[REV. MED. CLIN.

CONDES - 2021; 32(3) 344-352]

REVISTA MÉDICA CLÍNICA LAS CONDES

[Link]

Pie bot: conceptos actuales

Clubfoot: current concepts

Estefanía Birrera , Macarena Morovica, Pablo Fernándeza.

a
Universidad Austral de Chile. Hospital Base Valdivia. PIA LAT Valdivia, Chile.

INFORMACIÓN RESUMEN
DEL ARTÍCULO El pie bot es la deformidad congénita más frecuente de las extremidades inferiores del ser humano, afectando a
1 de cada 1000 recién nacidos vivos. Consiste en la presencia de cuatro deformidades estructurales en el pie y el
Historia del
tobillo: cavo del medio pie, aducto del antepié, varo del retropié y pie en equino.
Artículo:
Recibido: 27 06 2020. Su registro en la humanidad data del siglo XII A.C. en momias del antiguo Egipto.
Aceptado: 09 03 2021. La fisiopatología de esta deformidad aún no está aclarada. El diagnóstico puede ser prenatal mediante
visualización ecográfica, pero la forma más común de diagnóstico es postnatal. La evaluación de estos pacientes
Palabras clave: se basa en la exploración clínica. Entre las clasificaciones más utilizadas se encuentran: Diméglio, que enfatiza
Pie Bot, Pie Zambo;
Deformidad Pie; lo reductible ante maniobras manuales de la deformidad; Pirani, que evalúa la gravedad inicial y el progreso del
Ponseti; Congénito. tratamiento; y Ponseti International Association (PIA), que clasifica según etiología.
Durante el siglo pasado se describieron numerosos procedimientos quirúrgicos, muchos de los cuales fueron
Key words: quedando en desuso ante sus resultados insatisfactorios, pies rígidos y dolorosos, con función limitada. Actualmente
Equinovarus; Clubfoot; el método Ponseti es el Gold estándar para su tratamiento, consistiendo en una manipulación y enyesado seriado
Foot Deformities;
Congenital; Clubfoot/ buscando la corrección sistemática del pie, basado en los fundamentos de la cinemática y la fisiopatología de la
therapy; Congenital deformidad.
Talipes Equinovarus.
SUMMARY
Clubfoot is the most frequent congenital deformity of the lower extremities of humans, affecting 1 out of 1000
live newborns. It consists of the presence of four structural deformities in the foot and ankle: midfoot cavus,
forefoot adductus, hindfoot varus, and equinus foot.
Its records in humanity date from the 12th century B.C., in ancient Egyptian mummies.
The pathophysiology of this deformity is still unclear. Prenatal diagnosis by ultrasound imaging is feasible, but
most common diagnosis is postnatal. The evaluation of these patients is based on clinical examination. Among
the most used classifications are: Diméglio, which emphasizes the reductibility with manual maneuvers; Pirani,
who assesses initial severity and progress of treatment; and Ponseti International Association (PIA), which
classifies according to etiology.
During the last century, numerous surgical procedures were described, many of which were disused due to
their unsatisfactory results, stiffness and painful feet, with limited functionality. Currently the Ponseti method
is the gold standard for its treatment. It consists of serial manipulation and casting, looking for a systematic
correction of the deformity, based on the fundamentals of kinematics and pathophysiology of the deformity.

Autor para correspondencia

Correo electrónico: ebirrer@[Link]

[Link]
e-ISSN: 2531-0186/ ISSN: 0716-8640/© 2019 Revista Médica Clínica Las Condes.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND
([Link]

344
 [Pie bot: conceptos actuales- Estefanía Birrer y cols.]

INTRODUCCIÓN en los hallazgos clínicos y se correlacionan con la severidad de

El pie bot, pie equino varo, talipes equinovarus, o estre- la deformidad, existiendo una buena correlación entre los dos
fopodia, es una deformidad compleja de la extremidad infe- sistemas11. La clasificación de Ponseti International Association
rior, que afecta aproximadamente a 1 de cada 1000 nacidos (PIA)12 los ordena según su etiología.
vivos, siendo la malformación congénita más frecuente en las
extremidades inferiores del ser humano1. Su descripción más La identificación de la deformidad y su tratamiento temprano,
antigua se encuentra en momias y pinturas de tumbas egip- antes de la edad de marcha, es crucial para un resultado
cias del siglo XII a.C.2. adecuado. La evolución del tratamiento ha presentado
múltiples métodos, tanto quirúrgicos como conservadores.
Aproximadamente el 80% de los casos de pie bot son defectos Los métodos quirúrgicos tienen limitaciones por asociarse
congénitos aislados, de etiología idiopática3. El 20% restante a complicaciones post operatorias y resultados insatisfac-
se debe a malformaciones asociadas, anomalías cromosómicas torios. En la actualidad el método de Ponseti es la forma de
y síndromes genéticos4. tratamiento más usada y aceptada. Consiste en la manipu-
lación del pie y colocación de yesos seriados, habitualmente
La historia natural del pie bot es la evolución hacia una defor- asociado a una tenotomía percutánea del tendón de Aquiles al
midad severa de la extremidad inferior, con dolor y alteración término de la corrección (aproximadamente en el 90% de los
de la marcha, lo que resulta en una disminución de la calidad casos)13,14. Posterior a lograr un pie corregido, se debe indicar
de vida y la capacidad para trabajar en el futuro5,6. el uso de una férula para mantener la corrección en los pies,
por algunos años, para reducir la recidiva de la deformidad. La
No existen una patogenia y etiología claras, considerándose recidiva se debe principalmente al mal o no uso de esta férula.
una combinación de factores genéticos y ambientales. Los pacientes con mala adherencia al uso de la férula presentan
Se caracteriza por cuatro deformidades estructurales en el pie un riesgo de recurrencia 9 veces mayor15. La corrección tiene
y el tobillo: cavo del medio pie, aducto del antepié, varo del entre un 3-5% de enfermedad residual o recurrente16.
retropié y tobillo equino (CAVE)7 (Figuras 1a y 1b). Estas defor-
midades se producen por una hipoplasia y acortamiento de
los compartimentos musculares de la pantorrilla. Las deformi- PREVALENCIA
dades óseas solo se presentan en los casos inveterados8. La prevalencia del pie bot está descrita entre 0,8-6 por 1000
nacidos vivos1, lo que lo convierte en una de las malforma-
Existen distintos sistemas de clasificación que se utilizan ciones congénitas más frecuentes17. Estudios epidemiológicos
ampliamente en la evaluación inicial de las deformidades del muestran una mayor incidencia en raza negra de sudafricanos
pie bot. Los sistemas de clasificación más usados son los desa- y polinesios, con 6 por 1000 nacidos vivos18. En Australia, la
rrollados por Dimeglio9 y por Pirani10. Ambos sistemas se basan prevalencia es mayor entre la población aborigen, con 3,49
por 1000 nacidos vivos19. La menor incidencia es en la pobla-
Figura 1. ción japonesa, con 0,87 por 1000 nacidos vivos20.

Es tres veces más frecuente en hombres que en mujeres, y

esta proporción es constante en toda la población21. En el 50%
de los casos el pie bot se presenta bilateralmente; cuando es
unilateral, la afectación del pie derecho es más frecuente22.

ETIOLOGÍA
La etiología del pie bot se considera multifactorial, teniendo
en consideración factores intrínsecos y extrínsecos.

Factores intrínsecos
Los análisis respaldan un modelo multifactorial oligogénico,
en el que la variación en múltiples genes influenciados por
factores ambientales desempeña un papel causal21. Se ha
Arriba: Vista anterior (a) y posterior (b) de pie bot bilateral, con la defor- sugerido que estos genes activan una detención en el desa-
midad clásica en cavo, aducto, varo y equino. Abajo: Progresión correc-
tora de los yesos durante el tratamiento (c). (Gentileza de Dr. José
rrollo normal de la yema de la extremidad a las cinco semanas
Morcuende, Universidad de Iowa). de gestación.

345
 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2021; 32(3) 344-352]

No se ha establecido un patrón de herencia ni se ha identi- ANATOMÍA PATOLÓGICA

ficado un gen único relacionado con la enfermedad. En un El pie bot se caracteriza por cuatro deformidades estructu-
estudio se encontró que la incidencia fue 17 veces mayor en rales en el pie y el tobillo: cavo, aducto, varo y equino (CAVE)7
familiares de primer grado y 6 veces mayor en los familiares (Figura 1). El cavo es el aumento de la altura del arco plantar,
de segundo grado, en comparación a la población normal, y que incluso se puede asociar a la presencia de un pliegue
la concordancia entre gemelos monocigóticos es del 33% en plantar del medio pie. La aducción es la desviación medial del
comparación con el 3% en gemelos dicigóticos23. El pie bot es antepié en relación con el retropié. El varo hace referencia a la
por definición idiopático. Existen enfermedades sindromáticas posición del calcáneo en relación con el tobillo. Por último, el
con deformidades equivalentes (artrogriposis, enfermedad de equino es la posición del pie en flexión plantar sostenida.
Larson, síndrome de Down, síndrome de Freeman-Sheldon)
y patologías del tubo neural (médula anclada y mielomenin- Los músculos de la pantorrilla están adelgazados y las estruc-
gocele) que son susceptibles de ser tratadas con el método turas mediales más tensas que las laterales en la pierna. Los
Ponseti pero con algunas modificaciones4. tendones de los músculos peroneo corto y largo se encuentran
elongados. El tendón del tibial posterior está engrosado, acor-
Factores extrínsecos tado y fibroso. Los tendones del flexor hallucis longus y flexor
Un papel importante es desempeñado por factores ambien- largo de los dedos se acortan en grados más severos de defor-
tales. midad. El tendón del tibial anterior y el extensor largo del hallux
La amniocentesis temprana (menor a 13 semanas de gesta- están medializados. El ligamento deltoideo se presenta engro-
ción) se asoció con un mayor riesgo de pie bot en compa- sado y corto, inmerso en una masa fibrosa que lo une a otras
ración con la amniocentesis a mitad de la gestación, o del estructuras como el tendón del tibial posterior, el flexor largo
examen de vellosidades coriónicas24. El oligohidramnios en un del hallux y el flexor largo de los dedos. También hay altera-
período gestacional crítico también puede ser dañino para el ciones a nivel de la microestructura de los ligamentos, las fibras
desarrollo del pie25. colágenas son onduladas, cortas y hay mayor celularidad.

La exposición ambiental al humo del cigarrillo durante el Antonio Scarpa, en 1803, describió la estructura anatómica
embarazo es otro factor de riesgo independiente para el pie anormal presente en el pie bot, observando un desplazamiento
bot. Un metaanálisis de 172 artículos, con 173.687 indi- medial del navicular, cuboides y calcáneo con respecto al talo2.
viduos con pie bot y 11.674.332 controles no afectados, Las alteraciones biomecánicas presentes en el pie bot se
publicados entre 1959 y 2010, examinó estas variables y producen por incongruencia en los huesos del tarso, con
mostró un OR de 1,28 (IC del 95%)23. Las infecciones virales subluxación de la articulación talo-calcáneo-navicular, luxa-
estacionales, también se han asociado con un mayor riesgo ción del talo, asociado con compromiso de los músculos pero-
de pie bot26. neos, del tríceps sural y contracturas de los tejidos blandos en
el lado medial del pie26.
En un metaanálisis publicado por Chen27 se identificaron las
asociaciones entre los factores de riesgo que comúnmente El retropié, debido a la mala alineación del navicular, cuboides
se cree que causan el pie bot. De los 42 factores de riesgo y calcáneo, se desplaza a medial y a una posición invertida en
incluidos, los clínicamente relevantes en orden de importancia relación con el talo28. Además del desplazamiento medial, el
fueron: antecedentes familiares, consumo de algunos inhibi- retropié se rigidiza, estableciéndose el calcáneo y el talo en
dores selectivos de la recaptación de serotonina, amniocen- posición equina. La cabeza y el cuello del talo quedan en
tesis, tabaquismo materno y/o paterno, obesidad materna, y flexión plantar y se desplazan medialmente, mientras que el
diabetes gestacional. cuerpo del talo rota lateralmente29. Esto da la apariencia de
un “talón vacío”, donde se eleva la tuberosidad del calcáneo.
A diferencia de las deformidades posicionales del pie, Los tendones extensores se posicionan a medial, debido a la
frecuentes en embarazos gemelares, como el metatarso posición del pie en relación con la pierna30. En el medio pie,
aducto, hay pocos datos para respaldar una asociación del pie las articulaciones se encuentran mal alineadas. El antepié se
bot con una compresión intrauterina gestacional tardía23. encuentra aducido y en supinación.

Tampoco existe una relación clara entre la edad materna, el

número de hijos y la educación19. Sin embargo, un estudio de DIAGNÓSTICO
caso y control mostró una mayor incidencia de pie bot entre El diagnóstico prenatal con ecografía tiene un valor predic-
mujeres con educación superior20. No se ha observado asocia- tivo positivo de 83%. La precisión del diagnóstico de pie bot
ción con la edad paterna. es del 63% en la ecografía inicial de las 22 semanas y 73%

346
 [Pie bot: conceptos actuales- Estefanía Birrer y cols.]

en la exploración final ecográfica 25 semanas. El diagnóstico No existe evidencia que apoyo el uso de radiografía en el diag-
prenatal del pie bot se realiza a una edad gestacional media nóstico del pie bot en el recién nacido, especialmente consi-
de 22 semanas31. Aproximadamente un 10-20% de los casos derando que los huesos del pie son radiolúcidos a dicha edad.
diagnosticados como pie bot prenatalmente pueden corres- Por otra parte, dado la compleja deformidad en tres planos,
ponder a un pie normal o un pie posicional que requiere un es difícil realizar una proyección radiológica estandarizada35.
tratamiento mínimo. Por otra parte, entre 10-13% de los
casos diagnosticados prenatalmente como pie bot aislado
tendrán un pie bot complejo postnatal32. CLASIFICACIÓN DEL PIE BOT
Al evaluar a un recién nacido con pie bot, se deben indagar El pie bot se puede clasificar de acuerdo a su etiología en12: (1)
los antecedentes familiares, la historial gestacional y el tipo Congénito o idiopático, forma de presentación más frecuente
de parto. y en forma aislada; (2) Teratológico, cuando está asociado
con enfermedades neuromusculares como la espina bífida y
El diagnóstico es eminentemente clínico con la presencia de el mielomeningocele; (3) Sindrómico, asociado con anorma-
la deformidad clásica33. Se palpa el tendón de Aquiles y los lidades genéticas y otros procesos patológicos tales como
tendones flexores de los ortejos acortados, el músculo tibial artrogriposis, síndrome de Larsen y síndrome de Moebius36;
posterior tenso y engrosado, los tendones peroneos y los (4) Posicional, pie relativamente normal que se mantuvo en
tendones extensores de los ortejos con menor potencia34. una posición anormal dentro del útero. Este tipo es habitual-
mente de corrección más sencilla12.
Se debe realizar una evaluación neuromuscular y de la región
lumbar del niño en busca de médula anclada, mielomenin- Según las características clínicas morfológicas del pie bot,
gocele y otras disrrafias espinales4. Especial consideración se los dos sistemas más usados son Dimeglio y Pirani (Figura 2),
debe tener en la evaluación de caderas, para detectar signos siendo incluso utilizados de forma simultánea11.
de luxación. También se deben examinar las articulaciones de
otros segmentos para determinar su rigidez o deformidad por Dimeglio9 introdujo su clasificación del pie bot en 1995. Esta
su asociación con artrogriposis. incluye cuatro tipos en base a cuatro parámetros, en el plano

Figura 2. Score Dimeglio

(a): Plano sagital: evaluación del equino (a1); Plano sagital: evaluación del varo (a2); Plano horizontal: evaluación de la desrotación del bloque calcáneo
antepié (a3); Plano horizontal: evaluación del antepié en relación con el retropié (a4). Score Pirani (b)9,10.

347
 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2021; 32(3) 344-352]

sagital y horizontal. La clasificación además enfatiza lo redu- Figura 3. Diagnóstico y clasificación de pie bot de
cible de la deformidad ante las maniobras manuales37. En el acuerdo a la Ponseti International Association
plano sagital se debe evaluar el grado de equino y el grado de
varo, mientras que en el plano horizontal se evalúa el grado de
rotación interna del complejo calcáneo-tarsiano y la aducción
del antepié en relación con el retropié. A estos parámetros se
le otorga una puntuación de 1 a 4. Además, se debe añadir un
punto ante la presencia de cada uno de los siguientes hallazgos:
pliegue medial, pliegue posterior, posición en cavo e hipertonía
global, siendo la puntuación máxima de 20 puntos9. El resul-
tado se clasifica de la siguiente forma: 1-5 puntos: pie benigno
o blando, pies que pueden reducirse por completo; 5-10
puntos: pie moderado o blando-rígido, pies que se pueden
reducir, pero son parcialmente resistentes.10-15 puntos: pie
grave o más rígido que blando, pies se pueden reducir parcial-
mente; 15-20 puntos: pie extraordinariamente grave o rígido;
pies prácticamente imposibles de reducir.

El puntaje de Pirani, se usa para evaluar la gravedad inicial y el

progreso del tratamiento del pie bot con el método de Ponseti.
Además, permite reconocer el momento adecuado para llevar
a cabo la tenotomía del tendón de Aquiles38. Se basa en la
presencia de 6 signos clínicos, 3 a nivel del medio pie (Borde
lateral curvado, pliegue medial, cobertura de la cabeza del talo)
y 3 a nivel del del retropié (Pliegue posterior, equino rígido,
talón vacío). Cada signo clínico se puntúa en tres grados: 0,
normal; 0,5, moderadamente anormal; y 1, severo; siendo el
puntaje máximo de 6 puntos. Este puntaje se debe obtener al
inicio y en cada cambio de yeso para evaluar el progreso del
tratamiento39.
Ref. 54
Ponseti International Association12 clasifica el pie bot en: (1) No
tratado: pies que no han sido manipulados; (2) Recidivado: of correcting that deformity”40 en 1818, describió la estructura
pies en los que algún componente de la deformidad recidiva anatómica anormal presente en el pie bot. Delpech, en 1823,
después de una corrección completa; (3) Atípicos: pies que no realizó una tenotomía percutánea del tendón de Aquiles en
responden de manera convencional al tratamiento y en los dos pacientes con pie bot, con malos resultados. El uso de
que se necesita modificar el protocolo para obtener la correc- yesos seriados data de 183841 Posteriormente surgen variados
ción; (4) Resistentes: pies muy rígidos que no responden bien métodos de manipulación conservadores, como el método
a la manipulación y enyesado; y (5) Sindrómico: pies asociados Kite, el método francés y el método Ponseti42, entre otros.
a otras deformidades como artrogriposis o mielomeningocele
(Figura 3). Las primeras descripciones del manejo quirúrgico del pie bot
son de principios de 1900, por Alessandro Codivilla, quien
realizaba un abordaje medial43. Posteriormente aparecieron
TRATAMIENTO diferentes abordajes quirúrgicos, entre los que se incluyen
Los primeros registros de tratamiento del pie bot se encuen- los métodos de Vincent Turco, Norris Carroll y Alvin Crawford.
tran en la india, datados en el 1000 A.C. A mediados del siglo Estos métodos quirúrgicos se enfocan en liberar las estruc-
XVIII, Cheselden, en el Hospital St. Thomas en Inglaterra, trató turas acortadas y en tensar las estructuras elongadas. Turco
el pie bot con elongaciones repetidas. En 1806, Timothy Shel- propuso una incisión de posteromedial para abordar el pie.
drake publicó un ensayo titulado “Distorsiones de las piernas y Carroll abogó por el uso de un doble abordaje, medial y poste-
los pies de los niños”, en el que describe técnicas de vendajes rior. Finalmente, Crawford describe el abordaje de “Cincinnati”,
en los pies para su manejo. Antonio Scarpa en su libro “A posterior ampliado, buscado una mejor exposición y cosmé-
memoir on the congenital club feet of children, and of the mode tica. La cirugía tenía como objetivo lograr un pie plantígrado

348
 [Pie bot: conceptos actuales- Estefanía Birrer y cols.]

y adecuado para el uso de calzado. Sin embargo, todos los Figura 4. Secuencia de la técnica de tenotomía
métodos quirúrgicos presentan problemas de molestias por la percutánea del tendón de Aquiles
cicatriz, rigidez y dolor articular y artrosis precoz44.

Grill y Frankeen 1987, describen el manejo con técnica de

Ilizarov, principalmente para pacientes con diagnóstico tardío
y recidivas complejas La corrección progresiva de la defor-
midad en estos casos, mediante el uso de un fijador externo
circular o hexápodo, modifica estructuralmente el equino y las
contracturas45.

En 1950, Ignacio Ponseti inicia el desarrollo de una técnica

de tratamiento conservador, considerada actualmente el
Gold estándar terapéutico. Se basó en que en el pie bot el
pie se mueve bajo la cabeza del talo, siendo el único hueso
del tarso que mantiene su congruencia. Con este concepto
angular, establece que primero debe realizarse la abducción Identificación del tendón e introducción del bisturí N°11 paralelo a las
del antepié, previo a la eversión del talón. Esto se lograba fibras del tendón (a); Giro en 90° del bisturí y sección de medial a lateral
(b); Comprobación de tenotomía completa (c); yeso tipo bota larga en
abduciendo el antepié con una contrapresión aplicada en la hipercorrección (d).
cara lateral de la cabeza del talo. La difusión de este método
se correlaciona directamente con el desarrollo de internet y cabo con anestesia local o general, dependiendo de las condi-
sitios web que promovían el método46. ciones locales, sin mayores diferencias en los resultados48. Tras
la tenotomía del tendón de Aquiles se instala un yeso tipo
Método Ponseti bota larga en una posición de sobrecorreción del equino, con
El inicio del tratamiento con él método Ponseti debe ser lo abducción máxima. Según edad del niño, el yeso se mantiene
antes posible después del nacimiento, idealmente dentro los entre 2 ½ (recién nacido a 3 meses) a 4 semanas (mayores de
primeros 3 meses de vida47. 6 meses).
Las deformidades del pie bot se corrigen simultáneamente, a
excepción del equino que se trata al final. La técnica consiste Estudios ecográficos han demostrado la reparación del tendón
en una manipulación no forzada usando como referencia de Aquiles tras 4 semanas, continuando su engrosamiento
anatómica el maléolo externo, bajo el cual encontraremos hasta los tres meses. A partir del cuarto mes, la porción rege-
la cabeza del talo (el cual tiene que entrar en la mortaja). nerada comienza a perder su grosor, proceso que continúa
Sobre este ubicaremos un dedo pulgar, presionando hacia hasta el sexto mes. Al año, el grosor del tendón no difiere
medial, mientras con la otra mano elevamos suavemente mucho del tendón del pie opuesto49. Estudios demuestran
la cabeza del primer metatarsiano, supinando el pie, sin que la liberación capsular posterior no mejora la dorsiflexión
corregir el equino. Se debe elongar suave y progresivamente en el seguimiento posterior, por lo que no se considera parte
el ligamento deltoideo para aducir el pie. En esta posición del método Ponseti50.
se instala un yeso moldeado tipo bota larga hasta la ingle,
en 2 tiempos. Esto corresponde al primer yeso de la técnica, Tras el retiro del último yeso se instala una férula especial-
corrigiendo el cavo, aducto y varo. No se debe realizar prona- mente diseñada, con el objetivo de mantener la corrección. Se
ción del pie, ya que esto aumentará el cavo. Tras esto se recomienda su uso durante 23 horas al día por 3 meses, para
realizan las siguientes manipulaciones y enyesados en forma luego realizar una reducción hasta 14 horas al día, durante 4
semanal, corrigiendo progresivamente el aducto, buscando a 5 años (Figura 5).
llegar finalmente a una abducción del pie en relación con
la pierna de 70º. El número de manipulaciones y enyesados El seguimiento de los pacientes con pie bot corregido
para lograr esto depende de las características del pie y se recomienda realizar cada 3 meses durante 2 años, y
de la experiencia del tratante, siendo lo habitual de 5 a 7 luego cada 6 meses hasta los cinco años buscando signos
sesiones33 (Figura 1c). tempranos de recidiva, como la pérdida de dorsiflexión de
tobillo (reaparición del equino), menor a 20º, el aducto del
Si no se logra una dorsiflexión del tobillo de 20º, o se encuentra antepié, o la desviación en varo del talón. Se debe evaluar
resistencia del tendón de Aquiles, se debe realizar la teno- la morfología del pie, el rango movilidad del tobillo y la
tomía percutánea de este (Figura 4). Eso puede llevarse a marcha.

349
 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2021; 32(3) 344-352]

Figura 5. Férula de mantención de uso nocturno Figura 6. Paciente de 2 años de edad con recidiva
en pie bot de pie bot tras tratamiento con método Ponseti,
producto de no uso de férula de mantención

Gentileza de Dra. Ximena Agurto, Talca.

Figura 7. Paciente de 3 años de edad con pie bot

corregido con método Ponseti

Férula de mantención de uso nocturno en pie bot bilateral, ambas con

60° de rotación externa (a) y en pie bot unilateral, pie comprometido en
60° de rotación externa, pie sano en 30° de rotación externa (b).

Se define como un pie bot recidivado aquel que presenta algún

componente de la deformidad después de una corrección
completa (Figura 6). En general se debe a un uso incorrecto
de la férula, correspondiendo a un tratamiento incompleto51.
Para el manejo de la recidiva de pie bot, se recomienda su
manejo repitiendo el método de Ponseti52.
CONCLUSIONES
El método Ponseti es una opción de tratamiento que ha El pie bot es una deformidad congénita del pie y la pierna,
demostrado su efectividad en la corrección del pie bot no caracterizada por equino y varo del retropié, aducción del
tratado tardío. Estos casos son abordados como una recidiva antepié y supinación del medio pie, siendo una patología
según el método Ponseti. Se puede apoyar el método en compleja.
procedimientos quirúrgicos que incluyen transferencias del Su etiología no está completamente dilucidada. El conoci-
tendón tibial anterior, tenotomía de tendón de Aquiles52. miento de la anatomía patológica ha mejorado con las técnicas
de imágenes modernas.
Cuando se evalúa el pronóstico funcional de los pacientes, se El diagnóstico se puede realizar en forma precoz, incluso en
ve una mayor potencia muscular del tobillo y fuerza isociné- prenatal, pero existen regiones geográficas en que puede
tica para los pies bot tratados con método Ponseti, en compa- no ser diagnosticado hasta etapas avanzadas. La evaluación
ración con los que se sometieron a cirugía por deformidad de estos pacientes continúa basándose principalmente en la
residual o recurrencia. exploración clínica.

Estudios con 50 años de seguimiento de pies bot idiopáticos

tratados con método Ponseti muestran que no requieren
mayor tratamiento, manteniendo los rangos articulares de
tobillo, con molestias y función del pie similar a los controles
sanos53 (Figura 7).

350
 [Pie bot: conceptos actuales- Estefanía Birrer y cols.]

El manejo actual del pie bot consiste en el método de Ponseti,

el que presenta menores tasas de complicaciones que las
observadas con los métodos quirúrgicos clásicos y resultados
exitosos.

Declaración de conflicto de interés

Los autores declaran no tener conflicto de interés con relación a este artículo.
Todas las fotografías adjuntas cuentan con el respectivo consentimiento de los padres.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Werler MM, Yazdy MM, Mitchell AA, Meyer RE, Druschel CM, Anderka M, idiopathic clubfeet: A relevant problem that needs reevaluation.
et al. Descriptive epidemiology of idiopathic clubfoot. Am J Med Genet J Pediatr Orthop 2011;31:710–5. [Link]
Part A 2013;161:1569–78. [Link] BPO.0b013e318221eaa1.
2. Hernigou P, Huys M, Pariat J, Jammal S. History of clubfoot treatment, 16. Parsa A, Moghadam MH, Taraz Jamshidi MH. Relapsing and residual
part I: From manipulation in antiquity to splint and plaster in clubfoot deformities after the application of the Ponseti method: A
Renaissance before tenotomy. Int Orthop 2017;41:1693–704. contemporary review. Arch Bone Jt Surg 2014;2:7–10. [Link]
[Link] org/10.22038/abjs.2014.2362.
3. Sadler B, Gurnett CA, Dobbs MB. The genetics of isolated and 17. Byron-Scott R, Sharpe P, Hasler C, Cundy P, Hirte C, Chan A, et al.
syndromic clubfoot. J Child Orthop 2019;13:238–44. [Link] A South Australian population-based study of congenital talipes
org/10.1302/1863-2548.13.190063. equinovarus. Paediatr Perinat Epidemiol 2005;19:227–37. https://
4. Gurnett CA, Boehm S, Connolly A, Reimschisel T, Dobbs MB. Impact [Link]/10.1111/j.1365-3016.2005.00647.x.
of congenital talipes equinovarus etiology on treatment outcomes. 18. Dietz F. The genetics of idiopathic clubfoot. Clin Orthop Relat Res
Dev Med Child Neurol 2008;50:498–502. [Link] 2002:39–48. [Link]
j.1469-8749.2008.03016.x. 00007.
5. Owen RM, Kembhavi G. A critical review of interventions for clubfoot 19. Carey M, Bower C, Mylvaganam A, Rouse I. Talipes equinovarus in
in low and middle-income countries: Effectiveness and contextual Western Australia. Paediatr Perinat Epidemiol 2003;17:187–94.
influences. J Pediatr Orthop Part B 2012;21:59–67. [Link] [Link]
org/10.1097/BPB.0b013e3283499264. 20. Yamamoto H. A clinical, genetic and epidemiologic study of congenital
6. Faldini C, Prosperi L, Traina F, Nanni M, Tesfaghiorghi S, Tsegay club foot. Jpn J Hum Genet 1979;24:37–44. [Link]
S, et al. Surgical treatment of neglected congenital idiopathic BF01890110.
talipes equinovarus after walking age in Eritrea: an Italo-Eritrean 21. Dobbs MB, Gurnett CA. Update on clubfoot: Etiology and treatment.
cooperation. Musculoskelet Surg 2016;100:133–7. [Link] Clin Orthop Relat Res 2009;467:1146–53. [Link]
org/10.1007/s12306-016-0398-z. s11999-009-0734-9.
7. Foster A, Davis N. Congenital talipes equinovarus (clubfoot). Surgery 22. Chung CS, Nemechek RW, Larsen IJ, Ching GHS. Genetic and
2007;25:171–5. [Link] Epidemiological Studies of Clubfoot in Hawaii. Hum Hered
8. Windisch G, Anderhuber F, Haldi-Brändle V, Exner GU. Anatomical 1969;19:321–42. [Link]
study for an updated comprehension of clubfoot. Part II: Ligaments, 23. Wynne-Davies R. Genetic and Environmental Factors in the Etiology
tendons and muscles. J Child Orthop 2007;1:79–85. [Link] of Talipes Equinovarus. Clin Orthop Relat Res 1972;84:9–13. https://
org/10.1007/s11832-006-0004-2. [Link]/10.1097/00003086-197205000-00003.
9. Diméglio A, Bensahel H, Souchet P, Mazeau P, Bonnet F. Classification 24. Philip J, Silver RK, Wilson RD, Thom EA, Zachary JM, Mohide P, et
of Clubfoot. J Pediatr Orthop B 1995;4:129–36. [Link] al. Late first-trimester invasive prenatal diagnosis: Results of an
org/10.1097/01202412-199504020-00002. international randomized trial. Obstet Gynecol 2004;103:1164–73.
10. Pirani S, Outerbridge H, Sawatzki B. A reliable method of clinically [Link]
evaluating a virgin clubfoot evaluation. Proc 21st SICOT World Congr 25. Tredwell SJ, Wilson D, Wilmink MA. Review of the effect of early
1999:18–23. amniocentesis on foot deformity in the neonate. J Pediatr Orthop
11. Cosma D, Vasilescu DE. A Clinical Evaluation of the Pirani and Dimeglio 2001;21:636–41. [Link]
Idiopathic Clubfoot Classifications. J Foot Ankle Surg 2015;54:582–5. 200109000-00016.
[Link] 26. Siapkara A, Duncan R. Congenital talipes equinovarus: A review of
12. Staheli L. Pie Zambo: El Método De Ponseti [La Tercera Edición]. Glob current management. J Bone Jt Surg - Ser B 2007;89:995–1000.
Help Organ 2009:32. [Link]
13. Morcuende JA, Abbasi D, Dolan LA, Ponseti I V. Results of an accelerated 27. Chen C, Kaushal N, Scher DM, Doyle SM, Blanco JS, Dodwell ER. Clubfoot
Ponseti protocol for clubfoot. J Pediatr Orthop 2005;25:623–6. Etiology: A Meta-Analysis and Systematic Review of Observational
[Link] and Randomized Trials. J Pediatr Orthop 2018;38:e462–9. https://
14. Haft GF, Walker CG, Crawford HA. Early clubfoot recurrence after use of [Link]/10.1097/BPO.0000000000001191.
the Ponseti method in a New Zealand population. J Bone Jt Surg - Ser 28. Jeevana RR, E. V, Kirubac A. 3DIMENSIONAL MODELING OF AN ANKLE
A 2007;89:487–93. [Link] FOOT ORTHOSIS FOR CLUBFOOT DEFORMITY. Int J Biomed Res 2011;2.
15. Ramírez N, Flynn JM, Fernández S, Seda W, MacChiavelli RE. Orthosis [Link]
noncompliance after the Ponseti method for the treatment of 29. Wallander HM. Congenital clubfoot: Aspects on epidemiology, residual

351
 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2021; 32(3) 344-352]

deformity and patient reported outcome. Acta Orthop 2010;81:1–25. 48. Dobbs MB, Gordon JE, Walton T, Schoenecker PL. Bleeding
[Link] complications following percutaneous tendoachilles tenotomy in the
30. Irani RN, Sherman MS. The Pathological Anatomy of Idiopathic treatment of clubfoot deformity. J Pediatr Orthop 2004;24:353–7.
Clubfoot. Clin Orthop Relat Res 1972;84:14–20. [Link] [Link]
org/10.1097/00003086-197205000-00004. 49. Niki H, Nakajima H, Hirano T, Okada H, Beppu M. Ultrasonographic
31. Bar-On E, Mashiach R, Inbar O, Weigl D, Katz K, Meizner I. Prenatal observation of the healing process in the gap after a Ponseti-type
ultrasound diagnosis of club foot. Outcome and recommendations for Achilles tenotomy for idiopathic congenital clubfoot at two-year
counselling and follow-up. J Bone Jt Surg - Ser B 2005;87:990–3. follow-up. J Orthop Sci 2013;18:70–5. [Link]
[Link] s00776-012-0312-y.
32. Lauson S, Alvarez C, Patel MS, Langlois S. Outcome of prenatally 50. Grigoriou E, Abol Oyoun N, Kushare I, Baldwin KD, Horn BD, Davidson
diagnosed isolated clubfoot. Ultrasound Obstet Gynecol RS. Comparative results of percutaneous Achilles tenotomy to
2010;35:708–14. [Link] combined open Achilles tenotomy with posterior capsulotomy in the
33. Ponseti I V. Pie Equino Varo Congenito Fundamentos del Tratamiento. correction of equinus deformity in congenital talipes equinovarus. Int
Segunda Ed. Oxford: Prensa Universitaria Oxford; 1996. Orthop 2015;39:721–5. [Link]
34. Besselaar AT, Sakkers RJB, Schuppers HA, Witbreuk MMEH, Zeegers 2631-4.
EVCM, Visser JD, et al. Guideline on the diagnosis and treatment of 51. Dobbs MB, Rudzki JR, Purcell DB, Walton T, Porter KR, Gurnett CA.
primary idiopathic clubfoot. Acta Orthop 2017;88:305–9. https:// Factors Predictive of Outcome after Use of the Ponseti Method for the
[Link]/10.1080/17453674.2017.1294416. Treatment of Idiopathic Clubfeet. J Bone Jt Surg - Ser A 2004;86:22–7.
35. Bhargava S, Tandon A, Prakash M, Arora S, Bhatt S, Bhargava S. [Link]
Radiography and sonography of clubfoot: A comparative study. 52. Holt JB, Oji DE, Yack HJ, Morcuende JA. Long-Term results of tibialis
Indian J Orthop 2012;46:229–35. [Link] anterior tendon transfer for relapsed idiopathic clubfoot treated with
5413.93675. the ponseti method a follow-Up of thirty-Seven to fifty-Five years. J
36. Purushothamdas S, Rayan F, Gayner A. Correction of neglected clubfoot Bone Jt Surg - Am Vol 2015;97:47–55. [Link]
deformity in children with Moebius syndrome. J Pediatr Orthop Part B JBJS.N.00525.
2009;18:73–5. [Link] 53. Morcuende JA, Dolan LA, Dietz FR, Ponseti I V. Radical Reduction in
37. Fopma E, Elton RA, Macnicol MF, Wainwright AM, Auld T, Benson MK, the Rate of Extensive Corrective Surgery for Clubfoot Using the Ponseti
et al. The classification of congenital talipes equinovarus (multiple Method. Pediatrics 2004;113:376–80. [Link]
letters) [5]. J Bone Jt Surg - Ser B 2003;85:1087–8. [Link] peds.113.2.376.
org/10.1302/0301-620X.85B7.0851087a. 54. Ponseti International Association (PIA). Guía de Práctica Clínica para
38. Lampasi M, Abati CN, Stilli S, Trisolino G. Use of the Pirani el Tratamiento del Pie Equino Varo mediante el Método Ponseti.
score in monitoring progression of correction and in guiding Ponseti Int Assoc 2015;1.0:1–35.
indications for tenotomy in the ponseti method: Are we coming
to the same decisions? J Orthop Surg 2017;25:1–8. [Link]
org/10.1177/2309499017713916.
39. Gao R, Tomlinson M, Walker C. Correlation of pirani and dimeglio
scores with number of ponseti casts required for clubfoot correction.
J Pediatr Orthop 2014;34:639–42. [Link]
BPO.0000000000000182.
40. Scarpa A, Wishart JH. A memoir on the congenital club feet of children,
and of the mode of correcting that deformity. Archibald Constable and
Company; 1818.
41. Dobbs MB, Morcuende JA, Gurnett CA, Ponseti I V. Treatment of
idiopathic clubfoot: an historical review. Iowa Orthop J 2000;20:59–
64.
42. Utrilla-Rodríguez E, Munuera-Martínez P V., Albornoz-Cabello M.
Treatment of clubfoot with the modified Copenhagen method: A
10-year follow-up. Prosthet Orthot Int 2018;42:328–35. [Link]
org/10.1177/0309364617741777.
43. Sanzarello I, Nanni M, Faldini C. The clubfoot over the centuries. J
Pediatr Orthop Part B 2017;26:143–51. [Link]
BPB.0000000000000350.
44. Wright JG. Clubfoot Treatment in High and Low-Income Regions
Produces Functional Feet. J Bone Jt Surg 2018;100:e149. [Link]
org/10.2106/jbjs.18.00948.
45. Kocaoʋlu M, Eralp L, Atalar AC, Bilen FE. Correction of complex
foot deformities using the Ilizarov external fixator. J Foot
Ankle Surg 2002;41:30–9. [Link]
2516(02)80007-2.
46. Morcuende JA, Egbert M, Ponseti I V. The effect of the internet in
the treatment of congenital idiopathic clubfoot. Iowa Orthop J
2003;23:83–6.
47. Zionts LE. What’s new in idiopathic clubfoot? J Pediatr
Orthop 2015;35:547–50. [Link]
BPO.0000000000000325.

352