CIRROSIS HEPÁTICA

CONCEPTO

La cirrosis se define histopatológicamente como una alteración difusa del parénquima hepático
caracterizada por una fibrosis hepática intensa junto con áreas nodulares de hepatocitos, de
tamaño variable, denominadas nódulos de regeneración. La cirrosis puede ser consecuencia de un
gran número de factores etiológicos que producen inflamación crónica del hígado. En la mayoría
de las ocasiones, la cirrosis hepática es una enfermedad irreversible. No obstante, se han descrito
casos de reversibilidad de la cirrosis hepática en pacientes con infección crónica por el virus de la
hepatitis C (VHC) y el virus de la hepatitis B (VHB) tras la eliminación del virus o el control de la
infección mediante tratamiento antiviral, o cuando se elimina el factor etiológico, como en
algunos casos de pacientes con hemocromatosis o de cirrosis de origen biliar cuando se consigue
eliminar la causa de la obstrucción. La cirrosis hepática es una enfermedad grave que se
acompaña de una alta morbilidad y mortalidad. En las fases iniciales, la cirrosis es asintomática o
produce síntomas inespecíficos; en esta fase, el pronóstico es bueno, y se utiliza el término de
cirrosis compensada. En fases más avanzadas, la cirrosis puede producir una gran variedad de
complicaciones, que, cuando aparecen, definen la presencia de cirrosis descompensada. Las
complicaciones de la cirrosis se deben en su mayor parte a la hipertensión portal, ocasionada por
una dificultad para la circulación del flujo venoso a través del hígado enfermo y al aumento
simultáneo del flujo arterial esplácnico, y a la insuficiencia hepática, secundaria a la disfunción y/o
disminución del número de hepatocitos. Además, la cirrosis predispone al desarrollo de carcinoma
hepatocelular y debe considerarse, por tanto, una enfermedad preneoplásica. La cirrosis
descompensada suele tener mal pronóstico, y el único tratamiento curativo es el trasplante
hepático.
La cirrosis hepática constituye en la actualidad un problema de salud de extraordinaria
importancia en muchas áreas del mundo, incluidos la mayoría de los países europeos. La
prevalencia de cirrosis asintomática en la población general de nuestro medio es alrededor del
0,5%1%. La cirrosis se halla entre las 10 primeras causas de muerte en personas adultas en todo el
mundo. Además, la cirrosis es la séptima causa de años de vida perdidos ajustados por la
discapacidad, por detrás de enfermedades tan relevantes como la diabetes, la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica y las enfermedades cardiovasculares.

ETIOLOGÍA

En España, las causas más frecuentes de cirrosis hepática en los adultos son el consumo excesivo
de alcohol, la esteatosis hepática no alcohólica y la infección por el VHB. La infección crónica por el
VHC ha sido la causa más frecuente de cirrosis hasta la aparición de los nuevos tratamientos
antivirales orales. Causas menos frecuentes son la colangitis biliar primaria, la hemocromatosis, la
hepatitis autoinmune, la enfermedad de Wilson y la colangitis esclerosante primaria, entre otras
(cuadro 311).
En ocasiones, un mismo paciente puede presentar más de un factor etiológico de cirrosis. A
continuación se describen las características clínicas comunes a la cirrosis causada por distintas
etiologías. En la parte final del capítulo se describen algunas características específicas de las
causas más frecuentes de cirrosis hepática.

PATOGENIA

La cirrosis es la fase más avanzada de las enfermedades hepáticas caracterizadas por inflamación
crónica y fibrosis hepática progresiva. La fibrosis es consecuencia de la reparación mantenida del
tejido hepático secundaria a una lesión necroinflamatoria. La persistencia prolongada de la
inflamación produce un aumento del número de células estrelladas hepáticas que se activan y
secretan grandes cantidades de colágeno. La fibrosis hepática avanzada altera la microcirculación
hepática y produce áreas isquémicas y el desarrollo posterior de nódulos de regeneración. El
depósito progresivo de colágeno, junto con otras alteraciones, produce un aumento de la
resistencia intrahepática al flujo portal, que presenta un componente estructural fijo y otro
dinámico modulable que determina el desarrollo de hipertensión portal y posterior disfunción
circulatoria sistémica que caracteriza a la cirrosis. Esta disfunción circulatoria sistémica conlleva un
aumento del flujo arterial esplácnico, que incrementa, a su vez, la hipertensión portal.

CUADRO CLÍNICO
En la fase de cirrosis compensada, la enfermedad es asintomática o produce síntomas
inespecíficos, como astenia y/o anorexia ligeras. En muchos casos, la enfermedad se diagnostica
de forma casual al descubrir la existencia de signos sugestivos en la exploración física (arañas vas
culares, eritema palmar, circulación colateral abdominal), alteraciones analíticas, marcadores
serológicos positivos de los virus de la hepatitis o alteraciones morfológicas típicas en una
ecografía o una TC abdominal realizadas por otros motivos. En otros casos, la cirrosis se
diagnostica durante el seguimiento de pacientes con hepatopatías crónicas de larga evolución y de
causa conocida, en especial alcoholismo o infección por VHC o VHB. En la fase de cirrosis
descompensada, la mayoría de los pacientes presentan complicaciones clínicas secundarias a la
hipertensión portal y/o a la insuficiencia hepatocelular. La forma más frecuente de presentación
de la cirrosis descompensada es la ascitis y los edemas. En otros pacientes, la enfermedad se
presenta con una hemorragia digestiva por varices esofágicas. En fases más avanzadas de la
enfermedad, los pacientes suelen presentar encefalopatía hepática e infecciones bacterianas. La
insuficiencia hepatocelular intensa se acompaña de ictericia. En pacientes con cirrosis alcohólica
pueden aparecer manifestaciones extrahepáticas derivadas de la afectación cardíaca o
neurológica. La coexistencia de pancreatitis crónica es rara en estos pacientes.
La cirrosis hepática puede asociarse a otras manifestaciones clínicas. La prevalencia de
diabetes es elevada y se caracteriza por hiperinsulinemia, hiperglucagonemia y resistencia
periférica a la acción de la insulina. En algunos pacientes, la hiperglucemia es moderada y se
controla únicamente con dieta, mientras que en otros es intensa y requiere la administración de
antidiabéticos orales o insulina. La gran mayoría de los pacientes con cirrosis presentan un estado
circulatorio hiperdinámico, caracterizado por reducción de las resistencias vasculares sistémicas,
aumento del gasto cardíaco y disminución de la presión arterial, en especial en los pacientes con
ascitis. Esta alteración circulatoria, que es progresiva en el transcurso de la enfermedad, es
asintomática en la mayoría de los casos. Algunos pacientes en fases avanzadas de la cirrosis
pueden presentar manifestaciones clínicas de insuficiencia cardíaca debido a la existencia de la
denominada miocardiopatía cirrótica. Un pequeño porcentaje de los pacientes con cirrosis
desarrollan síndrome hepatopulmonar debido a vasodilatación pulmonar y/o comunicaciones
arteriovenosas pulmonares. Este síndrome se caracteriza por hipoxemia en condiciones basales,
que empeora en ortostatismo (ortodeoxia). La hipertensión pulmonar puede también observarse
en algunos pacientes con cirrosis hepática, y se denomina hipertensión porto pulmonar; es menos
frecuente que el síndrome hepatopulmonar. Finalmente, el desarrollo de carcinoma hepatocelular
(hepatocarcinoma o carcinoma primitivo de hígado) es muy frecuente en la cirrosis. La incidencia
es particularmente elevada en los pacientes con infección por VHC y hemocromatosis. También lo
es en los pacientes con cirrosis debida a infección por VHB, en especial en los países asiáticos y
africanos. La incidencia de hepatocarcinoma es inferior en los pacientes con cirrosis alcohólica,
esteatohepatitis no alcohólica y colangitis biliar primaria. No obstante, todos los pacientes con
cirrosis de cualquier etiología deben ser incluidos en un programa de cribado con realización de
ecografías abdominales cada 6 meses con el fin de diagnosticar precozmente el carcinoma
hepatocelular y poder realizar tratamientos curativos.
La exploración física puede ser normal en las fases iniciales de la cirrosis. No obstante, en
muchos pacientes se detecta en las fases tempranas una hepatomegalia de consistencia
aumentada y bordes duros, en especial en el epigastrio, que en las fases más avanzadas suele
desaparecer. La esplenomegalia es menos frecuente. El signo cutáneo más frecuente son las
arañas vasculares en el territorio de la vena cava superior, junto con telangiectasias y eritema
palmar. En algunos pacientes puede observarse fragilidad ungueal y dedos en palillo de tambor. En
los pacientes con cirrosis de origen alcohólico son frecuentes la hipertrofia parotídea y la
contractura palmar de Dupuytren. En los casos de cirrosis hepática descompensada es común
observar ictericia, ascitis y edemas en las extremidades inferiores. En estos pacientes es frecuente
la atrofia muscular por sarcopenia, la des nutrición, la atrofia testicular y la ginecomastia. En
ambos sexos suelen existir trastornos de la distribución del vello, con disminución o pérdida del
vello en las axilas y el pubis. Estos cambios son más característicos en el varón, en quien el vello
adopta una distribución feminoide. La hiperpigmentación cutánea puede observarse en la
hemocromatosis y en la colangitis biliar primaria avanzada. En esta última son típicos los
xantelasmas y los xantomas, aunque sólo en los casos muy avanzados que se diagnostican
tardíamente. En los casos de cirrosis descompensada avanzada, el paciente suele presentar signos
neuropsiquiátricos debidos a la encefalopatía hepática, como asterixis, bradipsiquia, alteraciones
de la conducta, alteraciones del sueño y signos de parkinsonismo.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Pruebas de laboratorio: Las pruebas de laboratorio suelen estar alteradas en los pacientes con
cirrosis. Los niveles séricos de AST (GOT) acostumbran a estar elevados, pero los valores
superiores a 300 U/L son infrecuentes. Es común que el cociente AST/ALT (GOT/GPT) sea mayor
que 1. En los pacientes con cirrosis compensada, la concentración sérica de bilirrubina suele ser
normal o sólo ligeramente elevada (inferior a 3 mg/dL; 51 µmol/L), mientras que está elevada en
la mayoría de los pacientes con cirrosis descompensada. El aumento de la bilirrubina suele ocurrir
a base de sus dos fracciones, lo que traduce un trastorno tanto de su captación y conjugación
como de su eliminación. Cuando existe un predominio claro de la fracción no conjugada sobre la
conjugada, debe descartarse la existencia de una anemia hemolítica asociada. En las cirrosis de
causa no biliar, la fosfatasa alcalina suele ser normal o poco elevada (en general, inferior a 2 veces
el valor normal). En un paciente con cirrosis, un aumento importante de la fosfatasa alcalina
(superior a 2 veces el valor normal) debe hacer sospechar la existencia de una cirrosis de origen
biliar (colangitis biliar primaria, colangitis esclerosante, cirrosis biliar secundaria) o de un
carcinoma hepatocelular avanzado. Los valores de γglutamiltranspeptidasa se elevan cuando hay
colestasis o en los pacientes alcohólicos con ingesta activa de alcohol, pero pequeñas alteraciones
son comunes a todas las causas de cirrosis. Muchos pacientes con cirrosis descompensada
presentan una hipergammaglobulinemia policlonal debida probablemente a la estimulación de los
linfocitos por antígenos de origen intestinal (la mayoría de ellos bacterianos) que llegan a la
circulación sistémica al no ser depurados por las células de Kupffer hepáticas debido a la existencia
de anastomosis portosistémicas intra o extrahepáticas. El
descenso de la tasa de protrombina, la hipoalbuminemia y el descenso del colesterol, sobre todo
en su fracción esterificada, traducen el déficit en las funciones de síntesis de la célula hepática y se
observan en las fases avanzadas de la enfermedad, cuando el paciente está ya descompensado.
En los estadios iniciales, todas estas pruebas están poco alteradas o son normales. Los trastornos
de la coagulación suelen ser llamativos. La mayoría de los factores de la coagulación son
sintetizados por el hígado, por lo que su concentración plasmática suele hallarse disminuida en la
cirrosis, en especial en los pacientes con cirrosis descompensada. Al tratarse de un déficit de
síntesis, los factores dependientes de la vitamina K (protrombina y factores VII, IX y X) no se elevan
al administrar esta vitamina. La anemia
es muy frecuente en los pacientes con cirrosis des compensada. Puede deberse a una o varias de
las siguientes causas: a) pérdida crónica de sangre por el tubo digestivo secundaria a la
hipertensión portal, en cuyo caso tiene las características de una anemia microcítica hipocrómica;
b) déficit de ácido fólico o acción tóxica directa del alcohol sobre la médula ósea, en cuyo caso la
anemia es macrocítica; c) hemólisis en fases más avanzadas, en cuyo caso existe reticulocitosis,
aumento de la lactatodeshidrogenasa y, a veces, de hiperbilirrubinemia no conjugada, y d)
hiperesplenismo, acompañado de trombocitopenia y leucopenia.

Pruebas de imagen y endoscopia digestiva: La exploración más útil y con un mejor perfil de coste-
eficacia es la ecografía abdominal junto con la técnica del Doppler. La ecografía permite detectar
signos sugestivos de cirrosis, como alteración de la ecoestructura hepática junto con bordes
irregulares (nodularidad en la superficie hepática). Además, permite visualizar la presencia de
ascitis y de signos de hipertensión portal, como colaterales portosistémicas y esplenomegalia. La
ecografía permite además detectar esteatosis hepática, así como la permeabilidad de la vena
porta y/o dilatación de la vía biliar. La técnica Doppler posibilita evaluar las características del flujo
portal, como la velocidad y la dirección del flujo. En pacientes con cirrosis avanzada, el flujo portal
es lento, y es posible hallar incluso un flujo hepatofugal. El desarrollo de trombosis portal es
frecuente durante la evolución de la cirrosis y debe detectarse de forma precoz para poder tratarla
con éxito. Finalmente, la ecografía es útil en la detección precoz del carcinoma hepatocelular. La
utilización de contraste ecográfico permite estimar la vascularización de nódulos hepáticos, lo que
ayuda al diagnóstico diferencial entre nódulo de regeneración y carcinoma hepatocelular. Los
estudios dinámicos con TC y RM son útiles para la evaluación de los pacientes con cirrosis, pero se
utilizan con menor frecuencia que la ecografía, por ser más complejos y tener un coste elevado. La
TC y la RM no están indicados ni en el estudio inicial ni en el seguimiento de los pacientes con
cirrosis. Estas técnicas de ima gen se usan para confirmar los casos en los que existe sospecha de
hepatocarcinoma o de trombosis de la vena porta tras la práctica de una ecografía.
En todos los pacientes con cirrosis debe investigarse la presencia de varices
esofagogástricas o de gastropatía de la hipertensión por tal mediante fibrogastroscopia en el
momento del diagnóstico de la enfermedad. Si el paciente no presenta varices y presenta
enfermedad progresiva, se recomienda repetir la fibrogastroscopia cada 2 años.

Biopsia hepática: La biopsia hepática es la prueba diagnóstica que permite confirmar la existencia
de una cirrosis hepática mediante la demostración de fibrosis asociada a nódulos de regeneración.
El examen histológico hepático puede además orientar sobre la causa de la cirrosis en algunos
casos. Sin embargo, en las fases terminales de la cirrosis, los hallazgos histológicos suelen ser
comunes en las distintas etiologías, de forma que no suele ser útil para establecer el diagnóstico
diferencial de la etiología de la cirrosis, excepto en algunos casos muy particulares, como la
hemocromatosis. La biopsia hepática suele realizarse de forma percutánea cuando no existe ascitis
y el recuento de plaquetas es mayor de 50 × 109/L y el INR es mayor de 1,5. Cuando exista ascitis y
alteraciones importantes de la coagulación y se considere necesario realizar una biopsia hepática,
debe hacerse por vía transyugular, lo que además permite medir la presión de las venas
suprahepáticas y estimar así la presión portal a través de determinar el gradiente de presión
portal. A pesar de que la biopsia hepática se considera la prueba de referencia en el diagnóstico de
la cirrosis, presenta dos inconvenientes. El primero deriva de sus posibles complicaciones (en
especial, hematoma hepático o hemoperitoneo), que, aunque poco frecuentes, pueden ser graves
en algunas ocasiones y más frecuentes en los pacientes con cirrosis que en los estadios menos
avanzados de enfermedad hepática crónica. El segundo se relaciona con los posibles falsos
negativos por una muestra insuficiente o porque se obtenga el tejido de un área muy fibrosa o con
poca afectación por la enfermedad. Por estas razones, junto con la posibilidad de utilizar criterios y
pruebas no invasivas para el diagnóstico de cirrosis, la biopsia hepática se utiliza con poca
frecuencia en la práctica clínica habitual.

Medición no invasiva de la fibrosis: En los últimos años se han descrito numerosos métodos no
invasivos para la estimación de la fibrosis hepática con la finalidad de sustituir a la biopsia para
realizar el diagnóstico de cirrosis. Algunos se basan en la determinación de parámetros en el
suero, ya sea relacionados con la síntesis de tejido fibroso o la función hepática. Otros se basan en
la estimación de la cantidad de tejido fibroso en el hígado a través de técnicas que miden la rigidez
hepática. Algunos de ellos están acoplados a la ecografía convencional, permitiendo su uso
simultáneo. De todos los métodos no invasivos, el que tiene una mayor precisión diagnóstica es la
elastografía hepática de transición. Este método estima la cantidad de tejido fibroso hepático
mediante la medición de la velocidad de propagación de una onda en el interior del hígado. No
puede realizarse en pacientes con ascitis. La elastografía de transición se ha validado en casi todas
las principales etiologías para el diagnóstico de cirrosis, y valores superiores a 12 15 kPa, según la
etiología, son altamente sugestivos de cirrosis hepática.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la cirrosis compensada se basa en la presencia de alteraciones analíticas típicas

(plaquetopenia, leucopenia, hiperbilirrubinemia, disminución del tiempo de Quick,
hipergammaglobulinemia), alteraciones ecográficas compatibles con el diagnóstico de cirrosis
(borde hepático irregular con nodularidad, signos de hipertensión portal) y/o presencia de varices
esofagogástricas en la fibrogastroscopia. No obstante, casi el 50% de los pacientes con cirrosis no
presentan varices en el diagnóstico. La determinación de la rigidez hepática mediante elastografía
transitoria es muy útil para apoyar el diagnóstico. La biopsia se utiliza cada vez con menor
frecuencia para el diagnóstico de la cirrosis compensada.
El diagnóstico de la cirrosis descompensada suele ser sencillo. Se basa en una combinación
de hallazgos exploratorios, complicaciones características (ascitis, encefalopatía, hemorragia por
varices), junto con las alteraciones analíticas típicas, alteraciones ecográficas compatibles y/o
presencia de varices esofagogástricas en la fibrogastroscopia. La biopsia hepática no es necesaria
para el diagnóstico en la mayoría de los pacientes con cirrosis descompensada. No obstante, la
biopsia puede ser necesaria cuando existan dudas sobre el diagnóstico de cirrosis o sobre su
etiología (como en algunos casos de sospecha no confirmada de alcoholismo, hemocromatosis o
hepatitis autoinmune).
Una vez diagnosticada la cirrosis, debe investigarse su etiología (tabla 311).

El diagnóstico de la causa de la cirrosis es importante, puesto que el tratamiento etiológico puede

mejorar el curso de la enfermedad, como ocurre en la infección por el VHC, la infección por el
VHB, la hemocromatosis, la enfermedad alcohólica, la enfermedad de Wilson o la hepatitis
autoinmune. En otras ocasiones, el conocimiento de la etiología permite precisar mejor el
pronóstico o determinar la adopción de ciertas medidas profilácticas o terapéuticas en los
familiares, como en el caso de la infección por el VHB.
El diagnóstico diferencial debe establecerse con enfermedades que pueden producir
manifestaciones clínicas y alteraciones analíticas similares a las de la cirrosis, en especial la
insuficiencia cardíaca, la pericarditis constrictiva, el síndrome de BuddChiari, la infiltración
neoplásica difusa del hígado o la hiperplasia nodular regenerativa. En los pacientes con ascitis es
importante excluir enfermedades peritoneales, como la carcinomatosis peritoneal o la peritonitis
tuberculosa, u otras causas de ascitis trasudativa, como el síndrome nefrótico.

PRONÓSTICO

La supervivencia de los pacientes con cirrosis hepática compensada es relativamente prolongada,

entre el 50% y el 70% a los 10 años. Una vez que la cirrosis se ha descompensado, la probabilidad
de supervivencia a los 3 años es inferior al 50%. Las causas más frecuentes de muerte son el
denominado síndrome de insuficiencia hepática aguda sobre crónica (acute-on-chronic liver
failure, en inglés), que corresponde a un fracaso multiorgánico en general desencadenado por
infecciones bacterianas, y el hepatocarcinoma. El pronóstico de los pacientes con cirrosis se evalúa
mediante la clasificación de ChildPugh o la puntuación de MELD (tabla 312 y fig. 311).
El método terapéutico ideal para mejorar el pronóstico de los pacientes con cirrosis
descompensada es el trasplante hepático. No obstante, este método no puede utilizarse en los
pacientes que presentan contraindicaciones, como edad avanzada, enfermedades asociadas
graves o alcoholismo activo, entre otras. Por otra parte, la desaparición del agente causal (p. ej.,
abstinencia alcohólica, tratamiento antiviral efectivo, etc.) en algunos pacientes puede compensar
la cirrosis y, por tanto, mejorar el pronóstico sin necesidad de trasplante.

TRATAMIENTO

En este apartado se describe el tratamiento general de la cirrosis compensada. El tratamiento de

las distintas complicaciones de la cirrosis hepática, así como la prevención de la hemorragia
digestiva por varices esofágicas, se detalla en otros capítulos. El paciente con cirrosis compensada
debe seguir una dieta equilibrada, evitar el sobrepeso y no ingerir bebidas alcohólicas. El reposo
no es necesario y muchos pacientes pueden llevar a cabo una actividad laboral y social normal. Se
recomienda evitar los AINE por el riesgo de provocar ascitis e insuficiencia renal. Las
benzodiazepinas deben administrarse con mucha precaución por el riesgo de desencadenar una
encefalopatía hepática, en especial en los pacientes con signos analíticos de insuficiencia hepática.
En los pacientes alcohólicos puede ser útil la administración de vitaminas del complejo B y de
ácido fólico en caso de anemia megaloblástica. En caso de que exista disminución del tiempo de
Quick, no suele responder a la administración de vitamina K, ya que no se debe a una
malabsorción de esta, sino a un déficit de síntesis de factores de la coagulación debido a la
insuficiencia hepática. En los pacientes con cirrosis de origen biliar que se asocian a colestasis
crónica se recomienda la administración de vitaminas liposolubles A, D, E y K.
El trasplante hepático no está indicado para la cirrosis hepática compensada, excepto si
existe un carcinoma hepatocelular. Las indicaciones fundamentales de trasplante hepático en la
cirrosis son el desarrollo de insuficiencia hepatocelular y las complicaciones clínicas (en especial,
ascitis, encefalopatía, hiponatremia dilucional, síndrome hepatorrenal, infecciones bacterianas
graves), así como el desarrollo de carcinoma hepatocelular.

CAUSAS ESPECÍFICAS DE CIRROSIS HEPÁTICA

Cirrosis hepática por el virus de la hepatitis C: La cirrosis aparece después de una infección por el
VHC de larga evolución (fig. 312).

Aproximadamente la mitad de los pacientes tienen antecedentes de transfusión sanguínea previa

a 1989, año en que se descubrió el VHC y se dispuso de métodos serológicos para la detección de
la presencia del virus en los donantes de sangre, u otros antecedentes epidemiológicos, como la
administración de drogas por vía parenteral. El diagnóstico de cirrosis por el VHC se realiza por
métodos convencionales junto con la positividad del anticuerpo contra el virus C (antiVHC) y el
RNAVHC. Como se ha comentado con anterioridad, la elastografía hepática transitoria u otros
métodos de medición de la elasticidad hepática son muy útiles para el diagnóstico no invasivo de
cirrosis en estos pacientes. En algunos pacientes, la infección crónica por el VHC es des conocida
en el momento del diagnóstico de cirrosis, mientras que en otros se conoce la existencia de una
infección por el VHC de larga evolución. Factores como el consumo de alcohol, la obesidad o la
coinfección por el HIV aceleran la progresión a cirrosis (v. fig. 312). Los hallazgos analíticos más
frecuentes en los pacientes con cirrosis compensada son plaquetopenia, e hipoalbuminemia e
hiperbilirrubinemia moderadas. Los valores de transaminasas suelen ser ligeramente elevados o
normales. En los pacientes con cirrosis compensada, la incidencia anual de descompensación se
estima en alrededor del 8%. La ascitis y el carcinoma hepatocelular son las complicaciones que se
observan con mayor frecuencia, seguidas de la encefalopatía y la hemorragia por varices. La
probabilidad de des compensación es más frecuente en los pacientes con plaquetopenia. En los
pacientes con cirrosis y sin enfermedades graves asociadas debe considerarse el tratamiento
antiviral, que se comenta en el capítulo 35, Hepatitis vírica crónica. La eliminación del virus en los
pacientes con cirrosis frena la progresión de la enfermedad y evita la descompensación, pero, en
cambio, no elimina de forma completa la probabilidad de desarrollo de carcinoma hepatocelular,
por lo que estos pacientes deben ser evaluados cada 6 meses con ecografías para el diagnóstico
precoz del cáncer.

Cirrosis hepática alcohólica: El consumo crónico de alcohol es en la actualidad la causa más

frecuente de cirrosis en los países occidentales debido a la disminución de la prevalencia de la
cirrosis por el VHC secundaria al tratamiento con antivirales de acción directa. Se considera que la
ingesta de alcohol necesaria para desarrollar una enfermedad hepática crónica es de un mínimo
de 21 unidades de bebida (equivalentes a 10 g de alcohol por unidad) a la semana durante
períodos prolongados de tiempo (en general, superiores a 10 años), aunque sólo una reducida
proporción de personas con esta ingesta desarrollan la enfermedad. Las mujeres están más
predispuestas a desarrollar enfermedad hepática crónica con ingestas menores de alcohol que los
varones (>14 unidades a la semana). En la mayoría de los casos, el diagnóstico de cirrosis
alcohólica se realiza tras la aparición de complicaciones. La ascitis es la complicación inicial más
frecuente, seguida de la hemorragia por varices y la encefalopatía. En algunos casos, la
enfermedad se diagnostica en fase compensada tras la detección de alteraciones analíticas o de
cribado con elastografía en una persona con elevado consumo de alcohol. El diagnóstico de
cirrosis alcohólica se realiza por los métodos habituales, descritos con anterioridad, junto con la
confirmación de consumo elevado de alcohol. La biopsia hepática es útil para confirmar el
diagnóstico etiológico en casos dudosos. Es frecuente la asociación de cirrosis alcohólica junto con
hepatitis alcohólica aguda. El pronóstico es malo en los pacientes con cirrosis descompensada que
no abandonan el consumo de alcohol. En los pacientes abstinentes es frecuente observar que la
enfermedad se compensa tras un período variable de tiempo de abstinencia y puede mantenerse
compensada durante períodos muy prolongados de tiempo. En todos los pacientes es esencial un
abordaje psicológico y promover la abstinencia alcohólica mediante un seguimiento psicológico y
médico estrecho.

Cirrosis hepática por el virus de la hepatitis B: La infección por el VHB es la causa más frecuente
de enfermedad hepática crónica en el mundo, en particular en los países asiáticos y africanos. En
España, la prevalencia de la infección por el VHB es bajamoderada. Este hecho, junto con la
aplicación de la vacunación universal, hace que la incidencia de la enfermedad haya disminuido
mucho en los últimos años. No obstante, la inmigración de personas procedentes de países de
elevada prevalencia ha compensado la disminución de la incidencia en la población autóctona. A
pesar de ello, la cirrosis por el VHB no es muy frecuente en nuestro país. El diagnóstico se realiza
por los métodos habituales junto con la detección del antígeno de superficie del VHB (HBsAg) en el
suero. El estado inmunológico y la edad en el momento de la infección son los factores más
importantes para el desarrollo de una infección crónica. La infección que ocurre en el período
perinatal se convierte en crónica aproximadamente en un 90% de los casos, frente a menos de un
5% si la infección ocurre en la edad adulta. La replicación del virus no es constante en todos los
pacientes con cirrosis, de forma que, en algunos pacientes, el DNA del VHB es negativo. Los
pacientes con replicación vírica (positividad del DNAVHB), tanto con cirrosis compensada como
descompensada, independientemente de los niveles de carga vírica y del valor de transaminasas,
deben ser tratados con análogos de los nucleósidos que inhiben la replicación del VHB. Los
fármacos de elección son el tenofovir o el entecavir. El tratamiento antiviral reduce la probabilidad
de progresión de la enfermedad y de desarrollo de carcinoma hepatocelular, aunque no lo elimina
completamente, por lo que los pacientes deben ser controlados con ecografías periódicas. Los
pacientes con cirrosis y con DNAVHB negativo no deben recibir tratamiento antiviral, excepto en el
caso de que se produzca una reactivación de la replicación vírica.

Cirrosis hepática por esteatohepatitis no alcohólica: Su incidencia está aumentando de forma

muy rápida en la mayoría de los países del mundo debido al aumento de la prevalencia de la
obesidad y la diabetes, que son factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad. En algunos
pacientes, el diagnóstico de cirrosis se hace tras largos años de esteatohepatitis conocida,
mientras que, en otros, el diagnóstico se realiza en el momento en que se produce una
descompensación de la cirrosis. En los pacientes en que se desconoce la existencia previa de una
esteatohepatitis no alcohólica, el diagnóstico se realiza sobre la base de la existencia de factores
de riesgo junto con la ausencia de otros factores etiológicos de cirrosis, ya que, en muchas
ocasiones, cuando existe cirrosis, han desaparecido los signos histológicos característicos de la
esteatohepatitis no alcohólica, como la esteatosis y la inflamación hepática. La cirrosis por
esteatohepatitis no alcohólica se asocia también a carcinoma hepatocelular. El tratamiento de la
cirrosis por esteatohepatitis no alcohólica se basa inicialmente en la pérdida de peso para los
pacientes obesos, cambios en el estilo de vida, aumento del ejercicio físico y control de las
comorbilidades metabólicas asociadas, como diabetes mellitus y dislipemia. En la actualidad no se
dispone de ningún tratamiento farmacológico eficaz para el tratamiento de este tipo de cirrosis.
Las alteraciones cardiovasculares son una causa frecuente de morbilidad y mortalidad en estos
pacientes.

Cirrosis por hemocromatosis: En la hemocromatosis, el diagnóstico se realiza por la existencia de

alteraciones típicas de cirrosis junto con el aumento de la saturación de la transferrina y la
concentración sérica de ferritina muy elevada. En nuestro medio, la mayoría de los casos se deben
a la mutación homocigota C282Y del gen HFE de la hemocromatosis, cuya determinación es
fundamental para el diagnóstico. En la actualidad, la mayor parte de los casos de hemocromatosis
se diagnostican cuando aún no han desarrollado cirrosis debido a la detección de aumento de la
sideremia y de la saturación de la transferrina. La realización de flebotomías o eritroaféresis evita
la progresión de la enfermedad hepática a cirrosis. En muy pocos casos, la hemocromatosis se
diagnostica cuando ya existe una cirrosis compensada o descompensada. En estos casos, los
niveles de ferritina son superiores a 1.000 ng/mL y las pruebas de imagen revelan datos sugestivos
de alteración hepática crónica o hipertensión portal. El diagnóstico puede confirmarse con biopsia
hepática y la determinación de la concentración de hierro en el tejido hepático. El tratamiento
específico de la cirrosis por hemocromatosis es la eliminación del exceso de hierro corporal
mediante sangrías periódicas o aféresis eritrocitaria. Este tratamiento detiene la progresión de la
enfermedad y mejora de forma muy importante la supervivencia.

Cirrosis por enfermedad de Wilson: La cirrosis hepática por enfermedad de Wilson debe
sospecharse en adolescentes o adultos jóvenes con cirrosis en ausencia de alcoholismo y
marcadores serológicos de VHB y VHC o autoinmunidad. El diagnóstico se sospecha por una baja
concentración de ceruloplasmina y se confirma por una elevada concentración de cobre en el
tejido hepático. El tratamiento específico consiste en la administración de sales de zinc o d -
penicilamina.

Cirrosis biliares: Las cirrosis de origen biliar deben sospecharse en los pacientes con cirrosis que
presentan alteraciones analíticas indicativas de colestasis (aumento de la fosfatasa alcalina y de la
γglutamiltranspeptidasa), que en algunas ocasiones pueden asociarse a síntomas típicos de
obstrucción biliar (ictericia, coluria, hipocolia y/o prurito). Las causas más frecuentes son la
colangitis biliar primaria y la colangitis esclerosante primaria. La colangitis biliar primaria debe
tratarse con ácido ursodeso xicólico, que mejora la supervivencia de la enfermedad. En cambio, la
colangitis esclerosante primaria no tiene tratamiento específico eficaz. En la actualidad, estas dos
enfermedades suelen diagnosticarse en fases previas al desarrollo de cirrosis hepática. El motivo
de estudio suele ser el hallazgo de alteraciones analíticas consistentes en aumento de la fosfatasa
alcalina y de la GGT. En esta situación, el tratamiento con ácido ursodesoxicólico previene el
desarrollo de cirrosis en la mayoría de los pacientes con colangitis biliar primaria. Por el contrario,
no existe un tratamiento eficaz para prevenir el desarrollo de cirrosis en los pacientes con
colangitis esclerosante primaria diagnosticada en fases precoces de la enfermedad.

Cirrosis por hepatitis autoinmune: La hepatitis autoinmune es una causa poco frecuente de
cirrosis hepática, aunque su prevalencia va en rápido aumento. La cirrosis se produce tras uno o
más brotes agudos de inflamación hepática que pueden ser asintomáticos, aunque otros
presentan una clínica típica de hepatitis aguda. La hepatitis autoinmune puede evolucionar de
forma rápida a cirrosis si el brote de hepatitis es persistente y no se interviene rápidamente para
hacer el diagnóstico de la enfermedad e iniciar tratamiento inmunosupresor.
El diagnóstico se basa en la combinación de alteraciones analíticas típicas, positividad de
anticuerpos antitisulares, sobre todo antinu cleares y antimúsculo liso, y hallazgos histológicos
característicos. El tratamiento consiste en la administración de glucocorticoides solos o en
combinación con azatioprina. La azatioprina no debe usarse en pacientes con leucopenia o
plaquetopenia. Los pacientes con cirrosis descompensada que no responden a tratamiento
inmunosupresor deben ser tratados con trasplante hepático si no presentan contraindi caciones
para este procedimiento.

Cirrosis de otras causas: Otras causas menos frecuentes de cirrosis hepática se describen en el
cuadro 311.