REGISTRO
HSE
SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST DE INSPECCIÓN DE VEHÍCULOS EN CHECK POINT
Código: Revisión: Fecha:
Página: 1 de 1
101946-HS-FRM-0058 0 20/04/2019
Empresa: Modelo:
Conductor Serie:
Fecha: Hora: Placa:
Equipo: Kilometraje:
Marca: Último Mantenimiento (Fecha):
CHEK LIST PARA RUTA LARGA PARA SER LLENADO POR EL CONDUCTOR
Ítem: Crítico (C) y Normal (N)
OBSERVACIÓN: Detallar si el Ítem necesita Corregir, Reparar, Limpiar, Cambiar, Faltante o Vencido
(S): Si se encuentra en buen estado / (N): Si se encuentra en mal estado / (N/A): No aplica
IT DESCRIPCIÓN OBSERVACIÓN S N N/A IT DESCRIPCIÓN OBSERVACIÓN S N N/A
I. DOCUMENTOS DEL CONDUCTOR N Caja de herramientas
C Licencia MTC N Gata, palanca, llave de rueda con cinta del mes
C Licencia Interna del Proyecto N Conos de seguridad / Triángulos
C SCTR / Pase Médico N Cable de remolque c/grilletes
II. DOCUMENTOS DEL VEHICULO N Linterna de Mano
C Tarjeta de propiedad N Medidor de aire
C Tarjeta de Propiedad ( Remolque/Acoplado) N Tacos de Madera
C Tarjeta de Circulación (Transporte de personal) N Kit Antiderrame (Trapos Absorventes, Bandeja)
C SOAT Vigente VII. SISTEMA ELECTRICO MOTRIZ
C Poliza de Seguros C Cable para auxilio eléctrico
C Certificado de Inspeccion Tecnica vehicular N Llaves: Contacto / caja / otros
C Manual de Operación N Tabla de control
N Otros: C Alarma de retroceso
III. DOCUMENTOS COMPLEMENTARIOS N Claxón
C Hoja de ruta N Plumillas limpia parabriza
C Guía de remisión C Estado de Batería
C Guía del transportista C Cables / Instalaciones eléctricas
C Resolución Directoral MTC MATPEL VIII. FAROS Y LUCES
C Certificado MATPEL N Luces de salón
C Análisis de Riesgo (IPERC Continuo) N Luces de tablero de control
C Manifiesto de Pasajeros (Transporte de Personal) C Delanteras BAJAS: 1-2, ALTAS: 1-2
C Permisos/Pases del proyecto (Fotocheck de ser el C Direccionales delanteras:
IV. INTERIOR DEL VEHICULO N Direccionales Laterales:
C Jaula Antivuelco (Para los Vehículos Livianos) C Direccionales Posteriores:
N Equipo de radio comunicación C Luces de estacionamiento
N Espejo interior N Neblineros: Blancos - Amarillos 1-2
N Calefacción - Ventilación C Luces de Freno / Retroceso:
N Aire Acondicionado IX. MOTOR / SISTEMAS
N Parasoles C Nivel de Agua y Aceite
V. EXTERIOR DEL VEHICULO (CARROCERIA Y CHASIS) C Liquido de frenos, Embrague
N Chapas o manijas C Fajas Ventilador Alternador
N Parachoque delanteros C Sistema de Dirección
N Parachoque posteriores C Sistema de Frenos
C Tanque y tapa de combustible C Mangueras con acople original
C Espejos retrovisor - laterales X. NEUMÁTICOS
N Parabrisas delanteros y posteriores C Llanta de Repuesto (1) , (2) ó más:
N Guardafangos o Tapa Barros C Profundidad mínima en llantas >3mm (cocada)
N Lunas de puerta C Presión de Llantas
N Carrocería (pintura) XI. SUSPENSIÓN
N Circulina / Pértiga C Muelles posteriores y delanteros
N Otros: C Amortiguadores
VI. ACCESORIOS DE SEGURIDAD XII. TRINCADO DE CARGAS
C Cinturones de Seguridad de tres puntos C Elementos de trincado en buen estado
C Dispositivo Antisueño (Transporte de Personal) C Elementos de trincado en cantidad suficiente
C Extintor de cabina y de servicio (1), (2) ó más: C Carga no sobrepasa altura de protección de la unidad
N Botiquín de emergencia C Carga sobresaliente (excede en largo o ancho)
N Pala ( ) Pico ( )
(*)Si uno de los Ítems Críticos (C) en Rojo se encuentra en Mal Estado o No Implementados; NO SE DA LA AUTORIZACIÓN DE SALIDA HACIA EL PROYECTO
ESTADO GENERAL DEL CONDUCTOR SI NO
1. Ha descansado lo suficiente y me encuentro en buenas condiciones físicas para conducir el vehículo de forma segura
2. El estado de alerta para conducir el vehículo en forma segura no está influenciado por alcohol, drogas, o medicamentos.
CALIFICACIÓN / RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN OPERATIVO NO OPERATIVO
(ESTADO GENERAL DEL EQUIPO): Marcar con "X"
Observaciones / Conclusiones / Recomendaciones:
Nombre y Firma del Conductor Nombre y Firma del Inspector
