HOSPITAL RICAURTE E.S.
AVENIDA SANTANDER - RICAURTE NARIÑO - 3217667729
Nit 900121152-5
HISTORIA CLINICA AMBULATORIO
No. H. C. CC1004729555 - 836201 Fecha Ingreso 12/12/2019 07:36 Fecha Egreso
Sed e HOSPIT AL R IC AURT E E.S.E IPS Prim ari a Control Mpio Afiliación
Consult a PYP
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
PACIENTE NASTACUAS NASTACUAS ANDREA DOC. ID. CC1004729555
LUGAR NAC. RICAURTE FEC. NAC. 30/01/1999
E. CIVIL UNION LIBRE EDAD 20 Años
OCUPACIÓN AMA DE CASA - OTROS OFICIOS NO EN CIUO SEXO FEMENINO
CIUDAD RICAURTE BARRIO AGUACATE (Rural)
DIRECCIÓN RESIDENCIA EL AGUACATE TELÉFONO 3165111000
ESTRATO BENEFICIARIO GS – RH O+
ACUDIENTE JORGE ANDRES HERNANDEZ - CC1004729895 TELÉFONO 3165111000
PARENTESCO ESPOSO (A) REGIMEN SUBSIDIADO
ASMET SALUD EPS SAS NIT 900935126-7 PE
EMPRESA
Y DT
ETNIA INDIGENA G. POBLACIONAL Otro grupo poblacional
ESCOLARIDAD BASICA SECUNDARIA EPS ASMET SALUD
DISCAPACIDAD NINGUNO ORIENTACION SEXUAL Heterosexual
CONDICION VULNERABILIDAD
HECHO S VICTIM IZ ANTES
PROGRAMA SOCIAL
MOTIVO CONSULTA VENGO A RETIRAR LA INYECCION DEL MES
USUARIA ,andrea nastacuas DE 20 AÑOS DE EDAD, QUIEN ASISTE POR SUS PROPIOS MEDIOS, EN BUENAS
CONDICONES GENERALES, ALERTA, AFEBREIL, CONCIENTE, AL SUMNISTRO DE INYECTABLE MENSUAL, REFIERE QUE
LLEVA PLANIFICANDO 1mes CON ESTE METODO. SE EDUCA A PACIENTE EN CUANTO A MÉTODO DE LARGA DURACIÓN
ENFERMEDAD ACTUAL
POR SU EFICACIA PACIENTE REFIERE ENTENDER Y SE NIEGA A CAMBIO DE METODO, REFIERE SEGUIR CON
INYECCIÓN QUE SE ENCUENTRA SATISFECHA CON ESTE METODO. procedente de cuchilla del palmar-celular-no tienen
HALLAZGOS REVISION POR SISTEMAS
1. RESPIRATORIO : Normal 7. PIEL Y ANEXOS : Normal
2. ORGANOS DE LOS SENTIDOS : Normal 8. OSTEOMUSCULAR : Normal
3. CARDIOVASCULAR : Normal 9. ENDOCRINO : Normal
4. GASTROINTESTINAL : Normal 10. PSICOSOCIAL : Normal
5. GENITOURINARIO : Normal 11. LINFÁTICO : Normal
6. NEUROLÓGICO : Normal 12. OTRO : Normal
TIPO DESCRIPCIÓN ANTECEDENTES
FAMILIARES NO REFIERE 13/08/2014
FAMILIARES NIEGA HTA, NIEGA DIABETES, NIEGA EPOC, NIEGA OBESIDAD, NIEGA DISLIPIDEMIAS, NIEGA EPILEPSIA,NIEGA TBC,
NIEGA TRASTORNOS MENTALES, NIEGA CARDIOPATIAS, NIEGA NEOPLASIAS DE NINGUN TIPO (CA CERVIX, CA
ESTOMAGO, CA COLOR NI OTROS), NIEGA OTRAS ENFERMEDADES ASOCIADAS. FAMILIARES DE ORIGEN ETNICO
INDIGENA 02/10/2018
FAMILIARES NIEGA HTA, NIEGA TBC, NIEGA DIABETES MELLITUS, NIEGA INFARTOS, NIEGA CANCER 22/05/2019
FAMILIARES NIEGA HTA, NIEGA DIABETES,NIEGA EPOC ,NIEGA OBESIDAD, NIEGA DISLIPIDEMIAS, NIEGA EPILEPSIA,NIEGA TBC,
NIEGA TRASTORNOS MENTALES, NIEGA CARDIOPATIAS, NIEGA NEOPLASIAS DE NINGUN TIPO. CERVIX,
ESTOMAGO, COLOR NI OTROS, NIEGA OTRAS ENFERMEDADES ASOCIADAS. FAMILIARES DE ORIGEN ETINICO
INDIGENA. 21/11/2019
QUIRURGICOS NIEGA CIRUGIAS 10/05/2018
QUIRURGICOS NIEGA CIRUGIAS NI PROCEMIENTOS DE CIRUGIA MENOR 02/10/2018
QUIRURGICOS NIEGA CIRUGÍAS 22/05/2019
QUIRURGICOS NIEGA CIRUGIAS NI PROCEMIENTOS DE CIRUGIA MENOR 21/11/2019
MEDICAMENTOS EN USO NIEGA ESTAR TOMANDO MEDICAMENTOS DE CONTROL 10/05/2018
MEDICAMENTOS EN USO NIEGA USO DE MEDICAMENTOS DE CONTROL, NI OTROS AL MOMENTO 02/10/2018
MEDICAMENTOS EN USO NIEGA MEDICAMENTOS DE CONTROL 22/05/2019
MEDICAMENTOS EN USO NIEGA USO DE MEDICAMENTOS DE CONTROL, NI OTROS AL MOMENTO 21/11/2019
TOXICO-ALERGICOS EXPOSICION AL HUMO 10/05/2018
TOXICO-ALERGICOS NIEGA ALERGIAS, NIEGA CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS (SPA), NIEGA CONSUMO DE BEBIDAS
ALCOHOLICAS, NIEGA FUMAR, EXPOSICION AL HUMO DE LEÑA, NIEGA EXPOSICION A TOXICOS NI GASES TOXICOS
02/10/2018
TOXICO-ALERGICOS NIEGA INGESTA DE ALCOHOL, NO FUMA, NO EXPOSICION A HUMO DE LEÑA, NIEGA ALERGIAS 02/10/2018
TOXICO-ALERGICOS REFIERE EXPOSICION AL HUMO DE LEÑA, NIEGA FUMAR, NIEGA CONSUMIR BEBIDAS ALCOHOLICAS. NIEGA SER
ALERGICA ALGUN MEDICAMENTO 22/05/2019
TOXICO-ALERGICOS NIEGA ALERGIAS, NIEGA CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS SPA, NIEGA CONSUMO DE BEBIDAS
ALCOHOLICAS, NIEGA FUMAR, NIEGA EXPOSICION AL HUMO DE LEÑA, NIEGA EXPOSICION A TOXICOS NI GASES
TOXICOS 21/11/2019
PATOLOGICOS NIEGA HTA NIEGA DIABETES NIEGA OBESIDA 10/05/2018
PATOLOGICOS NIEGA HTA, NIEGA DIABETES, NIEGA EPOC, NIEGA OBESIDAD, NIEGA DISLIPIDEMIA, NIEGA EPILEPSIA, NIEGA TBC,
NIEGA TRASTORNOS MENTALES, NIEGA INFECCION POR VIH Y ETS, NIEGA NEOPLASIAS (CERVIX, ESTOMAGO,
COLOR NI OTROS), NIEGA CARDIOPATIAS NIEGA OTRAS ENFEMEDADES NI HOPITALIZACIONES, 02/10/2018
PATOLOGICOS NIEGA HTA, NIEGA DIABETES,NIEGA EPOC,NIEGA OBESIDAD,NIEGA EPILEPSIA,NIEGA TBC, NIEGA TRASTORNOS
MENTALES, NIEGA INFECCION POR VIH Y ETS, NIEGA NEOPLASIAS NIEGA CARDIOPATIAS NIEGA OTROS 02/10/2018
PATOLOGICOS NIEGA HTA, NIEGA TBC, NIEGA DIABETES MELLITUS, NIEGA INFARTOS, NIEGA CANCER, NIEGA ANTECEDENTES DE
PREECLAMPSIA ECLAMPSIA. 22/05/2019
PATOLOGICOS NIEGA HTA, NIEGA DIABETES,NIEGA EPOC,NIEGA OBESIDAD, NIEGA DISLIPIDEMIA, NIEGA EPILEPSIA,NIEGA TBC,
NIEGA TRASTORNOS MENTALES, NIEGA INFECCION POR VIH Y ETS, NIEGA NEOPLASIAS COMO DE CERVIX,
ESTOMAGO, COLOR NI OTROS, NIEGA CARDIOPATIAS NIEGA OTRAS ENFEMEDADES NI HOPITALIZACIONES
21/11/2019
TRAUMATICOS NIEGA QUEMADURAS, NIEGA ACCIDENTES DE TRANSITO, NIEGA ACCIDENTES DE TRABAJO, NIEGA OTROS
02/10/2018
TRAUMATICOS NIEGA QUEMADURAS, NIEGA ACCIDENTES LABORALES, NIEGA ACCIDENTES DE TRANSITO, NIEGA OTROS
02/10/2018
TRAUMATICOS NIEGA ALGÚN TIPO DE ACCIDENTE 22/05/2019
TRAUMATICOS NIEGA QUEMADURAS, NIEGA ACCIDENTES DE TRANSITO, NIEGA ACCIDENTES DE TRABAJO, NIEGA OTROS
21/11/2019
SINTOMATICO NIEGA TENER TOS POR MAS DE 15 DIAS 10/05/2018
RESPIRATORIO
SINTOMATICO NIEGA TOS CON ESPECTORACION POR MAS DE 15 DIAS 02/10/2018
RESPIRATORIO
SINTOMATICO NIEGA TOS POR MAS DE 15 DIAS 02/10/2018
RESPIRATORIO
SINTOMATICO NIEGA TOS POR MÁS DE 15 DÍAS 22/05/2019
RESPIRATORIO
SINTOMATICO NIEGA TOS CON EXPECTORACION POR MAS DE 15 DIAS 21/11/2019
RESPIRATORIO
SINTOMATICO DE PIEL NIEGA LESIONES EN LA PIEL POR TIEMPO PROLONGADO 02/10/2018
SINTOMATICO DE PIEL NIEGA MANCHAS Y LESIONES EN LA PIEL 02/10/2018
SINTOMATICO DE PIEL NIEGA MASAS O LESIONES EN LA PIEL 22/05/2019
SINTOMATICO DE PIEL NIEGA LESIONES EN LA PIEL POR TIEMPO PROLONGADO 21/11/2019
OCUPACIONAL AMA DE CASA 10/05/2018
OCUPACIONAL AMA DE CASA 02/10/2018
OCUPACIONAL AMA DE CASA NO USA ELEMENTOS PROTECTORES PERSONALES 02/10/2018
OCUPACIONAL AMA DE CASA 22/05/2019
OCUPACIONAL NO USA ELEMENTOS PROTECTORES PERSONALES 21/11/2019
OTROS ANTECEDENTES ANTECEDENTES JUDICIALES, NO UTILIZACION DE ARMAS. 02/10/2018
OTROS ANTECEDENTES NIEGA PROBLEMAS CON LA JUSTICIA, NIEGA UTILIZACION DE ARMAS, NIEGA CONDICION DE VULNERABILIDAD (NO
TRABAJO SEXUAL, NIEGA CONSUMO SPA, NIEGA ABANDONO SOCIAL, NIEGA DESEMPLEO, NIEGA
DESESCOLARIZACIONES) ORIENTACION SEXUAL HETEROSEXUAL, PLANIFICO CON HORMONAS 2 MESES. NIEGA
HISTORIA FAMILIAR DE NEOPLASIA EN PRIMER GRADO, NIEGA EXPOSICON A RADIACION IONIZANTES DE TORAX,
NIEGA ENFEREMEDAD BENIGNA PREVIA, NIEGA NEPLASIA IN SITU PERIMETRO ABDOMINAL: 74 02/10/2018
OTROS ANTECEDENTES CUANTAS HORAS DUERME EN LA NOCHE: 8 HORAS , FUM:NO REFIERE , FUP:04/12/2017 , LUGAR DE PARTO:
DOMICILIARIO , SEXO: NO REFIERE , NO RECUERDA PESO Y TALLA AL NACER DE SU ULTIMO HIJO, MENARQUIA:15
AÑOS, SEXACA: 16 AÑOS, NUMERO DE HIJOS:1 , PLANIFICACION ACTUAL: INYECTABLE TRIMESTARL ,REFIERE
ORIENTACION SEXUAL: HETEROSEXUAL, HEMOCLASIFICACION: , PERIMETRO ABDOMINAL:78 CM. 22/05/2019
OTROS ANTECEDENTES NO REFIERE 21/11/2019
INFECCIOSOS NIEGA INFECIONES POR V.I.H Y ETS. 02/10/2018
INFECCIOSOS NIEGA OTRAS INFECCIONES PREVIAS, NIEGA INFECIONES POR V.I.H Y OTRAS ETS 02/10/2018
INFECCIOSOS NIEGA ETS, NIEGA ITS. 22/05/2019
INFECCIOSOS NIEGA OTRAS INFECCIONES PREVIAS, NIEGA INFECIONES POR V.I.H Y OTRAS ETS 21/11/2019
PSICOSOCIALES NIEGA ALTERACIONES DEL SUEÑO, NIEGA FACTORES ESTRESS, NIEGA MALTRATO VERBAL Y FISICO EN
DOMICILIO, BUENAS RELACIONES FAMILIARES, VIVE CON LOS PADRES Y LA HIJA 02/10/2018
PSICOSOCIALES NIEGA MALTRATO VERVAL Y FISICO DE SU PAREJA, BUENAS RELACIONES FAMILIARES. 02/10/2018
PSICOSOCIALES NIEGA CONDICION DE VULNERABILIDAD (TRABAJADORA SEXUAL, CONSUMO DE SPA, PRIVADO DE LA LIBERTAD,
ENFERMEDAD MENTAL, ABANDONO SOCIAL, DESEMPLEO, DESESCOLARIZACION, VIVE CON: ESPOSO , NIEGA
MATRATO, REFIERE BUENA RELACION INTRAFAMILIAR. 22/05/2019
PSICOSOCIALES NIEGA PROBLEMAS CON LA JUSTICIA, NIEGA UTILIZACION DE ARMAS, NIEGA CONDICION DE VULNERABILIDAD NO
TRABAJO SEXUAL, NIEGA CONSUMO SPA, NIEGA ABANDONO SOCIAL, NIEGA DESEMPLEO, NIEGA
DESESCOLARIZACIONES ORIENTACION SEXUAL HETEROSEXUAL. NIEGA ALTERACIONES DEL SUEÑO, NIEGA
.ESTRESS, NIEGA MALTRATO VERBAL Y FISICO EN DOMICILIO, BUENAS RELACIONES FAMILIARES, VIVE CON
21/11/2019
NUTRICIONALES ALIMENTACION ADECUADA TRES VECES AL DIA NO REALIZA ACTIVIDAD FISICA NI DE RECREACION. 02/10/2018
NUTRICIONALES ALIMENTACION ADECUADA TRES VECES AL DIA, VARIADA, A PREDOMINIODE CARBOHIDRTAOS, POCA FRUTA, NO
REALIZA ACTIVIDAD FISICA 02/10/2018
NUTRICIONALES 3 VECES AL DIA REFIERE ALIMENTARSE, REFIERE EL CONSUMO DE FRUTAS Y VERDURAS Y ALIMENTACION
SALUDABLE, QUE ACTIVIDAD FISICA REALIZA: . 22/05/2019
NUTRICIONALES ALIMENTACION ADECUADA.. TIPO CAMINATA TRES VECES AL DIA, VARIADA, A PREDOMINIODE CARBOHIDRTAOS,
POCA FRUTA, REALIZA ACTIVDAD FISICA 21/11/2019
VACUNALES ESQUEMA COMPLETO PARA LA EDAD 10/05/2018
VACUNALES DESCONOCE ESQUEMA DE VACUNACION 09/07/2018
VACUNALES APARENTEMENTE COMPLETO PARA LA EDAD 02/10/2018
VACUNALES DESCONOCE ESQUEMA VACUNAL COMPLETO PARA LA EDAD.
02/10/2018
VACUNALES ESQUEMA COMPLETO PARA LA EDAD 22/05/2019
VACUNALES APARENTEMENTE COMPLETO PARA LA EDAD 21/11/2019
ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS
G: 1 P: 1 C: 0 A: 0 V: 1 M: 0 F. U. M: 03/12/2019 F.U.P. 04/12/2017
EMBARAZOS PREVIOS Y RN
RN Ultimo RN Fecha Ultimo 04/12/2017 Complicaciones RN NO REFIERE
Edad Menarquia (años): 15 Numero compañeros sexuales último año: 1 VIH-SIDA NO Edad Sexarca 16
Ciclos irregulares SI Tratamiento infertilidad NO Tipo tratamiento NO
Patrón ciclos 5 X 28 Flujo vaginal NO Enfermedad transmisión sexual NO Cuales NO
Consejería SI Fecha 08/05/2019 Planificación SI Método HORMONAL Suspendido NO Fecha
INYECTABLE(MES)
Realizo Citologia NO Fecha Última Citologia 02/10/2018 Resultado No Realizado Conducta
Realizo Mamografía NO Fecha Toma Fecha Resultado Resultado Conducta
100/ 21.4
T. A 60 PULSO 60 F. RES. 20 T° 36.5 PESO 47 TALLA 148 PC 0 SP02 98 IMC 5 RCV 0
SINTOMATICO RESPIRATORIO NO SINTOMATICO DE PIEL NO SSNP NO PAM 73
E. GENERAL APARENTEMENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES E HIGIENICAS.
HALLAZGOS EXAMEN FISICO
1. CABEZA : Normal 11. ABDOMEN : Normal
2. OJOS : Normal 12. PELVIS : Normal
3. OIDOS : Normal 13. TACTO RECTAL : Normal
4. NARIZ : Normal 14. GENITOURINARIO : Normal
5. BOCA : Normal 15. EXTREMIDADES SUP : Normal
6. GARGANTA : Normal 16. EXTREMIDADES INF : Normal
7. CUELLO : Normal 17. ESPALDA : Normal
8. TORAX : Normal 18. PIEL : Normal
9. CORAZÓN : Normal 19. ENDOCRINO : Normal
10. PULMÓN : Normal 20. SISTEMA NERVIOSO : Normal
DX PRINCIPAL Z304 - SUPERVISION DEL USO DE DROGAS ANTICONCEPTIVAS
TIPO DX CONFIRMADO REPETIDO
CAUSA EXTERNA OTRA
RELACIONADO 1 Z300 - CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA ANTICONCEPCION
DX CLINICO SUMINISTRO DE PLANIFICACION FAMILIAR, INYECTABLE MENSUAL.
SE BRINDA EDUCACION SOBRE LA IMPORTANCIA DE ADMINISTRARSE EL METODO DE MANERA PUNTUAL Y EN LAS FECHAS
INDICADAS, IMPORTANCIA DE ASISTIR A LOS CONTROLES DE PLANIFICACION FAMILIAR SE EDUCA EN VENTAJAS DESVETAJAS
DEL METODO, SE EDUCA DE ACUERDO A CRITERIOS DE ELGIBILIDAD USUARIA ES APTA PARA EL METODO. SE EDUCA SOBRE
AUTO-EXAMEN DE SENO A LOS 7 DIAS DESPUES DEL PERIODO MESTRUAL, USO DE PRESERVATIVO EN LAS RELACIONES
SEXUALES CON EL FIN DE PREVENIR ITS COMO VIH- SIDA , SE ORIENTA EN CUANTO A SIGNOS DE ALARMA ( CEFALEA,
NAUSEAS, IRREGULARIDASD MENSTRUAL, AUMENTO EXCESIVO DE PESO) INFORMAR INMEDIATAMENTE CUANDO SE
PRESENTEN PAREJA ESTABLE SE EDUCA EN DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS, SE EDUCA EN SIGNOS DE ALARMA
DEL EMBARAZO COMO ( SALIDA DE LIQUIDO O SANGRE POR LA VAGINA, HINCHAZON EN MANOS Y PIES, QUE VEA
ANALISIS Y PLAN
LUCECITAS,QUE ESCUCHE PITOS EN LOS OIDOS, DOLOR DEL VIENTRE) LA IMPORTANCIA DE LA TOMA DE CITOLOGIA ANUAL
Y DE RECLAMAR EL RESULTADO, SE EDUCA EN LA IMPORTANCIA DE REALIZARSE EL TAMIZAJE DE VIH SE EDUCA EN
ALIMENTACION BALANCEADA RICA EN VITAMINAS FRUTAS Y VERDURAS LA IMPORTANCIA DEL CONSUMO DE AGUA AL DIA
CON PREVIA ASESORIA SOBRE LA ADMINISTRACION DEL MEDICAMENTO SE ENTREGA FORMULA: NOFERTYL ENANTATO DE
NORETISTERONA 50MG Y VALERATO DE ESTRADIOL 5MG AMPOLLA VIA: INTRAMUSCULAR, CADA MES, PROXIMO SUMNISTRO:
RETIRAR 20/12/2019 Y APLICAR EL 11/01/2020NO SE REALIZA ENTREGA DE PROVISION PARA EL MES SIGUIENTE SEGÚN
RESOLUCION 3280, PACIENTES CON PUNTUALIDAD EN ANTERIORES SUMINISTROS, NO SE OBTIENE RESULTADOS DE
ASISTENCIA HACIENDO ENTREGA PROVISIONAL.
FORMULAS MEDICAS
CÓDIGO DESCRIPCION FECHA - HORA CAN PERSONAL
NOFERTYL ENANTATO DE NORETISTERONA 50MG Y VALERATO DE ESTRADIOL 5MG
1099 12/12/2019 07:42 1 CONTRERAS ASCANIO AUDRI LORIE
Dosis: RETIRAR Y APLICAR AHORA
NOTAS DE ENFERMERIA
Fecha: 12/12/2019 16:26 MOREANO RODRIGUEZ LIDIA CAROLINA Esp. AUXILIAR DE ENFERMERIA No. Registro: 1089295217
-ASISTE USUARIA ANDREA NASTACUAS AL SERVICIO DE PLANIFICACION FAMILIAR, DE 20 AÑOS DE EDAD CON FORMULA PARA
ADMINISTRACION DEL MEDICAMENTO DE PLANIFICACION FAMILIAR, DE LA JEFE DE TURNO DEL CONSULTORIO DE PROMOCION Y PREVENCION;
SE EXPLICA PROCEDIMIENTO A LA PACIENTE, SE VERIFICA LOS 10 CORRECTOS PARA LA ADMINISTRACION DEL MEDICAMENTO, SE COLOCA
COMODA EN CAMILLA, SE EDUCA SOBRE EL PROCEDIMIENTO A REALIZAR,PACIENTE ACEPTA,SE REALIZA DESINFECCION DEL AREA Y SE
ADMINISTRANOFERTYL ENANTATO DE NORETISTERONA 50MG Y VALERATO DE ESTRADIOL 5MG AMPOLLA , VIA:INTRAMUSCULAR, GLUTEO:
IZQUIERDO. SE EDUCA A LA PACIENTE LOS EFECTOS ADVERSOS Y LA IMPORTANCIA DE ASISTIR A LA PROXIMA CITA DE MANERA PUNTUAL Y A
LA FECHA INDICADA, PACIENTE QUE SALE EN BUEN ESTADO GENERAL, FECHA DE PROXIMA APLICACIÓN: 20/12/2019 RETIRAR Y APLICAR
11/01/2020
Dr(a). CONTRERAS ASCANIO AUDRI LORIETH
REGISTRO NO. 1007949519 Esp. ENFERMERIA
