REVISIÓN

FUNCIÓN

[Resumen]
Los pacientes con molestias
difusas en la zona de la cabeza,
la nuca y los hombros plantean
siempre un desafío especial,
dado que con frecuencia no
es posible determinar desde el
principio inequívocamente la
causa y el efecto. Dado que
los síntomas típicos suelen ir
acompañados de un sistema
neuromuscular descoordinado
y especialmente desviaciones
oclusales fuera de la zona de
sensación táctil desmodontal,
las medidas odontológicas
constituyen una parte
esencial del tratamiento. En
el presente artículo se explica
detalladamente cómo realizar
con éxito el tratamiento inicial
mediante una férula ajustada
individualmente confeccionada
en una resina fotopolimerizable
exenta de metilmetacrilato y de
peróxido de dibenzoilo.

Confección protésica de una férula Palabras clave

Diagnóstico funcional. Terapia

de descarga
manual. Férula de descarga.
Férula para bruxismo. Material
de férula fotopolimerizable.

Terapia inicial dental para pacientes con molestias difusas (Quintessenz Zahntech.
en la zona de la cabeza, la nuca y los hombros 2008;34(12):1510-20)

Axel Schneemann y Petra Schneemann

A menudo se presentan en la consulta pacientes con un cuadro de molestias difuso, Introducción

cuyos síntomas principales son dolores de cabeza o dolores musculares en la zona de
la nuca. Para establecer un diagnóstico más exacto, con frecuencia se requiere un gran
esfuerzo, a in de determinar no sólo causas odontológicas, sino también dolencias
pertenecientes a los ámbitos de la otorrinolaringología, la ortopedia o la neurología7.
Como norma general, no se puede prescindir de una clariicación mediante consulta,
dado que las posibilidades de terapia odontológica están limitadas en este campo de
tratamiento. Así pues, es indispensable una estrecha colaboración con las disciplinas
anteriormente mencionadas, pero sobre todo con la isioterapia, a in de poder llevar a
cabo con éxito un diagnóstico y un tratamiento completos.
En muchos pacientes no se observa ninguna causa odontológica identiicable para los
síntomas descritos, normalmente dolores de cabeza o musculares que aparecen durante
períodos prolongados. Las causas más frecuentes de las molestias en la articulación tem-
poromandibular son diversas inluencias de estrés o problemas pertenecientes al ámbito

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de la ortopedia. No obstante, muchos pacientes liberan estrés presionando o rechinan-

do los dientes, de modo que como consecuencia de la causa propiamente dicha pueden
perfectamente hacerse visibles hallazgos odontológicos. Entre éstos se cuentan p. ej.
abrasiones, desconchamientos en la zona del esmalte o defectos cuneiformes cervicales.
Estos síntomas, en combinación con los dolores anteriormente mencionados, justiican
un tratamiento odontológico.
Las férulas de descarga se han acreditado desde hace mucho tiempo para neutralizar el
esquema funcional neuromuscular y hacer visible la necesidad de corrección. Mediante
un trabajo preliminar riguroso durante la elaboración de la documentación y técnicas
precisas en la confección de las correspondientes férulas de descarga puede llevarse a
cabo un tratamiento eiciente que por una parte elimine rápidamente las molestias del
paciente y por otra posibilite al odontólogo un diagnóstico diferencial en su ámbito
de tratamiento. Sólo entonces puede iniciarse de forma prometedora un tratamiento
restaurador o protésico adicional.

Diagnóstico Cuando se presenta un paciente con los síntomas mencionados, en primer lugar debe-
rían excluirse mediante diagnóstico diferencial las causas pertenecientes a los ámbitos
de la otorrinolaringología, la neurología o la ortopedia. El diagnóstico odontológico
abarca la palpación extraoral e intraoral, así como el examen de la movilidad del maxilar
inferior y de las articulaciones temporomandibulares1. En caso de síntomas llamativos
en este ámbito se realizan exámenes manual, de imagen e instrumentales adicionales.
Naturalmente se elabora un registro de oclusión, a in de descartar deiciencias en reha-
bilitaciones restauradoras o protésicas ya existentes5. En caso de trastornos funcionales
en la zona de la articulación temporomandibular, es recomendable un diagnóstico
funcional clínico, idealmente completado mediante un registro de las trayectorias arti-
culares utilizando un método de registro electrónico. Normalmente aquí se observan
claramente las anomalías, las cuales pueden proporcionar indicios importantes de la
existencia de artropatías.

Terapia mediante férula En la mayoría de los casos, la colocación de una férula de descarga proporciona al
paciente un alivio rápido de sus molestias agudas, y posibilita al odontólogo el diag-
nóstico diferenciado adicional. Si al cabo de un período de uso razonable de la férula
no se observa ningún hallazgo patológico ni otros indicios de disfunciones oclusales,
en cualquier caso la descarga gracias al uso regular de la férula constituye un éxito para
el paciente. Esta «cualidad subjetiva» contribuye también con frecuencia a la mejora
del estado general, dado que el paciente logra gracias a la férula un estado cómodo y
sin dolor, que le permite dejar de centrarse exclusivamente en sus molestias. De esta
manera se reduce también su nivel de estrés.
Pese al alivio rápido de las molestias gracias a la colocación de una férula, conviene
recordar que la elaboración de una férula de descarga requiere un alto grado de res-
ponsabilidad por parte del responsable del tratamiento. Y es que, al in y al cabo, sólo
una base de ajuste preciso y unas férulas exactamente ajustadas por oclusal conducen
al éxito2-4. Además, si bien es deseable una terapia que combata las causas, la férula
de descarga no proporciona en principio ningún indicio adicional (por ejemplo, sobre
posibles deiciencias oclusales funcionales). Sin embargo, puede desarrollarse para con-
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vertirla en un instrumento auxiliar para el diagnóstico. Esto no sería posible utilizando

únicamente férulas embutidas a profundidad no ajustadas; de ahí que éstas deban
considerarse insuicientes para un tratamiento responsable.
Normalmente, la elección del material adecuado desempeña un papel determinante.
No en vano, el desarrollo opcional de la férula confeccionada, por ejemplo para con-
vertirla en una férula de descompresión, depende en gran medida de la precisión de su
ajuste y su durabilidad a largo plazo. Una férula bien confeccionada puede desempeñar
su función eicazmente durante dos y más años, antes de que sea necesario sustituirla
por una férula nueva. Precisamente si en el curso del diagnóstico se pone de maniiesto
que la férula de descarga debe convertirse inalmente en un medio de tratamiento,
porque p. ej. no se puede combatir la causa «estrés» mediante medidas odontológicas,
se revelan las ventajas de una durabilidad superior al promedio. De este modo, el es-
fuerzo adicional para la confección de tales férulas se relativiza a lo largo del tiempo y
es aceptable para el paciente, también desde el punto de vista económico.
Los servicios a prestar exceden sustancialmente el volumen de las directrices de factura-
ción del seguro odontológico. De ahí que se facturen los servicios odontológicos según
las tarifas GOZ y los servicios de laboratorio según las tarifas BEB/PLZ. El mayor coste
económico para el paciente se relativiza a medio plazo, dado que la durabilidad de una
férula de resina fotopolimerizable ajustada individualmente es superior al promedio y
la confección de una nueva férula debido a la pérdida de función no será necesaria
hasta mucho más tarde que, por ejemplo, en caso de utilizarse materiales embutidos
a profundidad.

A partir de las impresiones suministradas por el odontólogo se obtienen en primer Elaboración de la férula
lugar modelos precisos de yeso superduro, los cuales se transieren según las líneas del en el laboratorio
cráneo a un articulador ajustable conforme a la documentación suministrada. Utilizando
registros de laterotrusión y protrusión, en el articulador es posible ajustar la inclinación
horizontal de la trayectoria condílea y el ángulo de Bennett. Como alternativa, natu-
ralmente se pueden utilizar también los valores de una determinación electrónica de la
relación maxilar6.
En principio, las férulas pueden confeccionarse en el maxilar superior o en el inferior.
En primer lugar se elabora en el articulador una llave de silicona en la que se abarquen
bien las supericies oclusales de ambos modelos con un ligero bloqueo del articulador
(2 mm). Esto sirve más adelante para ijar el modelo de trabajo en la posición correcta.
A continuación se mide el modelo de trabajo en el paralelómetro, a in de determinar el
ecuador protésico en todos los dientes (ig. 1). Se marca el ecuador y se utiliza cera de
montaje (p. ej. cera de montaje GEO, Renfert GmbH, Hilzingen, Alemania) para aliviar un
borde con una distancia de aproximadamente 0,5 mm hacia cervical (ig. 2). Este borde
claramente saliente sirve más adelante por una parte para aplicar la resina selectivamente
y por otra parte para minimizar el trabajo de acabado, dado que ya está establecida la
delimitación de la férula. Se alivian minuciosamente las zonas retentivas, sobre todo en
los espacios interdentales, y se rellenan los huecos con espaciadores (ig. 3).
A continuación se duplica en una cubeta el modelo utilizando una masa de silicona reti-
culada por adición para confeccionar modelos duplicados (p. ej. Deguform, DeguDent,
Hanau, Alemania) y se elabora un modelo de trabajo de yeso superduro (igs. 4 a 6).
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Fig. 1. Medición del modelo. Fig. 2. Aliviado del modelo.

Fig. 3. El modelo ya aliviado.

Fig. 4. El molde de duplicación. Fig. 5. El modelo duplicado. Fig. 6. El articulador con el modelo dupli-
cado.

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Fig. 7. El indicador de temperatura es gris inicialmente. Fig. 8. El cambio de color de gris a negro: el modelo está lo sufi-
cientemente caliente.

Este modelo se monta de nuevo en el articulador junto con la mordida antagonista, con
ayuda de la llave de silicona anteriormente mencionada. Para ello se eleva 2 mm el per-
no de apoyo, de modo que más adelante se alcance nuevamente la situación inicial.
A in de dotar a la férula de una posibilidad de activación a largo plazo y garantizar al
mismo tiempo una sujeción segura y deinida, debería disponerse un anclaje de bola
a cada lado en la región de los premolares. En este caso, la bola está situada en el es-
pacio interdental de ambos premolares, y la retención conduce hacia lingual/palatino
por encima del contacto proximal. De este modo, el bloqueo de mordida que parte de
aquí es bastante reducido. Los anclajes terminados se ijan irmemente en la posición
correcta en el modelo mediante una gota de resina de modelado (Pattern Resin, GC
Europe, Lovaina, Bélgica).
En el perno de apoyo se establece el bloqueo de mordida planiicado. Se han revelado
como ideales valores alrededor de 4 mm. En este sentido, es preciso procurar que por
una parte el bloqueo no sea excesivo, a in de evitar que las articulaciones temporoman-
dibulares abandonen ya su movimiento de rotación, y por otra parte que pese a ello
exista en la zona posterior espacio suiciente para una resina de férula estable.
En primer lugar se remoja el modelo de trabajo brevemente con la arcada dentaria,
es decir, se sumerge en agua durante cinco segundos y se elimina cuidadosamente
mediante aire comprimido toda la humedad visible. El modelo debe estar ligeramente
húmedo, pero no mojado. A continuación se aplica sobre la supericie un aislante Al-
Cote (Dentsply, Hanau). Tras su secado total, se dota al modelo de un indicador de
temperatura (ig. 7) y se calienta en el horno de precalentamiento Eclipse (Dentsply)
hasta que el indicador de temperatura indica mediante el cambio de color de gris a ne-
gro que el modelo está suicientemente caliente (ig. 8). Entretanto, se aplica por oclusal
una ina capa de aislante MRA (Dentsply) sobre el modelo de mordida antagonista y se
vuelve a colocar en el articulador (ig. 9).
Tras un precalentamiento suiciente, se retira de su envase el material de férula foto-
polimerizable (Eclipse transparent, Dentsply) y se coloca con el lado abobado sobre el
modelo caliente (ig. 10). Entonces, la resina empieza a absorber lentamente el calor
del modelo y se vuelve plásticamente deformable. A continuación se da al material la
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Fig. 9. Aislamiento del modelo de mordida antagonista mediante Fig. 10. Aplicación del material de férula fotopolimerizable (Eclipse
MRA. transparent, Dentsply) sobre el modelo caliente.

Fig. 11. Se procede a dar forma al material (Eclipse transparent) Fig. 12. Vista lateral de la férula durante el moldeado.
ejerciendo una ligera presión.

forma deseada ejerciendo una ligera presión, procurando no dejar ninguna burbuja
en la resina (ig. 11). Se da forma a la férula, procurando conseguir un grosor de capa
uniforme (igs. 12 y 13). En la región oclusal deben incorporarse todavía los contactos
de la mordida antagonista. Para ello se coloca el modelo de trabajo en el articulador y
se cierra éste cuidadosamente mediante ligeros golpes, hasta que el perno de apoyo
ajustado entra en contacto con el plato incisal (ig. 14).
Las impresiones de los dientes del maxilar opuesto deberían crear sólo leves huellas en
la férula, a in de minimizar los retoques posteriores. Si se desea una guía canina (similar
a una férula de Míchigan), a continuación se alzan en esta zona pequeñas pirámides de
resina. Éstas deberán ser talladas exhaustivamente más adelante.
A in de evitar que la resina continúe luyendo y asegurar la coniguración oclusal en la
férula, se enfría el modelo de trabajo durante diez minutos en la nevera. Al cabo de cinco
minutos se comprueba nuevamente la oclusión en el articulador y si fuera preciso se re-
ajusta ligeramente (igs. 15 y 16). A continuación se aísla con gel ABC (Dentsply) contra
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Fig. 13. Vista oclusal de la férula durante el moldeado. Fig. 14. Se aplica el perno de apoyo sobre el plato incisal.

Fig. 15. Control de la oclusión en el articulador. Fig. 16. El material de férula ya moldeado.

Fig. 17. La resina solidificada tras el enfriamiento. Fig. 18. Aplicación del gel ABC (Eclipse Air Barrier Coating, Dents-
ply).

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Fig. 19. Comprobación de la fé-

rula pulida mediante lámina de
oclusión.

el contacto con el aire la resina solidiicada y se fragua conforme a las indicaciones del
fabricante en la unidad de polimerización Eclipse-VLC (Dentsply) (igs. 17 y 18). Tras el
enfriamiento, debería remojarse el modelo durante un cuarto de hora como mínimo.
Ahora puede tallarse la férula en el articulador. En este punto llama la atención el hecho de
que los retoques en esta zona resultan muy racionales, ya que la coniguración oclusal de la
férula ya se realizó en gran medida en el estado plástico. Principalmente todavía se deben
ajustar las pirámides de los caninos, y posteriormente puede empezarse el acabado del
cuerpo de la férula. Antes de retirarla del modelo, la férula polimerizada debería reposar,
preferentemente durante la noche. En este proceso desaparecen las tensiones que pudie-
ran existir en la resina, de modo que las férulas se adaptan así mucho mejor en boca.
Después de retirarla del modelo, en primer lugar se reduce rápidamente la zona por pa-
latino y vestibular de las supericies oclusales hasta alcanzar el grosor deseado. Gracias al
cuidadoso aliviado previo del modelo, se reduce al mínimo el trabajo en esta fase, lo cual
se traduce en un considerable ahorro de tiempo. Ahora puede procederse al pulido de la
férula ya acabada. A in de asegurar los contactos oclusales cuidadosamente tallados en la
supericie de la férula, se marcan con un rotulador de ieltro resistente al agua (ig. 19). Los
contactos deben continuar viéndose exactamente igual después del pulido (igs. 20 y 21).
Para el pulido se utiliza harina de pómez, y a continuación se emplea un líquido de
abrillantado intenso (p. ej. líquido Edelweiss para pulir resina, Dentaurum, Ispringen,
Alemania). Acto seguido se inspecciona minuciosamente la férula terminada y si fuera
preciso se reajustan ligeramente los contactos oclusales empleando un pulidor de sili-
cona ino (igs. 22 a 24).

Férula de descompresión Si se pretende alcanzar mediante la férula una descompresión de la articulación tempo-
romandibular para apoyar el tratamiento manual, se aplica adicionalmente un hipomo-
clio en la región de los molares posteriores (igs. 25 a 27). Esto se lleva a cabo después
de bloquear el perno de apoyo otro milímetro mediante resina de modelado (p. ej.
Pattern Resin). Este procedimiento presenta la ventaja de que el hipomoclio, cuando
ya no es necesario, puede ser fácilmente reducido por el odontólogo en las siguientes
visitas, ya que gracias a los colores distintos existe una delimitación claramente visible.
En este proceso no se dañan los contactos oclusales cuidadosamente ajustados.
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Fig. 20. Contactos de oclusión marcados mediante el rotulador de Fig. 21. Impresiones cromáticas durante la comprobación de la
fieltro. oclusión.

Figs. 22 a 24. Determinación de la expansión.

En primer lugar se comprueba en boca del paciente la adaptación de la férula de des- Colocación de la férula
carga suministrada por el laboratorio, y si fuera preciso se ija irmemente en la boca en boca del paciente
activando ligeramente los anclajes de bola. Para el control de la oclusión se emplea lámi-
na de prueba ina, cerciorándose de que el apoyo se produzca en todos los dientes. En
este punto, si fuera necesario se retocará mediante un ligero rectiicado con un pulidor
de silicona ino. Se comprueban también las pirámides de los caninos. Éstas deberían
asumir inmediatamente la guía durante los movimientos de laterotrusión y protrusión,
mientras que los restantes dientes deben discluir. Sin embargo, las pirámides tampoco
deberían ejercer una guía más pronunciada de lo necesario.

En las siguientes ocho semanas se cita al paciente como mínimo otras dos veces para Control y terapia
el control. Como acompañamiento a la terapia manual, se elimina gradualmente el posterior
hipomoclio y se modiica la férula en consecuencia. Durante los controles debe determi-
narse sobre todo si el paciente ha llevado la férula regularmente. Esto se aprecia en las
huellas de desgaste en los campos de contacto. En la mayoría de los casos, los pacientes
perciben como cómoda la férula y la descarga que ésta comporta.
Dado que las causas de las molestias en la articulación temporomandibular suelen radi-
car en el estrés, en estos casos una férula puede mitigar o eliminar las molestias, pero
la causa persiste. En consecuencia, para muchos pacientes esto signiica que deben
continuar llevando la férula durante un tiempo limitado. En este sentido resulta rentable
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Fig. 25. El hipomoclio.

Fig. 26. La férula terminada. Fig. 27. La férula terminada sobre el modelo.

la utilización de un material resistente a la abrasión para lograr una durabilidad máxima.

Gracias a la incorporación de los anclajes de bola, el odontólogo puede reactivar direc-
tamente la férula en cualquier momento, garantizándose así un asiento seguro.
Se cita al paciente a intervalos regulares para el control y se comprueba el contacto
uniforme de la férula, y se procede a su ajuste de precisión si fuera necesario.

Experiencias y aspectos Los controles al cabo de varios años revelan, con el material fotopolimerizable aquí uti-
económicos en el lizado, únicamente signos de desgaste mínimos. En base a las observaciones del autor
laboratorio aquí nombrado en primer lugar, con un número total de 91 férulas durante los dos
últimos años hasta ahora sólo se ha fracturado una única férula, y ello fue claramente
atribuible a su almacenamiento indebido fuera del tiempo de utilización por parte del
paciente en cuestión.
De todos modos, la confección de una férula oclusal tras la adopción de medidas de
diagnóstico funcional en el laboratorio requiere una implementación rigurosa de la
información proporcionada por el odontólogo. Sólo un protésico dental versado, espe-
cialmente instruido y dispuesto a abordar intensivamente este tema estará capacitado
para confeccionar correctamente una férula de estas características.
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En este contexto, la utilización rentable de aparatos y materiales es un aspecto nada

despreciable, pese a que en muchos laboratorios las férulas puedan representar un
ámbito marginal. También en este caso se aplica el principio según el cual la máxima
precisión y durabilidad posibles para el paciente resultan en el máximo beneicio, y
todo ello con un coste económico aceptable. Para ello se han acreditado las férulas
realizadas en el material resistente a la abrasión utilizado en este caso. Permite trabajar
con precisión y ofrece una elevada idelidad dimensional durante la polimerización. Las
férulas presentan una adaptación excelente y son extremadamente duraderas gracias a
su resistencia al desgaste.

Normalmente, los pacientes tratados de la forma descrita ven cómo sus molestias Conclusión
desaparecen rápidamente. Mediante la confección esmerada de una férula ajustable
individualmente de este tipo, el paciente recibe un medio auxiliar duradero que actúa
eicazmente a lo largo de su larga vida útil y literalmente sale a cuenta. Este procedi-
miento médicamente intachable resulta rentable también para un laboratorio protésico
si se confecciona racionalmente la férula empleando un material fotopolimerizable
especial (sistema Eclipse, Dentsply). Naturalmente, se debe advertir al paciente de que
en caso de eventuales medidas restauradoras o protésicas será preciso adaptar la férula
o confeccionar una nueva férula.
Obviamente, mediante una férula de descarga no es posible eliminar las causas de las
molestias, por ejemplo cuando se trata de estrés. Así, llegado el caso deberá ser trans-
formada de instrumento diagnóstico a terapéutico. No obstante, en muchos casos la
férula por sí sola produce efectos asombrosos, de modo que el paciente se beneicia
visiblemente del gran esfuerzo invertido conjuntamente por el odontólogo y el protési-
co. En cualquier caso, mediante el uso nocturno regular de la férula puede olvidarse a
largo plazo de sus molestias y recupera así su calidad de vida.

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ZTM Axel Schneeman, Schneemann-Zahntechnik. Correspondencia

Eschenweg 10, 30855 Langenhagen, Alemania.
Correo electrónico: info@[Link]

Dr. med. dent. Petra Schneemann.

Klinik für zahnärztliche Prothetik (Direktorin: Prof. Dr. M. Stiesch-Scholz), Zentrum für Zah Mundund
Kieferheilkunde der Medizinischen Hochschule Hannover.
Carl-Neuberg-Strasse 1, 30625 Hannover, Alemania.

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