encuentra sujeta a verificación. De comprobarse fraude o
falsedad en alguna información o documentación presentada, la entidad considerará no satisfecha la exigencia respectiva para todos sus efectos, sin perjuicio de
las acciones legales que puedan iniciarse de acuerdo al Código Penal y al Texto Único Ordenado (TUO) de la Ley N° 27444, “Ley del Procedimiento Administrativo
General”. En caso se diera cambio de la información en algún rubro, comunicaré oportunamente.

…………..….., ………………………………………..
(Lugar y fecha)

_____________________________
(Firma del Servidor)

DNI N°___________________
HUELLA DACTILAR

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