INDICE
INTRODUCCION………………………………………………………………………….…………………………………3
ANATOMIA DEL PERITONEO …………………………………………………….………………………………………4
CAUSAS DE LA PERITONITIS …………………………………………….…………………………………………...….5
FISIOPATOLOGIA DE LA PERITONITIS … ………………….…………………………………………………………..6
CLASIFICACION DE LA PERITONITIS………………………….………………………………………………………...7
DIAGNOSTICO……………………...……………………………………………………………………………………….10
TRATAMIENTO ………………… …………………………………………………………………………………………14
COMPLICACIONES………………………..………………………………………………………………………………..17
CONCLUSION………………………………………………………………………………………………………………..19
BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………………………………………………………….20
INTRODUCCION
El tema de Peritonitis constituye uno de los más importantes en la Cirugía General,
específicamente en la de Urgencia. Es uno de los problemas infecciosos más serios a los que se
enfrentan los médicos.
A pesar de los múltiples adelantos en cuanto a terapia antimicrobiana y cuidados de sostén en
las unidades de cuidados intensivos, a donde generalmente llegan estos pacientes, seguimos
teniendo morbilidad extensa y considerables tasas de mortalidad.
Para comprender en su verdadera dimensión esta patología debemos entender que la cavidad
peritoneal es mucho más que un saco biológicamente inerte; es un órgano altamente evolucionado
que se encarga de preservar la integridad de los órganos intraabdo-minales. La superficie
extraordinariamente grande unida al hecho de su gran capacidad de absorción explica la gravedad
del cuadro. El peritoneo tiene, como veremos, algunos mecanismos defensivos contra la infección
como son: El Epiplon Mayor, su topografía en espacios y la exudación peritoneal de fibrina como
elemento aislador y retardador de la absorción de bacterias.
ANATOMIA DEL PERITONEO
La importancia que adquiere el peritoneo y el gran epiplon en los procesos abdominales justifica
el recuerdo anatómico de estas estructuras El peritoneo se extiende en una superficie
aproximadamente de 1,5 a 2 metros cuadrados.
El peritoneo deriva del tejido mesódermico. El celoma primitivo es dividido por el Septum
transversalis entre la cuarta y séptima semana de la vida intrauterina en dos cavidades
completamente separadas, la cavidad pericárdica y la cavidad peritoneal.
Esta serosa recubre las vísceras y paredes abdominales sin solución de continuidad en el hombre.
En la mujer hay comunicación a través de las Trompas de Falopio. En sentido estricto no contiene
órganos, éstos son retroperitoneales pero se les dice intrape-ritoneales.
A medida que el peritoneo envuelve las vísceras en el curso del desarrollo embrionario se van
formando numerosos comparti-mientos
Se divide en Peritoneo Visceral, que reviste los órganos y mesenterios y Peritoneo Parietal, que
reviste las paredes laterales, posterior, anterior, diafragma y pelvis. La parte anterior y lateral está
reforzada por la fascia transversalis.
Esta cavidad se divide en
Cavidad Peritoneal Mayor y la
Transcavidad de los Epiplones
unidos a través del Hiato de
Winslow. El colon transverso, su
mesocolon y el epiplon mayor
dividen a la cavidad en dos
regiones, el compartimiento supramesocólico y el inframesocólico.
.CAUSAS DE LA PERITONITIS
La inflamación del peritoneo puede producirse por:
Llegada de gérmenes a la cavidad abdominal: por infecciones agudas como son la apendicitis,
colecistitis, úlceras perforadas, diverticulitis, pancreatitis, salpingitis, infecciones pélvicas, etc. Por
perforaciones agudas debidas a cuadros infecciosos o traumáticos o estrangulación o infarto
intestinal.
Presencia de sustancias químicas irritantes: ej. Pancreatitis.
Por la presencia de cuerpos extraños: gasa, talco, almidón, etc.
Por la presencia de sustancias raras (endógenas o exógenas): escape anastomótico,
contaminantes como sangre, bilis, orina, etc.
Es importante anotar que dependiendo de la naturaleza de la sustancia habrá mayor o menor
reacción peritoneal, así de mayor a menor, tenemos: líquido pancreático, líquido intestinal, sangre,
bilis y orina.
Los gérmenes pueden invadir el peritoneo por tres vías:
Vía Directa o local.- En donde la contaminación puede tener lugar por:
a. Ruptura de víscera hueca de causa inflamatoria o traumática,
b. Ruptura de proceso séptico asentado en cualquier víscera,
c. Invasión de la serosa.
Vía sanguínea.
Vía linfática.
FISIOPATOLOGIA DE LA PERITONITIS
Normalmente la cavidad peritoneal es lisa y brillante merced a unos 100 cc de líquido lubricante
que se encuentra en ella. El estímulo mecánico, químico o bacteriano genera una reacción
inflamatoria que transforma el peritoneo en una superficie granulosa y opaca. Posteriormente
empieza a exudar líquido, el cual se enturbia con la aparición de leucocitos y fibrina, elementos
que más tarde formarán pus. Cuando el proceso patológico incluye un sector restringido del
peritoneo, es decir, se encuentra localizado, se llama Peritonitis Localizada.
La fibrina, el pus y el epiplon pueden formar membranas para localizar el proceso y entonces puede
llegar a formarse un plastrón o absceso localizado, entendiéndose por plastron a una reacción
plástica de origen inflamatorio caracterizada por tumefacción o tumoración consecutiva a un
proceso séptico o no. Cuando se produce supuración, se dice que el plastron se ha abscedado. En
la formación del plastón interviene por
excelencia el epiplon mayor acompañado o no de
las vísceras circundantes.
Cuando los procesos no se tratan o los eventos
anotados son incapaces de localizarlo, la
infección invade el resto de la cavidad y
compromete todo el peritoneo dando origen así a
las Peritonitis Generalizadas o Difusas. Con ella
se producen cambios en el medio interno consistentes en hipovolemia, desbalance
hidroelectrolítico y choque séptico que pueden llevar a la muerte.
Si el paciente sobrevive, el exudado se transforma en pus y éste forma abscesos en todos los fondos
de saco posibles: subfrénico derecho o izquierdo, subhepático o de Morisson, las goteras
parietocólicas derecha o izquierda, interasas y fondo de saco de Douglas. La fibrina forma una
pared continente de estos abscesos. Los sacos de pus así formados producen síntomas de abscesos
hasta que el sistema inmunológico logra esterilizar las cavidades o el paciente fallece.
La resolución de la peritonitis, ya sea por intervención quirúrgica o por evolución espontánea deja
como resultado una gran cantidad de adherencias laxas y firmes.
A través de un mecanismo desconocido, estas adherencias posteriormente desaparecen
quedando sólo unas pocas, las más firmes unidas a las bridas que también se forman y que son,
con las anteriores, las causantes de obstrucciones intestinales a posteriori.
CLASIFICACIÓN DE LA PERITONITIS
La peritontis puede clasificarse de la siguientes maneras:
POR SU EXTENSIÓN: Pueden ser:
Localizadas o Focalizadas
Generalizadas, Difusas o Propagantes
POR SU AGENTE CAUSAL: Pueden ser:
Sépticas
Asépticas
POR EL INICIO DE ACCIÓN DEL AGENTE CAUSAL O SU ORIGEN:
Pueden ser:
PRIMARIAS (no causa intraabdominal, monobacteriana).
SECUNDARIAS (causa abdominal, polimicrobiana).
POR SU EVOLUCIÓN: Pueden ser:
Agudas
Crónicas
Peritonitis Localizadas o Focalizadas.- Como su nombre lo indica son aquellas que se localizan
en un determinado espacio a consecuencia de inflamación de una víscera abdominal, por ejemplo:
Fosa Ilíaca Derecha.
Peritonitis Generalizadas o Difusas.- Localizadas en toda la cavidad peritoneal provienen de
una localización específica inicialmente circunscrita.
Peritonitis Sépticas.- Aquellas de causa bacteriana, cuando la presencia de bacterias supera los
mecanismos de defensa peritoneal. Las más comunes son: por bacilos coliformes aeróbicos gram
negativos (Escherichia coli) y anaerobios (Bacteroides fragilis) y de origen ginecológico
(Clostridium y Gonococo).
Peritonitis Asépticas.- Se deben a irritación del peritoneo por causa no bacteriana. Puede ser
provocada por la introducción en la cavidad peritoneal de ciertos líquidos o preparaciones químicas
con fines terapéuticos (por ejemplo, polvo de guantes, talco o almidón) o por el escape hacia la
cavidad peritoneal de sangre, bilis, quimo, jugo gástrico o jugo pancreático pero que en tales casos,
si bien el exudado peritoneal al principio no está infectado, tarde o temprano ocurre invasión
bacteriana y la peritonitis, luego de un tiempo de no encontrar gérmenes, se torna infecciosa.
Peritonitis Primarias.- Peritonitis de causa no aparente y cuando no existe una lesión iniciadora
discernible dentro de la cavidad abdominal. Estas peritonitis en sentido estricto son de naturaleza
secundaria ya que los organismos infectantes, que habitualmente son estreptococos o neumococos,
llegan al peritoneo de algún foco distante por medio del torrente circulatorio, por los canales
linfáticos o a través del tracto genital femenino.
Peritonitis Secundarias.- Son entidades que pueden complicar casi cualquier patología
abdominal ya sea traumática, infecciosa, ulcerosa, obstructiva o neoplásica. La peritonitis
postquirúrgica es una causa frecuente en cirugía de mucha gravedad. Generalmente son
polimicrobianas.
Peritonitis Agudas.- Aquí tenemos a la mayoría de las peritonitis secundarias que producen
procesos, como su nombre lo dice, agudos: infecciosos, perforación de víscera hueca,
estrangulación o infarto intestinal que se producen en un tiempo corto y evolución rápida.
Peritonitis Crónicas.- Patologías peritoneales que inflaman al peritoneo pero cuyo cuadro clínico
demora en su forma de presentación, ejemplo típico de ello es la peritonitis crónica tuberculosa,
actinomicosa, granulomatosa por cuerpos extraños, etc.
DIAGNÓSTICO
La mayor preocupación del cirujano debe ser el diagnóstico precoz y para ello debe contar con
tres elementos fundamentales:
- el dolor abdominal,
- la contractura muscular, y
- los síntomas y signos de repercusión tóxica infecciosa.
Recordar que los signos físicos son más valiosos que la historia clínica en algunos casos.
Asimismo recordar que lo fundamental en este cuadro de abdomen agudo es la investigación
minuciosa del dolor abdominal. Recordar también que el pronóstico de los cuadros peritoneales
se hace de acuerdo como todo abdomen agudo a lo temprano del diagnóstico y comienzo de las
medidas terapéuticas.
Así tenemos que el diagnóstico se realiza mediante:
- Una HISTORIA CLÍNICA exhaustiva.
- Una EXPLORACIÓN FÍSICA minuciosa.
- Los EXÁMENES COMPLEMENTARIOS necesarios.
- Y los PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS más indicados.
Manifestaciones Clínicas
El comienzo y la evolución pueden variar según cada caso individual. Súbito en los casos de
perforaciones y en otras gradual o insidioso en lesiones no perforadas o en ciertos casos post-
quirúrgicos.
En la mayoría de los casos el ataque de peritonitis aguda es de causa secundaria y la enfermedad
responsable es obvia; o a veces es fácilmente diagnosticada con el examen físico. En otros en
cambio no existen signos ni síntomas de la lesión causal, la cual sólo se logra encontrar luego de
una laparotomía exploradora.
El curso es variable dependiendo de la causa; es decir la naturaleza de la lesión primaria y de las
defensas naturales del huésped.
Algunos pacientes mueren en pocos días por sepsis, pero también existen casos donde la muerte
es casi fulminante. Generalmente la muerte ocurre por toxemia bacteriana, distensión abdominal
paralítica, oligohemia, insuficiencia renal, a lo cual se suma falla respiratoria y circulatoria.
Sintomatología:
Podemos dividirla en sintomatología local y de repercusión sistémica.
A)Dolor Abdominal.- Es el síntoma más importante y constante de los cuadros peritoneales.
Puede ser súbito o gradual. Varía según el agente causal, así, por ejemplo, en la peritonitis de
causa química (pancreatitis) es muy intenso y en algunos casos el dolor es bastante sordo
dependiendo de lo que esté irritando al peritoneo, por ejemplo: orina.
El dolor también puede ser difícil de evaluar en pacientes muy debilitados o ancianos.
B)Náuseas y Vómitos.- Pueden existir o no dependiendo de la causa y si el paciente ha ingerido
o no líquidos o alimentos. Al inicio son por acto reflejo luego son tóxicos por el íleo paralítico.
C)Hipo
D)Trastornos de la Evacuación Intestinal.- Puede existir diarrea o Estreñimiento.
E)Anorexia
F)Sed
•Signos Físicos
El examen debe ser minucioso, completo y con frecuencia es imperativa la evaluación repetida
por los mismos médicos cuando no se ha logrado un diagnóstico preciso rápidamente.
Los pacientes con cuadros peritoneales en el examen general pueden presentar:
A) Apariencia general o aspecto.- El paciente generalmente se encuentra demacrado, postrado,
inmóvil por el dolor con las piernas flexionadas en posición de gatillo o mahometana por el
dolor.
B) Shock.- Los signos de choque son frecuentes en perforaciones y luego por la toxemia y
septicemia bacteriana. Signos de falla de perfusión tisular con hipotensión, Presión Venosa
Central disminuida, volumen urinario disminuido, hematocrito disminuido y presencia de ácido
láctico aumentado y bicarbonato disminuido (acidosis metabólica).
C) Temperatura.- Puede ser muy variable, al principio puede ser normal con tendencia a
elevarse. Su caída es de grave significación. Y en casos fulminantes es subnormal.
D) Pulso.- Frecuencia cardiaca aumentada, taquicardia, al principio lleno y saltón, luego débil
y rápido cuando el proceso continúa.
E) Respiraciones.- Pueden ser rápidas y superficiales (Taquip-nea). De tipo torácico por
inmovilidad de los músculos abdominales y del diafragma.
F) Apariencia de la Lengua.- Saburral y húmeda al principio y luego seca y acartonada.
G) Ictericia
TRATAMIENTO
La clave del tratamiento de la peritonitis es la prevención. Es posible evitar el comienzo de una
peritonitis aguda secundaria realizando una cirugía a tiempo y en forma depurada.
Así tenemos que la prevención de la peritonitis secundaria consiste en:
1) Diagnóstico temprano de las lesiones causales.
2) Evaluación del riesgo de que se produzca una peritonitis.
3) Eliminación temprana de las causas probables.
4) Cirugía depurada.
Existen algunos casos en donde el tratamiento definitivo no es sinónimo de intervención
quirúrgica inmediata, como pueden ser los casos de:
Plastrón Apendicular No Complicado, en donde la clínica es de una tumoración localizada en
fosa ilíaca derecha sin dolor, sin cuadro de obstrucción o fiebre.
Peritonitis gonócocica, generalmente de infección ascendente en las mujeres que se comporta
como una pelviperitonitis.
Peritonitis Primarias en Niños, Cirróticos, etc.
Peritonitis en pacientes Moribundos, etc.
En todos los casos anteriores la intervención quirúrgica no es muchas veces lo indicado sino el
tratamiento conservador o médico, como tratamiento único o previo al quirúrgico definitivo.
En cambio, en el resto de causales de peritonitis secundarias la intervención quirúrgica es lo
indicado y sobre todo si se realiza en el momento indicado, que generalmente es lo más
tempranamente posible dedicando el tiempo previo al mejoramiento de las condiciones del
paciente (reponiendo pérdidas hidroelectrolíticas a través de vías adecuadas, ya sea por catéteres
centrales o flebotomías que sirvan para medir la presión venosa central, aspirando contenidos
gástricos e intestinales, colocando sondas vesicales para asegurarse una buena diuresis antes,
durante y después de la cirugía, corrigiendo anemias o alteraciones sanguíneas y administrando
anti-bioticoterapia efectiva), asimismo se debe aprovechar el tiempo para planear el acto
quirúrgico a realizar interconsultando con el clínico, el anestesiólogo y la unidad de cuidados
intensivos si fuera nece-sario.
Procedimientos Quirúrgicas
Medidas Específicas
Comprende medidas como:
Eliminación del foco séptico.
Aspiración del contenido peritoneal infectado.
Drenaje del foco infeccioso (absceso) o del peritoneo (peritonitis).
Para ello la técnica quirúrgica se planea cuidadosamente, eligiendo incisiones amplias
generalmente verticales en casos peritoneales de adultos y transversas en niños por mejor
exposición pero siempre para lograr un mejor acceso a la lesión causal, así, por ejemplo, para una
peritonitis por apendicitis aguda se elige una paramediana derecha o una incisión mediana y para
patología supraumbilical que no sea vesícula biliar, mediana supraumbilical. Cuidando siempre de
proteger la pared del foco séptico sobre todo el celular subcutáneo, que es lo que más se contamina
y produce los abscesos de pared tan frecuentes en el postoperatorio de estas patologías.
La limpieza mecánica de cavidad, que generalmente se realiza con gasa humedecida con agua o
solución de cloruro de sodio es una de las maniobras quirúrgicas más usadas para limpiar fondos
de saco.
Medidas Postquirúrgicas:
Básico mantener el estado nutricional y equilibrio hidro-electrolítico del paciente,
administrando para ello soluciones de fácil asimilación y en algunos casos nutrición parenteral y
enteral temprana (oral o por ostomías realizadas para ello).
Posición semisentada (Fowler) para evitar abscesos subfrénicos, lo mismo que insistir en la
movilización y deambulación temprana.
Tratamiento Antibiótico (enérgico, generalmente combinado según patología).
Estar alerta para el diagnóstico temprano de cualquier complicación postoperatoria.
Tratamiento del Íleo postoperatorio que se extiende por más tiempo que lo normal (72 horas)
en estos casos.
Manejo Multidisciplinario cuando el paciente está en Shock Séptico y necesita cuidados de
diferentes especialistas.
COMPLICACIONES
Las complicaciones de los cuadros peritoneales pueden ser AGUDAS y a largo plazo TARDÍAS.
Dentro de las AGUDAS principalmente tenemos:
1) Shock, que es la evidencia de presencia de perfusión tisular insuficiente. Las variantes para
determinar el estado de shock desde el punto de vista fisiopatológico son básicamente tres:
P.A. Sistólica menor de 90mmHg.
P.V.C. menor de 7 cm de H20.
2) Insuficiencia Respiratoria con problemas serios para mantener el P02 alto y el CO2 bajo
necesitando muchas veces de intubación y colocación en respiradores por condiciones tan serias
como el pulmón de shock. La fiebre que se presenta dentro de las primeras 24 horas sugiere
atelectasia pulmonar.
3) Insuficiencia Renal Aguda con azoemia prerrenal y disminución de la velocidad de flujo
urinario. Infección Urinaria es otra complicación en el postoperatorio inmediato que puede darse
sobre todo en pacientes a los cuales se les han colocado sondas y debe pensarse cuando la fiebre
se da en las primeras 48 horas.
4) Insuficiencia Hepática generalmente asociada a Abscesos Hepáticos y Pileflebitis,
entendiéndose como pileflebitis a la tromboflebitis de la vena porta, la cual es una complicación
bastante rara, caracterizada por fiebre e ictericia.
5) La más frecuente de las complicaciones agudas es la infección de la herida quirúrgica y el
absceso de pared, éstas pueden ser precoces o tardías. Precoces suelen producirse a las 48 horas
de la operación y en la mayoría de los casos puede ser por estreptococo hemolítico beta aeróbico
o a un clostridium anaerobio y las infecciones tardías de la herida que se manifiestan al partir del
4to a 5to. día postoperatorio, en donde seguramente el cultivo será mixto y las bacterias implicadas
CONCLUSION
La peritonitis es una de las complicaciones más importantes y frecuentes de la DP y, a pesar de
la gran reducción en las tasas globales de las mismas, sigue siendo la primera causa de
transferencia del paciente a HD. Además de la morbilidad asociada a estas infecciones, la
mortalidad tampoco es despreciable y depende fundamentalmente del germen causante, situándose
en cifras cercanas al 5%
Son muchos los factores de riesgo asociados con el desarrollo de peritonitis en relación con los
sistemas de conexión, infección del túnel y orificio de salida del catéter, el estado de portador nasal
de Staphilococcus aureus (St. aureus), el status social del paciente, el estado de ánimo e incluso el
clima. En los inicios de la técnica, los sistemas de conexión en DP continua ambulatoria (DPCA)
no eran seguros y su contaminación resultaba muy fácil, lo cual se asociaba a una tasa de peritonitis
muy elevada (hasta 2 episodios/año)2. Con la mejoría de la conectología y el desarrollo de los
sistemas de doble bolsa, su número ha disminuido considerablemente (alrededor de 1 episodio/2
años). Los cuidados asépticos y la profilaxis antibiótica en la implantación del catéter y los
cuidados del orificio de salida han disminuido las infecciones del túnel y del orificio, con la
consiguiente reducción de las peritonitis relacionadas con los mismos.
la peritonitis es la complicación más importante en pacientes en DP y la causa más frecuente
de transferencia a HD. Ante la sospecha clínica, es necesario realizar un rápido diagnóstico e
instaurar de forma inmediata un tratamiento empírico eficaz frente a microorganismos
grampositivos y gramnegativos para minimizar el efecto de la inflamación en la función de la
membrana peritoneal y disminuir las complicaciones.
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20376247#:~:text=La%20peritonitis%20es%20la%20inflamaci%C3%B3n,Peritonitis%20bacteriana%20espont%C3%A1nea
