HISTORIA NUTRICIONAL (Niño menor de 5 meses)
Nombre:__________________________________________ F. Nacimiento:____/____/______ Sexo: F M
DNI:_______________ HCL:_____________ Dirección:____________________________ Cel:___________
Nombre de la madre:______________________________________________ DNI:__________________
Fecha: N° Control: Edad:
Peso Actual: Talla Actual: Recomendaciones: Lactancia materna exclusiva
Peso al nacer: P/E: de ambos pechos a libre demanda
Madre: Ali. Balanceada y variada ricos en hierro
Talla al nacer: T/E: -5 CP + 2 AD
Semana G: P/T: Otros: Lavado de manos
Tipo de lactancia: LME LMixta. Firma y sello del nutricionista
DX. Nutricional:
Exámenes auxiliares: HB:______
Fecha: N° Control: Edad:
Peso: Talla: Recomendaciones: Lactancia materna exclusiva
de ambos pechos a libre demanda
P/E: T/E: P/T: Madre: Ali. Balanceada y variada ricos en hierro
-5 CP + 2 AD
Tipo de lactancia: LME ____ LM_____
Otros: Lavado de manos
DX. Nutricional: Firma y sello del nutricionista
Exámenes auxiliares: HB:______
Fecha: N° Control: Edad:
Peso: Talla: Recomendaciones: Lactancia materna exclusiva
de ambos pechos a libre demanda
P/E: T/E: P/T: Madre: Ali. Balanceada y variada ricos en hierro
-5 CP + 2 AD
Tipo de lactancia: LME ____ LM_____
Otros: Lavado de manos
DX. Nutricional: Firma y sello del nutricionista
Exámenes auxiliares: HB:______
Fecha: N° Control: Edad:
Peso: Talla: Recomendaciones: Lactancia materna exclusiva
de ambos pechos a libre demanda
P/E: T/E: P/T: Madre: Ali. Balanceada y variada ricos en hierro
-5 CP + 2 AD
Tipo de lactancia: LME ____ LM_____
Otros: Lavado de manos
DX. Nutricional: Firma y sello del nutricionista
Exámenes auxiliares: HB:______
Fecha: N° Control: Edad:
Peso: Talla: Recomendaciones: Lactancia materna exclusiva
de ambos pechos a libre demanda
P/E: T/E: P/T: Madre: Ali. Balanceada y variada ricos en hierro
-5 CP + 2 AD
Tipo de lactancia: LME ____ LM_____
Otros: Lavado de manos
DX. Nutricional: Firma y sello del nutricionista
Exámenes auxiliares: HB:______
HISTORIA NUTRICIONAL (6 meses – 4 años)
Nombre:_____________________________________________ F. Nacimiento:___/___/_____ Sexo: F M
DNI:__________ HCL:__________ Dirección:____________________________________ Cel:___________
Nombre de la madre:______________________________________________ DNI:__________________
Fecha: N° Control: Edad:
Tipo de lactancia: LME: ____ L.M:_____ Recomendaciones:
Peso: Talla:
P/E: T/E: P/T: Consistencia:________________________
DX. Nutricional: Cantidad:___________________________
HB: ____________ Frecuencia:__________________________
N° de MN: Calidad: Alimentos ricos en Hierro (Vísceras, menestras y
Fecha:___________ verduras verde oscuro y naranja)
Firma y sello del nutricionista
Otros: Lavado de manos
Fecha: N° Control: Edad:
Tipo de lactancia: LME: ____ L.M:_____ Recomendaciones:
Peso: Talla:
P/E: T/E: P/T: Consistencia:________________________
DX. Nutricional: Cantidad:___________________________
HB: ____________ Frecuencia:__________________________
N° de MN: Calidad: Alimentos ricos en Hierro (Vísceras, menestras y
Fecha:___________ verduras verde oscuro y naranja)
Firma y sello del nutricionista
Otros: Lavado de manos
Fecha: N° Control: Edad:
Tipo de lactancia: LME: ____ L.M:_____ Recomendaciones:
Peso: Talla:
P/E: T/E: P/T: Consistencia:________________________
DX. Nutricional: Cantidad:___________________________
HB: ____________ Frecuencia:__________________________
N° de MN: Calidad: Alimentos ricos en Hierro (Vísceras, menestras y
Fecha:___________ verduras verde oscuro y naranja)
Firma y sello del nutricionista
Otros: Lavado de manos
Fecha: N° Control: Edad:
Tipo de lactancia: LME: ____ L.M:_____ Recomendaciones:
Peso: Talla:
P/E: T/E: P/T: Consistencia:________________________
DX. Nutricional: Cantidad:___________________________
HB: ____________ Frecuencia:__________________________
N° de MN: Calidad: Alimentos ricos en Hierro (Vísceras, menestras y
Fecha:___________ verduras verde oscuro y naranja)
Firma y sello del nutricionista
Otros: Lavado de manos
Fecha: N° Control: Edad:
Tipo de lactancia: LME: ____ L.M:_____ Recomendaciones:
Peso: Talla: Consistencia:________________________
P/E: T/E: P/T: Cantidad:___________________________
DX. Nutricional: Frecuencia:__________________________
HB: ____________ Calidad: Alimentos ricos en Hierro (Vísceras, menestras y
N° de MN: verduras verde oscuro y naranja)
______________
Fecha:___________
Firma y sello del nutricionista
Otros: Lavado de manos
Fecha: N° Control: Edad:
Tipo de lactancia: LME: ____ L.M:_____ Recomendaciones:
Peso: Talla: Consistencia:________________________
P/E: T/E: P/T: Cantidad:___________________________
DX. Nutricional: Frecuencia:__________________________
HB: ____________ Calidad: Alimentos ricos en Hierro (Vísceras, menestras y
N° de MN: verduras verde oscuro y naranja)
______________
Fecha:___________
Firma y sello del nutricionista
Otros: Lavado de manos
Fecha: N° Control: Edad:
Tipo de lactancia: LME: ____ L.M:_____ Recomendaciones:
Peso: Talla: Consistencia:________________________
P/E: T/E: P/T: Cantidad:___________________________
DX. Nutricional: Frecuencia:__________________________
HB: ____________ Calidad: Alimentos ricos en Hierro (Vísceras, menestras y
N° de MN: verduras verde oscuro y naranja)
______________
Fecha:___________
Firma y sello del nutricionista
Otros: Lavado de manos
Fecha: N° Control: Edad:
Tipo de lactancia: LME: ____ L.M:_____ Recomendaciones:
Peso: Talla: Consistencia:________________________
P/E: T/E: P/T: Cantidad:___________________________
DX. Nutricional: Frecuencia:__________________________
HB: ____________ Calidad: Alimentos ricos en Hierro (Vísceras, menestras y
N° de MN: verduras verde oscuro y naranja)
______________
Fecha:___________
Firma y sello del nutricionista
Otros: Lavado de manos
Fecha: N° Control: Edad:
Tipo de lactancia: LME: ____ L.M:_____ Recomendaciones:
Peso: Talla: Consistencia:________________________
P/E: T/E: P/T: Cantidad:___________________________
DX. Nutricional: Frecuencia:__________________________
HB: ____________ Calidad: Alimentos ricos en Hierro (Vísceras, menestras y
N° de MN: verduras verde oscuro y naranja)
______________
Fecha:___________
Firma y sello del nutricionista
Otros: Lavado de manos
HISTORIA NUTRICIONAL (5 - 19 años)
Nombre:___________________________________________ F. Nacimiento:____/____/_____ Sexo: F M
DNI:______________ HCL:________ Dirección:__________________________________ Cel:___________
Fecha: N° Control: Edad:
Peso: Talla: Recomendaciones:
IMC: T/E: PAB: Cantidad:___________________________
Frecuencia:__________________________
DX. Nutricional: (Calidad: Alimentos ricos en Hierro (Vísceras, menestras
HB: [Link]: y verduras verde oscuro y naranja)
Firma y sello del nutricionista
Otros: Lavado de manos
Fecha: N° Control: Edad:
Peso: Talla: Recomendaciones:
IMC: T/E: PAB: Cantidad:___________________________
Frecuencia:__________________________
DX. Nutricional: Calidad: Alimentos ricos en Hierro (Vísceras, menestras
HB: [Link]: y verduras verde oscuro y naranja)
Firma y sello del nutricionista
Otros: Lavado de manos
Fecha: N° Control: Edad:
Peso: Talla: Recomendaciones:
IMC: T/E: PAB: Cantidad:___________________________
Frecuencia:__________________________
DX. Nutricional: Calidad: Alimentos ricos en Hierro (Vísceras, menestras
HB: [Link]: y verduras verde oscuro y naranja)
Firma y sello del nutricionista
Otros: Lavado de manos
Fecha: N° Control: Edad:
Peso: Talla: Recomendaciones:
IMC: T/E: PAB: Cantidad:___________________________
Frecuencia:__________________________
DX. Nutricional: Calidad: Alimentos ricos en Hierro (Vísceras, menestras
HB: [Link]: y verduras verde oscuro y naranja)
Firma y sello del nutricionista
Otros: Lavado de manos
Fecha: N° Control: Edad:
Peso: Talla: Recomendaciones:
IMC: T/E: PAB: Cantidad:___________________________
Frecuencia:__________________________
DX. Nutricional: Calidad: Alimentos ricos en Hierro (Vísceras, menestras
HB: [Link]: y verduras verde oscuro y naranja)
Firma y sello del nutricionista
Otros: Lavado de manos
HISTORIA NUTRICIONAL ADULTO Y ADULTO MAYOR
Nombre:___________________________________________ F. Nacimiento:____/____/_____ Sexo: F M
DNI:___________ HCL:_________ Dirección:__________________________________ Cel:_____________
Fecha: N° Control: Edad:
Peso: Talla: Recomendaciones:
IMC: PAB: Cantidad:
DX. Nutricional: Frecuencia:
HB: [Link]:
Glucosa: Colesterol Firma y sello del nutricionista
Triglicéridos: Peso deable
Paciente: Diabético ___ Hipertenso: ___ Dislipidemia___
Fecha: N° Control: Edad:
Peso: Talla: Recomendaciones:
IMC: PAB: Cantidad:
DX. Nutricional: Frecuencia:
HB: [Link]:
Glucosa: Colesterol Firma y sello del nutricionista
Triglicéridos: Peso deable
Paciente: Diabético ___ Hipertenso: ___ Dislipidemia___
Fecha: N° Control: Edad:
Peso: Talla: Recomendaciones:
IMC: PAB: Cantidad:
DX. Nutricional: Frecuencia:
HB: [Link]:
Glucosa: Colesterol Firma y sello del nutricionista
Triglicéridos: Peso deable
Paciente: Diabético ___ Hipertenso: ___ Dislipidemia___
Fecha: N° Control: Edad:
Peso: Talla: Recomendaciones:
IMC: PAB: Cantidad:
DX. Nutricional: Frecuencia:
HB: [Link]:
Glucosa: Colesterol Firma y sello del nutricionista
Triglicéridos: Peso deable
Paciente: Diabético ___ Hipertenso: ___ Dislipidemia___
v
Fecha: N° Control: Edad:
Peso: Talla: Recomendaciones:
IMC: PAB: Cantidad:
DX. Nutricional: Frecuencia:
HB: [Link]:
Glucosa: Colesterol Firma y sello del nutricionista
Triglicéridos: Peso deable
Paciente: Diabético ___ Hipertenso: ___ Dislipidemia___
Fecha: N° Control: Edad:
Peso: Talla: Recomendaciones:
IMC: PAB: Cantidad:
DX. Nutricional: Frecuencia:
HB: [Link]:
Glucosa: Colesterol Firma y sello del nutricionista
Triglicéridos: Peso deable
Paciente: Diabético ___ Hipertenso: ___ Dislipidemia___
