No todo es clínica

Un enfoque diferente: el abordaje familiar

en Atención Primaria
Júlia Barberà Viala
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CAP Castelldefels El Castell 1. Barcelona.

José Luis Vallina Pérez

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Garraf Rural. Barcelona.

«Todos los seres vivos tienen tendencia a agruparse, a establecer víncu-

los, a vivir unos con otros, a retornar a los estados primarios, a seguir
adelante mientras se pueda. Así funciona el mundo.»
Lewis Thomas

Puntos calve Influencia de la familia en nuestra consulta

diaria…
j En la práctica diaria de la consulta de Atención Pri­
maria, los pacientes no suelen consultar por un pro­ En su práctica cotidiana, el médico de familia trata enferme-
blema psicosocial directamente, por lo que la detec­ dades de pacientes que se encuentran en un contexto más
ción de estos puede ser difícil. amplio: la familia. Atiende a pacientes con múltiples mani-
j La atención y el abordaje familiar supone un cambio festaciones orgánicas, psíquicas o psicosomáticas, que pue-
estratégico en la práctica del médico de familia, en den ser secundarias al estrés social: circunstancias que tie-
el que el centro de atención se ve modificado pa­ nen que ver con la familia, el trabajo y el entorno social1.
sando de un enfoque más individual a un enfoque
familiar. Hemos aprendido, en la familia, que cuando padecemos
j Es importante diferenciar el abordaje familiar de la una dolencia nos provoca un síntoma, y ante ello nos plan-
terapia familiar. teamos acudir a un médico en busca de ayuda. El sín­toma
j La incorporación de la familia como objeto de inte­ es la tarjeta de presentación del paciente como verbaliza-
rés da calidad y profundidad a la atención que se ción de un malestar. Va acompañado de un mensaje no
ofrece en Atención Primaria. verbal, a través del cual el paciente puede comunicar al
j El enfoque del modelo sistémico familiar identifica a médico sus problemas emocionales y sociales, permitién-
la familia como un sistema dinámico, donde cada dole acceder al sistema de salud y a la demanda de ayuda.
miembro influye e interacciona, y a su vez, este sis­
tema se ve influido por el entorno social en el cual se Los pacientes no consultan por padecer un «problema
encuentran. psicosocial». La clínica de los pacientes se traduce en
j En el modelo sistémico influyen los acontecimientos demandas de forma muy variable e inespecífica, con sín-
vitales estresantes, los factores familiares y la red tomas referentes a distintos órganos o sistemas, sin que
de apoyo social. resulte fácil conectarlos con los eventos estresantes1.
j Los instrumentos que se consideran de utilidad para
un abordaje familiar son: el genograma, la escala de La atención familiar supone un cambio táctico y estraté-
reajuste social de Holmes y Rahe, el cuestionario gico en la práctica del médico de familia, en el que el cen-
MOS y el cuestionario Apgar familiar. tro de atención se ve modificado. Se traslada la atención
j Estos instrumentos se han de entender como vía para del marco tradicional individual al del conjunto de perso-
la comprensión del sistema familiar en el que se en­ nas que conforman la familia, pasando del problema indi-
cuen­tran el paciente y su familia. vidual al contexto familiar, social y comunitario en el que
j La finalidad del abordaje familiar es capacitar, em­ se encuentra inmerso el paciente y su grupo familiar. Im-
poderar y habilitar a los pacientes y sus familias para plica la adopción de una nueva actitud: tras cada individuo
optimizar su funcionalidad. que consulta existe una familia, en donde puede haber
una probabilidad de que se encuentren las claves que fa-
ciliten la resolución de los problemas1.

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Diferencias entre terapia familiar Dar valor a este rol, potenciar la relevancia de este papel
y abordaje familiar social para explorar el contexto familiar y lo que acompaña
al paciente y su síntoma es lo que pretendemos a la hora
Es importante diferenciar entre lo que es abordar proble- del trabajar el abordaje familiar. Explorar ya es un tipo de
mas familiares de la terapia familiar. Las principales dife- intervención terapéutica. Explorar es intervenir.
rencias se pueden exponer de la siguiente manera:
• Trabajar con familias supone realizar un nuevo enfoque ¿Qué se entiende por familia?
como médico de familia, dentro del espacio de la Aten-
ción Primaria. La terapia familiar es una actividad pro- Según los criterios de la Organización Mundial de la Salud
pia de un especialista de tercer nivel de atención. (OMS), se hace referencia a la familia «como uno de los
• El médico de familia posee la capacidad y la gran venta- grupos fundamentales en el terreno de la salud». La fami-
ja de poder conocer y tratar a la mayoría de los miem- lia en el proceso salud-enfermedad puede contribuir al
bros de la familia, de forma longitudinal en el tiempo, mantenimiento de la salud en tanto que es un espacio de
mientras que el terapeuta familiar tiene un contacto aprendizaje: es en el seno familiar donde se forman hábi-
limitado en el tiempo en relación con un problema es- tos, costumbres, creencias, valores y estilos de vida salu-
pecífico. dables que conducen a comportamientos protectores de
• El terapeuta familiar se ocupa de atender a las familias salud5. También es en el espacio familiar donde se valora
disfuncionales, una vez eclosionado, evolucionado y la enfermedad, se toman decisiones y se coopera en el
macerado el problema, dirigido desde un nivel de aten- tratamiento.
ción sanitario y social.
• El médico de familia tiene un tiempo limitado en su Una teoría para el enfoque familiar:
consulta, con más o menos capacidad de flexibilidad la teoría general de sistemas
según la agenda de que disponga. Por el contrario, el
terapeuta familiar cuenta con un tiempo más adaptado La literatura científica ha puesto de relevancia la influen-
a la atención que provee. cia que la familia tiene sobre la salud de cada uno de sus
miembros y también la influencia de cada uno de ellos
Es quizás esta limitación en el tiempo una de las principa- sobre la salud familiar.
les razones por las que el médico de familia tenga dificul-
tades para la práctica con familias2, junto a la falta de La definición academicista de familia más difundida y
formación específica. aceptada es la de la teoría general de sistemas, en la que
la familia puede definirse como un sistema abierto, com-
El factor tiempo es muy controvertido. De forma simplis- puesto de elementos humanos, con una historia común,
ta, podría decirse, a colación de la incertidumbre inheren- que forman una unidad funcional regida por sus propias
te a nuestro nivel de atención3, que debemos buscar un normas. Esta mantiene un orden, una estructura y una
equilibrio plausible en el tiempo que a priori asignamos función que permiten el cambio y el crecimiento de sus
a la atención inicial que proporcionamos a nuestros pa- miembros, afecta y es afectada por su entorno, con el que
cientes.4 debe conservarse en equilibrio homeostático para alcan-
zar un buen estado de salud6.
Si el problema es sencillo, sabemos resolverlo sin más. Si
no, iniciamos una escalada evaluativa y terapéutica en Se parte, pues, de la premisa de que la familia es un siste­
busca de una solución, con diferentes opciones más o ma entre otros sistemas. La exploración de las relaciones
menos imaginativas, que pueden implicar pasar por dis- interpersonales y de las normas que regulan la vida de los
tintas modalidades de citas pactadas, hasta llegar a la grupos en los que el individuo está más arraigado será un
conclusión del problema, sea una resolución o la petición elemento indispensable para la comprensión de los com-
de ayuda a otro nivel de atención más concreto y especia- portamientos de quienes forman parte de estos, y para la
lizado.4 realización de una intervención significativa1.

En este sentido, el terapeuta familiar cuenta de antemano Los aspectos de la teoría general de sistemas2 aplicables a
con una modalidad de visita en la se prevén entrevistas de las familias son los siguientes:
una hora de duración.
• La familia es un sistema en constante transformación:
En conclusión, una de las principales ventajas de la Medi- cambia a lo largo del tiempo y tiene que adaptarse a las
cina de Familia es que permite atender todo tipo de pro- diferentes exigencias de los diversos estadios de desa-
blemas en la población general, habitual y fundamental- rrollo, es decir, del ciclo vital en el que se encuentre.
mente sana, en cualquier momento, en aras de su gran • La familia es un sistema activo que se autogobierna:
accesibilidad. posee una serie de normas o reglas propias e intrínse-

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cas, obtenida mediante el aprendizaje y las negociacio- Factores familiares

nes entre los diferentes miembros, y moldeadas a su vez
por las cambiantes demandas personales y sociales. El efecto de los eventos estresantes variará en función de la
• La familia es un sistema abierto en interacción con situación en que se encuentre la familia1,9 debiéndose tener
otros sistemas: tiene una estrecha conexión con su en cuenta la estructura familiar (el impacto de cualquier
entorno. Las relaciones intrafamiliares solo se pueden acontecimiento vital variará si se trata de una familia nu-
entender si se evalúan dentro del contexto de las rela- clear íntegra, una familia reconstituida o una familia mono-
ciones sociales que las condicionan. parental, etc.), la etapa del ciclo vital familiar en que se
encuentra (será diferente si se trata de una familia recién
Muchos de los desajustes y dificultades que agobian a los establecida, o que tenga hijos pequeños, o que se esté
servicios de Medicina Familiar, pediatría y psiquiatría se preparando para la salida de los hijos del hogar, etc.), las
deben a no haber comprendido el papel que tiene la fami- creencias y valores morales intrínsecos a la familia en
lia en los problemas de salud1. cuestión, las experiencias previas de todos y cada uno de
los miembros de la familia, las relaciones interpersonales
Ayudar al clínico y a los pacientes al pasar la atención del entre los diferentes miembros, así como su capacidad de
marco individual al del conjunto de individuos que confor- adaptación y su cohesión interna.
man el entorno del paciente puede ayudar a comprender de
una forma más holística la problemática que se expone. Es crucial tratar de investigar la función familiar, es decir,
Esto es, dar un carácter más grupal/familiar al problema hasta qué punto la familia es capaz de afrontar los AVE
interpretado inicialmente como personal7. con un equilibrio dinámico y estable, para cumplir con la
función de satisfacer las necesidades y el mantenimiento
La incorporación de la familia como objeto de interés, que de un entorno seguro y protector, a la vez que se adapta a
puede ser causa de enfermedades (o cuando menos, un los cambios en el ciclo vital familiar6.
factor aquilatador de sus manifestaciones), pero también
puede ser un recurso de inestimable valor, le puede dar Red y apoyo social
calidad y profundidad a la atención que se puede ofrecer
al individuo que consulta. La presencia de apoyo social no solo puede influir en el
curso, agravamiento y resolución de los problemas de
Y el modelo sistémico que se propone como enfoque su- salud o problemas de índole psicosocial, sino también
pone identificarlo como un sistema dinámico, en perma- de las enfermedades crónicas1.
nente movimiento e interacción, en el que cada uno de los
miembros influye e interacciona con los otros, y todos se Definiendo el objetivo: instrumentos y
ven influidos a su vez por el entorno en el que se encuen-
tran.
técnicas de atención y evaluación familiar
La herramienta fundamental es la comunicación, utilizar
La familia, por lo tanto, no es una entidad estática e in- preguntas reflexivas y circulares, es decir, preguntas que
mutable, sino que permanece en continuo proceso de hagan que el paciente reflexione sobre sí mismo y lo
transformación8. que está ocurriendo a su alrededor. Este tipo de preguntas
son la base de las técnicas de aproximación a la familia10.
Se trata, pues, de tener la capacidad, desde la atención
que se ofrece en Atención Primaria, de visualizar la es- Recabar información pertinente de forma más o menos
tructura familiar como una fotografía contextualizada del organizada y sistemática no es lo mismo que hacer abor-
entorno de los pacientes. daje familiar. La forma en que se hace tiene una impor-
tancia capital, pues ayuda a establecer una relación tera-
Factores que intervienen en el modelo péutica especial con los pacientes y a empatizar con ellos.
sistémico familiar
Para ello se proponen diferentes instrumentos que pue-
Los acontecimientos vitales estresantes den ser de ayuda en el día a día de la Atención Primaria:

Los acontecimientos vitales estresantes (AVE) son aque- • Estructura familiar: el genograma.
llos eventos que se perciben como negativos o no desea- • Estudio de los AVE: escala de Holmes y Rahe.
dos, y que se acompañan de un cambio vital. Son capaces • Estudio del apoyo social percibido: cuestionario MOS.
de afectar a la salud individual, así como a la función fami- • Estudio de la funcionalidad familiar: cuestionario Apgar.
liar. Hay que considerar que los determinantes sociales de • Estudio del ciclo vital familiar, teniendo en cuenta las
la salud y las condiciones en que viven y trabajan las perso- funciones principales que la familia debe cumplir en
nas tienen influencia en el proceso salud-enfermedad1. cada una de sus fases.

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1.  Genograma 2.  Estudio de acontecimientos vitales

estresantes
Es un instrumento clínico práctico que facilita el abordaje
sistémico familiar en la atención al paciente y proporciona En la evaluación de los AVE se pretende aislar un aspecto
una visión rápida e integrada de los problemas biomédi- específico, definible, dentro del conjunto de outputs es-
cos y psicosociales1,10. tresantes a los que permanentemente puede estar some-
tido cualquier individuo9.
Se define como la presentación gráfica de la familia en un
momento determinado, donde se representan como mí- Estos se caracterizan por su carácter generalmente nega-
nimo tres generaciones, registrándose aspectos diversos tivo y por causar un efecto en el paciente, acompañando a
de los miembros familiares. Vendría a ser una especie de un cambio vital.
foto familiar10.
Escala de reajuste social de Holmes y Rahe
Se recomienda el uso de los símbolos y procedimientos
propuestos por McGoldrick y Gerson11 (1987) como se Se define el reajuste social como la «cantidad y duración
expone en el ejemplo (figura 1), donde se representan los del cambio en el patrón de vida usual del individuo». Se
diferentes miembros de la familia, el tipo de relación entre expresa en unidades de cambio vital (UCV). La escala de
los miembros (matrimonio, separación, divorcio y unión reajuste social de Holmes y Rahe es un cuestionario
de hecho), las relaciones entre los diferentes miembros autoadministrado de 43 ítems, donde se representan epi-
familiares y la calidad de estas, los hijos y otros datos sodios de reajuste, a los cuales se les asocian unas UCV
demográficos como la edad, la fecha de nacimiento, el determinadas10,13.
fallecimiento, los problemas de salud y los acontecimien-
tos vitales estresantes10,12. Cuando la suma sea de 150 UCV o superior, se considera-
rá que estos acontecimientos vitales estresantes pueden
Cuando se construye el genograma, se modifica la relación afectar a la familia o al estado de salud de alguno de sus
tradicional con el paciente, y se obtiene una gran cantidad miembros (figura 2).
de información que hace referencia tanto al enfermo como
a su familia y su entorno social12. Se obtiene una visión Es una forma de aproximarse a cuestiones biográficas
sistémica del paciente y su funcionamiento familiar, que recientes en la vida de los pacientes, de forma pertinente,
estimula al clínico a comprender las pautas relacionales ya cuidadosa y sistemática, para incrementar nuestro cono-
establecidas e instauradas, así como las creencias y expe- cimiento de las circunstancias que pueden influir en la
riencias arraigadas u ocultas. percepción del paciente sobre su proceso a la vez que se
propicia un marco de reflexión en el paciente poniendo
Para la construcción del genograma, conviene justificar de manifiesto situaciones importantes que él mismo pue-
ante el paciente el motivo por el que se realiza, en el que de relacionar con el síntoma que presenta.
se pueden hacer uso de recursos comunicacionales, si-
guiendo una línea argumental con el objetivo de que el 3.  Cuestionario MOS de evaluación
paciente pueda comprender por qué se involucra a su fa-
milia en la atención médica que se le ofrece (por ejemplo: del apoyo social
«Parece que no hemos podido aliviar sus molestias hasta Para seguir con la comprensión en la línea del modelo
ahora, creo que sería oportuno, si no tiene inconveniente, sistémico familiar, es necesario evaluar, junto a los AVE,
que estudiemos juntos cómo son los patrones de enfer- los recursos de que disponen el paciente y su familia.
medad en su familia…»)10.
La red social se entiende como el entramado de personas
El genograma permite acceder a un conjunto de datos de que rodean a un individuo y que potencialmente puede
diferentes áreas de interpretación (tabla 1) para tener una
visión más holística de la familia.
TABLA 1
Áreas de interpretación del genograma Tipología estructural familiar
• Tipología estructural familiar. • Subsistema fraternal
• Subsistema fraternal. • Ciclo vital familiar
• Ciclo vital familiar. • Repetición de patrones familiares durante generaciones
• Repetición de patrones familiares durante generaciones. • Acontecimientos vitales estresantes
• Acontecimientos vitales estresantes. • Red y apoyo social
• Red y apoyo social.
• Patrones relacionales familiares
• Patrones relacionales familiares.

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FIGURA 1

Ejemplo de símbolos habitualmente usados en un genograma

Género

Hombre Mujer

Paciente identificado

F:80
Fallecimiento

Alcohólicos

Cuidadores
Cuidador Cuidador
principal formal

Transexual

Mujer que se Varón que se

transforma en transforma en
varón mujer

Líneas para señalar matrimonio, separación, divorcio y unión de hecho

m 90
Matrimonio

m 90 a 96 m 90 a 97

Separación Divorcio

Pareja de hecho

Modificada de: De la Revilla1

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FIGURA 2

Escala de evaluación de reajuste social de Holmes y Rahe

Este cuestionario pretende medir la magnitud de los acontecimientos vitales estresantes que una persona ha sufrido durante el último año.
Señale con una «X» en el casillero de aquel o aquellos acontecimientos vitales que le han sucedido durante el último año:

COLOQUE X N.° Acontecimiento vital Puntuación

1. Muerte del cónyuge 100
2. Divorcio 73
3. Separación matrimonial 65
4. Cumplimiento de una condena de cárcel 63
5. Muerte de un familiar cercano 63
6. Lesión o enfermedad personal 53
7. Matrimonio 50
8. Despido del trabajo 47
9. Desempleo 47
10. Reconciliación matrimonial 45
11. Jubilación 45
12. Cambio en la salud de algún miembro de la familia 44
13. Drogadicción o alcoholismo 44
14. Embarazo 40
15. Dificultades o problemas sexuales 39
16. Llegada de un nuevo miembro de la familia 39
17. Ajustes en los negocios 39
18. Cambio en la situación económica 38
19. Muerte de un amigo íntimo 37
20. Cambio a un trabajo distinto 36
21. Mala relación con el cónyuge 35
22. Juicio por hipoteca o préstamo 30
23. Cambio en las responsabilidades en el trabajo 29
24. Hijo o hija que deja el hogar 29
25. Problemas legales 29
26. Logro personal notable 28
27. La esposa comienza o deja de trabajar 26
28. Comienzo o final de la educación escolar 26
29. Cambios en las condiciones de vida 25
30. Revisión de los hábitos personales 24
31. Problemas con el jefe en el trabajo 23
32. Cambio en las horas o en las condiciones de trabajo 20
33. Cambio de residencia 20
34. Cambio de colegio 20
35. Cambio de las actividades de ocio 19
36. Cambio en las actividades religiosas 19
37. Cambio en las actividades sociales 18
38. Cambio de hábito de dormir 17
39. Cambio en el número de reuniones familiares 16
40. Cambio de hábitos alimenticios 15
41. Vacaciones 13
42. Navidades 12
43. Leves transgresiones de la ley 11
Modificada de: De la Revilla1 PUNTUACIÓN

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aportar los recursos necesarios. El apoyo social es un de forma rápida y sencilla la evaluación de la función fa-
proceso interactivo en el que el individuo obtiene la ayuda miliar15. El cuestionario (figura 4) no evalúa realmente la
emocional, instrumental o afectiva. función familiar, sino el grado de satisfacción que tiene el
paciente con respecto al funcionamiento familiar. Sirve
El cuestionario MOS (figura 3), validado en España por para poner sobre la pista de una posible disfunción fami-
De la Revilla y sus colaboradores (2005)14, está confor- liar, no para diagnosticarla.
mado por cuatro subescalas que miden el apoyo emocio-
nal/informacional, el apoyo instrumental o ayuda mate- El proceso de la evaluación familiar
rial, la interacción social positiva o relaciones sociales de
ocio y distracción y el apoyo afectivo. Evalúa el apoyo La práctica de la atención familiar exige desenvolverse en
social percibido por el paciente. un contexto sistémico en el que la evaluación no debe en-
tenderse como un ejercicio de diagnóstico o de identifica-
4.  Cuestionario Apgar familiar ción de unos factores determinados, sino que se entiende
como un proceso interreactivo. Es decir, que al utilizar un
Se trata de un cuestionario autoadministrado, que consta cuestionario para evaluar algún aspecto de un sistema fa-
de cinco preguntas cerradas en las que se puede obtener miliar no se pretende aislar y objetivar un factor determina-
FIGURA 3

ESCALA NÚMERO 2: DE MOS

Aproximadamente, ¿cuántos amigos íntimos o familiares cercanos tiene usted? (Personas con las que se encuentra a gusto y
puede hablar acerca de todo lo que le ocurre)
Número de amigos íntimos o familiares:
La gente busca a otras personas para encontrar compañía, asistencia u otros tipos de ayuda. ¿Con qué frecuencia dispone usted
de cada uno de los siguientes tipos de apoyo cuando lo necesita? (Marque con un círculo uno de los números de cada fila)

Pocas Algunas La mayoría

Pregunta Nunca Siempre
veces veces de veces
Alguien que le ayude cuando tenga que estar en la cama 1 2 3 4 5
Alguien con quien puede contar cuando necesita hablar 1 2 3 4 5
Alguien que le aconseje cuando tenga problemas 1 2 3 4 5
Alguien que le lleve al médico cuando lo necesita 1 2 3 4 5
Alguien que le muestre amor y afecto 1 2 3 4 5
Alguien con quien pasar un buen rato 1 2 3 4 5
Alguien que le informe y le ayude a entender una situación 1 2 3 4 5
Alguien en quien confiar o con quien hablar de sí mismo y sus 1 2 3 4 5
preocupaciones
Alguien que le abrace 1 2 3 4 5
Alguien con quien pueda relajarse 1 2 3 4 5
Alguien que le prepare la comida si no puede hacerlo 1 2 3 4 5
Alguien cuyo consejo realmente desee 1 2 3 4 5
Alguien con quien hacer cosas que le sirvan para olvidar sus 1 2 3 4 5
problemas
Alguien que le ayude en sus tareas domésticas si está enfermo 1 2 3 4 5
Alguien con quien compartir sus terrores y problemas más íntimos 1 2 3 4 5
Alguien que le aconseje cómo resolver sus problemas personales 1 2 3 4 5
Alguien con quien divertirse 1 2 3 4 5
Alguien que comprenda sus problemas 1 2 3 4 5
Alguien a quien amar y hacerle sentirse querido 1 2 3 4 5
Modificada de: De la Revilla .
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FIGURA 4 La atención longitudinal facilita al médico información de

la evolución de la familia, que transcurre en diferentes
Cuestionario Apgar familiar
etapas, durante las cuales sus miembros experimentan
Casi Casi cambios que pueden ser previsibles. Las fases que atra-
A veces
nunca siempre viesan las familias no son debidas al azar, sino que están
A. ¿Está satisfecho con la bien definidas y en ellas pueden sufrir problemas que son
ayuda que recibe de su predecibles. El hecho de conocer estas fases y poder pre-
familia cuando tiene un ver los puntos de crisis potenciales permitirá al profesio-
problema? nal sanitario establecer acciones preventivas o, cuando
B. ¿Discuten entre menos, estar alerta ante el advenimiento de sintomatolo-
ustedes los problemas gía turbia, confusa y de difícil manejo si solo se utilizase
que tienen en el hogar? un acercamiento biologista.
C. ¿Las decisiones
importantes se toman Es especialmente interesante este enfoque cuando se
en conjunto? tratan más concretamente la enfermedad crónica, la de-
pendencia, la situación de enfermedad terminal y el duelo.
D. ¿Está satisfecho con el
tiempo que permane-
cen juntos? La enfermedad crónica: un nuevo enfoque
psicosocial
E. ¿Siente que su familia
le quiere?
No se debe olvidar que, en muchas ocasiones, la aten-
Modificada de: De la Revilla1.
ción y el cuidado de los pacientes crónicos recae sobre la
familia1.
do, sino más bien obtener datos para procurar comprender
el funcionamiento de un entramado en el cual se encuentra Para poder comprender y atender la enfermedad crónica
el paciente y con el cual debemos trabajar para poder avan- y la dependencia en personas mayores es crucial entender
zar centrándonos en la familia (véase más adelante). el papel de la enfermedad, el individuo y el rol de la familia.

¿Y cuándo hacer un abordaje familiar? La experiencia de la enfermedad crónica afecta profunda-

mente a la familia y a su vez, según la actuación de esta,
Los médicos de familia pueden encontrarse abrumados puede mejorar o empeorar el curso de la enfermedad cró-
en la consulta por un trabajo excesivo y por contar con un nica17,18, ya que el proceso requiere una adaptación de toda
espacio de tiempo reducido. Hay ocasiones en las que la familia a la nueva situación. La reacción de las familias
reciben demandas ante las cuales su bagaje de conocimien­ ante una enfermedad crónica no es igual en todos los ca-
tos y habilidades biomédicas no es capaz de dar respuesta. sos, aunque la mayoría se adaptan adecuadamente a la
En estos casos, puede ser útil el uso de instrumentos y situación, y son capaces de reorganizarse e incluso forta-
herramientas del abordaje familiar. lecer los lazos.

El médico de familia es un especialista que tiene la opor- Sin embargo, el profesional sanitario ha de estar atento a
tunidad privilegiada de contemplar el paso sucesivo de las señales que puedan desencadenar patología o empeorar
etapas del ciclo vital de sus pacientes, y, por ello, está en el proceso, como familias que se cierran en sí mismas
inmejorable posición para prevenir problemas clínicos con asumiendo en exceso la responsabilidad del cuidado del
fuerte influencia psicosocial16. enfermo, una forma de conducta de sobreinvolucración, o
familias en las cuales se crea una distancia a causa de la
En cada etapa del ciclo se encuentran patologías determi- presión de la enfermedad, hasta el punto de desinte­
nadas y de acuerdo con la edad, las actividades y los roles grarse.
que obtienen los miembros familiares en ese momento.
Una clasificación y comprensión diferente de la situación
También es importante recordar que la misma enferme- biopsicosocial puede proveer de un mayor vínculo entre el
dad diagnosticada en diferentes momentos de desarrollo mundo psicológico y el biológico y, por lo tanto, clarificar
familiar tiene distintas implicaciones y probablemente la relación entre enfermedad crónica y familia.
manifestaciones clínicas peculiares según en qué etapa
madurativa se encuentra el paciente. Es razonable que no Las características de la enfermedad crónica son un ele-
sea lo mismo el diagnóstico de diabetes mellitus en una mento fundamental para el afrontamiento de esta en la
recién casada, en un adolescente de una familia monopa- familia. La familia es el entorno donde la enfermedad se
rental o en una viuda de 75 años… presenta y se vive19,20, no lo olvidemos.

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En el abordaje de familias con enfermedad terminal y el Con el correr del tiempo, la sociedad va conformando una
duelo, es seguramente el ámbito donde se ha constatado red de protección encaminada a proteger el individuo allí
que un abordaje biopsicosocial es realmente útil y nece- donde no alcanza el entorno familiar.
sario.
Con este artículo y las técnicas que se presentan preten-
La situación de una familia cuando uno de sus miembros demos dotar a los médicos de herramientas para ser ca-
padece una enfermedad terminal se caracteriza por una paces de realizar una foto familiar del paciente, realizando
variedad de sensaciones y cambios emocionales que in- un genograma, sin dejar de hacer hincapié en aspectos
teractúan entre sus miembros, donde las diferentes emo- biologistas, y permitiendo de esta forma un equilibrio y
ciones (temor, desconfianza, tristeza, desesperanza...) un salto hacia lo psicosocial.
pueden minar el estado de ánimo y originar alteraciones
en la organización y función familiar20. De esta forma, elaboramos, gracias a estas herramientas,
un esquema de lo que hay en este momento, dibujando la
El marco teórico propuesto por la Family Communication estructura familiar y pudiendo entrever algunos de los
Pattern Theory17 describe y estudia los diferentes patro- recursos de los que dispone el paciente. Indagar «hablan-
nes de comunicación familiar en situaciones de enferme- do» con el paciente de, por ejemplo, situaciones plausi-
dades terminales, en las que los diferentes miembros de blemente conflictivas del pasado, y de cómo se resolvie-
la familia comparten una historia relacional que establece ron o no, tiene un inestimable valor.
reglas implícitas y explícitas sobre la comunicación con el
otro. Nuestros pacientes y sus familias son expertos en sol-
ventar problemas y lo hacen la mayoría de veces con los
Estas normas familiares determinan los temas de comu- recursos de los que disponen. De esta forma, se va dibu-
nicación y establece una jerarquía entre los diferentes jando la fase del ciclo vital en la que se encuentra la fami-
miembros de la familia según el grado de acuerdo que lia en ese momento, y podemos ir oteando su evolución
tienen entre ellos y la conformidad entre los diferentes familiar, profundizando así en las dinámicas del pasado, al
miembros familiares. Estos dos factores, la comunicación ir superando las sucesivas etapas.
familiar y el grado de acuerdo familiar, interaccionan entre
sí creando un patrón de comunicación familiar. Gracias a la continuidad asistencial que poseemos, sabe-
mos que no es necesario que pase el carro por delante de
El grupo familiar en esta situación vive situaciones a me- los bueyes, y no esperar a obtener toda la información en
nudo contradictorias que afectan tanto al paciente como a una sola visita. Podemos y debemos ser pacientes y pos-
la familia en conjunto, que tiene que hacer frente a pro- poner en sucesivas visitas la consecución de nuestras
blemas cotidianos y sacar fuerzas para responder a las indagaciones. Y esto es especialmente necesario para dar
necesidades del día a día. tiempo al paciente a que reflexione, escuche su propia voz
diciendo lo que nos explica sobre sus problemas, su fami-
El duelo, definido como conjunto de emociones y pensa- lia, sus emociones… De esta forma, vamos recabando in-
mientos vinculados a la pérdida y el dolor, se ha centrado formación sobre la funcionalidad de la familia en ese mo-
durante mucho tiempo en el individuo. El duelo presupo- mento concreto de su ciclo. Y también de su red de apoyo
ne una reorganización del estilo de comunicación de la social con la que cuenta, recapitulando los últimos episo-
familia, de las reglas y los roles, y la creación de una nue- dios de malestar estandarizado o AVE.
va realidad familiar. Por ello se ha investigado sobre el
duelo compartido entre diferentes miembros de la familia Quizá de manera informal estamos dibujando un cuadro
y actualmente se recomienda la atención a la familia1 de que ayuda tanto al paciente como a nosotros mismos a
forma integral. llegar más y mejor a nuestro objetivo de bienestar físico y
mental, definitorio de lo que es salud.
Toque de antropología en Atención Primaria…
Nuestra propuesta es la de sistematizar y hacer conscien-
En la época de las cavernas, cuando se asentaron las pri- te algo que ya se está haciendo de una u otra forma, y que
meras familias, uno de los hechos que probablemente por añadidura está ligado en nuestra propia esencia dan-
hizo que nos convirtiésemos en una especie exitosa fue do apellido a lo que nos hace ser especiales: familia.
incrementar las posibilidades de supervivencia de los in-
dividuos a través de la colaboración, especialmente en Conclusiones
momentos delicados como pueden ser las fases del ciclo
vital más frágiles (infancia y ancianidad) o cuando enfer- La enfermedad crónica, la discapacidad, la muerte, los
ma el individuo. Esta colaboración la propician los indivi- cambios sociales son experiencias universales que ponen
duos cercanos que constituyen la familia. a las familias frente a unos de los mayores desafíos de la

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AMF 2017;13(9):496-505 30

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 Júlia Barberà Viala Un enfoque diferente: el abordaje familiar en Atención Primaria
José Luis Vallina Pérez

vida. En esta situación a veces es necesario otro nuevo 2. De la Revilla L, Bailón E, Moreno A, Fleitas L, Alcaine F, Campa F. Un
enfoque que permita y facilite la relación del proceso cró- nuevo enfoque de la enseñanza de la atención familiar en el progra-
ma de la especialidad de medicina familiar y comunitaria. Medicina
nico con su entorno social y familiar. de Familia (And). 2001;2:64-74.
3. Gérvas J, Pérez Fernández M. Aventuras y desventuras de los nave-
Pensamos que la Atención Familiar, considerada como un gantes solitarios en el Mar de la Incertidumbre. Aten Primaria.
modelo orientado hacia un enfoque más holístico, puede 2005;35:95-98. En: [Link]
aportar un soporte conceptual y tecnológico necesario 4. Vallina JL. Reflexiones sobre la medicina de familia. [Internet.] Aten
Primaria. 2011;43: 389. Disponible en: [Link]
para abordar de una forma distinta y nueva a los pacientes
aprim.2010.05.011
y sus familias. El objetivo es ayudarlos a reorganizar algu- 5. Ortiz Gómez MT. La Salud Familiar. Rev Cubana Med Gen Integr.
nos aspectos psicosociales, para así capacitarlos para re- 1999;15(4):439-45.
tornar a un estado más funcional, adaptándose a la nueva 6. Lima J.S, Lima M, Jiménez N, Domínguez I. Consistencia interna y
situación. Y esto se hace trabajando con los pacientes y validez de un cuestionario para medir la autopercepción del estado
sus familias, con la exposición de sus creencias, sus pro- de salud familiar. Rev Esp Salud Pública. 2012;86:509-521.
7. Onnis L. Terapia familiar de los trastornos psicosomáticos. Barcelo-
blemas y sus propias propuestas de solución. na: Ed. Paidós; 1990. pp. 85-101.
8. Cervel M. Orientación e Intervención Familiar. Educación y futuro:
La hipótesis de trabajo es que, al dedicar más tiempo a las revista de investigación aplicada y experiencias educativas. 2005;
necesidades psicosociales de nuestros pacientes21, se gana 13:83-100.
tiempo en futuras consultas y se hace un acto preventivo de 9. Minuchin S. Familias y terapia familiar. Barcelona: Ed. Gedisa; 1996.
posibles desajustes futuros. Contrariamente, si las ignora- pp. 19-203.
10. De la Revilla L, Fleitas L. Instrumentos para el abordaje familiar.
mos, dejaríamos rodar y rodar una enorme bola de nieve. Atención longitudinal: el ciclo vital familiar. En: Taylor RB. Medicina
de Familia. Principios y práctica. 4.a ed. Barcelona: Springer-Verlag
Lectura recomendada Ibérica; 1999. pp. 88-102.
11. McGoldrick M, Gerson R. Genogramas en la evaluación de la familia.
Minuchin S. Familias y terapia familiar. Barcelona: Ed. Gedisa, 2009 Buenos Aires: Gedisa; 1987.
De forma pormenorizada y extensa, hace un repaso de la estructura 12. De la Revilla L. El genograma: mucho más que un dibujo. AMF.
familiar, de sus cambios en el tiempo y de la influencia del mundo que 2006;2(10):559-66.
rodea a la familia. 13. González de Rivera J.L, Morera Fumero A. La valoración de sucesos
Haley J. Terapia no convencional. Madrid: Ed. Amorrortu; 1980 vitales: Adaptación española de la escala de Holmes y Rahe. Psiquis.
Especialmente la introducción del libro, donde describe el proceso de 1983;4(1):7-11.
desarrollo de la estructura familiar y el ciclo vital familiar. Ameno y 14. De la Revilla L, Luna J, Bailón E, Medina I. Validación del cuestiona-
clásico. rio MOS de apoyo social en Atención Primaria. Medicina de Familia
Kornblit A. Somática familiar. Barcelona: Ed. Gedisa; 1996 (And). 2006;6(1):10-18.
Describe con mucha claridad el impacto de la enfermedad en la orga- 15. Bellón Saameño J.A, Delgado Sánchez A, Luna del Castillo JD, Lar-
nización familiar, así como las fases por las que atraviesa la familia delli Claret P. Validez y fiabilidad del cuestionario de función familiar
para dar respuesta a las nuevas necesidades. También plantea el Apgar-familiar. Aten Primaria. 1996;18:289-96.
papel de los equipos de salud en cada fase. 16. Eia Asen K, Tomson P. Intervención familiar. Barcelona: Ed. Paidós;
Eia Asen K, Tomson P. Intervención familiar. Barcelona: Ed. Paidós; 1997 1997.
Escrito por un médico de familia y un psicoterapeuta familiar. Intro- 17. Wittenberg-Lyles E, Goldsmith J, Demiris G, Parker D, Stone J. The
ducen las indicaciones de un enfoque familiar, así como sus limitacio- Impact of Family Communication Patterns on Hospice Family Care-
nes; el papel del médico de familia y una forma de preguntar que re- givers: A New Typology. J Hosp Palliat Nurs. 2012;14(1):25-33.
sulta novedosa. El capítulo final introduce los sistemas amplios, más 18. Giné C, Gràcia M, Vilaseca R, Balcells A. Trabajar con las familias en
allá de la familia. Muy denso, pero muy recomendable. atención temprana. Rev Interuniversitaria de Formación del profe-
sorado. 2009;65(23,2):95-113.
19. Fuertes M.C, Maya MU. Atención a la familia: la atención familiar en
Bibliografía situaciones concretas. Anales Sis San Navarra. 2001;24(2):83-92.
20. Vergeles-Blanca J. En la enfermedad crónica, ¿la familia ayuda?
1. De la Revilla L, De los Ríos AM. La dimensión familiar en Atención AMF. 2013;9(9):495-500.
Primaria. En: Martín A, Cano JF, Gené J. Atención Primaria. 7.a ed. 21. Muñoz F, Espinosa JM, Portillo J, Benítez MA. Atención a la familia.
Barcelona: Elsevier; 2014. pp. 63-83. Aten Primaria. 2002;30(9):576-680.

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