SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO No.
del permiso
PROGRAMA DE GESTIÓN DE RIESGO ELECTRICO
PERMISO DE TRABAJO ELÉCTRICO
GENERALIDADES
Nombre de quien realiza el permiso: Cargo:
Firma: Fecha de solicitud:
Solicitud de servicio No. Orden verbal Nombre y firma del supervisor que emite orden verbal :
SI _____ N.A _____
Ubicación específica:
Trabajo a ejecutar (descripción breve): Tiempo estimado Número de personas
(horas - minutos): ejecutoras:
_____
Baja tensión Media tensión
El nivel de tensión de operación normal del equipo o sistema a intervenir es:
≥ 25 V ≤ 1 KV ˃ 1 KV ≤ 11,4 KV
DOCUMENTO ADJUNTO - ASPECTOS GENERALES
Diligencie la casilla según corresponda: SI NO N.A
1. ¿Se identificaron los peligros propios o derivados del trabajo a ejecutar y se determinaron las medidas de control en el Análisis de
Seguridad en el Trabajo - AST?
2. ¿Aplica procedimiento específico preestablecido?
3. ¿Los trabajadores cuentan con la matricula CONTE correspondiente requerida para la maniobra?
4. ¿Se informó a los usuarios afectados por la maniobra?
5. ¿Se estableció control de área y medidas de prevención?
6. ¿Se cuenta con personal de primera respuesta ante emergencias eléctricas y equipos correspondientes?
7. ¿Se cuenta con equipos de extinción de fuego en sitio?
8. ¿El equipo y/o sistema a intervenir requiere estar desenergizado?
9. ¿Se requiere el uso de equipo de puesta a tierra temporal?
10. ¿Los equipos y/o herramientas determinados para la maniobra son los idóneos y se revisaron pre operacionalmente?
11. ¿Se requiere el uso de probador de presencia o ausencia de tensión - tipo pertiga ?
OBSERVACIONES:
EQUIPOS DE SEGURIDAD INDUSTRIAL (INCLUYE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL)
Casco Guantes
Botas dieléctricas Overol FR Balaclava
dieléctrico dieléctricos
Visor Mangas Gafas de
Tapete dieléctrico Vestido especial
(pantalla) dieléctricas seguridad
¿Se niega el permiso de trabajo? SI ____ NO ____
FIRMA EMISOR:
Nota: Si el permiso de trabajo fue negado, la información siguiente a partir de este punto no debe ser diligenciada y en todos los espacios en blanco
se debe trazar una línea que los ocupe.
PERSONAL AUTORIZADO
Nombres y Apellidos Identificación No. Cargo Firma emisión Firma revalidación
Nota: se debe trazar una línea en los renglones que no sean requeridos.
AUTORIZACIÓN
Se afirma que se ha revisado el área de trabajo y que conforme al análisis de seguridad en el trabajo - AST se han establecido
las medidas de control para los peligros identificados. Se autoriza la ejecución del trabajo.
Hora de inicio Hora de finalización Fecha de expedición
Emisor para trabajo eléctrico
Nombres y Apellidos Firma
SUSPENSIÓN
Diligencie la casilla según corresponda: SI NO N.A
1. Omisión de medidas de control establecidas en al AST
2. Cambio en las condiciones establecidas en el permiso de trabajo
3. Emergencia operacional u orden de evacuación
4. Ordenes administrativas
5. Tiempo de validez del permiso insuficiente para finalizar el trabajo
Observaciones:
Quien suspende (nombres y apellidos): Firma:
Trabajador informado (nombres y apellidos): Firma:
Trabajador informado (nombres y apellidos): Firma: Hora:
Trabajador informado (nombres y apellidos): Firma:
Trabajador informado (nombres y apellidos): Firma:
Trabajador informado (nombres y apellidos): Firma:
Nota: Con la (s) firma (s) anterior (es) se certifica que el área de trabajo, máquinas, equipos, herramientas e insumos utilizados quedan en condiciones adecuadas de
seguridad, orden y aseo.
REVALIDACIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO
Se reestablecieron las condiciones inicialmente determinadas en la emisión del permiso y/o se tomaron los correctivos
SI NO
necesarios para re direccionar la (s) causal (es) de suspensión de éste?
Hora de inicio Hora de finalización Nombres y Apellidos Firma
CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO
Se ejecutó el trabajo en Permiso suspendido en espera de revalidación no
Finalizó la jornada laboral
su totalidad revalidado
Hora de cierre
TRABAJADORES AUTORIZADOS
Nombres y Apellidos Firma
Nombres y Apellidos Firma
Nombres y Apellidos Firma
Nombres y Apellidos Firma
Nombres y Apellidos Firma
RESPONSABLE DEL PERMISO
Nombres y Apellidos Firma
IMPORTANTE
Para el diligenciamiento de este formato por favor tenga en cuenta las siguientes indicaciones:
• El Formato de Permiso de Trabajo Eléctrico - PTE, debe estar diligenciado en su totalidad antes de ser firmada la autorización
DILIGENCIAMIENTO
a. Generalidades
o Ejecutor responsable de la Dirección de Recursos Físicos: se debe escribir el (los) nombre (s) y los apellidos de la persona qu
o Cargo: se debe escribir el oficio que desempeña el solicitante responsable de la DRF.
o Firma: rúbrica del solicitante responsable de la DRF.
o Fecha de solicitud: se refiere al día, mes y año en el cual se solicita el permiso de trabajo.
o Solicitud de servicio No.: se debe escribir el número de la solicitud de servicio (orden de trabajo) bajo la cual se ejecuta el tr
o Orden verbal: se debe marcar la opción correspondiente (SI / N.A) con una equis (X) según corresponda. La opción “SI” indic
o Nombre y firma del supervisor que emite orden verbal: se debe escribir el (los) nombre (s), los apellidos y la rúbrica del sup
o Ubicación específica: se debe escribir el nombre o el lugar específico del sitio concreto en donde se llevará a cabo la ejecució
o Trabajo a ejecutar: se debe escribir de manera clara y concreta la actividad puntual a realizar.
o Tiempo estimado (horas – minutos): se debe escribir en números las horas y/o minutos necesarios para la ejecución del trab
o Número de personas ejecutoras: se debe escribir el número de trabajadores encargados de realizar el trabajo.
o El nivel de tensión de operación normal del equipo o sistema a intervenir es: se debe marcar la casilla correspondiente (ba
b. Documento adjunto – aspectos generales
Para cada uno de los ítems relacionados (1-11) se debe marcar la casilla correspondiente (SI / NO / N.A) con una equis (X) seg
PTS establecido para la maniobra.
o Observaciones: se deben escribir aspectos relevantes que complementen o aporten información sobre los ítems relacionado
c. Equipos de seguridad industrial (incluye elementos de protección personal)
Se debe marcar con una equis (X) las casillas que indican los equipos requeridos para la ejecución del trabajo.
o ¿Se niega el permiso de trabajo?: se debe marcar SI /NO con una equis (X) según corresponda.
o Firma emisor: rúbrica de la persona autorizada y/o competente en el tema designada para emitir el permiso de trabajo.
d. Personal Autorizado
Se refiere a los trabajadores que son aprobados por el emisor del permiso de trabajo para ejecutar la actividad.
o Nombres y apellidos: se debe escribir el (los) nombre (s) y apellidos de cada uno de los trabajadores autorizados para la ejec
o Identificación No: se deben escribir los números de la cédula de cada uno de los trabajadores autorizados para la ejecución
o Cargo: se debe escribir el oficio que desempeña cada uno de los trabajadores autorizados para la ejecución del trabajo.
o Firma emisión: rúbrica de cada uno de los trabajadores autorizados para la ejecución de la actividad cuando la autorización
o Firma revalidación: rúbrica de cada uno de los trabajadores autorizados para la ejecución de la actividad cuando la autorizac
e. Autorización
Se refiere a la confirmación escrita del permiso que se otorga para ejecutar una actividad.
o Hora de inicio: se debe escribir en números el tiempo oportuno y preciso (horas y minutos) en que comienza la validez del p
o Hora de finalización: se debe escribir en números el tiempo oportuno y preciso (horas y minutos) en que termina la validez d
o Fecha de expedición: se refiere al día, mes y año en el cual se da curso al permiso de trabajo.
o Emisor para trabajo eléctrico: se debe escribir el (los) nombre (s), los apellidos y la rúbrica de la persona que autoriza la eje
o Trabajo en altura No.: se debe escribir el número del permiso de trabajo en altura asociado o el número de la lista de verific
f. Suspensión
Se refiere a la pérdida temporal de la validez del permiso de trabajo expedido. En los numerales 1 - 5 se debe marcar la casilla
o Observaciones: se deben escribir aspectos relevantes que complementen o aporten información sobre las causales del cierr
o Quien suspende: se debe escribir el (los) nombre (s) y los apellidos de la persona que realiza la suspensión.
o Firma: rúbrica de la persona que suspende el permiso de trabajo.
o Trabajador informado: se debe escribir el (los) nombre (s) y los apellidos de la persona informada de la suspensión.
o Firma: rúbrica de la persona informada de la suspensión.
o Trabajador informado: se debe escribir el (los) nombre (s) y los apellidos de la persona informada de la suspensión.
o Firma: rúbrica de la persona informada de la suspensión.
o Hora: se debe escribir en números el tiempo oportuno y preciso (horas y minutos) en que se realiza la suspensión en espera
Revalidación del permiso de trabajo
Se refiere a la aprobación de un permiso de trabajo cuya validez ya ha finalizado.
o ¿Se re establecieron las condiciones inicialmente determinadas en la emisión del permiso y/o se tomaron los correctivos n
o Hora de inicio: se debe escribir en números el tiempo oportuno y preciso (horas y minutos) en que comienza la validez del p
o Hora de finalización: se debe escribir en números el tiempo oportuno y preciso (horas y minutos) en que termina la validez d
o Nombres y Apellidos: se debe escribir el (los) nombre (s) y los apellidos de la persona que revalida el permiso de trabajo (ap
o Firma: rúbrica del emisor que revalida el permiso de trabajo.
g. Cierre del permiso de trabajo
Se refiere a la pérdida concluyente de la validez del permiso de trabajo expedido. Se debe marcar la casilla con una equis (X) s
o Se ejecutó el trabajo en su totalidad: cuando se realizó el trabajo de forma completa.
o Finalizó la jornada laboral: cuando se alcanzó el tiempo límite de duración del trabajo diario y no se ejecutó el trabajo en su
o Permiso suspendido en espera de revalidación no revalidado: cuando el permiso de trabajo que fue suspendido en espera
o Hora de cierre: se debe escribir en números el tiempo oportuno y preciso (horas y minutos) en que se da la pérdida concluye
o Trabajadores autorizados: se debe escribir el (los) nombre (s), los apellidos y la rúbrica de cada uno de los trabajadores que
o Responsable de la DRF: se debe escribir el (los) nombre (s), los apellidos y la rúbrica de la persona a cargo de la oficina respo
INSTRUCCIONES PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO PERMISO DE TRAB
es de ser firmada la autorización por el emisor.
y los apellidos de la persona que solicita el permiso previo a la ejecución de una actividad (supervisor o trabajador autorizado).
bajo) bajo la cual se ejecuta el trabajo.
orresponda. La opción “SI” indica que el trabajo se ejecuta por una orden administrativa de un superior sin una solicitud de servicio escrita
los apellidos y la rúbrica del supervisor responsable que ordena la ejecución del trabajo sin existir una solicitud de servicio escrita.
nde se llevará a cabo la ejecución del trabajo.
r.
esarios para la ejecución del trabajo (incluye también el requerido para dejar el área o lugar de trabajo en condiciones de orden y aseo).
realizar el trabajo.
ar la casilla correspondiente (baja tensión, media tensión) con una equis (X) según corresponda.
NO / N.A) con una equis (X) según corresponda. Adicionalmente, en el ítem 1 “No AST ___”, se debe escribir el número del Análisis de Seg
ción sobre los ítems relacionados en “Documento adjunto – aspectos técnicos”. Si se quiere hacer referencia a un ítem específico (1-11) s
ón del trabajo.
da.
mitir el permiso de trabajo.
utar la actividad.
jadores autorizados para la ejecución del trabajo (se deben numerar en orden ascendente los trabajadores relacionados).
s autorizados para la ejecución del trabajo.
ra la ejecución del trabajo.
ctividad cuando la autorización se otorga al trabajador durante la emisión del permiso de trabajo.
la actividad cuando la autorización se otorga al trabajador durante la revalidación del permiso de trabajo.
en que comienza la validez del permiso de trabajo.
utos) en que termina la validez del permiso de trabajo.
.
e la persona que autoriza la ejecución del trabajo eléctrico.
o el número de la lista de verificación, si aplica.
es 1 - 5 se debe marcar la casilla correspondiente (SI / NO / N.A) con una equis (X) según corresponda.
ción sobre las causales del cierre por suspensión. Si se quiere hacer referencia a un ítem específico (1-5) se debe escribir el numeral del ít
la suspensión.
mada de la suspensión.
mada de la suspensión.
realiza la suspensión en espera de revalidación.
y/o se tomaron los correctivos necesarios para re direccionar la (s) causal (es) de suspensión de éste?: se debe marcar la casilla correspo
en que comienza la validez del permiso de trabajo revalidado.
utos) en que termina la validez del permiso de trabajo revalidado.
evalida el permiso de trabajo (aprueba un permiso de trabajo cuya validez ya ha finalizado).
car la casilla con una equis (X) según corresponda:
y no se ejecutó el trabajo en su totalidad.
que fue suspendido en espera de revalidación no pudo ser revalidado.
en que se da la pérdida concluyente de la validez del permiso de trabajo.
da uno de los trabajadores que fueron autorizados para la ejecución del trabajo.
rsona a cargo de la oficina responsable de la ejecución del trabajo.
EL FORMATO PERMISO DE TRABAJO ELÉCTRICO
sor o trabajador autorizado).
rior sin una solicitud de servicio escrita. La opción “N.A” indica que existe una solicitud de servicio escrita.
na solicitud de servicio escrita.
ajo en condiciones de orden y aseo).
e escribir el número del Análisis de Seguridad en el Trabajo - AST que soporta el permiso y en el ítem 2 “No PTS _____”, se debe escribir e
referencia a un ítem específico (1-11) se debe escribir el numeral del ítem seguido de la información a relacionar.
ajadores relacionados).
rabajo.
da.
(1-5) se debe escribir el numeral del ítem seguido de la información a relacionar.
te?: se debe marcar la casilla correspondiente (SI / NO) con una equis (X) de acuerdo al cumplimiento o incumplimiento del ítem.
