Medicina Balear 2010; 25 (3); 36-41

Article especial

¿Afecta el copago sanitario a la equidad?

J.M. Carbonero1, C.L. Vich1, F. Albertí1, A. Truyols1, J.R. Seguí1,
A. Galmés2, G.A. Vich3
1- Médicos del Hospital General de Mallorca
2- Servei d’Epidemiología. Consellería de Salut i Consum. Illes Balears
3- Economista. Profesor de la Universitat de les Illes Balears

Resumen

En un entorno de crisis económica y signos de agotamiento financiero del sistema sanitario, analizamos una
de las medidas que con mayor insistencia se propone para su sostenibilidad: el copago, y estudiamos si su
implantación afecta a los principios de bioética, en particular a la equidad, comprendida en el principio de jus-
ticia. Hemos encontrado relación causa/efecto entre la medida y la lesión de la equidad, sin que, por otra parte
quede claro que el copago puede convertirse en un instrumento de peso para el mantenimiento financiero del
sistema.

Además, de todo lo estudiado y observado, no parece evidente que el sistema nacional de salud español esté
en quiebra ya que sus dificultades financieras son solventables sin tener que renunciar a los beneficios para la
población de un modelo público que ha contribuido –y lo hará, seguro, en el futuro- de forma innegable a la
mejora de la salud de los ciudadanos de nuestro país.

Palabras clave: financiación sanitaria, copago, equidad.

Abstract

Considering the current environment of economic crisis and signs of financial exhaustion of the Spanish
health system, it has been analyzed one of the most insistently proposed measure for economic sustainability:
the copayment. It has been studied whether its implementation affects the bioethical principles, particularly
equity, within the principle of social justice. A cause and effect relationship between the co-payment measure
and equity damage has been found. However, it is clear that copayment can become an appropriate instrument
for the financial sustainability of the health system.

Furthermore, from our study it can be concluded that the Spanish national health system is not in bankrupt
and that its financial difficulties can be solved without having to give up the social benefits of a public health
model for the population. This health system has contributed-and will, sure, in future, continue to improving
the health of the citizens of the country.

Keywords: sanitary financing, copayment, equity

Introducción
ta mientras que en algunos el usuario contribuye, en
El modelo sanitario que tenemos en España1
se parte, a costear los procedimientos que se le apli-
aproxima bastante a todos los establecidos en los can2. En conjunto, el modelo español, orientado a la
países europeos: en todos ellos se considera como un universalidad, la equidad, la prestación con recursos
servicio público para el conjunto de la población. No públicos y con estructura basada en dos niveles de
obstante éste servicio público tiene algunos matices atención (primaria y hospitalaria) ha estado entre los
que distinguen a cada país: en algunos (España) se mejor valorados de Europa aunque estos últimos
realiza con recursos propios, es decir también públi- años3, desde su descentralización para gestión desde
cos, y en otros con medios concertados; la otra varia- cada comunidad autónoma, la llegada masiva de emi-
ble es que en España y otros países la cartera de ser- grantes (sobrecarga del sistema) y la escasa implan-
vicios es muy amplia y la asistencia directa es gratui tación de tecnologías de información sanitaria (TIC),
su crédito ha bajado muchos enteros4.
Data de recepció: 21-VIII-2010
Data d’acceptació: 4-X-2010 36
ISSN 1579-5853
Medicina Balear- Vol.25, núm. 3, 2010 ¿Afecta el copago sanitario a la equidad?

Por otra parte está dando signos de agotamiento que a nuestro entender recoge de forma clara pero a
financiero por el coste añadido de la explosión de la vez diferencia el conjunto de derechos, el princi-
enfermedades crónicas, el envejecimiento y sobre- pialismo, es decir la no maleficencia, la beneficencia,
envejecimiento de la población, el déficit arrastrado la autonomía y la justicia11. De acuerdo con los resul-
y la crisis económica y financiera que afecta a nues- tados orientaremos la discusión poniendo énfasis en
tro país en mayor medida que la que soportan países los principios que resulten más afectados12.
cercanos. Ello hace que proliferen estudios y pro-
puestas para realizar modificaciones a fin de conse-
guir la sostenibilidad del sistema, aún a costa de per- Copago. Consideraciones
der alguno de sus atributos actuales5.
· El copago o ticket moderador se basa en la aporta-
Una de las propuestas que están más estudiadas es ción directa por parte de los usuarios de parte del
la implantación del copago en prestaciones asisten- coste que supone la medicación prescrita para ellos,
ciales directas (en farmacia ya se aplica). Esta fór- las pruebas diagnósticas o la asistencia sanitaria.
mula de abonar por parte de los usuarios un porcen- Ante entornos de crisis que comportan dudas sobre la
taje del coste asistencial está generando un interesan- sostenibilidad del modelo sanitario actual, ésta es una
te debate en el que conviene huir de apriorismos y de las medidas de contención de coste que se está dis-
simplificaciones, porque es llamativo que sus defen- cutiendo con más fuerza en España, donde las tensio-
sores dedican buena parte de su discurso en explicar nes financieras que provoca la deuda, la fragilidad de
lo que no significa esta fórmula y sus detractores los ingresos y las perspectivas de incremento expo-
ponen un acento excesivo en la preservación o ruptu- nencial del gasto hacen que se busquen distintas fór-
ra del modelo equitativo, sin tener en cuenta que si mulas para mejorar la situación13.
esta medida no es buena, deben aportar otras solucio-
nes que no solo mantengan el modelo, sino que · En cuanto al copago en farmacia en España, es una
garanticen su viabilidad en el futuro6. medida muy antigua –hace treinta años, antes de la
creación del Sistema Nacional de Salud (SNS) y no
Tal vez el aspecto más importante que conviene se ha modificado desde entonces. Se estableció que
aclarar es si la implantación de métodos de copago los beneficiarios activos del régimen general de la
afecta –y en qué medida- o no, a los principios de Seguridad Social contribuyesen con el 40% del pre-
bioética, porque su justificación estrictamente econó- cio de venta al público de las recetas de medicamen-
mico/financiera no basta: estamos hablando de un tos. No existen demasiados análisis sobre el impacto
servicio público que está orientado a garantizar los de esta medida, pero la evolución y la estructura del
derechos de todos y cada uno de los ciudadanos de gasto en farmacia hacen pensar que no ha mejorado
nuestro país, y tanto la Constitución de 1978 como la el consumo inapropiado, ni cualitativa ni cuantitati-
Ley General de Sanidad de 19867 consagran la salud vamente14.
como un derecho y señalan a la Administración como
garante de este derecho8. · Los defensores del copago ponen énfasis en su
capacidad de disuasión, lo que significa que a menos
Por ello, cualquier medida que afecte de forma prestaciones menor coste. No obstante, la experiencia
negativa a los principios que engloban derechos indi- de la vecina Francia, que inventó este modelo para
viduales y colectivos se tiene que justificar como contener gastos, no avala dicho propósito: sigue sien-
imprescindible y sin posibles alternativas. El estudio do el país europeo que más medicamentos y servicios
comparado entre medidas (por ejemplo el copago) y consume. A pesar de ello, las esperanzas puestas en el
su repercusión en los principios de bioética visualiza copago por parte de las autoridades sanitarias de
de forma rigurosa y suficiente su impacto en los mis- algunas autonomías (por ejemplo Catalunya) deben
mos y lo que es más: si es lícito aplicarlas o se tiene ser tenidas en cuenta, aunque existe controversia
que acudir a ellas con carácter de necesidad imperio- entre sanitaristas de reconocida solvencia15.
sa después de haber descartado otras soluciones
menos lesivas para los derechos de los ciudadanos9. · Los detractores del copago piensan que es un parche
Aunque los principios de bioética tienen varias for- que no resuelve el problema y tal vez lo agrava por
mulaciones (Declaración de Belmont, principialismo, los costes de transacción que conlleva introducir un
declaración de Barcelona10) utilizaremos, conside- mecanismo de facturación y cobro dentro del sistema
rando que es la clasificación más conocida, usada y público.

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Posiblemente, la estructura administrativa necesaria vos y una ponderación si hay conflicto entre ellos,
podría ser más costosa que los fondos recaudados. para saber qué principio o regla sobrepasa a los otros
Por otro lado, la capacidad contenedora del copago se en una situación concreta. Se parte de cuatro princi-
centra en las clases sociales más desfavorecidas, que pios: autonomía, no maleficencia, beneficencia y jus-
también son las más enfermas16. ticia. Entre estos principios no existe jerarquía algu-
na, todos tienen la misma importancia, son prima
· El aspecto más importante para apoyar la implanta- facie, es decir, deben cumplirse obligatoriamente,
ción de esta medida es sin duda la disuasión o limita- salvo si entran en conflicto con una obligación
ción del consumo: la reducción de la demanda exa- mayor.
gerada comportaría un ahorro necesario para la soste-
nibilidad del sistema sin disminuir su calidad. Sin Nuestro estudio pretende analizar si alguno de los
embargo, no está explicitado que parte del consumo principios de la bioética queda afectado por la
sanitario se considera superfluo, al menos relativa- implantación del copago.
mente, y tampoco si existen estrategias más realistas
y duraderas (por ejemplo, optimización de la cartera Si tenemos en cuenta que el SNS tiene como carac-
de servicios) como alternativa. Ligada a ella, se plan- terísticas principales la universalidad, la gratuidad y
tea quién es el responsable de la sobredemanda, si los la equidad de acceso a los recursos y a las prestacio-
usuarios o los profesionales. Seguramente ambos, nes recogidas en la cartera de servicios18, se sitúa
porque la presión social puede ser importante, pero como un modelo indiferente a la autonomía y la no
quién decide finalmente que medicación se toma, maleficencia (el grado de paternalismo no entra en
cuantas pruebas diagnósticas se realizan y cual es cuestión y no se persigue ni se motiva el daño), sin
producto asistencial indicado son los profesionales, embargo tiene que ver con la beneficencia (ya que
sobre todo los médicos17 . uno de sus objetivos es mejorar la salud de la pobla-
ción) y con la justicia (está orientado a la equidad y
· Otra cuestión es que el copago, que se vende como es contrario a la discriminación en razón de sexo,
solución a una situación de práctica quiebra del edad, condición social, ubicación etc).
modelo, no lo cambia sino que mantiene la dialéctica
demanda-oferta que siempre aumenta el consumo, Por consiguiente, cualquier propuesta o cambio en
porque las demandas crecen a veces estimuladas por el SNS que limite o deteriore sus características
la propia estructura sanitaria y social y la oferta no puede estar justificado política o económicamente,
tiene más remedio que acomodarse –con retraso- a pero rompe con la oportunidad justa para aquellos
ella. La contraria también es cierta. Por tanto no pare- ciudadanos con condiciones desventajosas, es decir
ce que una medida de gestión pueda frenar el coste y las clases desfavorecidas. Siempre que ello suceda
suponer la sostenibilidad financiera, que tiene más hay que tener en cuenta la afectación no solo del prin-
que ver con un determinado modelo que con fórmu- cipio de justicia, sino también el de beneficencia, que
las puntuales de ahorro (que ni siquiera tienen avala- tiene un carácter más individual, porque son indivi-
da esta condición)14. duos, personas, para los que cambia –en negativo- el
principio de proporcionalidad.

Discusión. Relación del copago con los El copago –en sus diferentes tipos- desvirtúa el
principios de bioética actual modelo de SNS porque cambia varias de sus
características esenciales, interfiere en el peso espe-
De las distintas formulaciones de principios de cífico que tienen los principios de bioética, rebajando
bioética hemos escogidos los que propusieron Tom dos de ellos sin que exista posibilidad de ponderación
L. Beauchamp y James F. Childress, en su libro por los restantes, porque el copago en nada beneficia
“Principios de ética biomédica” 11. –aunque no los afecte- a la no maleficencia y la auto-
nomía19,20.
El principialismo propuesto por los autores se basa Otra cuestión es en qué medida esta pérdida puede
en una metodología que tiene un objetivo principal: ser asumida. Los principios de bioética son prima
ayudara a resolver los problemas éticos que se plan- facie, pero no absolutos, y no se puede decir que el
tean en el ámbito de la biomedicina. Para ello define copago supone una disolución de alguno de los mis-
cuatro principios fundamentales, de carácter general, mos sino su rebaja. Ahora bien, un elemento de dis-
que exigen una especificación para ser más operati- cusión es si esta penalización vale la pena.

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Es cierto que muchos autores se aferran al copago de implantación, posiblemente porque los pobres no
como instrumento indispensable para el manteni- tienen voz y los demás ven –en una época marcada
miento del SNS. Si fuese así, si el futuro de nuestro por la imagen y el culto al dinero- la posibilidad de
dispositivo asistencial público dependiese de la ins- tener prestaciones “de pago” a escaso coste24.
tauración de medidas como el copago, el plantea-
miento respecto a los principios de bioética debería
ser contrario, es decir, no sería el copago el principal Conclusiones
factor a comparar, sino como afectaría a la bioética la
quiebra del sistema y su sustitución por otro. Lo que · En países como España, con un Sistema Nacional de
sucede es que la investigación en bioética debe basar- Salud público, universal y gratuito, cualquier medida
se en hechos, no en hipótesis de difícil encaje en la de pago directo (ticket moderador o copago) por
realidad, porque no parece plausible que el copago parte de los ciudadanos cuestiona el acceso lo que, a
pueda salvar al sistema así como tampoco puede hun- su vez, compromete la equidad. Se puede decir que
dirlo21. este tipo de medidas desnaturalizan el modelo y favo-
recen, por ello, la posibilidad de su sustitución.
La regla de la oportunidad justa se refiere a los
beneficios sociales, y entendemos por ellos las pres- · La discusión sobre la relación del copago con la
taciones de servicio público que distribuyen los fon- bioética es muy interesante y debe abordarse en tér-
dos y los recursos de forma proporcional y equitati- minos relativos, sobre todo en aspectos que generan
va. No solo los sanitarios, sino también otros sociales dilemas. Es cierto que admite poca discusión la afec-
que afectan a la salud (paro, pensiones, vivienda, tación del principio de justicia porque el copago
etc). Por tanto, si el copago en servicios sanitarios rompe –poco o mucho- la equidad, y, en todo caso,
significa disponer de más recursos sociales y que puede haber opiniones encontradas sobre su necesi-
estos se distribuyan de forma equitativa, aplicando dad pero no sobre sus consecuencias en este principio
una teoría utilitarista tal vez estaría moralmente justi- concreto: queda limitado.
ficada su aplicación, sin afectar al principio de justi-
cia. En la práctica esta redistribución no se da. Los · Hemos encontrado también una afectación del prin-
modelos planificados tienden a la equidad y los des- cipio de beneficencia que es menos rotunda, porque
regulados a la eficiencia, y las medidas que suponen el copago está orientado a la preservación, aún
discriminación hacia los que menos tienen en sanidad menoscabado, del modelo actual: el principal argu-
son parte de medidas globalmente antisociales22. mento para su implantación es su sostenibilidad, y
esto es, en sí, beneficente. No obstante, una cosa es la
Otro elemento para la discusión es, si existe corre- intención y otra la medida, que puede resultar poco
lación entre la intensidad del tipo de copago aplicado útil generando al tiempo un riesgo para un sector de
y la profundidad del daño en beneficencia y justicia la población, lo que lesionaría el subprincipio de uti-
causado. En principio parece que es más lesivo el lidad –incluido en el principio de beneficencia- fragi-
grado de extensión de una medida que el peso de su lizándolo en relación a la situación actual.
carga individual (por ejemplo, copagar desfibrilado-
res intracavitarios, aunque suponga una cantidad uni- · Hasta ahora hemos discutido sobre el copago de
taria importante, no afecta tanto al principio de justi- forma genérica, sin tener en cuenta sus tipos, y si nos
cia que la contribución directa en farmacia o en visi- exigimos un estudio profundo de cada principio de
tas en Atención Primaria)23. bioética, parece lógico que analicemos con el mismo
rigor los tipos de copago. No es lo mismo copagos en
En resumen, el copago en sanidad afecta al menos farmacia o en material protésico que en asistencia
a dos principios de bioética (beneficencia y justicia) directa si hablamos de afectación de la bioética; tam-
porque desnaturaliza varias de las principales carac- poco tiene el mismo peso un copago genérico que el
terísticas del actual sistema de salud español, su dedicado a personas con enfermedades ligadas a sus
impacto es progresivamente mayor cuanto más pro- hábitos. Pensamos que la discriminación de este últi-
fundas son las condiciones desventajosas de los sec- mo tipo es muy severa y éticamente reprobable.
tores de población desfavorecidos, y parece que la
amenaza es mayor cuando la medida es extensa que · La defensa del copago tiene dos argumentos: es un
cuando es intensa pero limitada. Además, existe bas- instrumento capaz de frenar el exceso de demanda y
tante indiferencia en la población sobre la posibilidad ayuda a la sostenibilidad del modelo.

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Medicina Balear- Vol.25, núm. 3, 2010 ¿Afecta el copago sanitario a la equidad?

Los detractores ven en el ticket moderador una forma debe tener una argumentación más solvente. No obs-
de discriminación para los más débiles y la pérdida tante, hay que diferenciar estas conductas, claramen-
de las características esenciales de un SNS muy que- te abusivas, de las que presentan los inmigrantes, que
rido. deben ser atendidos con los mismos criterios y nivel
que los procurados a los nacionales, tengan o no
· Es cierto que las características del SNS español papeles.
estimulan la demanda, y que algunas peticiones no
resultan imprescindibles: en número de visitas es el · Cuando existe crisis financiera por los motivos que
más utilizado de Europa; pero también lo es que el hemos explicado y la aportación presupuestaria no es
despliegue de la atención primaria en forma de cen- suficiente para garantizar las prestaciones del siste-
tros y unidades básicas de salud es en España formi- ma, si no se quieren buscar nuevas (y viejas) recetas
dable, y que las consultas no solo son asistenciales para complementar la financiación se puede exigir
sino también de prevención, con lo que el nivel de una mayor aportación en % de PIB para la sanidad,
protección que proporciona es muy alto a un coste pero es necesario tener en cuenta que también otras
muy inferior al de la mayoría de países europeos. áreas sociales (dependencia, paro, etc) están en situa-
ción de fragilidad, por tanto la equidad no puede
· Algunos autores desacreditan las nuevas medidas de entenderse como un valor a preservar en el ámbito
contención del gasto ya que piensan que el factor crí- sanitario, sino en el conjunto de la llamada protección
tico es el agotamiento de un modelo basado en la social, porque puede darse el caso de colisión de
relación oferta-demanda, y sugieren pasar a otro necesidades, mejor dicho, de colisión de financiación
basado en las necesidades objetivas, ajustando la car- de necesidades sociales y no puede prevalecer la
tera de servicios a las que resulten imprescindibles. Si atención a una en detrimento de las otras.
estas propuestas prosperan, la identificación de nece-
sidades que precisen protección sanitaria pública se · La sostenibilidad presente y futura del sistema de
deberá hacer no solo con criterios técnicos, sino tam- salud están en riesgo pero su existencia supone un
bién de acuerdo con los postulados de la bioética, patrimonio colectivo de primer orden, ayuda a la
porque hay necesidades no sentidas por la población cohesión social, es muy apreciado por la población y
pero que existen, y algunas demandas que resultan su coste no es en absoluto abusivo. Por ello las medi-
muy queridas pero no son necesarias (las ligadas al das que mejoren el déficit y garanticen su futuro no
culto al cuerpo, por poner un ejemplo). pueden romper sus características, sino que precisa-
mente hay que apoyarse en ellas para que el esfuerzo
· Otra cuestión que afecta a las características del dis- sirva para seguir disfrutando todos de sus valores y
positivo asistencial es la descentralización del SNS sus ventajas.
para ser financiado y gestionado por cada una de las
Comunidades Autónomas. La ventaja de ésta atomi-
zación es la proximidad en la toma de decisiones y el Bibliografía
inconveniente es que existe riesgo de extinción de la
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Medicina Balear- Vol.25, núm. 3, 2010 ¿Afecta el copago sanitario a la equidad?

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 Medicina Balear 2010; 25 (3); 42-44

Article especial
El área de farmacotecnia:
una necesidad en pediatría
Mª Jesús Vega Bello
Farmacéutica. Área de farmacotecnia del Servicios de Farmacia. Hospital Son dureta

Resumen

El avance en el desarrollo de la tecnología farmacéutica ha permitido comprender la necesidad de adecuar

los medicamentos a los pacientes pediátricos. El escaso beneficio económico que supone su producción a gran
escala hace que la industria no invierta grandes esfuerzos en esta mejora. Por ello en los hospitales se recurre
frecuentemente a la formulación magistral y a la reformulación.

El Real Decreto 175/2001 ha supuesto un avance en la regulación y optimización de estas prácticas. Desde
nuestra experiencia en el Área de Farmacotecnia del Hospital Son Dureta consideramos que quedan, sin
embargo, numerosas cuestiones por resolver. Un punto central es hasta que punto la reformulación y la for-
mulación magistral permiten dispensar al paciente pediátrico un medicamento equivalente al comercial.

Palabras clave: Farmacotécnia, Preparados pediatricos, Bioequivalencia.

Abstract

The development in the area of Pharmaceutical Technology has highlighted the need to prepare child-friendly
formulations. Nevertheless, to develop medicines for children is not cost-effective enough for the pharmaceu-
tical companies. That is why in the hospitals is frequent to resort to the pharmaceutical compounding or to the
reformulation.

The regulation contained in the RD 175/2001 has meant an improvement in these practices. From our expe-
rience, in the Pharmacy Department in the Son Dureta Hospital, we think there are still many issues to be sol-
ved. A main point is about the equality of the drug that is finally administered to the patient, in relation to the
commercial drug. .

Keywords: Pharmaceutical Technology, Forms pediatrics, Bioequivalence.

La formulación magistral una actividad las diferencias entre la farmacoterapia del niño y del
básica asistencial para el farmacéutico adulto. Sin embargo, la escasa repercusión económi-
ca limita la elaboración de dosis acordes a los requi-
La formulación es una actividad básica asistencial sitos. Esta carencia es suplida en los hospitales con la
en el ejercicio del farmacéutico hospitalario y comu- elaboración de fórmulas magistrales individualiza-
nitario. La industria farmacéutica ofrece cada vez das, diseñadas a medida según las características par-
más especialidades multidosis, con el objetivo de ticulares del paciente.
cubrir la mayoría de dosificaciones y formas farma-
céuticas. Sin embargo hay un grupo especial de Es sabido que los pacientes pediátricos necesitan
enfermos, la población pediátrica y sobretodo neona- unas dosis mucho menores que los adultos, habitual-
tal, para el que a veces, no se dispone de las dosifi- mente en este subgrupo de población la dosificación
caciones y /o formas farmacéuticas idóneas. se realiza por kilo de peso, además pudiendo ser muy
variables según la edad, la patología o la respuesta
Parece obligado pensar que la industria debería ela- del enfermo. Por ello se necesita elaborar multitud de
borar presentaciones para ajustarse a estas necesida- presentaciones distintas si se tratan de formas sólidas
des, pues hay múltiples razones biológicas, anatómi- o recurrir a la versatilidad de las formas líquidas, para
cas, funcionales e incluso bioquímicas que explican conseguir la solución óptima, sin embargo no siem-
pre es posible o adecuado elaborar estas preparacio-
Data de recepció: 8-VII-2010 nes para pacientes pediátricos.
Data d’acceptació: 10-IX-2010
ISSN 1579-5853 42
Medicina Balear- Vol.25, núm. 3, 2010 El área de farmacotecnia: una necesidad en pediatría

Por ello la reformulación (modificación de la dosis,

forma farmacéutica o vía de administración de espe-
cialidades farmacéuticas) es una práctica habitual en
la sección de farmacotecnia de un hospital1

Área de farmacotecnia del Servicio de

Farmacia de Son Dureta

La mayoría de las veces, las fórmulas que se soli-

citan en el área de farmacotecnia de Son Dureta son
formas orales cuya presentación comercial no se Figura 1. Fórmulas más solicitadas en el Área de
ajusta a la dosis requerida por el paciente pediátrico farmacotecnia del Servicio de Farmacia de Son Dureta
demostrándose que de forma habitual podemos
encontrar una media de 2 fórmulas nuevas al mes. y no todos los excipientes son válidos. Además
Todo ello, en ocasiones llegar a suponer una carga de dependiendo de la concentración de la forma líquida
trabajo considerable por la gran variedad de dosis y y de los excipientes que utilizamos se asegura una
principio activos involucrados. A menudo esta labor mayor o menor estabilidad. En un estudio realizado
se complica por la falta de información sobre los en Inglaterra3 encontramos datos a tener en cuenta,
excipientes empleados en las formas comercializadas como es que algunas fórmulas magistrales represen-
en el mercado español y por el desconocimiento de la tan un peligro biológico potencial, lo que dejaría
estabilidad fisicoquímica y la biodisponibilidad de expuestos a prematuros, neonatos o niños inmuno-
los productos reformulados.2 comprometidos no sólo a los cambios organolépticos
del preparado sino también a la posible ingesta de
Destacar también que la carencia de especialidades microorganismos que pueden producir biotransfor-
pediátricas comercializadas en España es mayor si la maciones hasta convertirse en medicinas inactivas o
comparamos con otros países de la Comunidad tóxicas. En ocasiones la calidad de los preparados
Económica Europea y de EEUU. En un estudio reali- extemporáneos puede ser preocupante por una posi-
zado en el Hospital Virgen de la Arrixaca de Murcia.1 ble contaminación microbiana.
En el caso del fenobarbital, mientras que en EEUU
existen comercializadas 9 presentaciones orales dis- Si siempre el farmacéutico debe asegurar la calidad,
tintas (7 sólidas y 2 líquidas), en España sólo hay dos seguridad y eficacia del medicamento, en el caso de
presentaciones sólidas. Lo mismo pasa con la furose- la formulación magistral debe de ser extremo. Esto
mida, anfotericina B, diazóxido, prednisolona, piri- obliga a realizar una búsqueda bibliográfica exhaus-
dostigmina, propanolol y ranitidina, que cuentan tiva cada vez que es necesario elaborar una fórmula
también con presentaciones orales en EEUU. magistral nueva.

Este desnivel respecto a la industria en España,

pone en evidencia la necesidad y el papel tan impres- Limitaciones del Real Decreto y nuevos
cindible que tienen las áreas de Farmacotécnia en los retos
Servicios de Farmacia de nuestros hospitales.
En Febrero de 2001, se aprobaron las normas de
Las fórmulas más solicitadas en nuestro servicio correcta elaboración y control de calidad de fórmulas
siguen siendo ranitidina, fenobarbital, furosemida, magistrales y preparados oficinales con el RD
espironolactona, captoprilo y omeprazol tal y como 175/2001, publicado en el BOE del 16 de Marzo de
se aprecia en la figura 1. Vemos que existe una 2001. A partir de la entrada en vigor del RD, las ofi-
demanda real, sostenida en el tiempo, de algunos cinas de farmacia y los servicios de farmacia de hos-
principios activos en forma pediátrica y sin embargo pital que elaboran fórmulas magistrales y preparados
tanto la industria como las autoridades sanitarias han oficinales, han adaptado sus actividades a lo estable-
avanzado poco a la hora de solucionar esta situación. cido en la norma. Con este RD se ha querido garanti-
Por otro lado observamos que las fórmulas orales zar la calidad de las preparaciones magistrales y ofi-
líquidas también tienen sus problemas ya que por un cinales realizadas.
lado no todas las concentraciones se pueden preparar

43
Medicina Balear- Vol.25, núm. 3, 2010 El área de farmacotecnia: una necesidad en pediatría

Para ello ha sido necesaria la implantación en todas La mayoría de las fórmulas que recoge el Formulario
las áreas de elaboración de un sistema de garantía de Nacional no contempla las fórmulas de mayor uso en
calidad que lo asegure. la práctica diaria del hospital. Por lo que podemos
decir que el Formulario Nacional aunque es una
En el RD se describen las condiciones generales ayuda, en la práctica no es una solución en el día a día
mínimas que deben reunir, el personal, los locales, el del Servicio de farmacia.
utillaje, la documentación, las materias primas, el
material de acondicionamiento, la elaboración, el Otras veces nos encontramos que la medicación que
control de calidad y la dispensación. La adaptación se nos solicita es una medicación extranjera, por lo
por parte de los hospitales a lo establecido por el RD que hay que solicitarla y buscar bibliografía para ela-
175/2001, garantiza una correcta elaboración, cali- borar dicha fórmula.
dad, seguridad y eficacia de las fórmulas que se ela-
boran. Por todo lo dicho anteriormente queda plenamente
justificada la existencia de un área de Farmacotecnia
Resaltar que tras la entrada del RD 175/2001 se crea bien dotada en los hospitales y en las oficinas de far-
cierta problemática en los servicios de farmacia pues macia comunitarias
según este RD se debe partir siempre de materia
prima, situación ideal pero que a veces en la práctica Un reto al que se debería responder en el futuro es
es de difícil aplicación. Si no existe una dosificación si sería necesario elaborar estudios farmaco-cinéticos
pediátrica adecuada, siempre partiendo de la base que en las fórmulas magistrales que elaboramos en los
el medicamento está autorizado en pediátrica, es Servicios de Farmacia igual que se le exige a un
aconsejable partir del principio activo y elaborar del laboratorio a la hora de registrar una especialidad far-
todo la fórmula magistral, se trata de una responsabi- macéutica, asegurando una mayor calidad en el pro-
lidad consciente que obliga nuestro ejercicio como ducto final.
profesionales.
En la actualidad en nuestra práctica diaria estamos
Desde el área de Farmacotecnia se aprecia con fre- partiendo unas veces de especialidad farmacéutica y
cuencia esta problemática, si bien es verdad que en en otras de materia prima pero, cabría preguntarse
los últimos cinco años la evolución ha sido muy favo- qué seguridad tenemos de que los resultados que
rable puesto que la industria nos ha proporcionado obtenemos en nuestra práctica diaria sean equivalen-
más materias primas. Destacar que se ha conseguido tes y adecuados.
sustancia del Omeprazol y de la Hidroclortiazida fór-
mulas muy solicitadas en la práctica habitual.
Bibliografía
Respecto a la biofarmacia y la farmacocinética a la
hora de preparar fórmulas. Un ejemplo importantísi- 1. Suñe J.M. Reformulación de especialidades farmacéuticas en
mo es el del omeprazol, una de las fórmulas que más los servicios de farmacia. Farmacia Hospitalaria 1996; 20(1):66-
salen en nuestro servicio. La formulación en “pellets” 67
viene determinada por la absorción mayoritaria en
2. Alonso Herreros JM. Nájera Pérez MD. Vila N. Róbles IS
duodeno del omeprazol. Deshacerlos como proponen
.Fernández V. San Miguel MT. Seguimiento durante un año de la
en muchas formulaciones, o usar el principio activo reformulación de especialidades farmacéuticas en un hospital de
puro supone modificar su absorción y por tanto su referencia. Farm Hosp 1996; 20:41-47.
eficacia terapéutica.
3. Ghulam A, Keen K, Tuleu, Wong C and Long P. Poor preser-
La mayoría de las fórmulas magistrales que elabo- vation efficacy versus quality an safety of pediatric extempora-
ramos, no están contenidas en el Formulario Nacional neous liquids. The annals of Pharmacotherapy. 2007; 41: 857-860
por lo que según el RD 175/2001 y hasta hace poco
habría que tramitarse al Ministerio como uso compa-
sivo. Desde la aparición del RD 1015 este vacío legal,
se ha subsanado, en la actualidad, la mayoría de las
fórmulas magistrales quedarían en lo que se denomi-
na “usos fuera de indicación” y tienen aspectos lega-
les y de responsabilidad distintos al uso compasivo.

44
 Medicina Balear 2010; 25 (3); 45-54

Article especial
Singularitats dels recursos d’assistència sanitària
a les Illes Balears
J. Mateu Sbert, J. M. Vicens Gómez, J. Llobera Cànaves
Direcció General d’Avaluació i Acreditació.
Conselleria de Salut i Consum

Resum

Es descriu la infraestructura de recursos d’assistència sanitària a les Illes Balears i se n’examina l’evolució al
llarg del període 1999-2009. Les Illes es configuren com una regió singular pel fet que disposen d’una de les
més àmplies xarxes hospitalàries d’aguts de l’Estat, tant pública com privada, amb un nombrós grup de pro-
fessionals, i altament dotada tecnològicament, que contrasta amb el pes relatiu menor que presenta l’atenció
primària i els hospitals de mitjana i llarga estada. L’evolució dels recursos durant el període 1999-2008 s’ha
caracteritzat pel notable creixement del sector públic a l’atenció hospitalària d’aguts, amb l’obertura de quatre
hospitals de nova planta i amb la multiplicació per dos del nombre de professionals.

Paraules clau: Recursos assistencials, Illes Balears.

Resumen

Se describe la infraestructura de recursos de asistencia sanitaria en las Illes Balears y se examina su evolución
a lo largo del periodo 1999-2009. Las Illes Balears se configuran como una región singular por el hecho de
disponer de una de las más amplias redes hospitalarias de agudos del Estado, tanto pública como privada, con
un numeroso grupo de profesionales, y altamente dotada tecnológicamente, que contrasta con el menor peso
relativo que presenta la atención primaria y los hospitales de media y larga estancia. La evolución de los recur-
sos durante el periodo 1999-2008 se ha caracterizado por el notable crecimiento del sector público en la aten-
ción hospitalaria de agudos, con la apertura de cuatro hospitales de nueva planta y con la multiplicación por
dos del número de profesionales.

Palabras clave: Recursos asistenciales, Illes Balears.

Abstract

The infrastructure of resources in health assistance of the Balearic Islands is described and the evolution of it
through the period 1999-2009 examined. The Balearic Islands are configured as an outstanding area because
they boast one of the most complete nets of acute hospitalisation in the whole State in terms of public and pri-
vate sector. They have a large group of professionals and it is technologically highly equipped, which contrasts
with the low relative weight of primary care as well as medium and long-stay hospitals. The evolution of
resources during the period of 1999-2008 is characterised by the significant growth of the public sector in acute
care hospitalisation, with the opening of four new hospitals and with the doubling in the number of professio-
nals.

Keywords: assistance demand in health, Balearic Islands

I. Introducció

La salut és un dret fonamental i universal a la majo- salitza el dret a l’assistència sanitària pública, amb la
ria dels estats membres de la Unió Europea i dels paï- qual cosa es garanteix que el sistema sanitari públic
sos desenvolupats. La Constitució espanyola recull el es faci càrrec de tots els ciutadans a través del siste-
dret a la protecció de la salut i a l’obligació dels ma impositiu ordinari1.
poders públics a organitzar la salut pública a través de Per atendre tots els ciutadans és necessari disposar
mesures preventives, prestacions i serveis necessaris d’uns serveis sanitaris adequats. Segons el tipus d’as-
(art. 43 de la Constitució). A partir de 1989 s’univer sistència, clàssicament es distingeix entre atenció pri-
mària, on s’executa aproximadament la sisena part
del pressupost sanitari públic, i atenció hospitalària,
Data de recepció: 6-VI-2010
Data d’acceptació: 14-IX-2010
ISSN 1579-5853 45
Medicina Balear- Vol.25, núm. 3, 2010 Singularitats dels recursos d’assistència sanitària a les Illes Balears

on es destina més de la meitat del pressupost. La resta dària i la dotació tecnològica dels hospitals, i als can-
de partides, que estan vinculades als dos nivells assis- vis en la dotació de professionals experimentats
tencials, estan constituïdes per la prestació farmacèu- durant la darrera dècada.
tica, els serveis de salut pública i col·lectius, les prò-
tesis i aparells terapèutics i les despeses de capital2. En aquest context, els objectius d’aquest treball són
els de caracteritzar i descriure el sistema balear des
L’atenció primària presta l’assistència sanitària del punt de vista dels recursos que disposa, tot desta-
essencial. Constitueix el primer nivell de contacte de cant les seves singularitats, tenint en compte tant l’a-
les persones amb el sistema públic de salut i té com a tenció primària com l’atenció hospitalària –amb els
característiques bàsiques l’accessibilitat i la continuï- dos sectors que coexisteixen en aquest sistema
tat. Ofereix una atenció ambulatòria i està orientada, (públic i privat) – i observar la seva evolució al llarg
en bona part, a la prevenció de la malaltia, i també del període 1999-2009.
participa en la formació de professionals sanitaris i en
la investigació.
II. Els recursos de l’atenció primària
Els hospitals cobreixen, a l’àmbit general de l’as-
sistència sanitària, l’atenció més especialitzada dels Els centres d’atenció primària són eminentment
pacients. Les seves funcions són fonamentalment les públics. A les Illes Balears, l’any 2009 la xarxa públi-
d’assistència –d’ingrés i ambulatòria–, docència i ca va constar de 57 equips d’atenció primària que tre-
investigació. El Reial decret 1277/2003, pel qual ballen a 57 centres de salut i a 103 unitats bàsiques de
s’estableixen les bases generals sobre l’autorització salut (UBS), 6 serveis d’urgències (SUAP) i 33 punts
de centres, serveis i establiments sanitaris, els classi- d’atenció continuada (PAC). L’atenció primària
fica segons siguin de titularitat pública o privada pública és la porta d’entrada las serveis sanitaris
(BOE núm. 254, de 23 d’octubre de 2003) i segons la públics. Els metges de família, amb la infermera,
seva finalitat principal. resolen la majoria de problemes de salut, deriven els
casos més complexos a l’hospital, tot coordinant
Les competències en salut corresponen a cada l’atenció al llarg de la vida dels pacients. Per la seva
comunitat autònoma des del traspàs de les funcions i banda, la xarxa privada té una organització diferent,
els serveis, que fins aleshores assumia ja que l’assegurat accedeix als especialistes sense
l’Administració General de l’Estat. La primera passar per la porta d’entrada d’atenció primària.
comunitat autònoma en absorbir les competències de Aquest fet, entre d’altres, fa que l’atenció primària
l’INSALUD va ser Catalunya l’any 1981, mentre que privada sigui escassa. A diferència del sistema hospi-
a les Illes Balears el traspàs es va fer a finals de l’any talari, a falta de fonts de dades en atenció primària
2001 mitjançant el Reial decret 1478/2001, de 27 de privada dificulta l'anàlisi de la seva influència real.
desembre.
Quan es compara el nombre de recursos per
Paral·lelament, amb l’acord de política fiscal i finan- Comunitat Autònoma a partir de les dades del
cera es va crear un nou model de finançament basat Ministeri de Salut i Política Social (MSiPS), s’obser-
en la vocació de permanència a llarg termini3. va com hi ha una elevada dispersió pel que fa al nom-
bre de centres de salut i unitats bàsiques de salut entre
Els recursos sanitaris a les Illes Balears presenten comunitats autònomes. Segons les dades sobre els
característiques diferenciades respecte a la resta de recursos estructurals de l’atenció primària, en els
comunitats autònomes pel que fa al nombre de treba- nuclis més disseminats, amb desigualtats territorials
lladors de l’assistència hospitalària –que contrasta pròpies de la seva geografia, hi ha més unitats bàsi-
amb els de l’atenció primària–, a la tipologia, la gran- ques per habitant però d’una dimensió més petita4.

Figura 1. Infrastructures de l'atenció primària a les Illes Balears. Any 2009

Font: [Link]
46
Medicina Balear- Vol.25, núm. 3, 2010 Singularitats dels recursos d’assistència sanitària a les Illes Balears

Així doncs, el nombre de zones bàsiques de salut cures en infermeria i la resta és personal no sanita-
d’una regió no es correspon proporcionalment amb la [Link] nombre de persones que treballen a l’atenció pri-
seva població i, per tant, no és un bon indicador per mària a les Illes Balears, segons el MSPS, és d’1,40
mesurar les desigualtats sanitàries derivades dels per cada 1.000 habitants i es constitueix com la
recursos disponibles. comunitat autònoma amb menys professionals per
habitant a l’atenció primària de tot l’Estat, on aques-
Segons dades del Ministeri de Salut i Política Social ta ràtio l’any 2008 se situà a l’1,78. De fet, la despe-
(MSiPS), les Illes Balears disposaren l’any 2008 de sa sanitària en atenció primària a les Illes Balears és
52 centres de salut i 98,2 unitats bàsiques de salut per un 16 % inferior a la mitjana espanyola5.
cada milió d’habitants. El nombre d’infraestructures
per càpita va ser inferior a la mitjana de l’Estat, que Per contra, segons els indicadors del Ministeri, l’ac-
va ser d’un total de 63,9 centres i 223,8 unitats bàsi- tivitat als hospitals de les Balears és de les més ele-
ques. Tot i això, si el nombre d’infraestructures es vades de l’Estat. A aquest fet s’afegeix el paper que
relativitza per l’extensió de cada un dels territoris, juga la xarxa privada a les Illes Balears, que té una
s’observa com les Illes Balears presenten 1,1 centres importància notable si atenem al nombrós col·lectiu
de salut i 2,1 unitats bàsiques de salut per cada 100 de la població, més de 216.000 persones, que dispo-
km2, ràtios superiors als registres del conjunt de sa d’assegurança privada6.
l’Estat que presenten el 0,6 i el 2, respectivament.

Al mateix temps, s’ha de comentar que pel que fa als III. Els recursos de l’atenció hospitalària
equips de suport d’atenció primària –comares, odon-
tòlegs, treballadors socials i fisioterapeutes– les Els hospitals poden ser de titularitat privada i públi-
dades no reflecteixen específicament els professio- ca. La gestió dels hospitals de titularitat pública a
nals dedicats a l’assistència en atenció primària, atès Espanya pot prendre múltiples formes, bé mitjançant
que en els serveis de salut d’algunes comunitats autò- gestió directa, en què la prestació del servei es dur a
nomes es consideren com a integrants dels equips terme a través de les estructures administratives prò-
d’atenció primària i en altres, com a suport a diversos pies –organismes públics, entitats públiques empre-
centres o zones bàsiques de salut. sarials assimilables a fundacions públiques sanitàries,
agències estatals, entre d’altres–, bé mitjançant gestió
Excloent els professionals esmentats, que per la indirecta, que es caracteritza perquè la prestació del
seva heterogeneïtat respecte de la vinculació amb els servei s’encomana a un empresari privat en virtut del
equips d’atenció primària no és possible fer una com- corresponent contracte –modalitats de concessió o
paració entre comunitats autònomes, les Illes Balears gestió interessada, entre d’altres–7. A més de la titu-
varen disposar de 1.479 treballadors, segons les laritat, els hospitals de les Illes Balears també es
dades del MSiPS de l’any 2008. El 33,1 % són met- poden classificar segons la finalitat en hospitals gene-
ges de família, el 8,7 % són metges pediatres, el 35,8 rals, hospitals de salut mental i hospitals de mitjana i
% són infermeres, el 18,6 % són tècnics auxiliars de llarga estada, atenent el Reial decret 1277/2003 pel
qual s’estableixen les bases generals sobre l’autorit-
zació de centres, serveis i establiments sanitaris. La
normativa actual defineix els hospitals generals com
a hospitals destinats a l’atenció de pacients afectats
de patologia aguda, els hospitals de salut mental com
a hospitals destinats a proporcionar diagnòstic, trac-
tament i seguiment de pacients amb malalties men-
tals, i els hospitals de mitjana i llarga estada com a
hospitals destinats a l’atenció de pacients que preci-
sen cures sanitàries, en general de més baixa comple-
xitat, per a processos crònics o per a pacients amb
grau de mobilitat reduïda. A la figura 3, atenent a la
classificació esmentada, se sintetitza l’estructura d’a-
Figura 2. Recursos de l'atenció primària a les Illes quests tipus d’hospitals segons la dotació de recursos,
Balears en relació a Espanya. Any 2008 de feina (metges, infermeres, personal no sanitari) i
Font: Elaboració pròpia a partir del Ministeri de Salut i de capital (nombre de llits, tecnologia).
Política Social
47
Medicina Balear- Vol.25, núm. 3, 2010 Singularitats dels recursos d’assistència sanitària a les Illes Balears

Figura 3. Els recursos materials de l'atenció hospitalària. Any 2009

Font: Elaboració pròpia a partir del SIESCRI
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Medicina Balear- Vol.25, núm. 3, 2010 Singularitats dels recursos d’assistència sanitària a les Illes Balears

Les fonts de dades utilitzades per descriure el sis- difusa. De tota manera, els hospitals sense afany de
tema hospitalari balear són el SIESCRI (Sistema lucre són d’ús majoritàriament públic gràcies als con-
d’Estadística d’Establiments Sanitaris amb Règim certs.
d’Internat) i el Catàleg Nacional d’Hospitals (CNH),
ambdues publicades pel Ministeri de Sanitat i Política Per altra banda, pel que fa al parc de llits instal·lats,
Social amb dades compreses entre 1999 i 2008. a les Balears n’hi va haver 3.424 al llarg de 2008, dels
Aquesta informació d’àmbit estatal recull dades de quals el 51,7 % varen correspondre a hospitals gene-
tots els centres sanitaris, públics o privats, que pre- rals públics; el 4,8 %, a hospitals de mitjana i llarga
senten assistència en règim d’internat, i que també estada; el 4,3 %, a l’hospital psiquiàtric; el 27,5 %, a
inclouen activitat ambulatòria realitzada a l’hospital i hospitals privats amb ànim de lucre i el 7,1 %, a hos-
en els centres especialitzats dependents del mateix pitals privats sense ànim de lucre, aquests últims
hospital. s’han de comptabilitzar en part com a d’ús públic
fruit dels concerts establerts. Així, els hospitals gene-
La informació que proporciona el gran nombre de rals d’aguts conformen la gran majoria de la infraes-
variables que conté el SIESCRI, al voltant d’un miler, tructura de l’assistència en atenció especialitzada.
permet conèixer amb detall els recursos humans i
materials, l’activitat assistencial i les principals mag- Comparant les dades de les Illes Balears respecte
nituds econòmiques i financeres dels 22 centres hos- d’Espanya, s’observa com al conjunt de l’Estat es
pitalaris que existeixen a les Illes Balears. disposa de 17 hospitals per a cada milió d’habitants,
Actualment, s’està treballant amb la reforma del mentre que a les Balears se’n disposa de 21,4.
SIESCRI per adaptar-lo als canvis que es produeixen
en el sector sanitari en general i a l’àrea de l’atenció Ara bé, existeixen altres diferències significatives
especialitzada en particular. entre Espanya i les Illes Balears pel que fa a la tipo-
logia dels hospitals. Així, a les Illes Balears, segons
les fonts oficials, no hi ha hospitals de mitjana i llar-
Hospitals i llits instal·lats ga estada privats i, en canvi, hi ha un percentatge ele-
vat d’hospitals d’aguts que són de titularitat privada,
A la part superior del quadre 1 es troben els 7 hos- com es pot observar a la figura 4.
pitals de titularitat pública classificats com a gene-
rals, que conformen el gruix del Servei de Salut de les
Illes Balears (IB-Salut). A l’illa de Mallorca es con-
centren 4 hospitals públics d’aguts, els dos més grans
situats a la ciutat de Palma –Son Dureta i Son
Llàtzer– i a l’espera de la inauguració del nou
Hospital de Son Espases. Menorca, Eivissa i
Formentera disposen d’un hospital per a cada illa.

L’altre subgrup d’hospitals públics el constitueixen

els hospitals de mitjana i llarga estada, juntament
amb l’únic hospital de salut mental. Tots aquests hos-
pitals es troben ubicats a Mallorca, excepte l’Hospital
Residència Cas Serres, a Eivissa, que funcionalment
és una residència geriàtrica, tot i que està classificat
com un hospital al CNH.

Per una banda, la part inferior del quadre la integren

els hospitals de titularitat privada, amb i sense lucre,
que resulten ser més nombrosos que els públics (12 Figura 4. Tipologia dels hospitals per comunitats
de privats per 10 de públics) però de menor dimensió autònomes
global i concentrats sobretot a Palma. Segons la seva Font: Elaboració pròpia a partir del Ministeri de Salut i
finalitat, seguint la mateixa classificació ministerial, Política Social
es divideixen en hospitals amb ànim de lucre i sense Nota: A les Illes Balears s’inclou la Residència Cas
ànim de lucre, encara que aquesta distinció pot ser Serres d’Eivissa com a hospital de mitjana i llarga
estada
49
Medicina Balear- Vol.25, núm. 3, 2010 Singularitats dels recursos d’assistència sanitària a les Illes Balears

Per contra, a Catalunya, on per cada 1.000 habitants

hi ha 4 llits, 2 dels quals són per atendre malalts d’a-
guts i 2 per atendre malalts de mitjana i llarga estada L’equipament tecnològic
o de salut mental8.
Els hospitals de les Illes Balears estan més ben
Aquesta manca de recursos d’hospitalització de equipats tecnològicament que la mitjana de l’Estat,
mitjana i llarga estada s’agreuja pel fet que a les com s’observa a la gràfica 7. En aquesta gràfica
Balears hi ha un nombre escàs de residències gerià- també es mostra la distribució entre hospitals públics
triques, ocupades per gent gran amb pluripatologia i i privats. Als hospitals de titularitat privada hi desta-
amb una dependència elevada. ca una concentració més alta d’equips de litotrícia
Segons l’estudi “Datos globales sobre centros y renal, de sales d’hemodinàmica, d’equips de resso-
plazas residenciales”, referit al mes de gener de 2009, nància magnètica i la única PET de les Illes. En
l’índex de cobertura de les places als centres residen- canvi, a la xarxa hospitalària pública s’hi ubica la
cials de les Illes Balears és també inferior a la mitja- única bomba de cobalt de què es disposa a la comu-
na estatal (3,26 per 4,31 a Espanya), i les Illes són la nitat autònoma i la gran majoria de sales d’hemodià-
comunitat autònoma amb menys nombre de places lisi i d’incubadores.
residencials per a persones dependents de tot l’Estat.
Una altra singularitat del model assistencial balear és
El perfil dels pacients que a la resta de l’Estat són l’alta presència de tecnologia a la xarxa privada, que
atesos als hospitals de mitjana i llarga estada, a les té la seva translació en termes de comparació territo-
Illes Balears són atesos una part als hospitals de mit- rial en el fet que a les Illes Balears hi ha més dotació
jana i llarga estada públics i una altra part, als hospi- d’alta tecnologia per milió d’habitants que a la resta
tals generals públics, probablement, a causa de la d’Espanya.
manca de capacitat d’aquells hospitals a les Illes.

De manera global, la capacitat d’allotjament del Professionals

conjunt d’hospitals, mesurada a partir del nombre de
llits instal·lats, comparativament, és pròxima a la mit- Obtenir una xifra exacta sobre el nombre de pro-
jana espanyola (3,7 a les Balears per 3,5 a Espanya). fessionals que al llarg de l’any han fet feina a la sani-
De fet, pel que fa a la capacitat d’allotjament, les tat especialitzada és una tasca difícil, a causa de les
Balears disposen dels hospitals amb unes de les dimensions i la diversitat de gerències i centres del
dimensions mitjanes més reduïdes de tot l’Estat. Hi sistema. A més, s’han de tenir en compte els factors
ha una mitjana de 157 llits per hospital quan el con- que poden alterar les xifres de treballadors, com les
junt de l’Estat és de 208. Aquest fet pot tenir relació rotacions, les substitucions, les altes i baixes, etc.
amb la dispersió geogràfica de la comunitat autòno-
ma, encara que no es pot atribuir exclusivament a Si s’atenen les dades declarades pels distints hospi-
aquesta circumstància, ja que hi ha regions com tals i recollides al SIESCRI fins al 31 de desembre de
Catalunya, amb una alta concentració urbana, on 2008, el nombre de persones que treballen al sistema
majoritàriament la dimensió dels hospitals és reduï- hospitalari balear és de 15.415. El nombre de metges
da. contractats assoleix gairebé els 2.000 i els col·labora-

En aquest sentit, la grandària dels hospitals també

està relacionada amb la titularitat de l’establiment,
segons sigui públic o privat. Així, al conjunt de
l’Estat, els hospitals públics tenen triple capacitat que
els privats i a les Balears, poc més del doble.

Així doncs, l’escenari del sistema sanitari balear es

diferencia de la resta de comunitats autònomes per
disposar de més unitats hospitalàries però de més
petites dimensions que la mitjana estatal, per l’alta
presència d’hospitals de titularitat privada i per la Figura 5. Equipament tecnològic dels hospitals públics
manca relativa d’hospitals de mitjana i llarga estada. en relació als hospitals privats a les Illes Balears
Font: Elaboració pròpia a partir del SIESCRI
50
Medicina Balear- Vol.25, núm. 3, 2010 Singularitats dels recursos d’assistència sanitària a les Illes Balears

dors superen el miler. El col·lectiu més nombrós és el centrals (laboratoris, radiologia, ...), ja que als centres
personal d’infermeria i tècnics auxiliars de cures en de titularitat pública un 19,8 % treballen a la central,
infermeria, amb més de 8.400 treballadors. El perso- mentre que a la privada tan sols ho fan un 7,4 %.
nal no sanitari el constitueixen poc més de 3.600 pro-
fessionals. Aproximadament, el 36 % del personal Amb tot, segons les dades del SIESCRI, les Illes
s’ubica a la xarxa privada. L’estructura entre ambdós Balears és la comunitat autònoma de tot l’Estat amb
sistemes -públic i privat- és ben diferent. Així, als més professionals per habitant en el sistema hospita-
centres hospitalaris de l’Ib-Salut un 15,8 % dels pro- lari. Així, al sector hospitalari és la primera comuni-
fessionals són metges; un 30,7 %, infermers; un 29 % tat autònoma tant en nombre de personal d’inferme-
es classifiquen com a ajudants sanitaris –bàsicament ria com en nombre de tècnics auxiliars de cures en
tècnics de cures-; un 22,7 %, personal no sanitari, relació al nombre de llits, amb més d’un infermer i
propi o vinculat; i la resta constitueixen altres profes- més d’un tècnic auxiliar de cures per cada llit. En
sionals, com els farmacèutics. relació al nombre d’habitants, les Illes Balears també
destaquen respecte a la resta de comunitats autòno-
Mentrestant, a la xarxa privada un 33,4 % dels pro- mes, ja que és la tercera comunitat en nombre de per-
fessionals que hi treballen són metges i un 21,7 %, sonal d’infermeria, amb 3,72 per cada 1.000 habi-
infermers. Tot i això, cal tenir en compte que la rela- tants, i la segona en nombre de tècnics de cures, 3,27
ció laboral i el tipus de dedicació del col·lectiu mèdic per cada 1.000 habitants.
entre el sector públic i el sector privat és ben diferent.
Així, el 94,9 % dels metges del sector públic treba- El 2008, hi va haver 1,86 metges per cada 1.000
llen en jornada completa i tan sols el 15,9 % en el habitants, la sisena comunitat autònoma on hi va
sector privat, mentre que de metges col·laboradors haver més metges en relació amb la població; mentre
habituals en el sector públic tan sols n’hi ha l’1,8 % i que a la resta de l’Estat en disposaren d’1,76 per cada
el 76,2 % en el privat. D’aquí es pot deduir que la 1.000 habitants.
majoria de metges que treballen en el sector privat
també estan ocupats en jornada completa al sector Les dades de col·legiació són molt diferents a les
públic. dades relatives de professionals treballadors. Així,
tant el nombre de metges col·legiats com el nombre
Per serveis, el més nombrós és el de medicina inter- d’infermers col·legiats és menor a la mitjana de
na (22,9 %), el de cirurgia (15,9 %) i el servei d’ur- l’Estat. S’ha de tenir en compte que les dades de l’es-
gències (12,3 %), mentre que el 20,5 % dels metges tadística sobre professionals sanitaris col·legiats que
treballa als serveis centrals (laboratoris, radiologia..). publica l’INE fan referència a la província de
Segons la titularitat dels serveis, la divergència més col·legiació, no a la província on treballen, i també
notable és la del personal mèdic destinat a serveis s’inclouen independentment de la situació laboral, si

Figura [Link] per cada 1.000 hab. i infermeres i tècnics de cures per cada 100 llits
Font: Elaboració pròpia a partir del SIESCRI
51
Medicina Balear- Vol.25, núm. 3, 2010 Singularitats dels recursos d’assistència sanitària a les Illes Balears

estan jubilats, en exercici o treballant. cament de l’Euroclínic Son Verí, l’Hospital

d’Alcúdia i la Clínica Menorca. L’any 2009 ha tancat
IV. Evolució dels recursos en atenció la Clínica Bellver, antiga Femenies i, en aquest
primària i hospitalària mateix any hi ha els mateixos 3 hospitals privats
sense ànim de lucre que hi havia el 1999.
Els recursos de l’atenció primària han experimen-
tat un ascens generalitzat durant la darrera dècada L’augment de centres hospitalaris públics durant els
a les Illes Balears, sobretot pel que fa al nombre darrers anys a les Balears pot ser un dels factors,
d’empleats. associat a la crisi econòmica, que ha fet descendir
actualment la proporció de població amb assegura-
El nombre de treballadors en el darrer decenni a l’a- ment privat, tot i que encara es manté com una de les
tenció primària han augmentat al voltant d’un 40%, comunitats autònomes amb més proporció d’assegu-
per damunt del creixement demogràfic que va ser del rats amb doble cobertura.
33,3%. El col·lectiu on s’ha experimentat un creixe-
ment més considerable ha estat en els tècnics auxi- A les Balears, els hospitals privats podrien haver
liars de cures en infermeria, en augmentar un 70% actuat, en bona part, com a substitutius de la manca
respecte fa 10 anys. Per la seva banda, el col·lectiu de dotació en infraestructura pública que hi havia en
més nombrós, constituït per metges i infermers, ha el passat, que dificultava l’accessibilitat al sistema,
ascendit durant aquest període un 33%. sobretot si atenem a la major demanda derivada de la
població no permanent que suporta el territori insular.
Pel que fa a les infraestructures, el nombre de cen- Mentrestant, els hospitals privats de les comunitats
tres de salut han experimentat un augment de més del autònomes de la resta de l’Estat proveeixen uns
20% respecte a l’any 1999. També s’han obert nous clients amb un perfil diferent, amb una alta proporció
SUAP i PAC, mentre que el nombre d’unitats bàsi- de pacients de mitjana i llarga estada i de salut men-
ques de salut s’ha estancat durant la darrera dècada, tal.
ja que pràcticament el desplegament territorials dels
serveis estava acomplert. Paral·lelament, la grandària dels hospitals públics,
mesurada a partir dels llits disponibles, ha augmentat
Quant a l’evolució dels recursos hospitalaris, durant un 3,7% durant la darrera dècada, mentre que els dels
el període 1999 fins al 2008, s’han experimentat hospitals privats ha disminuït un 3,9%.
notables canvis, el més important dels quals ha estat
el creixement del sector públic, no tant en detriment En termes per càpita, però, la disminució de llits
del sector privat sinó a conseqüència del fort aug- s’ha donat tant al sistema hospitalari públic, en pas-
ment del volum de població que necessita ser atesa sar dels 2,8 llits per cada 1.000 habitants l’any 1999
per aquest tipus de servei. als 2,2 de 2008, com en el sistema hospitalari privat,
amb una reducció de l’1,4 llits per cada 1.000 habi-
En primer lloc, pel que fa al nombre d’hospitals, hi tants a 1 llit per cada 1.000 habitants en aquests
ha hagut un increment dels centres de titularitat mateixos anys.
pública, mentre que s’ha observat una disminució
dels de titularitat privada, de manera que l’any 2008 De fet, hi ha hagut un canvi de paradigma en la ges-
el nombre d’hospitals gairebé no ha variat respecte tió dels pacients durant la darrera dècada, que s’ha
l’any 1999. En total són 22. copsat no només a les Illes Balears, sinó també a la
resta del territori espanyol, com ho mostren els regis-
Els hospitals públics d’aguts a les Balears han pas- tres de llits per habitant públics i privats del conjunt
sat dels 9 que hi havia l’any 1999 als 11 del 2008, per de l’Estat (2,5 i 1,2 l’any 1999 per 2,2 i 0,9 l’any
l’obertura de l’hospital de Son Llàtzer, Inca i 2007, respectivament). Així, mentre que a finals de la
Formentera, i el tancament de l’hospital Militar. A dècada dels 90 el sistema hospitalari es basava en la
Menorca, l’hospital Mateu Orfila va substituir l’hos- cura del pacient més aviat a l’hospital, és a dir, en
pital Monte Toro. Cal tenir en compte que va ser intensificar el nombre d’estades i ingressos, deu anys
especialment a partir de l’any 2007 quan l’oferta més tard només s’ingressen els pacients la situació
pública hospitalària es va ampliar. dels quals ho fa estrictament necessari i es tendeix
Per contra, els hospitals privats amb ànim de lucre cada vegada més cap a la utilització de les consultes
han passat d’11 de l’any 1999 als 8 del 2008 pel tan- externes i ambulatarització.

52
Medicina Balear- Vol.25, núm. 3, 2010 Singularitats dels recursos d’assistència sanitària a les Illes Balears

Per categories, el nombre de metges contractats ha

augmentat un 83,6% durant el període considerat,
passant dels poc més del milenar de metges el 1999 a
assolir gairebé els dos mil el 2008. El grup més nom-
brós d’aquest col·lectiu ubicat als hospitals públics
d’aguts, on s’hi concentren el 79% dels metges con-
tractats, s’ha duplicat. El creixement ha estat també
notable als hospitals privats amb ànim de lucre, amb
un augment del 93,3%, mentre que els privats sense
ànim de lucre s’ha xifrat del 19,4%. Mentrestant, en
els hospitals de mitjana i llarga estada públics el
Figura 7. Evolució dels hospitals i els llits, privats i nombre de metges contractats ha descendit, a causa
públics, a les Illes Balears. Període 1999-2008 de la reconversió progressiva de l’hospital General
Font: Elaboració pròpia a partir del SIESCRI. (antigament d’aguts) en hospitals de mitjana i llarga
Taxes de creixement en percentatge estada i el traspàs de facultatius cap a hospitals d’a-
guts (bàsicament Son Llàtzer).
Pel que fa a la dotació d’alta tecnologia, tant els cen-
tres públics com els centres privats n’han augmentat Pel que fa al grup de metges catalogats com a
el nombre d’unitats entre 1999 i 2008, tret pel que fa col·laboradors ha crescut un 15,8%. Això no obstant,
als equips de litotrícia renal i la bomba de cobalt en la proporció de metges col·laboradors ha disminuït
els públics, com pel que fa als equips de gammacà- notablement en relació al volum global de metges, ja
mara als privats. que durant la darrera dècada en el sistema privat s’ha
tendit a incorporar metges en plantilla -gairebé han
Això no obstant el canvi més substancial ha estat duplicat els seus efectius- més que no pas impulsar
en el volum de la plantilla. De fet, les comunitats els col·laboradors. Pel que fa a les infermeres i a les
autònomes que reberen les transferències sanitàries a ajudants d’infermeria també han augmentat conside-
2002, com les Illes Balears, varen dur a terme impor- rablement (78,2% i un 84% respectivament).
tants plans d’inversió que varen anar aparellats de
notables increments de plantilla9. De fet, durant el Els increments més acusats també s’han donat als
període 1999-2007, el creixement del nombre de per- hospitals públics d’aguts que han més que doblat el
sonal a l’atenció hospitalària a les Illes Balears va ser seu nombre d’efectius.
el més gran de totes les comunitats autònomes, amb
un augment mitjà anual del 6%, mentre que el con- Per últim, el personal no sanitari ha experimentat
junt de l’Estat s’incrementà a un ritme del 2,7% increments, però no tan notables com el personal
anual. sanitari. L’augment del 70,7% als hospitals públics
d’aguts ha impulsat l’ascens global d’aquest col·lec-
Entre 1999 i 2008 s’ha passat de 8.972 treballadors tiu, que ha estat del 57%.
als 15.108, un 68,4% més. Aquest increment s’expli-
ca fonamentalment pel doblement del nombre d’efec- A la gràfica 7, s’ofereix el creixement del personal
tius ubicat als hospitals públics d’aguts, però també per tipus serveis. El que destaca més és el creixement
per l’augment en els hospitals privats amb ànim de de la categoria d’altres titulats superiors i mitjans,
lucre i sense ànim de lucre, del 45,4% i del 34,6% probablement molts d’ells professionals vinculats a
respectivament, mentre que el personal als hospitals donar suport als sistemes d’informació, que ha multi-
de mitjana i llarga estada públics pràcticament no ha plicat per 5 el nombre de treballadors.
crescut durant aquests anys.

Sens dubte, el creixement demogràfic -el més alt de V. Conclusions

les comunitats autònomes-, l’obertura de nous hospi-
tals públics – 3 en total- i l’increment en la utilització S’ha descrit la dotació de recursos que disposa la
dels recursos per persona, són elements que expli- sanitat a les Illes Balears, tant els d’atenció primària
quen la intensitat de l’augment del nombre de profes- com els d’atenció hospitalària, de titularitat pública
sionals del sector de la salut. com de titularitat privada, i la seva evolució al llarg
del període 1999-2009.

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Medicina Balear- Vol.25, núm. 3, 2010 Singularitats dels recursos d’assistència sanitària a les Illes Balears

xement demogràfic, lluny dels intensos increments

experimentats al sector hospitalari públic d’aguts.

Durant aquests anys, la innovació tecnològica i

organitzativa ha contribuït a induir un canvi de para-
digma en la gestió dels hospitals, tot tendint cada
vegada més cap a la utilització de les consultes exter-
nes i ambulatarització en detriment del nombre d’es-
tades i, per tant, en nombre de llits funcionant.

Bibliografía
Figura 8. Creixement del nombre de professionals per
categories a les Illes Balears. Període 1999-2007 1 Nuestros Orígenes. Ministeri de Sanitat i Política Social, 2010.
Font: Elaboració pròpia a partir del SIESCRI. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. Disponible a URL:
Taxes de creixement en percentatge [Link]

Les dades mostren com les Illes Balears es confi- 2 Sistema Nacional de Salud de España 2010 [monografia a
guren com una regió singular, pel fet que disposen Internet]. Madrid. Ministeri de Sanitat i Política Social. Instituto
d’una àmplia xarxa hospitalària pública i privada, de Información Sanitaria. Disponible a:
altament dotada tecnològicament – de les més altes [Link]
de l’Estat-, que complementa les funcions que clàssi-
cament s’atribueixen a l’atenció primària. 3 Moranta Mulet FJ. Financiación de la Sanidad Pública Balear.
Medicina Balear 2008; Vol. 23 (1): 11-16.
Així, el nombre de treballadors de l’atenció hos-
pitalària l’any 2008 és un dels més elevat de l’Estat i, 4 Navarro López V, i Martin-Zurro A,: Coords. La Atención
per contra, l’atenció primària compta amb el nombre Primaria de Salud en España y sus comunidades autónomas.
més reduït. Les Illes Balears disposen de més hospi- Universitat Pompeu Fabra. Editora: Concepció Violán Fors.
tals que la mitjana de l’Estat, bàsicament dedicats a Barcelona. Semfyc ediciones, 2009.
patologia aguda tan pública com privada. La tipolo-
gia dels hospitals també és diferent, amb un notable 5 Presupuestos iniciales para sanidad de las Comunidades
nombre d’hospitals d’aguts, tant públics com privats, Autónomas, la Administración Central y la Seguridad Social
i la no existència d’hospitals de mitjana i llarga esta- (2007-2010). Ministerio de Sanidad y Política Social. Secretaría
da a la xarxa privada. General de Sanidad y Subdirección General de Análisis
Económico y Fondo de Cohesión. Disponible a:
L’evolució dels recursos durant la darrera dècada [Link]
s’ha caracteritzat pel notable creixement del sector
públic a l’atenció hospitalària d’aguts. S’han obert 6 Mateu Sbert J, Vicens Gómez JM i Llobera Cànaves J.
quatre hospitals públics d’aguts de nova planta, un Singularitats i determinants de l’assistència sanitària a les Illes
d’aquests substitució de l’antic hospital, s’ha incre- Balears. Medicina Balear 2010; Vol. 25 (2): 41-48.
mentat la dotació d’alta tecnologia i el personal en el
conjunt d’hospitals públics d’aguts s’ha duplicat 7 Menéndez Rexach A. La gestión indirecta de la asistencia sani-
durant el període 1999-2008. taria pública. Reflexiones en torno al debate sobre la privatiza-
ción de la sanidad. Rev Adm Sanit. 2008;6(2):269-296.
Paral·lelament, al llarg d’aquest període, s’han tan-
cat tres hospitals privats amb ànim de lucre, tot i que 8 Central de Resultats Catalunya. Primer Informe Juliol de 2010.
s’ha experimentat un increment notable del nombre 1ª edició: Barcelona, juliol 2010. Servei Català de la Salut/
de professionals contractats, mentre que els hospitals Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut.
classificats com a mitjana i llarga estada han dismi- Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya.
nuït el nombre de treballadors.
9 González López-Valcárcel, B i Barber Pérez,P. Coordinación
Pel que fa a l’atenció primària, ha augmentat els sanitaria. Recusos humanos del sistema sanitario. Rev Adm
seus professionals amb un ritme semblant al del crei- Sanit. 2008;6(1):63-68.

54
 Medicina Balear 2010; 25 (3); 55-60

Article especial
Ámbito de aplicación actual de los indicadores
de salud ambiental
G. Montesino Peña1, M. A. Capó Martí2, Mª J. Anadón Baselga1
1- Dpto. Toxicología y Legislación Sanitaria. Fac. Medicina. UCM
2- Dpto. Toxicología y Farmacología. Fac. Veterinaria. UCM

Resumen

Se analizan las políticas tanto de la Unión Europea como de la Organización Mundial de la Salud con el obje-
tivo de establecer indicadores de corrección de contaminación. La salud ambiental basa sus directrices en la
prevención de las enfermedades y en la creación de entornos saludables, tomando como referencia los riesgos
y efectos sobre la salud humana. Estos factores representan, el medio que habita, donde trabaja, los cambios
naturales o artificiales que ese lugar manifiesta y la contaminación producida por el mismo ser humano a ese
medio. Con el objetivo de reducir ese impacto, se han desarrollado políticas ambientales, que permitan incre-
mentar la inversión para el desarrollo de la salud, consolidar y expandir las políticas de colaboración entre paí-
ses, para consolidar una infraestructura que permita mejorar la salud y establecer responsabilidades públicas.

Palabras clave: Salud ambiental, indicadores ambientales, legislación sanitaria, estrategias sanitarias.

Abstract

The policies are analyzed both of the European Union and of the World Health Organization by the aim to
establish indicators for correction of pollution. Environmental Health bases its guidelines on preventing dise-
ase and creating health-supportive environments. It concerned with the risks and effects on human health repre-
sent the means living and where you work, natural or artificial changes to the site represents and pollution cau-
sed by human beings themselves to that medium. In order to reduce this impact, environmental policies have
been developed, which increase investment for health development, consolidating and expanding cooperation
policies between countries to build an infrastructure to improve public health and establish public responsibi-
lities.

Keywords: Environmental health, environmental indicators, legislation health, health strategy.

Ámbito internacional
Ottawa, Canadá, se emitió una Carta donde se esta-
Tres han sido las grandes sucesivas conferencias blecieron cinco estrategias esenciales para conseguir:
mundiales sobre promoción de la salud:
· Construir una política pública saludable.
· La Carta de Ottawa.
· La Carta de Bangkok. · Crear entornos que apoyen la salud.
· La Declaración de Yakarta.
· Fortalecer la acción comunitaria.
Todas ellas establecen condiciones y requisitos para
la salud como: la paz, la educación, la vivienda. la · Desarrollar habilidades personales.
alimentación, la renta, un ecosistema estable, la justi-
cia social y la equidad. Cualquier mejora de la salud · Reorientar los servicios de salud.
ha de basarse necesariamente en estos requisitos.
La Declaración de Yakarta3
La Carta de Ottawa1
En la Cuarta Conferencia Internacional sobre la
En la primera Conferencia Internacional de la Salud Promoción de la Salud que se celebró del 21 al 25 de
que se celebró el 21 de noviembre de 1986 en julio en Yakarta, Republica de Indonesia. Se estable-
cieron cinco estrategias:
Data de recepció: 7-X-2010
Data d’acceptació: 30-X-2010
ISSN 1579-5853 55
Medicina Balear- Vol.25, núm. 3, 2010 Ámbito de aplicación actual de los indicadores de salud ambiental

1. Promover la responsabilidad social para la salud Cada colaboración debe ser transparente, responsa-
ble, y estar basada en principios éticos aceptados, la
Los responsables de la toma de decisiones deben comprensión mutua y el respeto.
estar firmemente comprometidos con la responsabili-
dad social. Tanto el sector público como el privado 4. Aumentar la capacidad comunitaria y el empode-
deberían promocionar la salud siguiendo políticas y ramiento del individuo
prácticas que:
Con el objetivo de mejorar la capacidad de los indi-
· Eviten dañar la salud de otros individuos, viduos para actuar, y la capacidad de los grupos,
organizaciones o comunidades para influir en la toma
· Protejan el ambiente y aseguren el uso sostenible de de decisiones sobre la salud.
los recursos
Para mejorar la capacidad de las comunidades a la
· Restrinjan la producción y el comercio de sustancias hora de la toma de decisiones se requiere, educación,
y alimentos inherentemente nocivos, tal como el práctica del liderazgo y exige un acceso real y cons-
tabaco y las armas, así como las prácticas comercia- tante al proceso que deberían apoyarse, tanto en la
les insanas comunicación tradicional como en las herramientas
que nos brindan las nuevas tecnologías, los recursos
· Protejan al ciudadano y al individuo en el lugar de sociales y culturales.
trabajo
5. Consolidar una infraestructura sólida para la pro-
· Incluyan la equidad en las evaluaciones del impac- moción de la salud
to de la salud como parte integral de la política de
desarrollo. Para asegurar una infraestructura para la promoción
de la salud, deben encontrarse nuevos mecanismos de
2. Incrementar la inversión para el desarrollo de la financiación tanto local, nacional y globalmente.
salud Éstos deberían desarrollar incentivos que permitan
influir en las acciones de los gobiernos, organizacio-
En muchos países la inversión en salud es inade- nes no gubernamentales, instituciones educativas y
cuada y poco efectiva. Es necesario aumentar la sector privado, y de esta manera asegurar que la
inversión para el desarrollo de la salud y esto requie- movilización de recursos para la promoción de la
re un enfoque verdaderamente multisectorial, inclu- salud sea maximizada.
yendo recursos adicionales para educación, vivienda,
así como para el sector salud. Una mayor inversión Los escenarios para la salud, representan la organi-
para la salud, y la reorientación de las inversiones zación básica de las infraestructuras requeridas para
existentes, ambas dentro y entre países podrían mejo- la promoción de la salud. Los nuevos desafíos para la
rar significativamente el progreso en el desarrollo salud significan que nuevas y diversas redes necesi-
humano, la salud y la calidad de vida. tan ser creadas para conseguir la colaboración inter-
sectorial. Tales redes deberían proveer asistencia
Las inversiones en salud deberían reflejar las nece- mutua dentro y entre países y facilitar intercambios
sidades de ciertos grupos menos favorecidos como de información para determinar qué estrategias son
las mujeres, los niños, las personas mayores, las efectivas y en qué lugares.
poblaciones indígenas, los pobres y los marginados.
Deberían documentarse las experiencias obtenidas
3. Consolidar y expandir la colaboración para la en promoción de la salud a través de la investigación
salud e informes de proyectos para mejorar la planifica-
ción, la implementación y la evaluación. Los países
La promoción de la salud requiere colaboración deberían desarrollar el medio ambiente político,
entre los diferentes sectores y a todos los niveles de legal, educativo, social y económico apropiado para
la gestión de los asuntos públicos. apoyar la promoción de la salud.

Ofrece mutuos beneficios para la salud por el hecho Las Naciones Unidas reconocen que el disfrute del
de compartir experiencias, herramientas y recursos. mayor grado posible de salud es uno de los derechos

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Medicina Balear- Vol.25, núm. 3, 2010 Ámbito de aplicación actual de los indicadores de salud ambiental

fundamentales de todo ser humano, sin discrimina- riesgos en tradicionales y modernos. Los riesgos tra-
ción alguna. La promoción de la salud se basa en ese dicionales, son aquellos vinculados con la pobreza y
derecho humano fundamental y refleja un concepto el insuficiente desarrollo, a saber: no acceso a los ser-
positivo e incluyente de la salud como factor deter- vicios de abastecimiento de agua potable y alcantari-
minante de la calidad de vida, que abarca el bienestar llado, servicios de limpieza urbana, vivienda, conta-
mental. minación dentro del domicilio por combustión de
carbón o petróleo. Los riesgos modernos, son aque-
La promoción de la salud consiste en capacitar a la llos relacionados con el desarrollo pero que carecen
gente para ejercer un mayor control sobre los deter- de salvaguardas en cuanto a los peligros del ambien-
minantes de su salud y mejorar así ésta. Es una fun- te para la salud; como la contaminación del agua,
ción central de la salud pública, que coadyuva a los industria intensiva, agricultura intensiva, contamina-
esfuerzos invertidos para afrontar las enfermedades ción atmosférica vehicular e industrial, contamina-
transmisibles, las no transmisibles y otras amenazas ción radiactiva, etc.
para la salud. Los factores que influyen de manera
negativa son: En los países desarrollados prácticamente son
inexistentes los riesgos tradicionales y, por el contra-
· Las desigualdades crecientes en los países. rio, los riesgos modernos son de una amplia diversi-
dad; por el contrario, en los países en vías de des-
· Las nuevas formas de consumo y comunicación. arrollo son altamente prevalentes los riesgos tradicio-
nales y de moderados a altos los riesgos modernos.
· Las medidas de comercialización. Por tanto, como muchos de los países en vías de des-
arrollo presentan ambos tipos de riesgo, se dice que
· Los cambios ambientales mundiales. se encuentran en una etapa de riesgo transicional.

· La urbanización. La Organización Panamericana de la Salud, divide

la problemática de salud ambiental en dos vertientes
Para seguir avanzando en la aplicación de esas programáticas:
estrategias, todos los sectores y ámbitos deben actuar
para: · En medios ambientales o saneamiento básico.
· En efectos a la salud o calidad ambiental.
· Abogar por la salud sobre la base de los derechos
humanos y la solidaridad. Algunos de los factores ambientales que afectan a la
salud son:
· Invertir en políticas, medidas e infraestructura sos- · El abastecimiento de agua potable y el saneamiento
tenibles para abordar los factores determinantes de la
· La vivienda y el hábitat
salud.
· La dieta
· Crear capacidad para el desarrollo de políticas, el · La contaminación ambiental
liderazgo, las prácticas de promoción de la salud, la
· El empleo de productos químicos
transferencia de conocimientos y la investigación, y
la alfabetización sanitaria · Los riesgos ocupacionales
· Accidentes y traumas en las carreteras
· Establecer normas reguladoras y leyes que garanti-
cen un alto grado de protección frente a posibles · La población y los modelos de asentamiento
daños y la igualdad de oportunidades para la salud y · La pobreza y el subdesarrollo
el bienestar de todas las personas · Incremento en el uso de los recursos
· Asociarse y establecer alianzas con organizaciones · Políticas macroeconómicas
públicas, privadas, no gubernamentales e internacio- · Tendencias transfronterizas y mundiales
nales y con la sociedad civil para impulsar medidas
· Para conseguir estos objetivos son necesarios:
sostenibles.
· Legislación
La Organización Mundial de la Salud, califica los · Sistemas de información

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Medicina Balear- Vol.25, núm. 3, 2010 Ámbito de aplicación actual de los indicadores de salud ambiental

· Laboratorios tente entre medio ambiente y salud.

· Desarrollo de recursos humanos · Reforzar las actividades europeas de investigación,
incluidas las cuatro principales enfermedades detec-
· Capacidad gerencial tadas: asma/alergias, trastornos del desarrollo neuro-
· Participación social lógico, cáncer y perturbaciones del sistema endocri-
no.
· Desarrollo de centros cooperantes
· Uso eficiente de recursos · Aplicar mecanismos que permitan mejorar la eva-
· Aspectos económicos-financieros luación del riesgo, así como un sistema de detección
precoz de fenómenos preocupantes como los efectos
· Aspectos de políticas como: privatización o descen- del cambio climático sobre la salud.
tralización.
· Extraer conclusiones a partir de la información obte-
nida y las acciones llevadas a cabo, mediante campa-
Ámbito europeo ñas de sensibilización, una mejor comunicación en lo
que a los riesgos se refiere y acciones de formación y
Los programas marco europeos de investigación y educación.
desarrollo incluyen desde 1995 determinadas activi-
dades de investigación sobre medio ambiente y salud. La estrategia posibilitará la creación de un sistema
comunitario de información que permitirá estudiar
las incidencias globales del medio ambiente sobre la
La Unión Europea creó en el año 2003 la iniciati- salud y las relaciones causa-efecto entre ambos, así
va denominada SCALE (Science, Children, como desarrollar una política integrada sobre medio
Awareness, Legal instrument, Evaluation) ,4 que ambiente y salud. Durante el primer ciclo se pondrán
tiene como misión profundizar en los conocimientos en marcha tres proyectos piloto con objeto de poner a
sobre la compleja interacción entre el medio ambien- punto un método para establecer un sistema europeo
te y la salud con objeto de adoptar medidas que integrado de vigilancia del medio ambiente y la
reduzcan la incidencia de los factores medioambien- salud. Estos proyectos se centran principalmente en
tales en la salud de las personas. tres agentes contaminantes sobre los que la recogida
y el análisis de datos están ya muy avanzados: las
El objetivo final es crear un marco que ayude a dioxinas, los metales pesados y los alteradores endo-
comprender mejor las relaciones de causa-efecto crinos (también denominados disrruptores endocri-
entre el medio ambiente y la salud. Pero también nos). Durante el primer ciclo, se analizará la posibili-
tiene otros objetivos: la identificación y posible dad de poner a punto un sistema europeo armonizado
reducción de nuevas amenazas medioambientales de vigilancia biológica infantil.
para la salud así como el refuerzo de la capacidad de
la Unión para legislar de manera más eficaz en este También se realizarán otras actividades de investi-
ámbito utilizando instrumentos jurídicos que permi- gación para mejorar los conocimientos sobre los pro-
tan desarrollar una política comunitaria integrada y blemas de medio ambiente y salud; se dedicará un
efectiva. esfuerzo suplementario a reducir las exposiciones a
los problemas medioambientales. Este esfuerzo se
En la estrategia se prevé una aplicación progresiva concentrará, en particular, en la calidad del aire, los
y por ciclos. El primer ciclo va de 2004 a 2010 5y metales pesados, los campos electromagnéticos y un
tiene por objeto poner freno a las enfermedades pro- entorno urbano saludable.
vocadas por la contaminación ambiental. Su valor
añadido es que permite mejorar los datos y los cono- No obstante, la Unión Europea ha legislado sobre
cimientos, y reforzar la coordinación entre los secto- materias relativas a agentes peligrosos para la salud
res de la salud, el medio ambiente y la investigación. como los productos químicos (REACH) los alterado-
res endocrinos, los pesticidas, la contaminación del
El Plan prevé trece acciones orientadas en función aire y el agua, el ruido, los residuos, los accidentes
de los siguientes objetivos: industriales y las radiaciones ionizantes.
Actualmente el llamado derecho de prevención de
· Lograr un mayor conocimiento de la relación exis- riesgos laborales ha evolucionado hacia el concepto

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Medicina Balear- Vol.25, núm. 3, 2010 Ámbito de aplicación actual de los indicadores de salud ambiental

de salud ambiental, siendo estás normas las que rigen to de elaboración y difusión de la información
a la hora de desarrollar un entorno sano y seguro en ambiental del Ministerio de Medio Ambiente, y
el lugar donde los trabajadores desarrollan su activi- Medio Rural y Marino que permite disponer de un
dad laboral. modo muy intuitivo y ágil de los principales datos
sobre el medio ambiente.
La OMS aprobó en mayo de 2001 en la ciudad de
Washington el Plan Regional de Salud de los Los indicadores se presentan en un formato ilustra-
Trabajadores, con el objetivo de: "Contribuir al do con gráficos, a los que acompañan definiciones y
mejoramiento de las condiciones y medio ambiente notas que los hacen asequibles para un público muy
de vida, trabajo, salud y bienestar de los trabajado- amplio. Los 68 indicadores ambientales se estructu-
res, fortaleciendo la capacidad técnica e institucio- ran dentro de un sistema dividido en 14 áreas, que
nal de los países, para desarrollar políticas efectivas ofrecen un abanico muy amplio de asuntos relaciona-
de prevención y protección sanitaria para los traba- dos con la conservación del medio ambiente y permi-
jadores”6. ten ver su evolución en el tiempo, como lo son: Aire,
Agua, Suelo, Naturaleza y Biodiversidad, Residuos,
Desde el 1 de enero de 2003, se aplica un progra- Agricultura, Energía, Industria, Pesca, Turismo,
ma de acción comunitario en el ámbito de la salud Transporte, Hogares, Medio Urbano y Desastres
pública, que abarca el período 2003-2008. También Naturales y Tecnológicos. La selección de los indica-
se realizan otras acciones en los ámbitos del taba- dores ha sido realizada en el contexto de la Red EIO-
quismo, la seguridad alimentaria, los campos electro- NET (Red Europea de Información y Observación
magnéticos, la radio protección y la evaluación de las del Medio Ambiente), cuyo Punto Focal Nacional
incidencias sobre la salud.7 reside en la Dirección General de Calidad y
Evaluación Ambiental.
También se creó una estrategia comunitaria sobre
salud y seguridad en el trabajo., que tiene finalidad Tiene como objetivo principal presentar un con-
de facilitar la aplicación de la legislación existente en junto de indicadores que contribuyan al conocimien-
materia de salud y seguridad en el trabajo y dar un to de los aspectos ambientales más destacables en la
nuevo impulso durante el periodo en cuestión. Se totalidad o en parte del territorio español, elaborados
basa en un análisis tras el cual la Comisión recuerda de un modo sintético y con el mayor rigor posible.
las tres exigencias que deben cumplirse para garanti-
zar un entorno de trabajo seguro y saludable: la con- Su carácter es público, por lo que podrán acceder
solidación de la cultura de prevención de los riesgos, a él todas las personas, colectivos u organismos que
una mejor aplicación del Derecho existente y un precisen obtener información ambiental disponible,
planteamiento global del «bienestar en el trabajo». para lo cual se ha elegido como modo de difusión la
Para satisfacer esas condiciones, la estrategia comu- Web del Ministerio de Medio Ambiente y Medio
nitaria propone tres grandes orientaciones: la adapta- Rural y Marino. Además, hay que destacar el carácter
ción del marco jurídico, el apoyo a las gestiones de colectivo y consensuado del trabajo de selección en
progreso (esfuerzos conjuntos de los empresarios, los el contexto de la Red EIONET (Red Europea de
trabajadores y la sociedad civil para mejorar la salud Información y Observación del Medio Ambiente)
y el bienestar de las personas cuando trabajan) Esto cuyo Punto Focal Nacional es la Dirección General
se logra mejorando la organización y el entorno labo- de Calidad y Evaluación Ambiental.
rales, fomentando la participación de los trabajadores
en todo el proceso de la World Health Promotion, Es un proyecto abierto. Los indicadores se estruc-
ofreciendo opciones saludables y animando al des- turan en 14 áreas cuyo número puede ampliarse, igual
arrollo personal. Por último la integración de la pro- que el número de indicadores que integran cada una
blemática de la seguridad y la salud en el lugar de tra- de ellas. A medida que se calculan y actualizan los
bajo en otras políticas comunitarias.8 indicadores con la información más reciente, éstos se
van incorporando a los diferentes capítulos.

Ámbito nacional Los indicadores de BPIA son seleccionados en base

a los siguientes criterios:
España ha creado el Banco Público de
Indicadores Ambientales (BPIA) que es un proyec-

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Medicina Balear- Vol.25, núm. 3, 2010 Ámbito de aplicación actual de los indicadores de salud ambiental

· Que sean relevantes para el conocimiento del medio Bibliografía

ambiente en España y que contribuyan al incremento
de la conciencia ambiental de la sociedad española. 1. Carta de Ottawa para la promoción de la Salud. WHO/ HPR
(Health Promotion) / HP 95.1. Salud Pública Educ Salud 2001;
· Que los datos para elaborarlos estén disponibles, ya 1(1): 19-22.
sea en fuentes oficiales o, en su defecto, en otros
organismos, instituciones, asociaciones, etc., cuyo 3. Comentario sobre la Carta de Bangkok. Helena E. Retrepo,
prestigio en el ámbito de que se trate esté reconocido MD, MPH. RPHEO, Electronic Journal of the International
públicamente Union for Health Promotion and Education, [Link].

· Que puedan ser actualizados regularmente conforme 4. Declaración de Yakarta sobre la promoción de la salud hacia el
a sus características de periodicidad y siempre que la SXXI. Revista de Administración Sanitaria. Primera Época
carga de trabajo que ello represente sea razonable. (1997-2001).Núm. 5. Vol. II, Enero/Marzo 1998.

· Que sean fácilmente interpretables, susceptibles de 5. Estrategia Europea, de 11 de junio de 2003, en materia de
ser comprendidos por la gran mayoría de la pobla- medio ambiente y salud. COM (2003)338 final.
ción.
6. Comunicación de la Comisión Europea, de 9 de junio de 2004,
Este proyecto tiene sus antecedentes en: Plan de acción europeo de medio ambiente y salud (2004-2010).
Diario Oficial C 49 de 28.2.2006. COM (2004) 416.
El Sistema español de indicadores ambientales
(SEIA), publicado por el Ministerio de Medio 7. Plan Regional de Salud de los Trabajadores. Organización
Ambiente entre 1996 y 2003. Panamericana de la Salud, Washington DC, Estados Unidos de
América. Tennessee, Maritza (Editora), (2001).
El Tronco común de indicadores ambientales, 8. Decisión nº 1786/2002/CE del Parlamento Europeo y del
documento de trabajo en el se incluyeron los indica- Consejo de 23 de septiembre de 2002 por la que se adopta un pro-
dores que evalúan el grado de integración del medio grama de acción comunitario en el ámbito de la salud pública
ambiente en las políticas sectoriales. (2003-2008). DOUE, L 301 de 20.11.2007.

9. Comunicación de la Comisión Europea, de 11 de marzo de

El Perfil ambiental de España anual, publicación
2002, relativa a la estrategia comunitaria de salud y seguridad en
que presenta la mejor información disponible hasta la
el trabajo (2002-2006). COM 2002/0118.
fecha e incluye las sugerencias de diversos paneles de
expertos.
10. Decisión nº 1350/2007/CE del Parlamento Europeo y del
Consejo de 23 de octubre de 2007 por la que se establece el
El trabajo se basa en el estudio de los siguientes
segundo Programa de acción comunitaria en el ámbito de la salud
indicadores:
(2008-2013) .Diario Oficial L 301 de 20.11.2007.

· Agricultura
· Agua
· Aire
· Desastres naturales y Tecnológicos
· Energía
· Hogares
· Industria
· Medio urbano
· Naturaleza y Biodiversidad
· Pesca
· Residuos
· Suelo
· Transporte
· Turismo

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