ESCUELA SUPERIOR POLITÉCNICA DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE SALUD PÚBLICA

CARRERA

MEDICINA

CÁTEDRA

MEDICINA INTEGRADORA

DOCENTE:

DR. ALEJANDRO BERMUDEZ

ESTUDIANTES:

CUVI ANTHONY
HERNANDEZ JHONATAN
MORA STALIN
ORDOÑEZ ANNDY
QUILLIGANA ALEX
ROJAS MARIA
NIVEL:

DECIMO SEMESTRE “B”

RIOBAMBA – ECUADOR

2021
 PARTO NORMAL

El parto se define como el proceso por el cual el feto es expulsado del útero, el inicio del
parto normal a término requiere la señalización endocrina, paracrina y autocrina entre el feto,
el útero, la placenta y la madre, no obstante, el parto requiere contracciones regulares y
eficaces que conducen a la dilatación y al borramiento del cuello uterino

ETAPAS DEL PARTO

1. Primera etapa del parto: dilatación
a. Fase latente. Periodo del parto que transcurre entre el inicio del parto y los 4 cm.
de dilatación. Se consideran criterios de admisión en maternidades hospitalarias la
dinámica uterina regular, borramiento cervical > 50% y una dilatación de 3-4 cm.
b. Fase activa. Periodo del parto que transcurre entre los 4 y los 10 cm. de dilatación
y se acompaña de dinámica regular. Se recomienda no realizar amniorrexis
artificial ni perfusión de oxitocina de forma rutinaria en partos vaginales que
progresan de forma normal, ya que las pruebas muestran que esto no mejora los
resultados. Se recomienda que, en condiciones normales, las exploraciones
vaginales se realicen cada 4 horas.
2. Segunda etapa del parto: expulsivo
Es aquella que transcurre entre el momento en que se alcanza la dilatación completa y
el momento en que se produce la expulsión fetal. No debe practicarse episiotomía de
rutina en el parto espontáneo. Antes de llevar a cabo una episiotomía deberá realizarse
una analgesia eficaz, salvo emergencia, siendo de elección la episiotomía
mediolateral. Se recomienda no realizar la maniobra de Kristeller.

3. Tercera etapa del parto: alumbramiento

Es la que transcurre entre el nacimiento y la expulsión de la placenta. Se recomienda
el manejo activo del alumbramiento para reducir la incidencia de la hemorragia
posparto (HPP). Por lo que se aconseja la utilización rutinaria de oxitocina en el
manejo de la tercera fase del parto. Se considera prolongada si no se completa en los
 30 minutos posteriores al nacimiento del neonato con manejo activo y 60 minutos con
el alumbramiento espontáneo. Se recomienda la administración de oxitocina tras la
salida del hombro anterior del recién nacido, para la profilaxis de la hemorragia
posparto (HPP). Se recomienda el pinzamiento tardío del cordón umbilical (a partir
del segundo minuto o tras el cese del latido de cordón umbilical) y mantener el
contacto piel con piel de la madre con sus bebés inmediatamente tras el nacimiento
(cubrirlo y secarlo con una manta o toalla, previamente calentadas, al tiempo que se
mantiene el contacto piel con piel con la madre)

Mecanismo del parto normal

Estática fetal:
 Se conoce como situación fetal a la relación entre el eje longitudinal materno y fetal.
La situación fetal puede ser: longitudinal (cefálica o podálica), oblicua o transversa.
Solamente las situaciones longitudinales pueden parir por vía vaginal.
 La presentación fetal es la parte fetal en relación con la pelvis: cefálica, podálica,
presentación de hombro. Las presentaciones cefálicas se dividen a su vez, de máxima
flexión fetal a máxima extensión: presentación de vértice, bregmática, de frente y de
cara. En el 95% de los casos, la presentación fetal es cefálica y de vértice
Todas las presentaciones cefálicas pueden parir vía vaginal a excepción de la presentación de
frente (cualquiera de sus variedades) y la presentación de cara variedad mentoposterior.
 La posición es la situación del dorso fetal: anterior, posterior, derecho o izquierdo.
 La actitud es la relación entre sí de las partes fetales: actitud en flexión o en
extensión.
 La variedad es la orientación de la presentación fetal en la pelvis materna. Las
variedades más frecuentes en la presentación cefálica de vértice son las variedades
anteriores: occipito-púbica, occipito-ilíaca izquierda anterior y occipito-ilíaca derecha
anterior.
Canal del parto. Con el fin de situar la presentación fetal en el canal del parto, la pelvis se
divide en cuatros planos conocidos como los planos de Hodge:
 Primer plano (I): presentación fetal situada en el borde superior del pubis.
 Segundo plano (II): presentación fetal situada en el borde inferior del pubis.
 Tercer plano (III): la presentación fetal alcanza las espinas ciáticas.
 Cuarto plano (IV): la presentación fetal alcanza el extremo del coxis.
Mecanismo del parto de cabeza. Cogiendo como referencia la presentación fetal más
frecuente en sus variedades más frecuentes (presentación fetal de vértice en variedad
anterior), el mecanismo del parto se divide en los siguientes procesos.
 Descenso. Descenso del feto por el canal del parto debido a la actividad uterina y a
los pujos maternos. Este fenómeno ocurre simultáneamente al resto.
 Acomodación. Entra en contacto la cabeza fetal con el estrecho superior de la pelvis.
 Flexión. Acomodación de la cabeza fetal a la pelvis.
 Rotación intrapélvica. Giro de la presentación fetal a anterior a su llegada al estrecho
medio de la pelvis.
 Extensión. Movimiento de la cabeza fetal en su salida al exterior
 Rotación externa. La cabeza en el exterior gira 90 grados para presentar en la pelvis
inferior el diámetro biacromial en sentido anteroposterior.
 Desprendimiento de los hombros y expulsivo fetal total. Primero se expulsa el
hombro anterior y luego el posterior, continuándose con la expulsión total del feto.
Parto instrumental
Definición

El parto vaginal instrumental consiste en la aplicación de un instrumento (fórceps, vacuum o

ventosa, espátulas) sobre la cabeza fetal para su extracción, mediante tracción de la misma y /
0 ampliación del canal del parto.

Indicaciones

Está indicado en aquellas situaciones en las que se requiere acelerar la segunda fase del parto.
No existen indicaciones absolutas (individualizar).

Fetales: Sospecha de pérdida de bienestar fetal.

Maternas: Situaciones maternas en las que la maniobra de Valsalva esté contraindicada

patología cardíaca III o IV, crisis hipertensivas, miastenia gravis, malformaciones vasculares
cerebrales, asma severa, etc.).

Progresión inadecuada de la segunda etapa del parto:

· En nulíparas: no progresión del parto, a pesar de presentar buena dinámica uterina,

durante más de 4 horas, con anestesia locorregional , o más de 3 horas sin anestesia .
· En multíparas : no progresión del parto a pesar de presentar buena dinámica uterina
durante más de 3 horas , con anestesia locorregional , o más de 2 horas sin anestesia.
Elección del instrumento

La elección del Instrumento va a depender de las condiciones clínicas del parto, la

experiencia del obstetra y otros factores como disponibilidad del instrumento, grado de
anestesia materna y el conocimiento de los riesgos y beneficios asociados a cada
procedimiento.

Fórceps: Instrumento con dos ramas que se articulan entre sí y permiten la tracción fetal
(distocias de descenso) y si es necesario, la rotación (distocias de rotación). Para poderlo
aplicar, la presentación fetal tiene que alcanzar el tercer plano. Es un instrumento rápido, por
lo que es el de elección ante la extracción fetal inmediata, cuando la presentación fetal se
encuentra en un tercer o cuarto plano.

Ventosa: Consiste en una copa que se fija a la presentación fetal mediante presión negativa.
Permite la flexión cefálica y la tracción, pero no la rotación. Existen diferentes tipos de
ventosa:

· Copa metálica
· Copa blanda
· Kiwi Omnicup ( es seguro pero la tasa de partos vaginales es menor que con las
ventosas de copa metálica o blanda)

Espátulas de Thierry: Actúan fundamentalmente ampliando el canal del parto, pero también
permiten la tracción de la cabeza fetal.

Requisitos para el parto instrumental

 Presentación cefálica (salvo fórceps de cabeza última en presentaciones podálicas),
dilatación completa y bolsa amniótica rota.
 Cabeza encajada , en III o IV plano de Hodge .
 El operador debe conocer la variedad de posición y las características de la cabeza
fetal (asinclitismo, caput succedaneum).
  Valoración de la relación pelvis-feto .
 Anestesia materna satisfactoria.
 Posibilidad de realizar cesárea urgente en caso de surgir complicaciones .

Contraindicaciones para el parto instrumental

 Presentaciones de frente o de cara.
 Presentaciones altas, que no alcanzan el III plano de Hodge.
 Ausencia de dilatación completa . I Sospecha clínica de desproporción pelvicofetal.
 Diátesis hemorrágicas fetales (trombocitopenia aloinmune, hemofilia).
 Predisposición a fracturas óseas (osteogénesis imperfecta).
 Infecciones virales maternas (hepatitis, VIH). No son una contraindica ción absoluta,
pero es aconsejable evitar instrumentaciones difíciles que puedan ocasionar
laceraciones en el neonato.
 La prematuridad también es una contraindicación relativa.
Contraindicaciones absolutas para aplicar una ventosa:
 Edad gestacional <34 semanas . La prematuridad incrementa el riesgo de
cefalohematoma, hemorragia intracraneal, hemorragia subgaleal e ictericia neonatal.
 Rotación >= 90

JONATHAN
Indicaciones de cesárea
La cesárea es un procedimiento quirúrgico a través del cual se realiza la extracción fetal, vía
abdominal, mediante la apertura de la pared abdominal, cavidad peritoneal y segmento
uterino.
Para ello se recomienda realizar la incisión transversa de Joel-Cohen, pues está asociada a
menor incidencia de fiebre puerperal y menor tiempo quirúrgico, así como realizar una
incisión segmentaria transversa del útero (histerotomía) con ampliación digital, ya que
disminuye la pérdida hemática y la incidencia de desgarros, y no peritonizar.
Actualmente existe un incremento en la tasa de cesáreas. El 70% de ellas son primeras
cesáreas; las indicaciones más frecuentes de las cesáreas primarias son: distocia (65%),
presentación anómala (15%), riesgo de pérdida del bienestar fetal (10%).
Las cesáreas se pueden realizar:
· Programada o cesárea electiva. Cuando el parto vaginal está contraindicado. Los
neonatos nacidos mediante cesárea tienen una mayor incidencia de morbilidad
respiratoria que los nacidos mediante parto vaginal, por lo que se debe programar a
partir de la semana 39
 · Urgente. Cuando se indica ante un compromiso vital materno o fetal. Puede tener
lugar intraparto o anteparto.
El parto vaginal tras una cesárea previa no está contraindicado, siempre y cuando no exista
contraindicación actual al parto vaginal, ni antecedentes de rotura uterina previa, ni
miomectomía con entrada en cavidad.
Durante el intento de parto por vía vaginal en una gestante con cesárea anterior, se
recomienda la monitorización fetal electrónica continua. Existe un riesgo mayor de rotura
uterina tras cesárea previa si el parto tiene lugar antes de 18 meses. El misoprostol se asocia
con una elevada tasa de rotura uterina. Por ello, su uso está contraindicado en la inducción de
mujeres con cesárea anterior.
Ni la versión cefálica externa, ni la estimulación con oxitocina, ni la analgesia epidural están
contraindicadas en el parto de la mujer con cesárea previa. El embarazo múltiple, la diabetes
gestacional, la macrosomía o la presentación podálica no son tampoco una contraindicación
para el parto por vía vaginal después de una cesárea.
Tras una buena información, una mujer con 2 cesáreas segmentarias transversas previas sin
complicaciones, con una gestación a término no complicada y sin contraindicaciones para el
parto por vía vaginal, puede considerarse candidata al parto por vía vaginal, aunque está
asociado con un riesgo de rotura uterina más elevado, y por ello, en la mayoría de los centros
se indica una tercera cesárea de manera electiva.
El parto vaginal tras 3 o más cesáreas previas está contraindicado de forma absoluta.
ANTONY

PARTO DISTÓCICO
Se podría definir como parto difícil que comprende un parto con una evolución anormal, en
cuanto a contracciones uterinas, dificultad de descenso de la presentación o no progreso de la
dilatación. El canal del parto está constituido por elementos osteoarticulares (huesos y
articulaciones de la pelvis) y estructuras musculoaponeuróticas que lo continúan hasta el
perineo. Ambos componentes (canal óseo y canal blando) pueden ser causa de distocia
1. DISTOCIAS DEL CANAL ÓSEO
 La reducción del tamaño de la pelvis.
 Un aumento del tamaño de la cabeza fetal.
 La combinación de ambos elementos.
2. ANOMALÍAS PÉLVICAS
Se consideran pelvis anómalas aquellas que, por sus dimensiones, forma o inclinación, se
apartan del tipo normal.
2.1. Pelvis simétricas: Se caracterizan por ser simétricas respecto a un plano sagital
medio
 Pelvis plana pura: Se caracteriza por una disminución del diámetro
anteroposterior de estrecho superior, los diámetros sacrocotíleos están
disminuidos y el biisquiático está aumentado.

 Pelvis regularmente estrecha: Todos los diámetros se encuentran

proporcionalmente disminuidos en todos los planos
 Pelvis plana y regularmente estrecha: Todos los diámetros están disminuidos,
pero el anteroposterior está proporcionalmente más reducido que los demás.
 Pelvis transversalmente estrechada: Los diámetros transversos están
disminuidos, en la cual se distinguen la forma oval y la forma triangular.

2.1. Pelvis asimétricas: Con diámetros oblicuos del estrecho superior desiguales; para
que sea valorable, esta asimetría ha de ser superior a 1 cm. Las deformaciones más
frecuentes son la pelvis de la luxación congénita de la cadera, la pelvis coxálgica y la
pelvis de la parálisis infantil.
Mecanismos compensadores de la desproporción pelvicocefálica
La mayoría de las dificultades se encuentran en el paso de la circunferencia mayor de la
cabeza a través del estrecho superior de la pelvis, es decir, en el encajamiento de la cabeza.
Se considera que el estrecho superior de la pelvis está estrechado si su diámetro
anteroposterior más corto es menor de 10 cm (diámetro conjugado diagonal menor de 11,5
cm) o el diámetro transverso es menor de 12 cm. El feto intenta vencer el obstáculo que
representa una pelvis estrechada mediante una serie de maniobras, que a continuación
sucintamente enumeramos:
Variaciones de la posición de la presentación
Mediante estas maniobras, la cabeza orienta sus diámetros máximos en relación con los de la
pelvis reducida y aprovecha los espacios más amplios. Así, en las pelvis planas puras, la
cabeza orienta su diámetro anteroposterior coincidiendo con el diámetro transverso de la
pelvis. En las pelvis regularmente estrechas, el diámetro anteroposterior de la cabeza se
orienta en el diámetro oblicuo de la pelvis.
Variaciones de la actitud de la presentación
La cabeza acentúa la flexión (hiperflexión) y utiliza para el encajamiento de su diámetro
anteroposterior el diámetro suboccipito-bregmático, que mide 9,5 cm, en lugar del
occipitofrontal, que mide 11 cm, que se acomoda en el diámetro oblicuo de la pelvis . Es lo
que ocurre en las pelvis regularmente estrechas. En otras ocasiones, por el contrario, como
sucede en las pelvis planas puras, la cabeza realiza una ligera deflexión para presentar, como
diámetro transverso, el diámetro bitemporal, que mide 8 cm, en lugar del biparietal, que mide
9,5 cm , que se acomoda al diámetro anteroposterior disminuido de la pelvis.
Encajamiento en dos tiempos (asinclitismo)
La cabeza hace deslizar inicialmente a través del estrecho superior uno de los parietales y
posteriormente el otro. El asinclitismo puede ser anterior o posterior; el más favorable es el
anterior . Ocurre en las pelvis planas puras.
Moldeamiento al máximo de la configuración de la cabeza
Haciendo deslizar entre sí los huesos de la bóveda craneal se consigue una disminución tanto
de los diámetros anteroposteriores como de los transversos de la cabeza.
Estenosis del segmento medio de la pelvis
Según algunos autores, incluso es más frecuente que la del estrecho superior. Su diámetro
anteroposterior (distancia desde el borde inferior de la sínfisis púbica hasta la unión de la
cuarta y la quinta vértebras sacras) mide por término medio 11,5 cm, el diámetro transverso
(distancia entre las espinas isquiáticas) mide 10,5 cm y el diámetro sagital posterior es de 5
cm.
Importancia de la forma de la arcada pubiana en el desprendimiento de la cabeza
En la figura se esquematiza la dificultad del desprendimiento de la cabeza a su paso por el
estrecho inferior en las pelvis transversalmente estrechas, particularmente en la pelvis
infundibuliforme o pelvis androide. El desprendimiento puede tener lugar aprovechando un
diámetro anteroposterior del estrecho inferior muy amplio, con gran distensión del perineo. Si
para el encajamiento y el descenso de la cabeza es necesario en el parto fisiológico que haya
una buena dinámica, con mayor razón lo será en la desproporción pelvicocefálica, en la que
la mayoría de los mecanismos compensadores citados se obtienen por un aumento de aquella
(hiperdinámica compensadora).

Complicaciones del parto en la desproporción pelvicocefálica

Los mecanismos compensadores de las desproporciones pelvicocefálicas pueden producir
complicaciones graves tanto en la madre como en el feto. A continuación, se describen las
más frecuentes:
ü Retraso de la dilatación. Se produce fundamentalmente por la alteración de la
dinámica uterina. La cabeza fetal queda detenida en el estrecho superior y la bolsa de
las aguas no ejerce suficiente presión para dilatar de manera adecuada el cuello
uterino.
 ü Rotura prematura o precoz de las membranas. Detenida en el estrecho superior la
cabeza, durante la contracción la presión uterina se transmite a las membranas y con
frecuencia se rompen de manera prematura o precoz y espontánea.
ü Alteración de la dinámica uterina. La falta de presión del polo cefálico sobre la parte
inferior del segmento inferior y del cuello uterino induce una hipodinámica primitiva
que contribuye al retraso de la dilatación y a la prolongación del parto.
ü Presentaciones anormales, de cara, de frente o nalgas son más frecuentes, casi el doble
que en las pelvis normales.
ü El prolapso del cordón ocurre entre tres y seis veces más frecuentemente que en la
pelvis normal.
ü Comprensión y distensión del canal blando del parto. Entre la cabeza fetal y la pelvis
ósea materna se interponen partes blandas que pueden ser comprimidas (vejiga o
cuello vesical) o distendidas (segmento inferior) y ser lesionadas, dando lugar a
fístulas o rotura uterina. Afortunadamente, en la obstetricia actual estas lesiones son
excepcionales.
ü Anillo de Bandl, es un anillo de constricción que aparece entre el cuerpo del útero y el
segmento inferior. También puede aparecer entre el primer gemelo y el segundo, y su
diagnóstico habitualmente se hace durante la cesárea.
Diagnóstico
El diagnóstico de la desproporción pelvicocefálica comporta el estudio de la pelvis y del
tamaño del feto. Comprende los procedimientos que se exponen a continuación.
Interrogatorio

Se indagará sobre la existencia de antecedentes patológicos, historia de partos difíciles

terminados con cesárea, así como de la existencia de lesiones fetales. Son datos que deberán
ser valorados cuidadosamente.

Inspección

La talla, las posibles deformaciones del esqueleto y muy especialmente las de la columna
vertebral, así como el eventual acortamiento de uno de los miembros inferiores, son datos que
pueden hacernos sospechar una anomalía.

Exploración obstétrica

Realizada en las últimas semanas de la gestación tiene un especial valor. Un abdomen

saliente o péndulo, en una primípara, puede ser expresión de una pelvis estrecha o reducida
en su capacidad.

Las situaciones y las presentaciones anómalas son más frecuentes en las pelvis anómalas y es
obligatorio investigar y descartar su existencia.
El peloteo fácil de la cabeza con desbordamiento por encima de la sínfisis del pubis
(palpación mensuradora de Pinard, y el tacto impresor de Mueller-Hillis negativo (falta de
penetración profunda de la cabeza empujada transabdominalmente, son signos de sospecha de
desproporción pelvicocefálica.

Pelvimetría

Permite, mediante un tacto mensurador, evaluar el conjugado diagonal y deducir de él el

conjugado verdadero, restándole 1,5 cm.

Mediante el tacto vaginal pueden valorarse las características de las espinas ciáticas (si son
prominentes o no) y apreciar si el diámetro transverso medio está acortado. También pueden
valorarse la forma del sacro, la profundidad de la pelvis y la dirección de sus paredes
(paralelas, convergentes o divergentes), así como el ángulo subpúbico (recto, agudo u
oblicuo).

Radiopelvimetría

Con técnicas apropiadas, de no difícil ejecución, suministra datos de gran exactitud y

sencillez interpretativa respecto a ejes, diámetros y forma de la pelvis. Por los peligros de
irradiación fetal es aconsejable practicar la exploración a partir de las semanas.

Sin embargo, la radiopelvimetría solo informa sobre uno de los factores que intervienen en el
parto. La radiopelvimetría practicada en el posparto inmediato ha sido utilizada, en
gestaciones primíparas terminadas con cesárea, para conocer las posibilidades de un parto
ulterior por vía vaginal.
Ecografía

Permite establecer el peso aproximado del feto, y medir los diámetros parietales y la
circunferencia de la cabeza del feto.

Sin embargo, pelvis su sensibilidad no supera a la radiopelvimetría.

En la actualidad no existe un límite del tamaño de la cabeza del feto por encima del cual se
pueda prever que existirá una desproporción, y algunos autores mantienen que no hay ningún
método que permita predecir con exactitud la desproporción fetopélvica originada por un
aumento anormal de la cabeza del feto.

Tomografía computarizada

La pelvimetría realizada mediante tomografía computarizada (TC) tiene alguna ventaja sobre
la radiopelvimetría, lo que ha motivado que en algunos centros la haya sustituido. La
irradiación que reciben la mujer y el feto con la TC son menores que con la radiopelvimetría.
Tiene una gran exactitud, superior a la de la radiopelvimetría, es de técnica sencilla y de fácil
interpretación, mientras que los costes son semejantes.

Resonancia magnética

La resonancia magnética (RM) tiene tres ventajas fundamentales sobre los otros métodos
anteriormente descritos: ausencia de radiaciones ionizantes, posibilidad de detectar la distocia
originada por tejidos blandos y visualización completa del feto. Además, tiene una gran
exactitud para la medición de los diámetros pélvicos (estrecho superior y pelvis media),
superior a la de la radiopelvimetría. En cambio, tiene la desventaja del elevado coste que
conlleva la exploración.

Conducta ante las anomalías pélvicas

Cesárea electiva

No hay evidencia científica de que el índice fetopélvico por sí solo sea suficientemente eficaz
para seleccionar qué gestantes deben ser sometidas a cesárea electiva y cuáles a parto vaginal.

Se admite que la cesárea electiva debe realizarse en los siguientes casos:

 Diámetro conjugado verdadero del estrecho superior de la pelvis menor de 8,5

cm.
 Pelvis con asimetría marcada en el estrecho superior o medio.
  Presentación de nalgas.
 Presentación primitiva de cara o de frente.
 Partos anteriores en los que la prueba de parto terminó con feto muerto o
dañado, o por cesárea.
 Primípara añosa.
 Primípara después de un largo tratamiento de esterilidad.
 Peso estimado del feto superior a 5.000 g o de 4.500 g en mujeres diabéticas ,
fundamentalmente con la finalidad de evitar la distocia de hombros.

La cesárea debe programarse en la gestación a término. Si en la espera se inicia el parto, la

cesárea se realizará inmediatamente.

Parto por vía vaginal

En este grupo se incluyen pelvis reducidas que no reúnen las condiciones antes señaladas
para realizar cesárea electiva. Se consideran pelvis límite, pero posiblemente viables. Se
recurre entonces a un ensayo clínico que se conoce con el nombre de parto de prueba.

El parto de prueba o prueba de parto consiste, a grandes rasgos, en un ensayo obstétrico que
se realiza de forma espontánea o ayudada para conocer si es posible que la cabeza fetal encaje
o no en la pelvis materna en el transcurso del parto.

Se trata de presentaciones cefálicas. Desde el comienzo, el parto debe ser considerado de alto
riesgo.

El parto se realizará con un riguroso control de la dinámica uterina, de la dilatación cervical,

de la frecuencia cardíaca fetal, del descenso y la rotación de la cabeza, y de eventuales
cambios de la acomodación de la cabeza. El parto debe ser monitorizado con registro de las
contracciones y de la frecuencia cardíaca fetal, y estudio del equilibrio ácido-base del feto en
los momentos adecuados.

Es necesario que la dinámica uterina sea eficaz; si no es adecuada, se administrará

oxitocina intravenosa.
Iniciada la fase activa del parto (dilatación cervical de 3-4 cm) con dinámica eficaz,
pasadas 2-3 horas se aconseja la amniorrexis artificial si no se ha producido la rotura
espontánea de las membranas.
 Si con una dinámica eficaz la dilatación del cuello uterino permanece estacionaria,
pasadas 2 horas se considera fracasado el parto de prueba y se indica la práctica de
una cesárea.
Si se consigue la dilatación completa se espera que tras un número de contracciones
(alrededor de 30), o de un tiempo determinado, la cabeza se encaje. Si pasado este
tiempo la cabeza no se ha encajado, se da por finalizado el parto y se procede a la
práctica de una cesárea.
Se calcula que la duración del parto desde el comienzo de la fase activa es de 4-8
horas, según la paridad de la mujer. Transcurrido este tiempo, si la presentación no se
ha encajado, el parto de prueba se considera fallido.

Antonhy

Extrauterinos: tumores ováricos

La asociación entre tumor de ovario y embarazo es mucho menos frecuente que la del mioma,
y oscila alrededor de una por cada 2.000 gestaciones.
1. Los quistes de mediano y pequeño tamaño se alojan en el bacinete pélvico desde el
comienzo de la gestación.
2. El tumor no se adhiere a la pared uterina, «asciende» al final de la gestación o durante
el parto
La introducción de la ecografía en el diagnóstico obstétrico ha resuelto prácticamente todos
estos problemas, ya que per mite con una gran exactitud:
1. Diagnosticar la existencia del tumor no sospechado
2. Especificar sus características (tamaño, contenido líquido, semisólido o sólido,
carácter unicameral o multicameral).
3. Puntualizar sus relaciones con el útero y establecer al final de este o al comienzo del
parto su eventual carácter previo a la presentación.
Los tumores previos exigen siempre la solución del parto por vía abdominal, y practicar la
exéresis del quiste a continuación de la operación de cesárea.
Tumores extragenitales
Los más frecuentes son los de la pelvis ósea, exostosis (del promontorio, pubis, articulaciones
sacroilíacas), que pueden llegar a alcanzar el tamaño de un huevo de gallina, tumores
benignos (fibroma de los tejidos periarticulares), tumores malignos (osteomas,
osteosarcomas, carcinomas metastásicos) y callos de fracturas mal consolidadas.
DISTOCIAS DEL MOTOR DEL PARTO
Concepto
También llamadas distocias dinámicas, comprenden las alteraciones de la contractilidad
uterina, que las convierten en ineficaces para la normal progresión del parto.
Clasificación
Se distinguen cuatro tipos fundamentales de distocias dinámicas:
Alteraciones del tono de base:
 Hipotonía. Se denomina así al tono de base menor de 8 mm.
 Hipertonía. El tono de base mayor de 12 mm define la hipertonía. Según la elevación
del tono se distinguen tres grados:• Hipertonía leve: el tono de base oscila entre 13 y
20 mmHg.• Hipertoníamoderada:eltonodebaseoscilaentre21 y 30 mmHg.•
Hipertoníagrave:eltonodebaseesmayorde30mmHg.
Alteraciones de la frecuencia de las contracciones. En este grupo se incluyen:
 Bradisistolia. El número de contracciones cada 10 minutos es inferior a dos.
 Taquisistolia o polisistolia. El número de contracciones cada 10 minutos es superior a
cinco; con frecuencia se asocia con hipertonía.
Alteraciones de la intensidad de las contracciones. Pueden ser:
 [Link]íaladisminucióndelainten sidad de las contracciones por
debajo de lo que corresponde a la fase del parto.
 Hipersistolia. La intensidad de las contracciones es superior a la que corresponde por
la fase del parto.
Alteraciones de la coordinación uterina. Se incluyen en este grupo:
 Incoordinación uterina. Las contracciones tienen distinta intensidad y los intervalos
entre ellas también son diferentes. Según la intensidad del trastorno se distinguen tres
grados de incoordinación.
 Inversión de gradiente. Al contrario de lo que sucede en las contracciones normales,
en la inversión de gradiente, la onda contráctil, en lugar de iniciarse en las proximida
des de los cuernos uterinos –son de máxima intensidad y más duraderas en el fondo
(dominancia fúndica)– y disminuir al descender al cuello uterino, se inicia en el
segmento inferior y es allí donde dura más y es más intensa.
 Anillos de contracción. Son zonas de contracciones circulares más o menos
persistentes. Cuando se localizan en el orificio cervical interno constituyen la llamada
di
Con un criterio clínico, las distocias dinámicas se clasifican también en tres grupos:
• Hipodinamias. Engloban las bradisistolias y las hiposistolias, y pueden ser primarias o
secundarias.
• Hiperdinamias. Engloban las taquisistolias y las hipersistolias, y también pueden ser
primarias o secundarias.
• Disdinamias. Se corresponden con las alteraciones de la coordinación uterina.
Etiología
No se conocen las causas de las hipodinamias primitivas. Se encuentran alteraciones
genéticas en un 28% de estas mujeres, la estimulación o la propagación de las contracciones.
No parece que existan alteraciones en los factores contráctiles, ya que las hipodinamias
responden bien a la estimulación con oxitocina y prostaglandinas.
Las hipodinamias primarias son más frecuentes en primíparas, en gestantes de edad
avanzada, en obesas, cuando existen mal formaciones uterinas, en grandes volúmenes del
útero (polihi dramnios, embarazos múltiples, macrosomas fetales), ansiedad o miedo de las
gestantes, sedación excesiva o anestesia iniciada precozmente.
Las hipodinamias secundarias pueden aparecer por agotamientos de los factores que
intervienen en las contracciones uterinas y frecuentemente suceden tras un período de
hiperdinamias, en casos de desproporción pelvicocefálica.
No se conocen las causas de las hiperdinamias primarias.
Las hiperdinamias secundarias pueden aparecer ante una des proporción pelvicocefálica o
tras la administración excesiva de oxitocina o prostaglandinas.
Clínica
Hipodinamias
En principio no se afecta la oxigenación fetal, pero el parto prolongado, puede aumentar el
riesgo de ciertas complicaciones maternas y fetales. Puede aparecer deshidratación y acidosis
de la madre, infección ovular ascendente y pérdida del bienestar fetal.
- En las hipodinamias primitivas o primarias, el enlentecimiento del parto afecta tanto a
la fase latente como a la fase activa y al período expulsivo.
- Las hipodinamias secundarias pueden aparecer tras un cierto tiempo de dinámica
normal o tras un período más o menos largo de hiperdinamia. En ambos casos, la
hipodinamia puede estar provocada por un obstáculo en la progresión del feto por el
canal del parto.
Hiperdinamias
Pueden ser producidas fundamentalmente por tres situaciones:
1. Por un obstáculo en el canal óseo del parto
2. Una desproporción pelvicocefálica
3. Una detención del curso del parto.
Alteraciones de la coordinación uterina o disdinamias
La incoordinación de las contracciones interfiere con el curso normal del parto retrasando su
progresión, y con frecuencia se asocia con hipertonía. Puede originar deshidratación y
acidosis en la madre y pérdida del bienestar en el feto.
Diagnóstico
El método de elección es el registro interno continuo de las contracciones uterinas.
Permitiendo detectar distintas alteraciones de la frecuencia, de la intensidad y del tono de las
contracciones. El diagnóstico de la inversión de gradiente y de los anillos de contracción,
valorando el endurecimiento de las distintas partes del útero y su cronología. Mediante el
tacto cervical, combinado con la palpación abdominal, puede sospecharse la presencia de
distocia cervical activa.
Tratamiento
Medidas generales
Se aconseja proceder de la siguiente forma:
 Se comprobará que la situación y la presentación fetal son longitudinal y cefálica
 Se descartará la existencia de una desproporción pelvico
 Se evaluará toda medicación administrada durante el parto y se intentarán adecuar las
dosis si no fueran correctas.
 Si las membranas ovulares permanecen íntegras, se pro cederá a la amniorrexis
artificial, mejorando la incidencia de cesáreas y sin aumentar el riesgo de infecciones
intrauterinas.
 Evitar la compresión de la vena cava puede mejorar la contractilida
 La hidratación y aporte energético (in

TRATAMIENTO DE LAS HIPODINAMIAS

 hipodinamias primarias: el tratamiento de elección son los oxitócicos administrados
por vía intravenosa, si es posible con bomba de infusión, y a dosis iniciales de 0,5 a 1
mU/min, que se aumentará cada 20-30 minutos, en progresión geométrica, según la
respuesta controlada con el registro de las contracciones mediante tocografía
 hipodinamias secundarias: en primer lugar es necesario descartar la existencia de
una desproporción pelvicocefálica, en cuyo caso ha de terminarse el parto con
cesárea. Descartada la desproporción, se hidratará y se aportarán sustancias
energéticas a la gestante mediante la infusión intravenosa de solución glucosada.
Posteriormente se procederá como en las hipodinamias primarias.
Existe evidencia científica que demuestra que la oxitocina produce:
· Disminuye la incidencia de cesáreas y, por consiguiente, aumenta la posibilidad de
parto vaginal.
· Disminuye la duración total del parto.
· Incrementa la frecuencia de hiperestimulaciones; por consiguiente, la estimulación de
oxitocina debe realizarse siempre bajo control estricto de la dinámica
Tratamiento de las hiperdinamias
La principal causa de hiperdinamia es yatrogénica; por ello, la conducta terapéutica consiste
únicamente en suprimir la administración del oxitócico.
Descartada la desproporción pelvicocefálica, el tratamiento de elección es la administración
de β-miméticos, que inducen la relajación del útero. En estos casos se necesita un fármaco de
acción rápida y vida media corta. El más usado de los β-miméticos es la ritodrina, cuya
acción es exclusiva sobre los receptores β. Se emplea por vía intravenosa a dosis iniciales de
0,05 mg por minuto hasta dosis máximas de 0,35 mg/minuto; es importante la administración
de esta medicación mediante bomba de infusión continua para controlar estrictamente la
dosis, debido a los importantes efectos secundarios maternos en los casos de
sobredosificación.
Los β-miméticos tienen también un efecto beneficioso sobre el feto, ya que producen
vasodilatación de los vasos uterinos y placentarios, así como un aumento del flujo
uteroplacentario, por lo cual aumentan la perfusión de sangre oxigenada al feto.
Tratamiento de las disdinamias
Es más complejo, ya que su etiología es más difícil de diagnosticar. Habitualmente se suele
realizar después de las medidas generales anteriormente descritas. Hay que descartar siempre
que no haya una desproporción fetopélvica y proceder a frenar la dinámica uterina relajando
el útero y dejando que se reinicien espontáneamente las contracciones. Si pasado un tiempo
prudente, no más de 30 minutos, la dinámica no ha alcanzado las características propias
según el período de parto, se procederá a la estimulación con oxitocina a dosis bajas y
crecientes, tal como ya se ha descrito.
DISTOCIAS DEL OBJETO DEL PARTO
Se caracteriza por dos situaciones, las presentaciones cefálicas deflexionadas y las
presentaciones posteriores y transversas persistentes, que dificultan la normal progresión
del descenso del polo cefálico del feto a lo largo de la pelvis, prolongando el parto, lo que en
ocasiones tiene como consecuencia la necesidad de realizar maniobras obstétricas como la
utilización de fórceps, o incluso, cuando el parto no es posible por vía vaginal, una cesárea
Presentaciones deflexionadas
Las presentaciones deflexionadas se caracteriza por una presentación en donde el mentón se
aleja del tórax. Existen tres variedades según el grado de deflexión. Su presentación es muy
rara siendo las más frecuente en presentarse la presentación de bregma 1%.
Tipos:
 Presentación de cara (deflexión máxima).
 Presentación de frente (deflexión media).
 Presentación de bregma (deflexión mínima).
ETIOLOGÍA:
No existe una causa específica, pero generalmente se asocia a:
 Multiparidad
 Gestación múltiple
 Polihidramnios
 Pero bajo al nacer < 2500gr
 Macrosomía
 Malformaciones fetales (tumores cuello y anencefalias)
 PRM
 Distocias del canal óseo
DIAGNÓSTICO Y VARIEDADES DE POSICIÓN
El diagnóstico suele hacerse de forma tardía, en el segundo período del parto hasta el 50% de
los casos. Algunas deflexiones, sobre todo cuando son leves, se corrijan durante el propio
trabajo de parto.
Se requerirá una dilatación suficiente que permita tocar las estructuras de la cara y la frente
que nos harán sospechar la deflexión.
 Presentación de cara: el tacto vaginal permite palpar todas las estructuras de la cara:
arcos orbitarios, globos oculares, nariz, mejillas, boca y mentón. Es este último el que
nos servirá de referencia para indicar la variedad de la posición de la presentación
fetal. Las más frecuentes son la mentoilíaca derecha posterior (MIDP) y la
mentoilíaca izquierda anterior (MIIA)
 Presentación de frente: se palpan con facilidad la fontanela mayor, la frente, los
arcos orbitarios y la nariz. Esta última constituye el punto de referencia, distinguiendo
cuatro variedades: nasoilíaca izquierda anterior (NIIA), nasoilíaca izquierda posterior
(NIIP), nasoilíaca derecha posterior (NIDP) y nasoilíaca derecha anterior (NIDA).
  Presentación de bregma o sincipucio: se palpa la fontanela mayor en el centro de la
presentación y como punto más descendido. Las variedades son la sincipitoilíaca
izquierda anterior (SiIIA), la sincipitoilíaca izquierda posterior (SiIIP), la
sincipitoilíaca derecha posterior (SiIDP) y la sincipitoilíaca derecha anterior (SiIDA)
CONDUCTA OBSTÉTRICA
Presentación de cara: Generalmente se dejará evolucionar el parto, a no ser que la cabeza no
rote a mentoanterior, en cuyo caso se practicará una cesárea
Presentación de frente: La actitud más prudente en este caso es realizar una cesárea, si no se
corrige la deflexión espontáneamente durante el parto.
Presentación de bregma: la mayoría de estos partos terminan por vía vaginal. Aunque la
duración del parto suele estar aumentada, así como el número de fórceps
Pronóstico
La morbilidad materna y neonatal está incrementada en las presentaciones deflexionadas;
especialmente en las de cara, hay un incremento de los desgarros del canal blando del parto y
de las lesiones en la cara, escoriaciones, conjuntivitis e infecciones
Presentaciones posteriores y transversas persistentes
Se caracteriza porque el feto orienta la cabeza en la pelvis con el occipucio dirigido hacia
delante, pero en las variedades posteriores ocurre lo contrario: el occipucio del feto se pone
en contacto con la hemipelvis posterior, con las articulaciones sacroilíaca izquierda o derecha
(OIIO y OIDP), y menos frecuentemente con el sacro (OS)
Las causas son anomalías pélvicas
El diagnóstico se basa en el tacto vaginal y la identificación de la fontanela menor próxima a
la articulación sacroilíaca o el sacro
El tratamiento consistirá en un control riguroso de la dinámica uterina, utilizando oxitocina
en caso de hipodinamia, y en un control estrecho del bienestar fetal. Si el parto no progresa o
el estado del feto se deteriora, estará indicado realizar una cesárea. Si la variedad persiste en
posterior, la cabeza se encaja completamente (tercer plano de Hodge) y el período de
expulsivo (en dilatación completa) se prolonga, estará indicado un fórceps rotador.
Dependiendo de la variedad de la presentación, se colocará primero la rama izquierda o la
derecha.
1. Rotación del occipucio hacia atrás 45° y extracción en occipitosacra.
2. Rotación del occipucio hacia delante 135° y extracción en occipitopúbica
3. Maniobra de Scamzoni: se realiza en dos tiempos. Primero se rota la cabeza hacia
delante 45° o 90°, dejándola en transversa, se retira el instrumento y se vuelve a
colocar en transversa, realizando una nueva presa y finalizando la rotación a anterior.
La segunda posibilidad, realizada con un fórceps de Kjelland de escasa curvatura pélvica, es
en general la más inocua para el feto y para la madre.