CENTRO EDUCATIVO NOMBRE DE LA
0 MUNICIPIO
(ESTATAL, FEDERAL) ESCUELA
GÉNERO
F=FEMENIN
COORDINACION MUNICIPAL NOMBRE EDAD O
M=MASCUL
INO
9 F
ROL (ALUMNO,
GRADO GRUPO DOCENTE,ADMINS DOMICILIO COMPLETO
TRATIVO)
B ALUMNO
ANTECEDENTES CLÍNICOS Y EPIDEMIOLÓGI
CONTACTO
TIPO DE CONTACTO
TELÉFONO S
FECHA DE FECHA DE MUESTRA S
RESULTAD ESCOLARE
INICIO DE TOMA DE (PCR O ESCOLARE
O S
SÍNTOMAS MUESTRA ANTIGÉNIC S SIN
SINTOMÁTI
A) SINTOMAS
COS
no no
ÍNICOS Y EPIDEMIOLÓGICOS ESTADO A
CONTACTO
CONTACTO ESQUEMA SEGURIDA OBSERVAC
S
S DE MARCA DE D SOCIAL IONES
FAMILIARE COMORBILIDAD
FAMILIARE VACUNACI LA Día 1
S ES
S SIN ÓN COVID- VACUNA
SINTOMÁTI
SINTOMAS 19
COS
si no
ESTADO ACTUAL DIARIO (Considerando la fecha de inicio de signos y síntomas como el día 1 y hasta que se cuen
Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 Día 7 Día 8 Día 9
o el día 1 y hasta que se cuente con resultado negativo).
CLASIFICACIÓN FINAL
(DESCARTADO, EN
SEGUIMIENTO, ALTA,
Día 10 Día 11 Día 12 Día 13 Día 14 DEFUNCIÓN)