ASI6

Escala de Severidad de
la Dependencia
Resumen de los puntajes de severidad del
ASI.

Sección Pregunta Grado de Pregunta Necesidad de

preocupación tratamiento

The Addiction Severity Médica

Empleo
M23
---
0–1–2–3–4
----------------
M24
E23
0–1–2–3–4
0–1–2–3–4
Álcohol D22 0–1–2–3–4 D23 0–1–2–3–4

Index (ASI) Drogas

Legal
D47
L25
0–1–2–3–4
0–1–2–3–4
D48
---
0–1–2–3–4
-----------------
Família/Soc. F14 0–1–2–3–4 F15 0–1–2–3–4
Abuso/Trauma F38 0–1–2–3–4 F39 0–1–2–3–4
Versión 6 Hijos
Psiquiátrica
F48
P20
0–1–2–3–4
0–1–2–3–4
F49
P21
0–1–2–3–4
0–1–2–3–4

Observaciones:

Este instrumento está adaptado a la lengua y

contexto chileno.
Códigos para la aplicación del
Sus derechos de autor pertenecen a la instrumento
Universidad de Pensilvania, y su información
no puede ser divulgada o distribuída sin el X– No sabe o no entiende la pregunta
prévio consentimiento de los autores. N– No aplica
Q– No quiso responder
El CONACE es el responsable de la
B– El entrevistador dejó en blanco
utilización de esta adaptación chilena del ASI
que ha sido validada por un estudio de la incorrectamente
Escuela de Salud Pública de la Universidad de
Si el entrevistado, en vez de responder un
Chile en conjunto con el CONACE.
valor exacto, entrega un intervalo (de
edad, dinero, días, etc) debe codificarse
el promedio (aproximándolo hacia el
valor de mayor gravedad).

 2004 University of Pennsylvania / 2008 Universidad de Chile - CONACE 1

 ASI6
Información general – Esta es una entrevista estándar que incluye preguntas NOTA: RECUERDE QUE, DURANTE TODA LA
en relación a distintas áreas su salud, empleo, uso de drogas o alcohol, etc-. ENTREVISTA, CADA VEZ QUE SE MENCIONA LA
Algunas de estas preguntas se refieren a los últimos 30 días o últimos 6 meses,
mientras que otras se refieren a toda su vida. Toda la información que usted PALABRA ACTUAL, SE REFIERE A LA FECHA
entregue es confidencial (explique) y será utilizada para (explique el DETERMINADA EN G6.
propósito).
Por favor, responda las preguntas de la manera más precisa posible. Si existe G12. ¿Cuál es su actual situación de pareja?
una pregunta que usted no entienda o prefiera no responder, por favor
1 – Casado 4 – Divorciado/anulado
hágamelo saber. Esta entrevista tomará cerca de una hora en completarse
2 – Conviviente 5 – Separado 6 à G14
¿Tiene usted alguna pregunta antes de comenzar?
3 – Viudo 6 – Soltero
...Primero, empezaremos con algunas preguntas sobre información general.

Nombre del paciente: __________________________________

G13. ¿Cuánto tiempo ha estado
G1. Paciente Nº: (respuesta G12 )? Años Meses
(No llenar)
Tipo de entrevista: G14. ¿De qué manera fue derivado a este tratamiento?
1- Primera entrevista (test) 1 – Por iniciativa suya, de un familiar o amigo
2 – Un centro u organización ligada al tratamiento de alcohol o drogas
2- Segunda entrevista (re-Test) 3 – Otro centro u organización ligada al cuidado de la salud
3- Entrevista interobservador 4 – Colegio, universidad u otra institución formadora
5 – Trabajo (programa de bienestar, programa de asistencia al empleado)
Nombre del entrevistador: ______________________________ 6 – Una organización comunitaria (albergue, iglesia, hogar, oficina de
desempleo, etc.)
G2. Entrevistador Nº: 7 – Tribunales o el sistema legal

Centro: _____________________________________________ Comentarios____________________________________________________

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
G3. Observador Nº: (No llenar) _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
G4. Fecha entrevista: / / _________________________________________________________________
G5. Fecha de ingreso / / _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
al programa: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
G6. Intervalo de tiempo considerado en la entrevista (esta fecha _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
será la referencia de TODA la entrevista): _________________________________________________________________
1 – PREVIO a la fecha de entrevista _________________________________________________________________
2 – PREVIO a la fecha de ingreso _______________________________________________________________
3 – PREVIO a otra fecha ¿Cuál?:

/ /
G7. Hora de inicio: :
G8. Género (1 – Masculino, 2 – Femenino):

G9. Fecha nacimiento: / /

(Edad:___________)

G10. ¿De qué raza se considera? [Marque las que corresponda]

___1. Blanca ___4. Negra
___2. Mestiza ___5. Oriental/asiática
___3. Indígena ___6. Otro
[3 à Complete G11. En caso contrario, salte a G12]

G11. ¿De qué grupo étnico se considera?

[Marque las que corresponda]
___1. Atacameño ___6. Colla
___2. Aymara ___7. Alacalufe
___3. Rapa-Nui ___8. Yagán
___4. Quechua ___9. Otro
___5. Mapuche ___ 10. No respondido

 2004 University of Pennsylvania / 2008 Universidad de Chile - CONACE 2

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Meses del año [NOTA: Si H8A o H9A son mayores a 0, salte a la siguiente
E F M A M J J A S O N D NOTA]
H10. ¿Ha estado usted alguna vez en su vida ha pasado la noche
Vivienda – Las siguientes preguntas se refieren a si usted ha
en la calle (o en casas, autos o parques) o quedándose en un
vivido en algún lugar restringido/supervisado durante los
albergue porque usted no tenía donde más estar?
últimos 6 meses, es decir, desde.. . hasta (fecha de ingreso) y
-Vivir = pasar la noche
los últimos 30 días desde .. hasta (fecha de ingreso). 1-Sí, 0-No
[NOTA: 6 meses es igual a 180 días. Los últimos 30 días
(desde G6) están incluídos en los 6 meses, por lo que si al [NOTA: Si H1B + H8B = 30 (es decir, si los últimos 30 días
preguntar por el valor en los último 30 días, este no puede transcurrieron viviendo en un ambiente restringido,
ser mayor al de los últimos 6 meses. Informe al paciente si es supervisado o albergue), salte a sección Médica]
necesario]
H11. Durante los últimos 30 días, cuando usted NO estaba en un
H1. ¿Aproximadamente cuántas NOCHES ha pasado en una
ambiente restringido / supervisado o albergue, ¿con quién
comunidad terapéutica / hospital / unidad psiquiátrica de
ha estado viviendo? [Marque todas las que corresponda]
alcohol o drogas / preso en la cárcel / quedándose en una
___1. Solo ___5. Otros familiares adultos
casa de acogida / otro lugar restringido o supervisado en los
___2. Pareja/Esposo ___6. Otro adulto no familiar
últimos…?
___3. Niños menores de 18 ___7. No contestada
A. 6 meses B. 30 días ___4. Padres

000 à H8 [NOTA: Si marca sólamente 1-Solo, marque N en H12]

De esas NOCHES, ¿cuántas fueron en: H12. Durante los últimos 30 días, NO estando en un ambiente
[NOTA: si H2A = 0, salte al siguiente ítem, repita este patrón restringido / supervisado o albergue, ¿vivió usted con
hasta H7A, inclusive.] alguien que actualmente consuma drogas o tenga un
A.6 meses B.30 días problema con el alcohol?
H2. comunidad terapéutica o unidad
de internación hospitalaria
para tratamiento de alcohol o 1-Sí, 0-No, N
drogas?

H3. hospital general o clínica privada? Comentarios____________________________________________________

(no psiquiátrica) _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
H4. hospital o clínica psiquiátrica? _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
- Incluye unidad o servicio psiquiatría de hospital general _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
H5. detenido o preso en la cárcel? _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
H6. casa de acogida? _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
H7. otro tipo de lugares supervisados _________________________________________________________________
o restringido en su libertad o ____________________________________________________________
acceso a alcohol o drogas? _________________________________________________________________
¿Qué tipo de lugar? ________________________________ _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
H8. ¿Cuántas NOCHES ha pasado usted A. 6 meses B. 30 días _________________________________________________________________
en un albergue para personas sin _________________________________________________________________
casa en los últimos…? _________________________________________________________________
000 à H9 _________________________________________________________________

H9. ¿Cuántas NOCHES ha pasado en la calle o en lugares como

casas abandonadas, autos o parques debido a que usted no
tenía otro lugar donde estar en los últimos…?
A. 6 meses B. 30 días

000 à NOTA

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Área médica – Las siguientes preguntas se refieren a su (M20 – M23) Durante los últimos 30 días:
salud física y NO a sus problemas psiquiátricos o aquellos
[NOTA: NO incluya problemas que son completamente
relacionados con las drogas o alcohol.
debidos a haber consumido, estar intoxicado o bajo
síndrome de abstinencia de alcohol o drogas.]
M1. ¿Qué tipo de seguro de salud tiene usted? [Marque todos los que
correspondan] M20. ¿Cuántos días ha tenido usted algún problema
___1. Ninguno médico o síntoma físico?
___2. Plan privado de salud -Ej. Enfermedad, traumatismo, dolor, malestar, Días
Ej. ISAPRE, etc. discapacidad –incluya problemas dentales
___3. Seguro de salud de las [Link].
___4. FONASA [NOTA: Si la respuesta es 00, marque NN en M21]
___5. Otro (especificar:___________________________)
___6. No respondida M21. ¿Por cuántos días usted ha sido incapaz de llevar
a cabo sus actividades normales debido a sus
[NOTA: Si es hombre, no pregunte M2.] problemas médicos o síntomas físicos?
Días
M2. ¿Está usted actualmente embarazada?
[NOTA: familiarice al entrevistado con la escala de evaluación del
1-Sí, 0-No, 2-No está segura paciente]
¿Alguna vez un médico o profesional de la salud le ha dicho que M22. ¿Qué tanto dolor o incomodidad física ha
ha tenido alguno de los siguientes problemas médicos o físicos? experimentado usted?
1-Sí, 0-No 0 - Nada 3 - Considerablemente
M3. Hipertensión arterial 1 - Levemente 4 - Extremadamente
2 - Moderadamente
M4. Diabetes
M23. ¿Qué tan preocupado ha estado usted por su
M5. Enfermedad al corazón salud física o problemas médicos?
M6. Accidente cerebrovascular (trombosis) 0 - Nada 3 - Considerablemente
1 - Levemente 4 - Extremadamente
M7. Epilepsia o convulsiones 2 - Moderadamente
M8. Cáncer
M24. ¿Qué tan importante es para usted el tratamiento (actual o
M9. VIH/SIDA adicional) de sus problemas físicos o médicos?
M10. Tuberculosis 0 - Nada 3 - Considerablemente
1 - Levemente 4 - Extremadamente
M11. Hepatitis 2 - Moderadamente
M12. Cirrosis u otra enfermedad crónica del hígado
M13. Enfermedad crónica al riñón M25. ¿Cuántas VECES en su vida ha estado usted
M14. Enfermedad respiratoria crónica hospitalizado (al menos por una noche) debido
Ej. asma, enfisema. a problemas físicos o médicos? Veces
-No incluir tratamiento alcohol/drogas, internaciones
M15. Otros problemas físicos o médicos crónicos: psiquiátricas, o parto no complicado
Ej. Artritis, lumbago crónico, problemas digestivos (colon
irritable, etc.) A. 6 meses B. 30 Días
-Si es “Sí” especificar:________________________________________ M26. ¿Cuántas VECES ha sido
atendido en servicios de urgencia 000 M27
M16. ¿Sufre usted algún tipo de discapacidad que afecte por algún problema de salud en los últimos…?
seriamente su vista, audición o movimientos? 1-Sí, 0-No A. 6 meses B. 30 Días
-Si es “Sí” especificar:__________________________________________
M27. ¿Cuántos DÍAS ha tomado usted
[NOTA: Si M3 - M16 son todas 0-No, salte a M18.] algún medicamento prescrito por un 000 M28
M17. ¿Alguna vez le han recetado medicamentos para estos problema físico o enfermedad médica en los últimos…?
-No incluya medicamentos por alcohol/drogas/problemas psiq.
problemas médicos crónicos recién descritos?
0 – No A. 6 meses B. 30 Días
1 – Sí, y aún tomo todos los medicamentos como fueron prescritos
2 – Sí, y debería estar tomando medicamentos, pero no lo hago
M28. ¿Cuántas CONSULTAS
3 – Sí, pero el médico me dijo que la medicación ya no era necesaria ambulatorias ha realizado usted con 000 Empleo
un médico o profesional de la salud en los últimos…?
M18. ¿Recibe usted algún tipo de pensión o ayuda por su -Ej. Examen físico de algún tipo, o cualquier otro control por
enfermedad o discapacidad? problemas médicos
-Excluir discapacidad psiquiátrica 1-Sí, 0-No -No incluya tratamiento por alcohol/drogas o problemas psiquiátricos

M19. En los últimos 30 días, ¿diría que su salud física ha sido... Comentarios____________________________________________________
0 -Excelente 3 - Regular _________________________________________________________________
1 - Muy buena 4 - Mala _________________________________________________________________
2 - Buena _________________________________________________________________
_________________________________________________________________

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Empleo/sustento – Las siguientes preguntas se refieren a su [Link] no está en la fuerza de trabajo, ¿qué es lo que mejor
educación, empleo y situación económica. describe su situación actual?

___1. Dueña(o) de casa ___5. No busca trabajo

E1. ¿Cuál es el grado más alto de educación que usted ___2. Estudiante ___6. Vive en institución
ha completado? ___3. Discapacitado ___7. Otro ___________
1 – Básica 4 – Licenciatura (pregrado)
2 – Media 5 – Master o más alto ___4. Jubilado
3 –Técnica Superior 6 – Ninguno
[NOTA: Marque una, à E14]
E2. ¿Tiene usted algún otro grado / certificación de
algún curso / capacitación formal? E12. ¿Qué tipo de trabajo hace usted (su principal
1-Sí, 0-No trabajo)?

E3. ¿Cuántos años de educación formal ha

completado usted? (Especifique)_________________________________________
Recuerde que:
• Básica: 8 años
[NOTA: Codifique una categoría en la casilla E12]
01 – Profesionales
• Media: 4-5 años
02 – Ejecutivos, administrativos, gerentes
• Técnica superior: 1-3 años 03 – Comerciantes, vendedores y cajeros
• Pregrado: 4-7 años 04 – Trabajos de apoyo administrativo, incluyendo trabajos
• Master: 1-2 años eclesiásticos administrativos
• Doctorado: 3-5 años 05 – Trabajo con productos de precisión o artesanías. Técnicos en
reparación
06 – Operador de máquinas, instalador, inspectores
E4. ¿Ha sido usted parte de las [Link].? 07 – Ocupaciones de transporte y manejo de carga
-Excluir servicio militar y fuerzas del orden 1-Sí, 0-No 08 – Obreros, limpiadores de equipos, ayudantes y peones.
09 – Ocupaciones de servicio, excepto empleados de casa particular
E5. En la actualidad, ¿está usted participando en un 10 – Agricultor/gerente de agricultura
curso de capacitación o un programa educacional 11 – Campesino
de cualquier tipo? 0 - No 12 – Fuerzas Armadas
Ej. diplomado, post-Título, etc. 1 – Tiempo parcial 13 – Empleados casa particular
2 – Tiempo completo 14 – Otro

E13. ¿Es su trabajo actual un empleo informal

E6. ¿Tiene usted licencia de conducir vigente? (sin contrato, ni impuestos, ni imposiciones)?
1-Sí, 0-No
1-Sí, 0-No
E7. ¿Tiene usted un vehículo motorizado?
-Propio o no E14. ¿Cuántos meses duró su período más largo
1-Sí, 0-No
de trabajo a tiempo completo? Meses
Con un empleador o como independiente 000 à E17
E8. En este momento, ¿le es difícil asistir a
tratamiento / llegar al trabajo / lugar de estudio E15. ¿Cuánto tiempo atrás terminó?
debido a problemas con el transporte? ¿O le es 1-Sí, 0-No Meses
difícil encontrar trabajo debido a problemas con [NOTA: Codifique 000 si el trabajo actual es el más largo]
el transporte?
E16. ¿Cuál era su ocupación en ese período?
[NOTA: Para E9, pregunte sólo si usted no puede codificarla
basándose en información entregada previamente] (Especifique)_________________________________________

E9. ¿Usted lee/escribe castellano suficientemente [NOTA: Codifique una categoría de E12 ]
bien como para completar un formulario de E17. En los últimos 6 meses (desde _______),
postulación a un trabajo? ¿cuántas semanas ha trabajado en forma remunerada? Semanas
1-Sí, 0-No
-Incluye días libres pagados, días con licencia médica, 00 à E22
tiempo de vacaciones, días trabajados como independiente
y trabajo informal
E10. Cuál es su situación actual de trabajo? [Marque una] - Si trabajó > 1 día en la semana, codifique 1 semana
___1. Tiempo completo (45+ hrs/sem), à E12
___2. Tiempo parcial (< 45 hrs/sem), à E12 E18. En los últimos 6 meses, ¿cuánto
___3. Sin empleo y busca trabajo à E14 dinero ganó (líquido) por su trabajo? $
___4. Sin empleo y no busca trabajo à E11
___5. Otro (especificar):____________________________
-Trabajo esporádico, en tiempo libre, temporero/a, etc. à E12

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(E19 – E22) Durante los últimos 30 días:
E29. Actividades ilegales? $
E19. ¿Cuántos días ha trabajado en forma -Ej. tráfico de drogas, prostitución,
juegos ilegales, venta de objetos robados,
remunerada? robar bienes de la propia casa
-Incluye días libres pagados, con licencia médica, Días
tiempo de vacaciones, días trabajados como independiente
E29b. últimos 30 días? $
y trabajo sin imposiciones 00 à E22

E30. Alguna otra fuente de dinero? $

E20. ¿Cuánto dinero ganó por su -Ej. Dinero prestado/recibido de familiares
trabajo (líquido)? $ u otros, ganancias inesperadas (herencia,
lotería, devolución impuestos, etc.)
E30b. últimos 30 días? $
E21. ¿Cuántos días tuvo algún problema
en el trabajo?
-Ej. Bajo rendimiento, discusiones, problemas Días
de disciplina, tiempo perdido, etc.
E31. ¿Cuáles son sus actuales fuentes de apoyo financiero para
E22. ¿Ha postulado a algún trabajo? costear gastos de vivienda, alimentación u otros?
-Ej. Entregar un currículum vitae, completar
[marque todas las que corresponda]
un formulario de postulación, hablar con un
posible empleador ___1. Empleo
1-Sí, 0-No ___2. Jubilación
-Ej. pensión de vejez, montepío
___3. Discapacidad
-Ej. pensión de invalidez, indemnización
E23. ¿Qué tan importante es para usted recibir cualquier tipo de ___4. Seguro de desempleo
ayuda (como consejería, entrenamiento o educación) que lo ___5. Asistencia estatal
prepare para encontrar un trabajo o enfrentar problemas -Ej. Subsidio habitacional, pensión vejez
relacionados al trabajo? ___6. Asignación familiar, pensión de alimentación
-Ayuda actual o adicional
(padre, ex-Cónyuge)
0 - Nada 3 - Considerablemente ___7. Familia, amigos u otros
1 - Levemente 4 - Extremadamente ___8. Ingreso ilegal
2 - Moderadamente
___9. Vive en institución o situación de vida supervisada
-Ej. Hospital, centro de rehabilitación, casa de
Las siguientes preguntas (E24 – E32) tratan sobre sus fuentes acogida, hogar, etc.
de ingreso y apoyo económico. ___10. Otros (Ej. ahorros, etc)
Especifique:____________________________________
E24. ¿Vive usted actualmente en una vivienda que pertenece ___11. Ninguno
al estado o que el estado pagó parcialmente
(subsidio habitacional)?

1-Sí, 0-No E32. ¿Se ha declarado alguna vez legalmente en

quiebra?
En los últimos 6 meses, cuánto dinero ha recibido de: 1-Sí, 0-No

E25. Pensión, seguridad social, indemni- $ E33. ¿Alguna vez ha dejado de pagar un
zación laboral o seguro de cesantía? préstamo estatal?
-Ej. Un préstamo de educación 1-Sí, 0-No
E25b. últimos 30 días? $
E34. En la actualidad, ¿está atrasado en más de
un mes en los pagos de alguna de sus cuentas?
E26. Asignación estatal? $ -Ej. Vivienda, tarjetas de crédito, pensión de 1-Sí, 0-No
-Ej. asignación familiar alimentación, otros préstamos/créditos (gastos
E26b. últimos 30 días? $ médicos, costos judiciales, préstamos personales)

E35. ¿Cuántas personas dependen actualmente

E27. Otra ayuda gubernamental? $
-Ej. bonos de electricidad, calefacción, etc.
de usted para financiar su gastos habituales?
-Para vivienda, alimentación, mantención de niños
E27b. últimos 30 días? $ -No incluye al entrevistado
-Incluye las personas que el paciente mantiene y
las que de hecho está obligado a mantener
E28. Pensión de alimentos? $
-Por parte del padre de un hijo o de un ex esposo
E28b. últimos 30 días? $

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 ASI6
E36. ¿Tiene suficientes ingresos para Drogas / Alcohol - Las siguientes preguntas tratan sobre su
pagar sus necesidades como vivienda, consumo de alcohol o drogas. También consideran los
alimentación y vestuario (de usted mismo 1-Sí, 0-No tratamientos por abuso de sustancias que usted podría haber
y quienes dependen de usted)? tenido.
-Excluya dinero proveniente de actividades ilegales Historia de tratamiento

D1. ¿Cuántas veces ha sido tratado por su consumo

Comentarios_________________________________________ de alcohol y/o drogas?
____________________________________________________ -Incluye asistencia a evaluaciones que no 00 à D6
____________________________________________________ fueron seguidas de un tratamiento posterior
____________________________________________________ -Excluya el tratamiento actual
____________________________________________________
____________________________________________________ D2. ¿Cuántos de estos tratamientos fueron
____________________________________________________ exclusivamente desintoxicación?
____________________________________________________
____________________________________________________ D3. ¿Qué edad tenía cuando ingresó por
____________________________________________________ primera vez a un tratamiento de abuso de
____________________________________________________ alcohol y/o drogas?
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________ ¿Cuántos DÍAS en los últimos
____________________________________________________ A. 6 meses B. 30 días
____________________________________________________ D4. Ha asistido a un programa
____________________________________________________ ambulatorio o a un tipo de 000 à D5
____________________________________________________ atención profesional para
____________________________________________________ tratamiento de alcohol o drogas?
A. 6 meses B. 30 días
____________________________________________________
____________________________________________________ D5. Ha tomado medicamentos
____________________________________________________ prescritos para tratar su consumo 000 à D6
____________________________________________________ de alcohol o drogas?
____________________________________________________ -Ej. diazepam, naltrexona, etc.
____________________________________________________ -Excluir medicamentos para la dependencia a nicotina
____________________________________________________
A. 6 meses B. 30 días
____________________________________________________
____________________________________________________ D6. Ha asistido a reuniones de grupos
____________________________________________________ de autoayuda? (como AA, NA)
____________________________________________________ 000 à D7
____________________________________________________
____________________________________________________ D7. En su vida, ¿cuál fue su período contínuo más largo de
____________________________________________________ asistencia a reuniones de autoayuda al menos dos veces por
____________________________________________________ semana?
____________________________________________________ -Si nunca ha asistido codifique 99 99
____________________________________________________ Años Meses
____________________________________________________
____________________________________________________ Consumo de alcohol
____________________________________________________
____________________________________________________ D8. ¿Por cuántos años de su vida ha tomado
____________________________________________________ alcohol en forma regular, es decir 3 o más
____________________________________________________ días por semana? 00 à D10
____________________________________________________ -Excluir el tiempo de abstinencia
____________________________________________________
____________________________________________________ D9. ¿Cuántos años de su vida ha tomado, al menos,
____________________________________________________ (5-Hombre, 4-Mujer) tragos diarios en forma
regular, es decir 3 ó más días por semana?
[Si es mayor a 0 à D11]

D10. ¿Ha tomado (5-Hombre, 4-Mujer) tragos

en un día, por 50 ó más veces en su vida?
1-Sí, 0-No

D11. ¿Qué edad tenía usted la primera vez que

bebió y sintió los efectos del alcohol? [Si nunca, codificar 99]

 2004 University of Pennsylvania / 2008 Universidad de Chile - CONACE 7

 ASI6
D12. En los últimos 6 meses, durante el mes de D23. En este momento, ¿qué tan importante es para usted el
mayor consumo, ¿qué tan seguido tomaba tratamiento (actual o a futuro) de su problema de consumo
usted? de alcohol?
0 - Sin consumo à D20 3 - 3-6 veces por semana 0 - Nada 3 - Considerablemente
1 - 1-3 veces por mes 4 - Diariamente 1 - Levemente 4 - Extremadamente
2 - 1-2 veces por semana 2 - Moderadamente

D13. Durante los últimos 30 días, ¿cuántos días D24. ¿Qué tan importante para usted es alcanzar/mantener una
bebió alcohol? abstinencia de alcohol?
00 à D20 -Es decir, no consumir nada de alcohol

0 - Nada 3 - Considerablemente
D14. En los últimos 30 días, ¿cuándo bebió 1 - Levemente 4 - Extremadamente
por última vez? 2 - Moderadamente
-Codificar 00 hoy, 01 ayer, 02 anteayer, etc. Días
Comentarios____________________________________________________
D15. Durante los últimos 30 días, ¿cuántos días _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
bebió al menos (5-Hombre, 4-Mujer) _________________________________________________________________
tragos de alcohol en un día? _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
D16. Durante los últimos 30 días ¿cuánto _________________________________________________________________
dinero gastó usted en su _________________________________________________________________
consumo personal de alcohol? _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
$ _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Síntomas de alcohol _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Durante los últimos 30 días: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
D17. ¿Ha sufrido síntomas de abstinencia _________________________________________________________________
poco después de disminuir / detener 1-Sí, 0-No _________________________________________________________________
su consumo? _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
-Ej. Angustia, insomnio, temblor, sudoración, etc.
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
D18. ¿Le ha sido difícil controlar / disminuir / _________________________________________________________________
detener el consumo? ¿Ha pasado _________________________________________________________________
gran parte del día bebiendo? _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
1-Sí, 0-No
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
D19. Debido a su consumo de alcohol, ¿ha tenido _________________________________________________________________
algún problema médico / psicológico? _________________________________________________________________
¿ha tenido discusiones? ¿ha tenido problemas _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
en el trabajo /estudio / en la casa? ¿Ha tenido _________________________________________________________________
problemas con la ley? _________________________________________________________________
1-Sí, 0-No _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
D20. ¿Se ha sentido afectado por un intenso _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
deseo / impulso por consumir alcohol? _________________________________________________________________
1-Sí, 0-No
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
D21. ¿Cuántos días ha tenido éstas (D17 – D20) _________________________________________________________________
/ u otras dificultades debido al consumo _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
de alcohol? _________________________________________________________________
00 à D23
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
D22. Durante los últimos 30 días, ¿qué tanto le han _________________________________________________________________
afectado estos problemas con el alcohol? _________________________________________________________________
0 - Nada 3 - Considerablemente _________________________________________________________________
1 - Levemente 4 - Extremadamente _________________________________________________________________
2 - Moderadamente _________________________________________________________________
_________________________________________________________________

 2004 University of Pennsylvania / 2008 Universidad de Chile - CONACE 8

 ASI6
Tabla de consumo de drogas según sustancia

[NOTA: Entregue la lista de drogas al paciente y dígale: “ahora le voy a preguntar acerca de cada grupo de
drogas que aparece en la lista. Ya hemos hablado de alcohol, a continuación, comencemos con marihuana”]

¿Ha probado alguna vez A. ¿Qué edad tenía B. ¿Cuántos años C. ¿Ha D. Durante los E. Durante los
____________? (incluso cuando consumió de su vida ha consumido últimos 30 días, últimos 30
si consumió sólo una por primera consumido ____ 3 ____ por 50 o ¿cuántos días días, ¿cómo
vez, o bajo prescripción) vez_____? ó más días por más días en su consumió ____? consumió?
semana? vida?

- Si nunca consumió esa [99 à Siguiente A] [Si es mayor a 0 à [1-Sí, 0-No] [00 à siguiente A] [0-Lo
droga, anote 99 en A y D] prescrito, 1-
salte al siguiente ítem No como
prescrito]

D25. Marihuana

D26. Sedantes

D27. Cocaína

D28. Estimulantes

D29. Alucinógenos

D30. Heroína

D31. Metadona

D32. Otros opiáceos

D33. Inhalantes

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 ASI6
Consumo de sustancias – Categorías de problema

01 – Alcohol 05 – Estimulantes
02 – Marihuana 06 – Alucinógenos
03 – Sedantes 07 – Heroína
04 – Cocaína 08 – Metadona
a) Clorhidrato 09 – Otros opiáceos
b) Pasta base 10 – Inhalantes
c) Crack 11 – Otras sustancias (incluir nicotina)
12 – Ninguna

Vía de administración
De qué forma ha consumido usted ___________?

Problema principal A. Categoría B. Toda la vida C. Últimos 30 días

D34. ¿Qué sustancia de la lista (01-12) está [marque todas las que correspondan] [marque todas las que correspondan]
causándole mayor problema y pudo influir
en que usted ingresara a tratamiento? 12 à D37 __1. Oral __4. Inyectado __1. Oral __4.Inyectado
__2. Nasal __5. Otro __2. Nasal __5.Otro
__3. Fumado __3. Fumado __6.No usa
Indique la sustancia específica
dentro de la categoría de codificación: __________________

Problema secundario A. Categoría B. Toda la vida C. Últimos 30 días

D35. En segundo lugar, ¿qué sustancia de la lista [marque todas las que correspondan] [marque todas las que correspondan]
le está causando problema y pudo influir
en que usted ingresara a tratamiento? 12 à D37 __1. Oral __4. Inyectado __1. Oral __4.Inyectado
__2. Nasal __5. Otro __2. Nasal __5.Otro
__3. Fumado __3. Fumado __6.No usa
Indique la sustancia específica
dentro de la categoría de codificación: __________________

Problema terciario A. Categoría B. Toda la vida C. Últimos 30 días

D36. En tercer lugar, ¿qué sustancia de la lista [marque todas las que correspondan] [marque todas las que correspondan]
le está causando problema y pudo influir
en que usted ingresara a tratamiento? 12 à D37 __1. Oral __4. Inyectado __1. Oral __4.Inyectado
__2. Nasal __5. Otro __2. Nasal __5.Otro
__3. Fumado __3. Fumado __6.No usa
Indique la sustancia específica
dentro de la categoría de codificación: _________________

[NOTA: Uso inyectado se refiere tanto a inyección endovenosa,

como a no endovenosa, ej: intramuscular, subcutánea, etc.]

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 ASI6
Consumo de drogas- general
D48. En este momento, ¿qué tan importante es para usted un
D37. ¿Cuántos AÑOS de su vida ha consumido tratamiento (actual o adicional) para su problema
drogas ilegales (excluyendo alcohol) / ha relacionado con el consumo de drogas?
0 - Nada 3 - Considerablemente
abusado de medicamentos al menos 3 ó 1 - Levemente 4 - Extremadamente
más días por semana? 2 - Moderadamente
> 6 meses = 1 año
D49. ¿Qué tan importante para usted es alcanzar/mantener una
D38. En los últimos 6 meses, durante el mes de mayor abstinencia total de drogas?
consumo de drogas ilegales (y/o abuso medica- 0 - Nada 3 - Considerablemente
mentos), ¿qué tan seguido consumía usted esas 1 - Levemente 4 - Extremadamente
sustancias? 2 - Moderadamente
0 - Sin consumo à D45 3 - 3-6 veces por semana
1 - 1-3 veces al mes 4 - Diario D50. Desde que comenzó a consumir, ¿ha estado
2 - 1-2 veces por semana alguna vez completamente abstinente (limpio)
de drogas y alcohol por al menos un año? 1-Sí, 0-No
D39. Durante los últimos 30 días, ¿cuántos días -Excluir medicamentos prescritos y apropiadamente 0 à D52
consumió usted alguna droga o abusó de algún consumidos (es decir, fármacos psiquiátricos, metadona, etc.)
medicamento? D51. ¿Cuánto tiempo atrás terminó ese
00 à D45 último período de abstinencia?
Años atrás Meses atrás
D40. ¿Cuántos días atrás fue su último consumo de drogas o
[NOTA: Si actualmente se encuentra abstinente por un año
abuso de medicamentos?
-Codificar 00 hoy, 01 ayer, 02 anteayer, etc. o más, marque 00 00. Codifique el período más reciente de
Días abstinencia de al menos un año.]

D41. Durante los últimos 30 días, ¿cuánto

dinero gastó en consumo de drogas? $ Riesgos de salud
-Excluir dinero para costear medicamentos
que son parte de un tratamiento
. [NOTA: Si no es conocido previamente, pregunte D52. De lo
contrario, marque de acuerdo a la información previa.]
Síntomas por drogas D52. Alguna vez en su vida, ¿se ha inyectado
Durante los últimos 30 días: alguna droga?
1-Sí, 0-No
D42. ¿Ha sufrido síntomas de abstinencia poco 0 à D54
tiempo después de disminuir / detener D53. ¿Cuándo fue la última vez que
su consumo de droga? 1-Sí, 0-No compartió jeringas o material relacionado?
-Si es nunca, codifique 99 99
- Ej. Angustia, insomnio, temblor, sudoración, etc. -Si es dentro del mes pasado, s
D43. ¿Le ha sido difícil controlar / disminuir / codifique 00 00 Años atrás Meses atrás
detener el consumo? D54. Durante los últimos 6 meses, ¿con cuántas
¿Ha pasado gran parte del día tratando de 1-Sí, 0-No
personas distintas ha tenido usted sexo,
obtener drogas / consumiendo / estando drogado / sea oral, anal o vaginal? Número personas
recuperándose del consumo?
D55. ¿Cuándo fue la última vez que usted
se tomó el examen del VIH/SIDA?
D44. Debido a su consumo de drogas, ¿ha tenido -Si es nunca, codificar 99 99
algún problema médico o psicológico? -Si es en el último mes, codificar 00 00 Años Meses atrás
¿Ha tenido problemas en el trabajo/estudio/casa?
¿Ha tenido discusiones? 1-Sí, 0-No
¿Ha tenido problemas con la ley? Tabaco

D56. ¿Qué edad tenía usted la primera vez que fumó

D45. ¿Se ha sentido afectado o perturbado por un cigarrillos o consumió tabaco en otras formas?
intenso deseo / impulso por consumir droga? -Ej. tabaco mascado, cigarros, puros, pipas 99 à D59
1-Sí, 0-No -Si nunca ha consumido, codifique 99

D46. ¿Cuántos días ha tenido estas (D42 – D45) D57. ¿Cuántos años de su vida ha fumado
u otras dificultades debido al consumo 0 à D48
diariamente cigarrillos (o ha consumido tabaco
de drogas? en otras formas)?

D47. Durante los últimos 30 días, ¿qué tanto le han D58. Durante los últimos 30 días, ¿cuántos días
afectado estos problemas relacionado a las drogas? fumó usted cigarrillos (o consumió tabaco
0 - Nada 3 - Considerablemente en otras formas)?
1 - Levemente 4 - Extremadamente
2 - Moderadamente

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 ASI6
Juego/apuestas Legal – Las siguientes preguntas se refieren a su relación con
el sistema judicial y las actividades ilegales.
D59. En su vida, ¿alguna vez ha pasado por problemas
económicos debido a sus apuestas? L1. Alguna vez en su vida, ¿ha estado usted
1-Sí, 0-No en la cárcel o preso? 1-Sí, 0-No
D60. Durante los últimos 30 días, ¿cuántos días -Incluso por algunas horas
ha participado en alguna forma de juego, como
lotería, carreras de caballos, casinos, o en L2. A lo largo de su vida, ¿ha sido usted
alguna forma de apuesta ilegal? detenido en alguna ocasión?
1-Sí, 0-No
0 à L18
Comentarios____________________________________________________
_________________________________________________________________
L3. ¿Qué edad tenía usted cuando fue
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________ detenido por primera vez?
_________________________________________________________________ Si es mayor a 17 à L7
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________ L4. Antes de los 18 años de edad, ¿fue usted alguna vez
_________________________________________________________________ detenido por? [Marque las que correspondan]
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
___1. Delitos violentos contra las personas
_________________________________________________________________ -Ej. robo con violencia, asalto, violación
_________________________________________________________________ ___2. Delitos relacionados a las drogas
_________________________________________________________________ -Ej. producción o tráfico de drogas
_________________________________________________________________ ___3. Delitos contra la propiedad o para obtener dinero
_________________________________________________________________ -Ej. hurto en tiendas, hurto en casas, robo de autos,
_________________________________________________________________ vandalismo, incendio provocado
_________________________________________________________________ ___4. Faltas juveniles
_________________________________________________________________ -Ej. vagancia, consumo de alcohol siendo menor de edad,
_________________________________________________________________ conducir sin licencia, hacer la cimarra.
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
___5. Otros delitos o faltas
_________________________________________________________________ -Ej. maltrato a carabineros, beber alcohol en la vía pública,
_________________________________________________________________ consumir drogas, violencia en los estadios, exhibicionismo
_________________________________________________________________ (Especificar:___________________________)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________ L5. ¿Cuántas VECES fue condenado por un
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
delito cometido antes de los 18 años de edad? Veces
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
L6. Antes de los 18 años de edad, ¿cuánto
_________________________________________________________________ tiempo en total pasó privado de
_________________________________________________________________ libertad en un centro de detención Meses Días
_________________________________________________________________ juvenil o en la cárcel? (Más de dos semanas = 1 mes)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________ (L7 – L14) Desde los 18 años:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
A. Desde los 18 años, ¿cuántas VECES ha sido detenido por…..
_________________________________________________________________ [NOTA: Si nunca lo han detenido, codifique 00 para A. y pase al
_________________________________________________________________ ítem siguiente]
_________________________________________________________________ B. ¿Cuántas VECES durante los últimos 6 meses?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________ A. Total B. 6 meses
_________________________________________________________________ L7. Posesión de drogas?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
L8. Venta o producción de drogas?
-Venta incluye traficar y distribuir
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________ L9. Robo con violencia?
_________________________________________________________________ -Robo con fuerza o amenaza de fuerza

L10. Otros delitos contra la propiedad

o para obtener dinero?
-Robo en tiendas, hurto, estafa, venta de objetos
robados, vandalismo, incendio provocado

L11. Delitos violentos?

-asalto, violencia doméstica, violación,
homicidio

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 ASI6
A. Total B. 6 meses (L26 – L30) En los últimos 6 meses:

L12. Porte ilegal de armas, prostitución* A. En los últimos 6 meses, ¿cuántos DÍAS ha…?
o juego ilegal? [NOTA: Si es No, codifique 000 para A, y salte al siguiente ítem]
-*incluye ser cafiche (proxeneta), pago por sexo
y delitos relacionados a pornografía
B. En los últimos 30 días, ¿cuántos DÍAS ha…?
L13. Manejo bajo la influencia de alcohol A. 6 meses B. 30 días
o drogas? L26…. vendido o producido drogas?
L14. Algún otro delito? L27. …cometido robo con violencia?
-Faltas a la libertad vigilada/condicional,
violación de domicilio, beber en la vía pública, falta a una orden de no L28. ...robado cualquier cosa /
acercamiento, negligencia, maltrato o abandono familiar / falsificado / estafado / realizado
vandalismo / provocado incendios 000 à L29
hurtado u otros delitos contra la propiedad?
L15. ¿Hace cuánto tiempo fue
L28c. …robado en tiendas?
detenido por última vez?
-Codifique 00 00 si fue dentro del último mes Años Meses L28d. …robado en casas ajenas?
L16. ¿Cuántas veces ha sido condenado por L28e. …robado vehículos?
un delito cometido desde los 18 años de edad
en adelante? Veces L28f. …falsificado?
-Ej. libertad vigilada, multa, cárcel
L28g. …estafado?
L17. Desde los 18 años de edad, ¿cuánto tiempo en total ha
L28h. …realizado vandalismo?
pasado preso o en la cárcel? (verifique L1)
L28i. …provocado incendio?
Años Meses Días L28j. …hurto u otro delito contra la
propiedad?
L18. ¿Fue este ingreso a tratamiento ordenado - Incluir robo en su misma casa..
por vía judicial? (verifique G14) 1-Sí, 0-No L29. ...amenazado o atacado a alguien?
- Amenazado sin agresión física
con o sin arma; incluye violencia 000 à L30
¿Está actualmente vinculado al sistema judicial de acuerdo a doméstica, violación y homicidio.
alguna de las siguientes formas? -Excluye robo con fuerza.
1-Sí, 0-No
L29c. … amenazado sin agresión física?
L19. ¿En libertad vigilada?
-Libertad supervisada sin estar preso L29d. …atacado con un arma?
L29e. … atacado sin arma?
L20. ¿En libertad condicional?
-Libertad supervisada luego de estar preso L29f. … ataque sexual?
L29g. … homicidio?
L21. ¿En espera de un juicio o cargos?
L29h. … otra amenaza o asalto?

L22. ¿En espera de sentencia?

L30. ...realizado alguna otra conducta
ilegal?
L23. ¿Involucrado en un programa de rehabilitación -Portar un arma sin licencia, involucrarse 000 à L31
del poder judicial o programa de tratamiento en prostitución/caficheo, juego ilegal, etc.
como sentencia alternativa? -Excluye posesión o uso personal de drogas,
conducir bajo influencia alcohol
L24. ¿Otro? L30c. …portado un arma sin licencia
-Ej. no presentación en juzgado, orden de no
acercamiento, arresto domiciliario, monitoreo
electrónico, supervisión previa a juicio. L30d. …practicado prostitución/caficheo

L30e. …realizado juego ilegal

L25. ¿Qué tan graves son para usted sus problemas
actuales con el sistema judicial?
0 - Nada 3 - Considerablemente
L31. En definitiva, durante los últimos 30 días,
1 - Levemente 4 - Extremadamente ¿cuántos días ha usted hecho alguna de las
2 - Moderadamente actividades antes descritas?

 2004 University of Pennsylvania / 2008 Universidad de Chile - CONACE 13

 ASI6
L32. ¿Cuántos DÍAS ha conducido usted A. 6 meses B. 30 días Familia/Social: Las siguientes preguntas se encuentran
bajo la influencia del alcohol en los dirigidas a sus relaciones familiares y sociales.
últimos …?
000 à Familia/Social F1. ¿Ha tenido alguna relación de pareja
(sentimental o sexual) durante el último mes? 1-Sí, 0-No

Comentarios____________________________________________________ [NOTA: Si es 0-No, no pregunte ítem A de F3 a F9]

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________ F2. ¿Cuántos amigos cercanos tiene usted?
_________________________________________________________________ -Excluya pareja y cualquier otro familiar adulto.
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________ [NOTA: Si es 00, no pregunte ítem C de F3 a F9]
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________ Para (F3 – F9)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________ A. Se refiere a su pareja o esposo (a) (en relación a F1)
_________________________________________________________________ B. Se refiere a cualquier otro familiar adulto
_ -Ej. padres, abuelos, hermanos, tíos, primos
_______________________________________________________________ C. Se refiere a cualquier amigo cercano (en relación a F2)

Durante los últimos 30 días, usted:

(1 – Sí, 0 – No) A. Pareja(s) B. Fam. C. Amigos
adultos cercanos
F3. ¿Ha pasado tiempo (en persona)
con su …?
F4. ¿Ha tenido algún tipo de contacto
como llamadas por teléfono, cartas,
e-Mail con (algún)…? -Si F3+F4 = 0, salte a F9

F5. ¿Ha hablado con (A/B/C) acerca

de sus sentimientos o problemas?
F6. ¿Ha tenido problemas para llevarse
bien con…?

F7. ¿Ha sostenido discusiones serias

con…?

F8. ¿Su (A/B/C) tiene un problema

actual con el alcohol o usa drogas?
-Incluye sólo aquellos con quienes se
ha estado personalmente o en contacto
en los últimos 30 días.
F9. Si usted necesita ayuda, puede
contar con:

F10. ¿Tiene usted actualmente una orden judicial

de no acercamiento a alguien?
1-Sí, 0-No
F11. Durante los últimos 30 días, ¿alguna interacción
con su pareja / familiares adultos / amigos
cercanos terminó en empujarse / pegarse
/ tirarse cosas? 1-Sí, 0-No

F12. Aparte de su pareja / familiares adultos /

amigos cercanos, ¿existe alguna otra persona
con la que tenga cercanía y pueda contar con 1-Sí, 0-No
ella si usted necesita apoyo?
-Ej. médico, consejero, sacerdote, asistente social, etc.

 2004 University of Pennsylvania / 2008 Universidad de Chile - CONACE 14

 ASI6
F13. En definitiva, durante los últimos 30 días,
¿qué tan satisfecho está con su forma de F26. ¿Ha sido alguna vez sexualmente atacado
relacionarse con los adultos? o abusado por algún conocido? 1-Sí, 0-No
-Ej. número de relaciones, cantidad de contacto, 0 à F29
capacidad para llevarse bien, ayuda mutua, etc.
0 - Nada 3 - Considerablemente
F27. ¿Qué edad tenía cuando esto ocurrió
1 - Levemente 4 - Extremadamente
2 - Moderadamente por primera vez?

F14. Durante los últimos 30 días, ¿qué tan afectado F28. ¿Cuándo ocurrió por última vez?
-Si ocurrió dentro de los últimos 30 días, Años atrás Meses atrás
se ha sentido por algún problema en su forma de
codifique ‘00 00’
relacionarse con los adultos?
0 - Nada 3 - Considerablemente
1 - Levemente 4 - Extremadamente F29. ¿Ha sido alguna vez víctima de un
2 - Moderadamente delito violento? 1-Sí, 0-No
-Incluye asaltos, agresión física, tortura y violación 0 à F32
- excluye experiencia de combate y abuso/agresión
F15. ¿Qué tan importante es para usted el
por parte de conocidos (F23 y F26)
tratamiento o consejería (actual o adicional)
para enfrentar cualquier problema en su forma de F30. ¿Qué edad tenía cuando esto ocurrió
relacionarse con los adultos? por primera vez?
0 - Nada 3 - Considerablemente
1 - Levemente 4 - Extremadamente F31. ¿Cuándo ocurrió por última vez?
2 - Moderadamente -Si ocurrió dentro de los últimos 30 días, Años atrás Meses atrás
codifique ‘00 00’
F16. ¿Es para usted difícil hablar de sus sentimientos
o problemas incluso con personas cercanas? F32. ¿Ha estado alguna vez en medio de una
1-Sí, 0-No situación de amenaza de vida? 1-Sí, 0-No
-Ej. un desastre mayor, grave accidente/incendio, 0 à F35
F17. ¿Se siente usted nervioso o incómodo cuando combate militar
está junto a otras personas? - excluya abuso y crímenes violentos, según aparecen más arriba
1-Sí, 0-No

F18. ¿Es importante para usted tener vínculos F33. ¿Qué edad tenía cuando esto ocurrió
cercanos con las personas? por primera vez?
1-Sí, 0-No F34. ¿Cuándo ocurrió por última vez?
-Si ocurrió dentro de los últimos 30 días, Años atrás Meses atrás
Durante los últimos 30 días (F19-F21): codifique ‘00 00’

F19. ¿Ha asistido a ceremonias religiosas o

actividades propias de su religión o creencia? 1-Sí, 0-No F35. ¿Ha estado en alguna situación donde
-Excluya reuniones de autoayuda o AA vió a otra persona cómo la mataban / atacaban,
asaltaban / dañaban gravemente? 1-Sí, 0-No
F20. ¿Ha realizado algún trabajo voluntario? -Excluya desastres mayores, graves accidentes/incendios 0 à NOTA
1-Sí, 0-No y combate militar, según aparece más arriba

F21. ¿Se ha sentido a menudo aburrido o ha tenido

dificultades en saber cómo pasar el tiempo? F36. ¿Qué edad tenía cuando esto ocurrió
1-Sí, 0-No por primera vez?
F22. ¿Qué tan satisfecho se ha sentido con el uso de su
tiempo libre? F37. ¿Cuándo ocurrió por última vez?
0 - Nada 3 - Considerablemente -Si ocurrió dentro de los últimos 30 días, Años Meses atrás
1 - Levemente 4 - Extremadamente codifique ‘00 00’
2 - Moderadamente
[NOTA: Si no hay historia de abuso o trauma (es decir, F23, F26,
F29, F32 y F35 son 0-No), entonces salte a F40.]
Las siguientes preguntas se refieren a cualquier abuso o
trauma que usted pueda haber sufrido durante su vida.
F38. Durante los últimos 30 días, ¿qué tan afectado se ha visto
F23. ¿Ha sido alguna vez físicamente agredido
por sus sentimientos / pensamientos y otras reacciones
o abusado por algún conocido? 1-Sí, 0-No
-Excluya abuso sexual y codifíquelo en F26 0 à F26 relacionadas con estos eventos (F23 – F37)?
-Incluya pesadillas/sueños, imágenes, recuerdos cargados de emoción,
etc.
F24. ¿Qué edad tenía cuando esto ocurrió 0 - Nada 3 - Considerablemente
por primera vez? 1 - Levemente 4 - Extremadamente
2 – Moderadamente

F25. ¿Cuándo ocurrió por última vez?

-Si ocurrió dentro de los últimos 30 días,
codifique ‘00 00’ Años atrás Meses atrás

 2004 University of Pennsylvania / 2008 Universidad de Chile - CONACE 15

 ASI6
F39. En este momento, ¿qué tan importante es para usted un
tratamiento (actual o adicional) para cualquier sentimiento, F48. Durante los últimos 30 días, ¿qué tan difícil ha
pensamiento o reacción relacionada con estos eventos? sido relacionarse con esos niños (menores de 18 años)
0 – Nada 3 - Considerablemente que han vivido con usted, por lo menos, por un tiempo?
1 - Levemente 4 - Extremadamente 0 - Nada 3 - Considerablemente
2 - Moderadamente 1 - Levemente 4 - Extremadamente
2 - Moderadamente

Las siguientes preguntas se refieren a sus hijos y/o a cualquier

otro niño que viva con usted. F49. ¿Qué tan importante es para usted ahora la ayuda para
poder llevarse mejor con ellos? (como consejería, terapia
F40. ¿Cuántos niños ha engendrado, criado o para padres, clases de cómo manejarse con los niños)
-Ayuda actual o adicional
adoptado? 00 à F45
0 - Nada 3 - Considerablemente
1 - Levemente 4 - Extremadamente
F41. ¿Qué edad tienen sus hijos, comenzando por el mayor? 2 - Moderadamente
-Incluya hijos biológicos, criados y/o adoptados.
F50. En este momento, ¿necesita más ayuda para cuidar a los
Niño 1 Niño 6 niños, con el fin de poder asistir a su tratamiento
Niño 2 Niño 7 de abuso de sustancias / trabajar / estudiar o
encontrar trabajo?
Niño 3 Niño 8 1-Sí, 0-No
Niño 4 Niño 9
Niño 5 Niño 10 F51. ¿Ha sido alguna vez investigado o ha estado
bajo supervisión por los Tribunales de Familia
[NOTA: si todos los niños tienen 18 ó más, à F45]
u otro organismo protector de la infancia?
1-Sí, 0-No
0 à Psiq
F42. ¿Existe algún juicio por la custodia contra la
madre, padre u otro familiar? [NOTA: si nunca tuvo hijos (biológicos o adoptados), salte a
1-Sí, 0-No
sección psiquiatría]
F43. ¿Cuántos de sus hijos están actualmente a F52. ¿Alguna vez un Tribunal de Familia le ha quitado
cargo de instituciones o de otros familiares un hijo de la casa?
debido a una orden judicial? Niños 1-Sí, 0-No

F44. Durante los últimos 30 días, ¿cuántos de sus

hijos (menores de 18) han vivido con usted al F53. ¿Le han quitado sus derechos como padre o madre?
-La justicia le ha quitado sus derechos en forma 1-Sí, 0-No
menos por una parte del tiempo? Niños
permanente.
F45. Durante los ultimos 30 días, ¿algún otro niño F54. ¿Está actualmente envuelto en un proceso
menor de 18 años (sobrinos, nietos, hijastros, de custodia protegida?
etc.) vivió con usted al menos por una parte del 1-Sí, 0-No
¿Está siendo investigado o supervisado 1-Sí, 0-No
tiempo? por el Servicio Nacional de Menores (u otro organismo
- Niños que alojan en casa frecuentemente,
o que han estado por períodos prolongados protector de la infancia)?
[NOTA: si F44 y F45 son 0 (es decir, ningún niño en los últimos 30 Comentarios____________________________________________________
días) salte a F51] _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
F46. ¿Cuántos de esos niños (que han vivido con _________________________________________________________________
usted) tienen problemas físicos o médicos _________________________________________________________________
graves / dificultades conductuales / Niños _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
de aprendizaje que hacen requerir 00 à F48 _________________________________________________________________
un tratamiento o cuidado especializado? _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
F47. En este momento, ¿qué tan necesarios pueden _________________________________________________________________
ser tratamientos adicionales para resolver estos _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
problemas de los niños? _________________________________________________________________
0 - Nada 3 - Considerablemente _________________________________________________________________
1 - Levemente 4 - Extremadamente _________________________________________________________________
2 - Moderadamente _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
________________________________________________________

 2004 University of Pennsylvania / 2008 Universidad de Chile - CONACE 16

 ASI6
Psiquiatría: Las siguientes preguntas se refieren a cualquier En la vida | 30 Días | Días atrás
tratamiento o evaluación que usted haya recibido por
P9. ¿se ha sentido deprimido o
problemas emocionales o psicológicos.
desanimado la mayor parte del día
P1. En su vida, ¿cuántas veces se ha internado por (casi todos los días durante dos 0àP10
problemas emocionales o psicológicos? semanas seguidas)?
-Para los ùltimos 30 días, marque si presentó el síntoma, al menos, 1 día.
Veces

P2. En su vida, ¿alguna vez le han recetado P10. ¿se ha sentido angustiado/ nervioso
medicamentos para tratar problemas / preocupado la mayor parte del día
emocionales o psicológicos? 1-Sí, 0-No (casi todos los días, por dos semanas 0àP11
0 à P4 seguidas)?
-Para los ùltimos 30 días, marque si presentó el síntoma, al menos, 1 día.
P3. ¿Cuántos DÍAS ha tomado A. 6 meses B. 30 días
medicamentos para tratar
problemas emocionales o 000 à P4 P11. ¿ha tenido alucinaciones?
-Escuchado o visto cosas que otros
psicológicos en los últimos…? no pueden ver o escuchar. 0àP12 0àP12

P12. ¿ha tenido dificultades para pensar /

P4. En su vida, ¿cuántas sesiones ambulatorias ha Concentrarse /entender / recordar en tal
asistido debido a sus problemas emocionales o grado que le causó problemas? 0àP13
psicológicos?
-Incluye evaluaciones individuales que no hayan sido seguidas de
tratamiento P13. (desde los 18 años) ¿ha tenido
-También incluye sesiones con médico general para tratar o dar dificultad en controlar su agresividad
medicamentos para problemas psicológicos
/ ha sentido grandes deseos de 0àP14 0àP14
0 – Ninguna 3 - 26-50 sesiones golpear / dañar a alguien?
1 - 1-5 sesiones 4 – más de 50 sesiones
2 - 6-25 sesiones 0 à NOTA P14. (desde los 18 años) ¿ha usted
Empujado / golpeado / tirado cosas
A. 6 meses B. 30 días
a alguien?o ¿ ha utilizado un arma 0àP15 0àP15
P5. Cuántas SESIONES ambulatorias contra alguien?
ha asistido usted en los últimos...? P15. ¿ha tenido serios pensamientos
000 à NOTA suicidas?
0àP16 0àP16
[NOTA: si P1, P2, P4 son todos igual a 0-No, es decir, no hay
historia de tratamiento psiquiátrico, salte a P7] P16. ¿ha intentado suicidarse?
P6. ¿Qué edad tenía la primera vez que se 0àP17 0àP17
sometió a un tratamiento o evaluación por un
problema emocional o psicológico? Edad P17.¿ha sufrido cualquier otro problema
emocional o psicológico no mencionado
antes?
P7. ¿Recibe actualmente una pensión -Ej. fobia, crisis de pánico, trastorno de
por alguna discapacidad psíquica? alimentación, etc.
1-Sí, 0-No Especificar:_______________________________________
[NOTA: Si todos los ítemes desde P9 a P17 son 0-No, es
Las siguientes preguntas se refieren a distintas maneras de decir, no existen síntomas psiquiátricos, pase a P21]
sentir o formas en que usted ha actuado. Algunas preguntas
tienen que ver con su vida y otras con los últimos 30 días. (P18 – P20) En los últimos 30 días:
-Excluye P8 (problemas de sueño) para P18 – P21
Marcar 0 – No.
para A/B: 1 – Sí (en cualquier circunstancia). P18. ¿Cuántos días ha sufrido usted estos problemas
emocionales o psicológicos (P9 – P17)?
2 – Sí (sólo cuando estaba en consumo o bajo Días
síndrome de abstinencia).
P19. ¿Cuántos días ha sido usted incapaz de llevar
(P8 - P17): a cabo sus actividades normales debido estos
A. Alguna vez en su vida problemas emocionales o psicológicos (P9 – P17)? Días
B. Alguna vez durante los últimos 30 días
C. Cuántos días atrás, por última vez usted P20. ¿Qué tanto le han afectado estos problemas
emocionales o psicológicos (P9 – P17)?
A. B. C.
En la vida | 30 Días | Días atrás 0 - Nada 3 - Considerablemente
1 - Levemente 4 - Extremadamente
P8. ¿ha tenido problemas para quedarse 2 – Moderadamente
dormido / mantenerse dormido / se ha
despertado demasiado temprano?
A. B. C.

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P21. ¿Qué tan importante es para usted ahora un tratamiento _________________________________________________________________
actual o adicional para sus problemas psicológicos? _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
0 - Nada 3 - Considerablemente _________________________________________________________________
1 - Levemente 4 - Extremadamente _________________________________________________________________
2 - Moderadamente _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
G15. Hora de finalización: : _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
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Comentarios____________________________________________________ _________________________________________________________________
_________________________________________________________________ _________________________________________________________________
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Puntaje global de confianza/validez otorgado por el entrevistador:

Evalúe la capacidad e interés del entrevistado para entender las preguntas, entregar información adecuada y precisa, junto con su
disposición a responder en forma honesta.

En definitiva, el entrevistado entregó información que es:

1-Insuficiente, 2-Suficiente, 3-Buena

Insuficiente: Muchos ítems son demasiado imprecisos, no se respondieron y/o su perfil es contradictorio o sin sentido

Suficiente: Numerosas imprecisiones, rechazo a responder y/o inconsistencias, pero su perfil global parece razonable, con la
excepción de una o dos áreas de problemas.

Buena: Algunas/pocas imprecisiones, rechazos a responder y/o inconsistencias, pero su perfil global parece ser un buen reflejo del
entrevistado.

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