manual de intervención Frente al Abordaje

en Pacientes con Fobia Social

1. Introducción

Es habitual que nos encontremos en situaciones interpersonales en las que

experimentemos temor, inquietud o inseguridad. Esto es lo que algunos autores

denominan Ansiedad Social. Estas reacciones ansiosas forman parte de las

respuestas adaptativas que ayudan a programar el comportamiento de forma

adecuada a las distintas situaciones en las que nos podemos encontrar. De este

modo logramos optimizar nuestro comportamiento en función de los distintos

sociales en los que nos encontramos. Además, como ya es ampliamente aceptado,

cierto nivel de ansiedad mejora la motivación y el rendimiento por lo que va a

resultar útil a la hora de enfrentarse a situaciones nuevas, situaciones ocales

importantes como una entrevista de trabajo o la primera cita.

La ansiedad social se acompaña de una activación fisiológica moderada que

provoca rubor, sudoración, ligeros temblores, palpitaciones o sequedad de boca.

Cuando tenemos esta experiencia sabemos que es como respuesta a una situación

social que vivimos como comprometida pero que en unos minutos se aliviará. Es

decir, asumimos que las reacciones fisiológicas de la ansiedad tienen un carácter

transitorio disminuyendo según nos vamos adaptando a la situación.

Cuando la respuesta de ansiedad se incrementa en intensidad generando un

malestar intenso en el paciente se van a poder desencadenar respuestas tanto

cognitivas, como emocionales y comportamentales desajustadas e interfiriendo en

la ejecución de la persona. Esta reacción va a facilitar, bajo determinadas

condiciones que veremos más adelante, la aparición del cuadro fóbico.

No es hasta finales de la década de los 70 que la fobia social entró a formar parte

de los estudios científicos en los que se determinó sus características y naturaleza

diferenciadas de las fobias específicas y otros trastornos de ansiedad. De hecho es

en la tercera edición del DSM (DSM-III; American Psyquiatric Association, APA,

1980) que se introduce como una categoría diagnóstica dentro de los trastornos de

Ansiedad. Liebowitz y cols. (1985) lo denominaron el trastorno de ansiedad

olvidado. A partir de ese momento los estudios sobre los métodos de intervención

se fueron extendiendo hasta configurar protocolos de intervención altamente

eficaces para la resolución de este trastorno.

2. Epidemología, curso y comorbilidad

Se estima que alrededor de un 30% de la población ha sufrido algún episodio de miedo intenso

ante situaciones sociales (Bados, 1992). Pero cuando se evalúa el miedo en su forma patológica se

encuentran índices de Fobia Social que oscilan entre el 1.2% (anual) y el 2.4% (total) (ESE-

MeD/MHEDEA 2000 Investigators, 2004).

Teniendo en cuenta la diferencia por género la frecuencia de fobia social es mayor en mujeres que

en hombres (72% y 58% respectivamente) (Grant y cols., 2005). Los grupos sociales más

desfavorecidos por estatus socioeconómico o bajo nivel de estudios se ven más afectados por el

trastorno.

Por lo general, los primeros síntomas de fobia social aparecen alrededor de la adolescencia

(aproximadamente a los 13-15 años). Cuando aparece de forma tan prematura suele acompañarse

de síntomas de mayor gravedad y el curso tiende a ser crónico (Beidel y Turner, 2007) y suele ir

precedido de timidez o inhibición social.

Como cualquier otra fobia, la fobia social se relaciona con una experiencia altamente estresante

vivida en primera persona u observada. En el caso de los miedos sociales, el factor de aprendizaje

vicario tiene especial relevancia. Lo más habitual es que el miedo fóbico se vaya haciendo

complejo a lo largo del tiempo y tras repetidas situaciones sociales adversas.

En general y como ocurre con otras miedos fóbicos, la fobia social va a tender hacia un curso

crónico si la persona que padece fobia social no se somete a una intervención terapéutica. Estos

pacientes pueden sufrir el trastorno durante años e incluso décadas (Keller, 2003). Se estima que

cuando un paciente acude a consulta suele haber sufrido el cuadro fóbico durante años con lo

cual aparecen con sintomatología compleja e intensa.

La asociación de la Fobia Social con otros trastornos es elevada en comparación con otros

trastornos de ansiedad. Lecrubier (1998). La alta comorbilidad con otros trastornos provoca un

incremento de la gravedad de los síntomas como también un mayor deterioro e interferencia en la

vida diaria (Ballenguer y Cols., 1998). Los trastornos más frecuentes son los de personalidad

(obsesivo-compulsiva, evitativa y paranoide), trastornos de ansiedad (fobias específicas, trastorno

de pánico y trastorno de ansiedad generalizada), trastornos afectivos (depresión mayor y trastorno

bipolar I), dependencia a tóxicos (nicotina, alcohol y otras drogas).

La fobia social se suele aparecer como trastorno antecedente a los otros trastornos comórbides

descritos. Especialmente y con respecto al Trastorno de personalidad por Evitación, y entendiendo

ambos trastornos como un continuo, se ha observado que los pacientes con el trastorno del Eje II

desarrollan fobia social, aunque no todos los pacientes con fobia social padecen el trastorno por

evitación (Ralevski y cols., 2005).

3. Características clínicas de la fobia social

Existe acuerdo en considerar la fobia social como un conjunto de síntomas

desencadenados por el miedo intenso a exponerse a situaciones sociales. La persona

experimenta temor a ser evaluado negativamente, a comportarse de manera torpe o

humillante, a hacer el ridículo o que otras personas puedan detectar sus síntomas de

ansiedad.

El elemento central es la estimación distorsionada que hace el sujeto sobre las

evaluaciones desfavorables que puedan realizar otros individuos sobre su ejecución u otra

característica de de su persona. El paciente cree que con seguridad dichas evaluaciones

son muy negativas y que van a tener consecuencias perjudiciales. Del mismo modo en

como hemos visto con las Fobias Específicas, la persona va a desarrollar una respuesta de

ansiedad anticipatoria ante la posibilidad de volver a enfrentarse a situaciones sociales y

volver a errar en su ejecución.

Entre los miedos más comunes encontramos: dirigirse hacia un público, llevar a cabo un

comportamiento en público (comer, recitar,...), iniciar una conversación (produce menos

miedo con personas allegadas que con desconocidas), acudir a un evento público, ser el

centro de atención, hablar con figuras de autoridad, hablar con personas del otro sexo,

hacer una petición, incorporarse a una conversación, establecer relaciones íntimas,

expresar desacuerdo, hacer uso de aseos públicos,...

Grant y cols. (2005) realizaron un estudio con población norte-americana en el que

hallaron que alrededor del 90% de los fóbicos sociales tienen miedo a más de 3

situaciones sociales, alrededor del 75% temen más de 5 situaciones sociales y un 43%

temen más de 8 situaciones sociales. Esto indica que una gran parte de los fóbicos

sociales presentan lo que se denomina fobia social generalizada (APA, 2000). Es decir,

que muestran temor por un abanico amplio de situaciones sociales.

Desde un punto de vista dimensional (Kollman y cols, 2006), los pacientes con ansiedad

social generalizada suelen mostrar síntomas de ansiedad de mayor intensidad, más

cantidad de pensamientos distorsionados, más comportamiento evitativo , mayor

interferencia del trastorno en la vida diaria, menor capacidad funcional y un índice de

cronicidad superior que aquellos que presentan miedo a una única situación social (por

ejemplo expresar desacuerdo a la pareja).

3.1 la tríada sintomática de la fobia sociAL

La fobia social suele acompañarse de experiencias somáticas que resultan embarazosas

para el sujeto, ya no sólo porque son desagradables sino también porque temen que puedan

ser observadas por otras personas y dejar al descubierto que la persona está ansiosa. Los

síntomas más característicos con la tasa cardíaca elevada, alteraciones del sistema

digestivo, rubor, boca seca, temblores y tensión corporal (Hook y Valentiner, 2002)

En lo que se refiere a la conducta, estos pacientes presentan un elevado índice de

conductas de evitación. Cabe destacar en este punto un aspecto relevante de la fobia

social con respecto a otras fobias. La exposición a situaciones sociales de diversa índole

suele ser un hecho frecuente y no por ello el paciente logra hacer una correcta gestión de su

miedo fóbico. Esto se debe, en parte, a las conductas que emite el sujeto.

Si consideramos el repertorio conductual de un paciente con fobia social tendremos que

atender a tres momentos temporales. Antes de que vaya a ocurrir el evento temido el

paciente puede poner en marcha conductas de seguridad como puede ser abrigarse para

que no se traspase el sudor axilar, asegurarse de repasar repetidas veces el discurso que

quieren emitir, maquillarse para disimular el rubor, consumir alcohol o fármacos

ansiolíticos,....Todas estos comportamientos se relacionan con un nivel elevado de ansiedad

anticipatoria que hace que el sujeto manifieste un comportamiento evitativo o bien se

prepare para exponerse pero siempre y cuando se haya hecho con todos los elementos de

seguridad que crea que le pueden resultar útiles. Durante la exposición a la situación social

puede manifestar síntomas conductuales como hablar rápida o entrecortada, volumen de

voz inadecuado, inhibición, comportamientos extraños o poco pertinentes a la situación,....

Estas conductas aparecen porque el sujeto está reaccionando a su estado de miedo o

ansiedad y no está atendiendo a los requerimientos de la situación, generando un repertorio

conductual inadaptado. Después de que haya ocurrido el evento temido puede realizar

conductas de comprobación o reaseguración como por ejemplo preguntar a un familiar si

cree que su ejecución ha sido correcta, o buscar en las redes sociales si alguien ha hecho

algún comentarios sobre su desafortunada ejecución,....

La respuesta cognitiva también va a ser importante como elemento desencadenante y

modulador del miedo fóbico. Del mismo modo que hemos clasificado las conductas según el

momento de exposición, la respuesta cognitiva también se puede estructurar siguiendo esta

pauta. Antes de exponerse al evento temido, y, nuevamente, acompañado de un elevado

nivel de ansiedad la persona va a poner en marcha pensamientos que van informarle de

cuáles son los peligros del evento. También hay que considerar que la valoración cognitiva

del paciente se puede dividir en dos focos de atención principal, por un lado los

pensamientos atemorizadores acerca de las personas que estarán en la situación y por otra

parte los pensamientos devaluadores referidos a su propia ejecución, habilidades,

capacidades,....
 En la siguiente tabla puedes ver algunos ejemplos de estos tipos de contenidos de

pensamiento.

El modo en cómo aparecen los pensamientos puede ayudarnos a desvelar esquemas

cognitivos disfuncionales. Algunos ejemplos son:

Sobrestimación de lo que el otro espera de la ejecución.

Sobrestimación de las capacidades de los demás y subestimación de las propias.

Sobrestimación de las consecuencias de los errores.

Expectativas irreales sobre el comportamiento de los otros ante los síntomas de

ansiedad.

Valoración exigente y no realista sobre las habilidades y nivel de ejecución.

Magnificación de la crítica y sobrestimación del rechazo.

Atención dirigida a los aspectos negativos o desfavorables del contexto.

Interpretaciones distorsionadas sobre la desaprobación expresada por el otro.

Focalización en los aspectos negativos de la propia actuación en la que se subestiman

los logros y se exageran los errores.

Atribución externa del éxito e interna para el error.

Se observan otras dificultades cognitivas como es la dificultad para pensar

adecuadamente, alteraciones en la memoria o distracción.

3.2 variables relevantes para la comprensión de la fobia social

a. El déficit en habilidades sociales.

Los pacientes con fobia social pueden presentar déficit en habilidades sociales (habilidades

para la mantener una conversación, uso del lenguaje no verbal, falta de asertividad,....).

Aunque no todos las personas aquejadas de fobia social presentan este tipo de déficit,

aquellos que han sufrido el trastorno durante largo tiempo acumulan más dificultades en el

manejo de las habilidades sociales. A estos déficits en habilidades sociales se suma la baja

participación en los actos sociales, lo que redunda en una pérdida de oportunidades para

poner en práctica dichas habilidades. Además, cuando el paciente muestra un bajo nivel de

habilidades sociales va a provocará errores en la interacción social, incrementará los niveles

de ansiedad y el sujeto mostrará una tendencia evitativa. Así mismo se reforzará de manera

notable las creencias del paciente sobre su ineficacia y del elevado riesgo acabar

experimentando una situación social desagradable. Este déficit en la práctica social es una

de las variables de mantenimiento del trastorno (Rapee y Spence, 2004).

Recuerda: Cuando se detecta un déficit de habilidades sociales se incluirá en el diseño

terapéutico un programa para la adquisición y entrenamiento en habilidades sociales.

b. La ira.

Algunos pacientes muestran episodios de ira intensa hacia los demás y hacia sí mismos

cuando se enfrentan a situaciones en las que han percibido algún elemento ansiógeno o

negativo. La ira expresada se convierte en un elemento de relación social disfuncional

provocando en el interlocutor una respuesta defensiva. Además la ira activa la ansiedad lo

que unido al miedo puede incrementar las respuestas hostiles del paciente.

c. La atención centrada en uno mismo

La conducta del paciente con fobia social se caracteriza por un excesivo monitoreo de su

ejecución. Esta valoración de la ejecución tiende a ser distorsionada no únicamente por

esquemas cognitivos desadaptativos sino por la ansiedad experimentada. La conducta de

monitoreo tiene la función de controlar los síntomas que puedan ocasionar la crítica externa.

Este hecho hace que estos pacientes se muestren altamente sensibles a cualquier reacción

ansiosa, activando un proceso atencional dirigido hacia aquello que está ocurriendo

internamente (sensaciones físicas, síntomas, pensamientos) y quedando alejados de los

estímulos que aparecen en el contexto social. Este sesgo atencional no permite al paciente

procesar estímulos externos de forma adecuada y por lo tanto su plan de acción no estará

bien diseñado, generando conductas desadaptativas. Cuando el sujeto se apercibe de los

errores de su comportamiento se incrementará la ansiedad experimentada (balbuceos, rubor,

bloqueo del pensamiento, etc.).

Ejemplo: Samuel, un hombre de 36 años sufre ansiedad desde que contaba con 8 años.

Tiene una vida social altamente restringida porque sus reacciones somáticas son muy

elevadas . Samuel refiere que cuando se encuentra ante una situación social lo primero que

siente es una ráfaga intensa de calor que recorre su espalda, a continuación sus piernas se

debilitan y sus manos empiezan a temblar. La reacción automática de Samuel es vigilar y

mesurar detenidamente que intensidad tienen estos síntomas y cambia de posición piernas y

manos para procurar que no se note ni el temblor ni la transpiración que le generan las

ráfagas de calor. Explica que en varias ocasiones la preocupación por estos síntomas ha

sido tan intensa que no recuerda qué es lo que estaba ocurriendo a su alrededor. Es

consciente de que esta preocupación excesiva irrumpe en la interacción social pero es un

mecanismo automático que no es capaz de controlar.

Apunte clínico: el entrenamiento en el manejo de la atención va a ser útil para este tipo de

paciente ya que va a ayudarle a mejorar su capacidad para procesar estímulos distintos a

los de su preocupación fóbica y poder crear nuevas formas de comportamiento.

d. Las conductas de seguridad

Butler (2007) describe las principales conductas de seguridad que suelen utilizar los sujetos

en situaciones sociales adversas. Estas son la evitación del contacto ocular mediante la

desviación de la mirada, ocultar el rubor mediante maquillaje, ensayo del discurso, mantener

alejados de la mirada del interlocutor manos y cara, evitar comentarios comprometidos o

habla lenta o en con un volumen bajo.

Como en el resto de fobias, las conductas de seguridad son las variables de mantenimiento

del miedo por excelencia dado su valor como reforzador negativo. Además refuerzan el

sistema de creencias del paciente acerca de lo útiles que le resultan para reducir la

amenaza de la crítica social o incluso para ayudarle a que pase más desapercibida su mala

ejecución social.

e. La autocrítica.

La autocrítica puede resultar un buen instrumento para la corrección de errores o bien para

optimizar determinados comportamientos. Pero cuando la autocritica es excesiva no genera

alternativas productivas sino que tiende a bloquear o inhibir la capacidad productiva del

sujeto. Este fenómeno ocurre debido a que si la crítica sobre la propia ejecución contiene

descripciones muy desfavorables se van a reforzar las creencias irracionales sobre la baja

capacidad, habilidad o competencia para hacer frente a la situación. La autocrítica es un

elemento que aparece con más frecuencia tras la exposición al evento social. Es una forma

de valoración sobre el evento cargada de juicios e inferencias altamente distorsionados que

provocan en el paciente un incremento de la inseguridad y la ante futuras situaciones

sociales.
Ejemplo:

Terapeuta: ¿Qué tal fue tu encuentro con Marta, tu compañera de trabajo? Paciente: Fue

fatal! Horrible! Soy un inútil integral!

Terapeuta: Veo que estás muy enfadado... qué ocurrió? ¿

Paciente: No ocurrió nada, ese es el problema! No fui capaz de hacer nada interesante!

Me puse muy nervioso, mi corazón latía con una rapidez desmesurada y no fui capaz de

controlarme...

Terapeuta: ¿y qué hiciste cuando te sentiste tan nervioso?

Paciente: Intentaba pensar en algo interesante para mantener la conversación pero mi

mente está vacía, no tengo nada interesante que explicar soy un inculto y soy aburrido. No

podía ni mirarla, encima me puse colorado, avergonzado. Tengo 50 años y me comporto

como un adolescente.

Apunte clínico: El paciente realiza una valoración muy negativa de su ejecución enlazando

una crítica tras otra sin dar oportunidad a poder evaluar algún aspecto positivo del

encuentro con María. El paciente, a través de sus pensamientos, confirma sus temores de

ineficacia.

f. La baja autoestima.

La baja autoestima es un concepto que puede estar asociado con los déficits en

habilidades sociales y también con la fobia social. Sin que se pueda considerar un

elemento esencial para el diagnóstico de la fobia social (Baños y Guillén, 2000) sí que

resulta interesante valorar si el paciente sufre un nivel de autoestima deficitario. La

autoestima baja puede conducir al paciente a experimentar sentimientos de inferioridad e

inseguridad sobre su propia imagen social y su rendimiento ensituaciones sociales. Puede

que el paciente con baja autoestima tema ser evaluado por los otros del mismo modo en

cómo él lo está haciendo. El paciente con baja autoestima generará afirmaciones

negativas sobre sí mismo, induciendo a pensamientos de desesperanza y reacciones de

tristeza.
3.3 una aproximación al modelo cognitivo de la fobia social

Como ya se ha descrito de forma breve más arriba el modelo cognitivo divide en tres

momentos o fases la reacción fóbica. Una fase previa a la exposición, la fase de

exposición al evento social y la fase posterior a la exposición. Antes de entrar en la

descripción de los eventos de cada fase consideraremos algunos aspectos.

Cuando un sujeto se encuentra ante una situación social que valora como amenazante

puede reaccionar presentando diversos síntomas:

- Reacciones somáticas secundarias a la activación vegetativa: reacciones comunes en los

trastornos de ansiedad que ya han sido descritas.

- Reacciones emocionales: timidez, vergüenza, miedo, inseguridad, impotencia,...Estas

reacciones emocionales van a ser más intensas en tanto el nivel de ansiedad se vaya

incrementando y también en la medida que el paciente activa esquemas cognitivos

disfuncionales.

- Incremento de la ansiedad, de las reacciones de alerta e hipervigilancia, activación del

automonitoreo y de los sesgos interpretativos erróneos.

- Conductas orientadas a ocultar la ansiedad al interlocutor: el paciente realiza esfuerzos

para lograr que pase desapercibida su reacción ansiosa, mostrando conductas impropias,

raras o extravagantes lo que puede provocar una reacción en el interlocutor (extrañeza,

risa nerviosa, alejamiento,...) que confirme los temores del paciente. El paciente puede ser

consciente también de su error de ejecución con lo que también actúa como reforzador

de las creencias sobre su inoperancia o incompetencia social.

Fase previa a la exposición

Lo característico de esta fase es la elevada ansiedad anticipatoria que el paciente puede

llegar a experimentar. En esta fase el sujeto activa en su memoria recuerdos de eventos

pasados en los que tanto su ejecución como la reacción del interlocutor le han llevado a

valorar la situación como desagradable, embarazosa o amenazante. Estos recuerdos son

activados por algún estímulo que, en algún momento de la historia del paciente, se ha

asociado con el temor social. A continuación el paciente, de manera consciente, va a realizar

una elaboración/valoración sobre el evento social al que va a tener que someterse. El sujeto

a concluir que el evento es aversivo, embarazoso o amenazante porque la reacción de su

interlocutor va a ser dura, crítica, dejando en evidencia su incompetencia. Pero además va a

activar, desde su sistema de creencias, pensamientos ruinosos sobre sus déficits para hacer

frente a la situación. – La respuesta emocional consecuente es temor, inseguridad,

incertidumbre,... Esta reacción va a conducir a un incremento de la ansiedad anticipatoria.

Fase de exposición al evento social.

El sujeto está ante la situación social temida. Los valores de ansiedad experimentados van

a ser muy elevados. El sistema cognitivo del paciente se orienta hacia la amenaza

activando esquemas cognitivos que contienen proposiciones distorsionadas sobre las

características peligrosas propias de las situaciones sociales. Otro tipo de esquema que

se activa es el relativo a la vulnerabilidad personal ante la situación temida. El paciente

genera pensamientos sobre lo difícil que le resulta desenvolverse en este tipo de

situaciones porque supera sus capacidades o habilidades. Además teme mostrar signos de

debilidad o de pérdida de control, generando pensamientos de autoexigencia sobre la

actuación y sobre las expectativas de su interlocutor.

Este tipo de reacción cognitiva refuerza la ansiedad y en la medida en que se eleva

rápidamente, se puede interpretar como un elemento que pone al sujeto en peligro de

perder el control sobre sus propias reacciones. Además se produce un incremento en la

atención sobre las señales internas de miedo/ansiedad. A su vez se incrementa el miedo a

que estas señales puedan ser detectadas por otras personas.

Si la ansiedad llega a elevarse mucho pueden aparecer conductas inhibitorias que van a

ser interpretadas por el sujeto de forma negativa porque refuerza la percepción de

vulnerabilidad.

Otro sesgo cognitivo es el relativo a las señales de seguridad. El paciente subestimará las

señales sociales de seguridad como puede ser la sonrisa, la aprobación, el gesto

empático, etc. y fijará su atención en sus recursos de seguridad (si la ansiedad es muy

elevada puede valorarlos como ineficaces). Se añade que dado que su atención está

máximamente orientada hacia las señales internas, el sujeto desprecia los estímulos

externos con al menos dos consecuencias inmediatas, en primer lugar que no es capaz de

responder adecuadamente a los requerimientos de la situación , y en segundo lugar que

confirma sus creencias sobre la dificultad que tiene para adaptarse a las situaciones

sociales.

Como resultado de la activación de estos procesos complejos el paciente sentirá una

necesidad imperiosa de huir o bien soportará la situación con una elevada ansiedad.
 Fase posterior a la exposición

El paciente, a pesar de no estar ya ante la situación temida, va a seguir experimentando

altos niveles de ansiedad. En esta fase el paciente va a activar una estrategia de

elaboración cognitiva basada en el recuerdo detallado. Se va a realizar una revaloración de

los hechos acontecidos pero con un sesgo hacia los aspectos negativos de la situación. En

esta malinterpretación de lo ocurrido se van a reforzar las creencias acerca de la ineficacia,

sobre el peligro de que se detecten las respuestas somáticas y sobre la evaluación negativa

que estará realizando su interlocutor.

En esta fase la autocrítica y la autoexigencia son elevadas. La preocupación por los

resultados negativos de su ejecución harán entrar al paciente en un proceso rumiativo

caracterízado por el fracaso y el rechazo o desaprobación social (Brozovich y Heimberg,

2008).

En esta fase la respuesta emocional es intensa apareciendo sentimientos de ruina,

humillación, desolación, soledad , vegüenza,...

4. la evauación de la fobia social

Los contenidos principales sobre los que vamos a basar la evaluación de la fobia social son:

1. Cuáles son las situaciones que el paciente teme o evita: dado que la fobia social es una

respuesta que puede aparecer en una amplia gama de situaciones hay que ayudar al

paciente a reconocer, al menos, aquellas que se corresponden con sus miedos

principales o bien aquellas en las que la respuesta de ansiedad y el miedo social

aparecen de forma más clara e intensa.

2. Identificación de aquellas situaciones/contextos o estímulos que facilitan que el

paciente sienta alivio, se sienta seguro o que le permita llevar a cabo la conducta social

de manera funcional.

3. Identificar las situaciones/contextos o estímulos que incrementan la respuesta de

ansiedad y miedo social.

4. Se intentará evaluar cuáles son los factores subyacentes a las respuestas fóbicas.

Factores internos como esquemas cognitivos disfuncionales, hipersensibilidad ansiosa o

recuerdos intensos de experiencias desagradables entre otros. También podemos evaluar

si existen factores externos que puedan contribuir a la aparición de la respuesta fóbica

como pueda ser actividades sociales que quedan fuera del alcance real del sujeto,

contextos sociales complejos,...

5. Las consecuencias de la conducta fóbica nos servirá para poder comprender por qué se

mantiene el cuadro fóbico.

6. Se procurará evaluar los esquemas cognitivos del paciente, cuáles son los pensamientos

automáticos que activan el miedo y el estilo cognitivo del paciente.

7. También se va a considerar cuáles son las áreas vitales del paciente que se ven

afectadas por el cuadro fóbico.

8. Se evaluará las reacciones familiares. Es importante conocer si el núcleo familiar y el

área de relación social más cercana comprenden la naturaleza del problema y si su

comportamiento al respecto juega un papel protector o de riesgo.

9. Se puede elaborar una historia del problema, incluyendo tratamientos previos y

resultados obtenidos.

4.1 instrumentos estandarizados para la evaluación

Escala de Miedo a la Evaluación Negativa (Fear of Negative Evaluation Scale, FNE. Watson

y Friend, 1969).

Esta escala mide los aspectos cognitivos de la ansiedad social. La escala consta de 30

ítems con opción de respuesta verdadero/falso. A pesar de que presenta ciertas

limitaciones en los ítems, es un buen instrumento para la valoración de la evolución del

paciente. Puedes consultar la escala en http://es.scribd.com/doc/19713446/escala-de-

evaluaciOn-negativa.

Escala de Malestar y Evitación Social (Social Avoidance and Distress Scale, SAD. Watson y

Friend, 1969)

Este instrumento evalúa dos dimensiones del miedo social. 14 ítems evalúan la evitación o

el deseo de evitación de situaciones sociales y los 14 restantes evalúan el maslestar

subjetivo en situaciones sociales. Se puntúa con respuestas verdadero/falso. Se obtienen

tres escalas: total, ansiedad social y evitación social.

Puedes consultar una versión en

http://portalweb.ucatolica.edu.co/easyWeb2/files/23_1277_v11n2-art6.pdf

Inventario de Ansiedad y Fobia Social (Social Phobia and Anxiety Inventory, SPAI. Turner,

Beidel, Dancu y Stanley, 1989).

Este cuestionario consta de un total de 109 ítems que se dividen en dos subescalas Fobia

social (32 ítems) y agorafobia (13) ítems. 21 del total de 45 ítems principales de la escala

tienen múltiples ítems. El sujeto evalúa cada ítem mediante una escala Likert de 8 puntos

con la que se indica la frecuencia con la que la persona siente ansiedad para cada uno

de los contextos propuestos en los ítems.

Escala de Ansiedad ante la interacción Social (Social Interaction Anxiety Scale, SIAS. Mattick

y Clarke, 1998).

Esta escala está compuesta por 19 ítems que evalúan la ansiedad ante la interacción con

otras personas. Se extraen dos factores: ansiedad ante la interacción y miedo a que otras

personas detecten mis síntomas de ansiedad.

Puedes consultar la escala en

http://pendientedemigracion.ucm.es/info/psclinic/evaluacion/Proyecto%20Apoyo%20EPC

%202006/INSTRUMENTOS%20EVALUACION/TRASTORNOS%20DE%20ANSIEDAD/FOBIA%20

SOCIAL/ESCALA%20DE%20ANSIEDAD%20ANTE%20LA%20INTE

RACCION%20SOCIAL/SIAS_P.pdf

Inventario de Fobia Social (Social Phobia Inventory, SPIN. Connor y cols., 2000).

Es una escala de 17 ítems puntuados con una escala de cinco puntos. Se evalúan cinco

factores: miedo y evitación a hablar con desconocidos, miedo y evitación a la crítica,

malestar por la respuesta somática, miedo y evitación a las figuras de autoridad y evitación

a hablar en público. También se puede obtener una puntuación total que cuando es mayor

de 19 se considera clínicamente significativo.

Puedes consultarlo en

http://virtual.konradlorenz.edu.co/ovas/POSTGRADO/seminario%20teorico%20practic

o%20II%20JAVIER%20BIANCHI/tests_o_pruebas/fobia_social_inventario.pdf

Escala de Conductas de Seguridad en la Fobia social (Social Phobia Safety Behaviours

Scales. SPSBS. Pinto- Gouveia, Cunha y Salvador, 2003)

Escala de 17 ítems para evaluar las conductas de seguridad que el sujeto utiliza más

frecuentemente ante situaciones sociales. Puedes consultar la versión en inglés en

http://www.scielo.br/pdf/rpc/v36n5/en_01.pdf

Valoración de las preocupaciones Sociales (Apparaisal of Social Concerns, ASC. Telch y

cols., 2004).

Esta escala evalúa el grado de preocupación de la persona acerca de diversas situaciones

sociales. Consta de 20 ítems que se valoran con una escala del 0 al 100. Evalúa la

preocupación por las reacciones negativas de otras personas, la preocupación por los signos

fisiológicos observados por los otros y preocupación por no causar una buena impresión.

Puedes consultar la versión original en

http://www.homepage.psy.utexas.edu/HomePage/Group/telchlab/Publications/T elch%2

02004%20(DA%20-%20ASC).pdf
 5. programa de intervención para la fobia social

Como ya vimos en otros apartados, la persona con fobia social se expone regularmente a

situaciones sociales que le van a generar temor o miedo fóbico. La cuestión es que a

pesar de que se espera que si un sujeto se expone al estímulo temido en los fóbicos

sociales esto no ocurre. La cuestión es que para los fóbicos sociales, y tal y como ya se ha

indicado, no sólo constituye la aproximación física sino que se ponen en juego un conjunto

complejo e intrincado de variables que son determinantes para el mantenimiento de este

tipo de cuadro fóbico.

Por lo tanto el tratamiento para la fobia social va a ser complejo y basado en múltiples

componentes.

5.1 objetivos terapéuticos principales:

Enseñar al paciente estrategias para la reducción de la ansiedad

Reestructuración de las estructuras cognitivas con el fin de reducir la ansiedad

anticipatoria.

Reestructuración de los pensamientos que producen una distorsión de la amenaza

social.

Reorientación de los procesos atencionales sobre los aspectos fisiológicos para una

reinterpretación de los mismos.

Cambio de la respuesta de ansiedad-miedo ante estímulos contextuales que

elicitaban la respuesta fóbica.

Mejorar la tolerancia a la ansiedad para lograr diseñar estrategias de afrontamiento

más adaptativas.

Entrenamiento en habilidades sociales.

Disminución de la reacción de inhibición conductual.

Reestructuración de la valoración sobre la ejecución y sobre las reacciones de los

interlocutores.

Modificación del sistema de creencias sobre la vulnerabilidad personal ante

situaciones sociales.

Desarrollo de una autoestima saludable.

Práctica de ejercicios de exposición a situaciones sociales.

5.2 psicoeducación de la fobia social

CVamos a diseñar un programa psicoeducativo que ayude a tener un modelo comprensivo

de su trastorno así como pueda comprender e integrar el sentido de cada uno de los

procedimientos terapéuticos, el porqué de determinados objetivos y cuál va a ser el

procedimiento técnico que se va a seguir.

Mediante el descubrimiento guiado se le va a ir mostrando al paciente las características

del modelo cognitivo-conductual sobre la fobia social. Se le explicará el modelo de tres

fases de la ansiedad social y el papel que juegan los pensamientos y creencias sobre la

propia ejecución y la amenaza percibida en situaciones de interacción social.

También se le explicará al paciente cómo el hecho de no procesar la información externa

a él mismo y guiar la atención sólo sobre los eventos privados tiene como inconveniente la

pérdida de una buena parte de la información de aquello que está aconteciendo. Por lo

tanto se producirá un error de ejecución por un fallo en la acción, ya no sólo debido a la

ansiedad sino por no generar una conducta adecuada a las características reales de la

situación.

Al paciente también se le ilustrará acerca del papel que desempeñan los recuerdos

desagradables de situaciones vividas a lo largo de su historia personal. Estos recuerdos

provocan la activación de los sistemas de alarma-peligro, induciendo ansiedad y

consecuentemente impidiendo un procesamiento adecuado de la información.

Se revisará cómo en qué nivel o niveles el trastorno ha afectado a distintas áreas de vida

para poder diseñar un plan de restauración de la dinámica de vida habitual.

Se aprovechará esta fase inicial para preparar los ítems de exposición social con el

objetivo de poder disponer de una jerarquía de ítems de exposición. Para ello utilizaremos

el procedimiento ya utilizado para el abordaje de las Fobias Específicas.

También se pasará a acordar con el paciente cuáles van a ser los objetivos a lograr con el

proceso terapéutico. Estos objetivos estarán basados en hechos posibles y viables y

tendrán un carácter flexible y transitorio, revisándose periódicamente para que puedan ser

modificados o sustituidos por otros objetivos más adecuados.

Recuerda: la fase psicoeducativa para los pacientes con fobia social va a ser útil para

mejorar el nivel de motivación y participación del paciente en las tareas. Además ayudará

a reducir las distorsiones y los miedos acerca de las prácticas que realizará el paciente a

lo largo del tratamiento. La psicoeducación ayudará también a que el paciente sea

consciente de la importancia de los elementos cognitivos como causantes de las malas

interpretaciones y también de cómo van a ser las variables más importantes para lograr el

cambio terapéutico.

5.3 Reestructuración cognitiva

5.3.1 Ansiedad Anticipatoria

Como ya hemos visto la ansiedad anticipatoria juega un papel importante como

generador de miedo y conductas preparatorias y de seguridad. Se le enseñará al paciente

a manejar sus recursos cognitivos para facilitar el cambio de aquellas estructuras de

pensamiento que refuerzan la ansiedad anticipatoria.

El objetivo principal será lograr una reevaluación objetiva, ajustada a la realidad de la

amenaza. Para ello primero se le va a proponer al paciente que identifique el contenido

de su preocupación anticipatoria, las imágenes y las sensaciones.

Ejemplo:

Terapeuta: Ahora te voy a proponer que pienses en la entrevista de trabajo que tendrás el

viernes. ¿Me podrías decir que es lo que sientes?

Sabrina: Siento miedo a fracasar.

Terapeuta: Sabrina, de la manera en como expresas el miedo al fracaso que dices sentir

pienso que, al menos, podríamos pensar en dos elementos, por un lado el pensamiento de

que “voy a fracasar” y por otro el sentimiento que se activa “miedo”.

Sabrina: Lo entiendo. Pues si ahora pienso en la entrevista estoy convencida y me

preocupa que vaya a fracasar. Lo que siento es un miedo y una inseguridad importante.

Terapeuta: ¿Por qué crees que vas a fracasar?

Sabrina: Me pondré muy ansiosa, como siempre, no lo puedo soportar. No podré ni hablar,

seguro que me bloqueo y me rechazarán.

Terapeuta: ¿aparece alguna imagen en tu mente que creas que es relevante?

Sabrina: me veo temblando, bloqueada y nerviosa mientras la entrevistadora me mira

fijamente esperando y desesperando porque no soy capaz de responder. Seguro que

piensa que soy una inútil.

Apunte clínico: El terapeuta ayuda a Sabrina a diferenciar entre emociones y

pensamientos para facilitarle el aprendizaje en la identificación de cada uno de estos

elementos (pensamiento, emoción, sensación, imagen, conducta).

Hasta aquí ya podemos fijarnos en varios contenidos que van a ser relevantes. Sabrina

tiene una baja tolerancia a la ansiedad que seguro cree que experimentará. Por otro lado

cree que va a generar una situación embarazosa cuando no sepa que decir. Por último

cree que la entrevistadora emitirá un juicio negativo sobre su baja capacidad para hablar

al estar muy nerviosa.

El aspecto central de la amenaza par Sabrina reside en que anticipa que su nivel de

ansiedad será tan alto que se bloqueará y provocará la desaprobación de la entrevistadora.

El siguiente paso será proponer a Sabrina un ejercicio de validación de los pensamientos

ansiosos. En este caso verificaremos con Sabrina que se deja guiar por un razonamiento

emocional.

Ejemplo:

Terapeuta: Si te parece bien vamos a reflexionar sobre alguna de los pensamientos

anticipatorios. Teniendo en cuenta una escala del 0 al 10, ¿cuál crees que es la probabilidad
de que te pongas ansiosa?.

Sabrina: Un 10 sobre 10, seguro. Terapeuta: ¿Qué datos tienes al respecto? Sabrina: Siempre
me pasa lo mismo.

Terapeuta: Es cierto que me has explicado que han sido numerosas las veces en que te has

puesto muy nerviosa en situaciones sociales donde se te evalúa. Pero ¿qué te parece si

pensamos ahora sólo en la entrevista que tendrás el viernes?

Sabrina: De acuerdo, creo que va a ser difícil....

Terapeuta: Veamos, intentando ser objetivos, ¿De qué datos dispones para afirmar que te

pondrás ansiosa el viernes?

Sabrina: Pues que cuando me pongo nerviosa me bloqueo

Terapeuta: Vuelves a considerar los datos sobre tu ansiedad basándote en hechos pasados.

Si pensamos exclusivamente en el viernes, ¿de qué datos dispones?

Sabrina: Es cierto, bueno pues creo que si ahora estoy nerviosa y sólo estoy imaginándome la

situación, seguro que el viernes estaré mucho peor.

Terapeuta: Dices que ahora estas ansiosa al imaginar la situación. Bien, ¿dirías que estás

nerviosa por los datos que ya disponemos que ocurrirá el viernes o por lo que piensas que

ocurrir?

Sabrina: No, no tenemos ningún dato. Ahora siento miedo porque pienso en todo lo que

ocurrirá.

Terapeuta: ¿Estás reaccionando a un hecho o a un pensamiento?

Sabrina: Estoy reaccionando a mis pensamientos.

Terapeuta: Es decir, que lo que tu mente te dice es que fracasarás, esto es un pensamiento,

¿pero es un dato sobre la realidad o es una impresión sobre la realidad?

Sabrina: Es una impresión, es lo que yo creo que pasará. Entiendo, sólo es un pensamiento

pero ahora no está ocurriendo, ahora me doy cuenta.

En esta secuencia vemos como el terapeuta busca confrontar la validez del pensamiento

para reducir la percepción de amenaza de un hecho futuro pero sin incidir en las

características más o menos peligrosas del hecho, sino incidiendo sobre la como el

contenido del pensamiento de Sabrina es el que activa el miedo.

A continuación se va a proponer alternativas que le permitan a la paciente modificar su

respuesta de ansiedad anticipatoria mediante un cambio tanto en la regulación de la propia

ansiedad como en el nivel de tolerancia a la misma. Se le sugerirá a la paciente que observe

que cambiando su percepción de control o dominio sobre la ansiedad también se disminuye

los pensamientos catastróficos. Para ello procedemos exponiendo a la paciente a la

situación actual: ahora, pensando en la entrevista laboral del viernes.

Ejemplo:

Terapeuta: Me has comentado que pensar en la entrevista te genera ansiedad

Sabrina: Si, mucha.

Terapeuta: A esto lo denominamos ansiedad anticipatoria, cómo te sientes.

Sabrina: Me siento mal, no me gustan estas sensaciones, es desagradable.

Terapeuta: Efectivamente parece que te resulta desagradable, pero, ¿crees que es peligroso
sentirte ansiosa?

Sabrina: no, no es peligroso.

Terapeuta: ¿Crees que podrías aplicar las técnicas de respiración que aprendiste? ¿Crees
que te ayudaría a reducir la activación?

Sabrina: Si, ya lo he probado en otra ocasión y me ha sido útil (pone en práctica la técnica

de respiración controlada).

Terapeuta: ¿Cómo te sientes ahora? Sabrina: Más tranquila.

Terapeuta: Antes me has comentado que la ansiedad anticipatoria te genera malestar,

¿Puedes hacer algo para disminuir la ansiedad?

 Terapeuta: Es decir, que lo que tu mente te dice es que fracasarás, esto es un Sabrina: Si,

y de hecho me siento mejor.

Terapeuta: En este momento en que estás menos ansiosa, ¿qué pensamientos tienes?

Sabrina: Pienso que ahora mis sensaciones corporales no son desagrables.

Terapeuta: Ahora parece que la forma en que piensas y el contenido de tu pensamiento

ha cambiado. Teniendo en cuenta el estado de calma en el que te encuentras ahora, ¿qué

piensas sobre la entrevista?

Sabrina: Si me pongo ansiosa puedo controlarla, ahora lo he hecho y no es difícil. Además

noto que mis pensamientos son más positivos.

Terapeuta: ¿A qué te refieres con más positivos?

Sabrina: Ahora que no estoy agitada pienso que cuando llegue el momento intentaré

atender a lo que me preguntan para responder.

Observa cómo se produce un cambio en la percepción de amenaza o riesgo sobre la

situación social debido a que Sabrina cambia el sentido de la valoración que hace sobre

sus competencias y también sobre el peligro que entraña la propia ansiedad.

5.3.2. Modificación de cogniciones disfuncionales durante la

exposición 5.3.2.1. Valoraciones sobre la ejecución

El trabajo cognitivo sobre la ejecución va a requerir que, previamente, el paciente sea

entrenado en aquellas habilidades pertinentes para ofrecer una respuesta adecuada a las

características de la situación social. Por ejemplo, Pablo fue entrenado en habilidades de

comunicación asertiva que debía aplicar en las discusiones con su compañero de sección

para pasar de huir de los conflictos a poder exponerse y resolver dichos conflictos.

Se enseñará al paciente a monitorizar su comportamiento de forma objetiva. Las

descripciones de tipo conductual facilitan la objetividad de la ejecución. Se le enseñará al

paciente como las valoraciones basadas en emociones (no me siento seguro, estoy

empezando a descontrolarme,....) no informan sobre la ejecución. Se establecerá un plan

de acción que el paciente evaluará en función de unas conductas definidas

operativamente y que verificará si las ha realizado correctamente. Para esta fase de la

intervención van a ser muy útiles las técnicas de role-playing por el alto nivel de feedback

que ofrecen.
 5.3.2.2 valoraciones sobre la amenaza social

Esta fase de la intervención requiere que se haya generado un programa de exposición

gradual en vivo para cada una de las situaciones sociales a las que el sujeto se expondrá.

Cada una de las exposiciones programadas se propondrá como experimentos

conductuales para la corrección de los pensamientos y creencias disfuncionales.

Una parte del entrenamiento a realizar será el cambio en la orientación de la atención. El

paciente tendrá que desplazar el foco de atención sobre sí mismo y dirigirlo hacia los

estímulos sociales externos. Para este entrenamiento el role-playing será una herramienta

útil que facilitará, dado el menor grado de amenaza percibida, que al paciente le resulte

fácil orientar adecuadamente el foco de atención.

Al paciente se le propone que este experimento conductual va a servir para confirmar sus

creencias acerca del peligro de dicha situación social. La exposición va a tener dos partes

diferenciadas. En la primera el paciente aprende a realizar una descripción no sesgada

sobre los elementos que aparecen en la situación social.

Ejemplo:

Sonia, una joven de 21 años hace la siguiente descripción ante una exposición a hablar en

el aula: Están sentados cada uno en su lugar habitual, se mantienen en silencio, algunos

me están mirando, el profesor está de pie apoyado en la pared del fondo del aula”.

En esta descripción Sonia no utiliza ningún elemento subjetivo para definir el contexto.

La otra parte del ejercicio implica que el paciente evalúe y valide los pensamientos

distorsionados que aparecen al describir la situación o la conducta de su interlocutor.

Sonia dice: “me miran porque ya estoy ruborizada, seguro que piensan que soy débil”, “ el

profesor se está enojando porque aún no he iniciado mi exposición”.

Este tipo de cogniciones que deforman la amenaza real van a ser modificadas mediante

las técnicas de reestructuración cognitiva.

5.3.3. la autocrítica
Como ya indicamos anteriormente, la autocrítica es un fenómeno cognitivo que suele

aparecer tras la exposición al evento social. Recuerda que la valoración posterior se realiza

sobre la propia ejecución y sobre la evaluación que harán las personas presentes en la

situación social. La autocrítica se suele manifestar en forma de pensamiento recurrente o

rumiación.

Se analizará junto con el paciente las consecuencias de la rumiación posterior al evento. La

rumiación se convierte en un reforzador de las creencias sobre la amenaza del evento social.

Para reducir la crítica distorsionada y por lo tanto destructiva, se ayudará al paciente a

aprender a realizar valoraciones objetivas. El terapeuta no debe caer en promover

valoraciones excesivamente optimistas para compensar el estilo destructivo del paciente. Se

promoverá la objetividad tanto para la ejecución correcta como para la descripción de los

errores. De este modo se puede plantear la posibilidad de corregir aquellos errores que se

han detectado, pasando de la crítica destructiva a una valoración constructiva de la

ejecución.

Ejemplo:

Ana, 43 años y soltera. El domingo por la tarde acudió a un encuentro de singles en el que se

hacían diversas actividades para promover la interacción entre los participantes.

Ana: No pude estar peor...es desolador ver que no hago nada bien!

Terapeuta: Te veo afectada, ¿qué es lo que no fue bien el domingo?

Ana: Nada, no fue bien nada! Soy un desastre

Terapeuta: Si quieres puedes explicarme que es lo que ocurrió que tanto te está

preocupando.

Ana: Pues que soy torpe y no tengo idea de nada.

Terapeuta: Ana, veo que te sientes perturbada, pero aún no me has podido explicar qué ha

sucedido y únicamente me describes características de tu persona.

Ana: Es que no tengo remedio, no soy capaz de solucionar mi problema.

Ana no es capaz de hacer una descripción objetiva de la situación y basa su análisis en

impresiones y descripciones destructivas sobre su persona con lo que no puede buscar una

alternativa a su conducta durante el evento. Esta forma de pensamiento refuerza la

percepción de inhabilidad e indefensión.

 5.4 entrenamiento en habilidades sociales

El entrenamiento en habilidades sociales (HHSS) constituye uno de los elementos que más

comúnmente se han incorporado en los protocolos de intervención para la fobia social,

tanto para la terapia individual como para la grupal. Los resultados de las investigaciones

demuestran que el entrenamiento en HHSS resulta útil para la comprensión y enfoque

terapéutico de la fobia social. Es un procedimiento multicomponente que incluye técnicas

como el entrenamiento instruccional, el ensayo conductual, el modelado y el reforzamiento

positivo.

6. conclusiones

La fobia social es uno de los trastornos de ansiedad con un índice de prevalencia mayor

junto con las fobias específicas. Por sus características y naturaleza se considera que

genera un elevado nivel de interferencia en la vida diaria de la persona, sobre todo en

aquellos pacientes que padecen fobia social generalizada.

Suele ser un trastorno que si no se interviene con tendencia a la cronicidad. Además su

alto índice de comorbilidad hace compleja su total resolución e incide en el malestar,

sufrimiento y gravedad de los síntomas.

Las personas con fobia social muestran niveles de ansiedad y ansiedad anticipatoria muy

elevados que incluso pueden llegar a tomar la forma de crisis de angustia. Además suelen

presentar estructuras cognitivas sobre los eventos sociales caracterizadas por creencias

irracionales que promueven la percepción sobrestimada de la amenaza de las

interacciones sociales.

Estos pacientes suelen presentar repertorios de conducta social deficitarios, tanto por

malos aprendizajes a lo largo de su desarrollo como por la pérdida de habilidades

asociadas a la inhibición y la evitación social.

La intervención terapéutica en fobia social obedece a un modelo multicomponente que

tiene su base en las técnicas de exposición más estrategias cognitivas para la

modificación de pensamientos disfuncionales y creencias irracionales.

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