República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Educación
Universidad de Ciencias de la Salud “Hugo Chávez Frías”
ASIC “Ruiz Pineda”
Estudios casos-control.
Lic. Leirys Ochoa. Bachiller:
Williangel García.
28.509.321.
Estudios de caso – control
Un estudio de control de casos, también conocido como estudio de casos y
controles o estudio caso-control, es un estudio epidemiológico, observacional,
analítico, en el cual los sujetos se seleccionan en función de que tengan (casos) o
no tengan (control) una determinada enfermedad, o en general un determinado
efecto. Una vez seleccionados los individuos en cada grupo, se investiga si
estuvieron expuestos o no a una característica de interés y se compara la
proporción de expuestos en el grupo de casos frente a la del grupo de controles.
Tipos de estudio de control de casos
1. Estudio de control de casos retrospectivo: todos los casos han sido
diagnosticados antes del inicio del estudio.
2. Estudio de control de casos prospectivo: los casos son diagnosticados
con posterioridad al inicio del estudio y así pueden incluirse los nuevos casos
detectados durante un cierto tiempo establecido previamente.
3. Estudio de control de casos de base poblacional: combina elementos del
estudio de cohorte y de casos y controles. Se sigue a un grupo de individuos
hasta cuando aparezca la enfermedad de interés de igual forma del estudio
de cohortes. Estos casos se comparan con un grupo control, muestreado de
la misma población. Una vez obtenidos todos los casos y los controles se
analiza el tipo de exposición previa o actual, como en un estudio de casos y
controles.
4. Estudio de control de casos anidados: es un estudio de control de casos
en el cual tanto los casos como los controles son tomados de la población
que participa en un estudio de cohortes. Como los datos de esta población se
obtienen a lo largo del tiempo, se reduce la posibilidad de sesgos de
selección e información, que son comunes en los diseños caso control.
El uso de las categorías prospectivo y retrospectivo originalmente se refiere a
los acontecimientos en la vida de los participantes en el estudio y no a la
forma de recolectar la información, por esta razón los estudios de casos y
testigos fueron desde su origen conocidos como retrospectivos. La noción de
prospectivo o retrospectivo refiriéndose a la recolección de información y no a
los eventos sucedidos en la vida de los pacientes es una noción que aparece
posteriormente.
Ventajas
● Son útiles para estudiar eventos raros o dichas enfermedades.
● Permiten el estudio con tamaños muestrales relativamente pequeños.
● Exigen poco tiempo en su ejecución.
● Relativamente baratos comparados con los estudios de cohortes. Los de
diseño de base poblacional suelen ser más caros.
● Proporcionan estimadores de odds ratio.
● Evalúan muchos factores de riesgo para una enfermedad o suceso.
Desventajas
● Es ineficiente para el estudio de efectos de exposición raros.
● No establece la secuencia de eventos de interés.
● Posibles errores de selección de casos y controles. Este sesgo es menor en
el diseño de base poblacional.
● Posible sesgo de supervivencia.
● Solo pueden estudiar una variable de resultado (enfermedad).
● No proporcionan estimadores de prevalencia, incidencia o riesgo atribuible.
En el diseño de base poblacional, sí se puede estimar la incidencia.
● Son inapropiados cuando el resultado de interés no se conoce al comienzo
del estudio o cuando el resultado es una variable continua.
Técnica de un estudio de casos y controles
● Seleccionar una muestra de población con la enfermedad o con el problema
de estudio. A los individuos de esta muestra se les llama casos.
● Seleccionar una muestra de la población de riesgo de enfermar pero que esté
libre de la enfermedad problema, que será el grupo control.
● Medir las variables predictoras, que son los factores de riesgo.
Diseño básico
El diseño de casos y controles en la epidemiología aplicada a la clínica es una
estrategia metodológica cuya aplicación va más allá de la investigación acerca de la
causalidad en enfermedades crónicas: se usa también en la solución de problemas
de diagnóstico, pronóstico y tratamiento de las enfermedades, a un lado de estudios
de brote y tamizaje entre otros. Mediante este diseño se hace la comparación de
dos grupos de personas: uno de ellos afectado por una enfermedad en particular
(casos) y otro formado por personas que de captarlos para estudio no padecían ésta
(controles), pero estuvieron expuestos al factor que posiblemente esté asociado
causalmente con la enfermedad.
En esencia, se trata de un estudio analítico que con mayor potencia que un estudio
transversal para investigar causalidad, se le conoce también como estudio de casos
y testigos, o bien, como estudio retrospectivo (ya que la investigación se hace a
partir de personas enfermas, a través de interrogatorio, o a partir de la información
de expedientes clínicos). Se emplea con frecuencia para identificar los factores de
riesgo que se asocian causalmente con las enfermedades. La unidad de análisis es
el individuo y ordinariamente se usan datos de fuentes primarias (entrevistas con
personas), sobre todo cuando se averigua la exposición a un factor, aunque también
la causalmente con la enfermedad.
En la figura 1 se muestra el diseño de un estudio de casos y controles. De la
muestra N1 se toman los casos y de la muestra N2 se toman los controles. Una vez
que se han cuantificado los casos y los controles, que se expusieron y que no se
expusieron al factor de riesgo que se pretende evaluar los datos suelen consignarse
en una tabla de contingencia como la presentada en el cuadro 2.
Selección de pacientes
Se considera que la adecuada selección de pacientes es crucial para la validez del
estudio. La población fuente, definida ésta como aquélla de donde provienen los
casos, además debe ser utilizada para obtener a los controles, que deben ser
representativos de la población que no desarrollaron el evento (muestra), para así
evitar el tener que estudiar a toda la población. Tanto casos como controles en
teoría deben tener representatividad, simultaneidad y homogeneidad. La
representatividad se refiere a que los casos sean todos los existentes en un lugar y
tiempo determinados y los controles deben de representar a los sujetos de esa
misma población que se pueden convertir en casos. La simultaneidad significa que
se obtuvieron a los controles en el mismo tiempo del que surgieron los casos.
Homogeneidad significa que los controles se deben obtener de la misma cohorte de
donde surgieron los casos independientemente de la exposición bajo estudio.
Selección de casos
La definición de caso es importante en todos los estudios epidemiológicos y se
considera fundamental en el estudio de casos y controles, ya que de su correcta
definición depende la capacidad del estudio para detectar la asociación. Se deben
hacer dos definiciones, una conceptual y otra operacional.
La sensibilidad y especificidad en la definición de caso puede tener efecto no sólo
en la validez de la estimación, sino que afecta también el tamaño de muestra, el
poder estadístico y la precisión de los estimadores utilizados para evaluar la
asociación. La clasificación con criterios muy estrictos (baja sensibilidad) lleva a una
reducción en el tamaño de muestra y una reducción del poder estadístico, mientras
que una definición más laxa (poca especificidad) puede llevar a mala clasificación y
sesgar el efecto que se mide. Es conveniente comentar que es más apropiado un
estudio pequeño con validez interna, es decir sin sesgos, que un estudio grande con
gran precisión estadística, pero con resultados sesgados.
Es más conveniente la utilización de casos de reciente diagnóstico (incidentes)
sobre el uso de casos ya conocidos o sobrevivientes (prevalentes), que pueden
condicionar sesgo de selección o de memoria. La posible fuente de selección de los
casos son las series hospitalarias, clínicas, registros, sistemas de vigilancia y
certificados de defunción.
Selección de controles
Es un punto importante de resolver, ya que este grupo debe representar la
frecuencia de los factores de riesgo presentes en la población fuente de donde
surgieron los casos. Se consideran cuatro principios básicos:
1. Base de estudio. Los casos y los controles representan la experiencia de
una misma población base. Esto se obtiene cuando se elige a los controles
de una muestra aleatoria de individuos que pertenecen a la población fuente
de los casos.
2. Evitar la confusión. Consiste en utilizar técnicas como restricción,
estratificación o pareamiento para disminuir o eliminar el efecto de confusores
potenciales.
3. Exactitud comparable. Se debe medir con igual rigor la magnitud de la
exposición de interés de los casos y de los controles.
4. Eficiencia. El estudio debe obtener la mejor y mayor información de lo que
se está investigando, logrando un equilibrio con los gastos de tiempo y los
recursos.
La fuente de los controles puede ser la población o comunidad de procedencia de
los casos, registros hospitalarios, registros de enfermedades, amigos o familiares de
los casos y finalmente, también podrían ser útiles los pacientes fallecidos en donde
se entrevista a un familiar cercano para investigar las características bajo estudio,
aún cuando pueden generarse sesgos de información. En el cuadro 3 se presentan
los principales sesgos que pueden haber en un estudio de casos y controles.
Tamaño de muestra
Otro aspecto importante, además de la forma de selección de los casos y los
controles, es el número de elementos que serán incluidos en el estudio, ya que de
ello dependerá la posibilidad de comprobar la hipótesis de asociación entre un factor
de riesgo y una enfermedad (o relación causa-efecto). Es importante subrayar que
estos estudios no se limitan a la búsqueda de factores asociados únicamente a
enfermedades, sino a cualquier
Interpretación del riesgo cruzado
Los estudios de casos cruzados (ECC) o casos y autocontroles, responden a la
pregunta de si se ha producido algún evento inusual que haya podido favorecer la
aparición del suceso o enfermedad en estudio. En este tipo de estudios cada sujeto
ejerce su propio control, comparándose momentos-caso con momentos-controles
dentro de cada individuo. Se consigue así evitar el sesgo de selección de los
controles y el mantener equilibradas las variables de confusión que puedan existir y
se mantengan estables a lo largo del estudio.
Fundamentos del diseño
Existen dos requisitos fundamentales para poder llevar a cabo un ECC. Por un lado,
la aparición del efecto debe ser aguda y bien definida. Este tipo de diseño no nos
sirve para enfermedades crónicas de carácter insidioso, en las que puede ser difícil
reconocer el comienzo exacto de la enfermedad.
Por otro lado, la exposición debe ser transitoria, de corta duración. Por ejemplo,
podría servirnos un ECC para determinar si conducir usando el móvil es un factor de
riesgo para tener una colisión en un cruce, o si una comida copiosa favorece el
desarrollo del infarto, pero no son útiles para factores que precisan una exposición
prolongada, como el caso del tabaco y el cáncer de pulmón, hábitos dietéticos e
hipertensión, etc.
En función de la relación entre exposición y efecto, podemos definir una serie de
periodos de tiempo característicos de los ECC.
● Periodo de inducción: es el tiempo de retraso que se produce desde el
inicio de la exposición hasta la producción del efecto.
● Periodo de efecto: es el intervalo de tiempo durante el que la exposición
puede hacer aparecer el efecto estudiado.
● Periodo de riesgo: es la suma de los dos periodos previos, esto es, desde
que se produce la exposición hasta el inicio del evento en estudio.
El periodo de inducción suele ser muy breve en la mayor parte de los estudios por lo
que, en la práctica, el periodo de riesgo y de efecto suelen ser equivalentes.
Es muy importante que estos periodos se especifiquen con claridad en el diseño del
estudio. Una mala estimación del periodo de efecto, tanto por exceso como por
defecto, conlleva una dilución del efecto producido por la exposición, aumentando la
dificultad de su detección por parte del estudio.
En cuanto al análisis estadístico de los ECC, se suele considerar a cada participante
como si fuese un estrato de un estudio de casos y controles emparejados, en el que
los casos y los controles son periodos de tiempo. Por este motivo, la forma de
análisis más utilizada es mediante el uso de modelos de regresión logística
condicional y el test de Mantel-Haenszel, por lo que la medida de asociación
habitual suele ser la odds ratio.
