COLEGIO DEL SAGRADO CORAZÓN - I.P. 20 Nº……..
Grado:…...
…. FICHA DE RECONOCIMIENTO MÉDICO DE APTITUD FÍSICA 2022
DATOS DEL ALUMNO (a llenar por el tutor) POR FAVOR LLENELO A CONCIENCIA Y CONTROLE ANTES DE ENTREGAR
APELLIDOS Y NOMBRES ____________________________________________________________________________ D.N.I N°______________________
DIRECCION ______________________________________________________________________ TELEF. PARTICULAR __________________________
TELEF. URGENCIAS _____________________________________________________________________________________________________________
FECHA DE PRESENTACIÓN: PRIMER DÍA DE CLASE
-----CERTIFICO QUE LOS DATOS PERSONALES Y MEDICOS SON VERÍDICOS Y ME COMPROMETO A COMUNICAR, A LAS AUTORIDADES
DEL COLEGIO, DENTRO DE LAS 24 HS. CUALQUIER CAMBIO Y/O MODIFICACIÓN QUE PUEDA SUSCITARSE DURANTE EL PRESENTE
CICLO LECTIVO.
______________________________________________________________________________________ ___________________ _
NOMBRE Y APELLIDO DEL TUTOR FIRMA D.N.I. N°
RECONOCIMIENTO MÉDICO
GRUPO SANGUÍNEO: …………………………………. USA ANTEOJOS : SI NO PERMANENTE ? SI NO
MEDIDAS ANTROPOMETRICAS TALLA__________ PESO____________ RELACIÓN: NORMAL______ ALTO______ BAJO______
SISTEMA CARDIOVASCULAR NORMAL_______ ANORMAL________ PULSASIONES: ________ P / M
OBSERVACIONES_________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
HERNIA____ CORAZÓN____ APÉNDICE_____ OTROS__________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES__________________________________________________________________________________________________________________
Historia Clínica, para ser completado por el Médico con una X aquellas opciones que resulten positivas.
Enfermedades congénitas Varicela Diabetes
Traumatismos Rubeola Chagas
Operaciones Paperas Soplos del corazón
Golpes fuertes Sarampión Enfermedades cardiacas
Lesiones articulares Enfermedades digestivas Enfermedades de Sangre
Fracturas- Esguinces Hepatitis-Enfer. del Hígado Enfermedades de Ganglios
Enfermedades de los huesos Enfermedades Renales Enfermedades de la Vista
Enfermedades musculares Infecciones Urinarias Enfermedades Glandulares
Fiebre reumáticas Enfermedades de Genitales Intervenciones Quirúrgicas
Artritis-Artrosis Enfermedades Neurológicas Heridas
Enfermedades respiratorias Dolores de cabeza-Mareos Enfermedades de la Piel
Enfermedades Articulares Convulsiones- Epilepsia Enfermedades auditivas
Sinusitis-Otitis-Anginas Pérdida de Conocimiento Infecciones Crónicas
Asma Deshidratación Psoriasis
Neumonía-Bronconeumonía Enfermedades Psiquiátricas
ALERGIAS: CAUSA __________________________________________________________________________________________________________________
OTROS______________________________________________________________________________________________________________________________
GRADO DE NUTRICIÓN: BAJO - NORMAL - ALTO
OBSERVACIONES___________________________________________________________________________________________________________________
ESTRUCTURA OSEA, TRASTORNOS TRAUMATOLÓGICOS U ORTOPEDICOS
COLUMNA: NORMAL__________________________________________ PATOLOGÍAS _______________________________________________________
ARCO PLANTAL: NORMAL______________ _ ANORMAL_______________
ESGUINCES: REGIÓN ______________________________________________
FRACTURAS: REGIÓN __________________________________________
LUXACIONES: REGIÓN____________________________________________________
TRAUMATISMOS VARIOS____________________________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES ___________________________________________________________________________________________________________________
OTRA INFORMACIÓN DE INTERÉS___________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
---POR LO ANTES EXPUESTO CERTIFICO QUE EL NIÑO _________________________________________ _______ D.N.I N°___________________ _
DE ______ AÑOS DE EDAD, SE ENCUENTRA, AL MOMENTO DEL EXÁMEN, APTO PARA REALIZAR ACTIVIDADES FÍSICAS DE ACUERDO A
SU EDAD, SEXO, Y NIVEL DE DESARROLLO.-
CTES, _______/__________ /________ FIRMA Y SELLO PROFESIONAL MÉDICO
