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Permiso de Ingreso/Salida Materiales

Este permiso de ingreso detalla la salida de un tractor Caterpillar D6T propiedad de C. Chaquicocha S.R.L. del proyecto Yanacocha hacia un proyecto en Requerimiento en Cajamarca. El responsable del equipo es Nicolás Herrera Terán de C. Chaquicocha S.R.L. y el permiso fue autorizado por Edvin Malca de MYSRL por un periodo de 27 días desde el 26 de abril de 2021.

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Simón Ordoñez Malaver
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Este permiso de ingreso detalla la salida de un tractor Caterpillar D6T propiedad de C. Chaquicocha S.R.L. del proyecto Yanacocha hacia un proyecto en Requerimiento en Cajamarca. El responsable del equipo es Nicolás Herrera Terán de C. Chaquicocha S.R.L. y el permiso fue autorizado por Edvin Malca de MYSRL por un periodo de 27 días desde el 26 de abril de 2021.

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FORMATO CÓDIGO: SEC-F-005

Ver. 07 / 07 Mayo, 2019


PERMISO DE INGRESO O SALIDA DE
Página 1 de 2
MATERIALES, EQUIPOS, RESIDUOS, MATERIAL
SEGURIDAD CON RESTRICCION Y/O MATPEL

Agente: _________________________________________________________
LLENADO POR SECURITAS Fecha: ____/____/____
(Control Inicial) Hora Ingreso: _________ Hora Salida: _________

I. DESCRIPCIÓN DEL MATERIAL/EQUIPO:


Ítem Material / Equipo Marca Modelo Número de Serie Cantidad Propiedad
1 TRACTOR CATERPILLAR D6T CAT00D6TCPEZ00656 01 [Link] SRL
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Cerrar con una línea vertical luego del último ítem, si se requiere más líneas emplear la lista al reverso de ésta hoja. Se prohíbe el uso de hojas sueltas.

II. RESPONSABLE DEL MATERIAL/EQUIPO

Usuario(s) autorizado(s) para el retiro de material/equipo Fotocheck Empresa


NICOLAS HERRERA TERAN 1201458 [Link] S.R.L.

Placa: (Tracto) __BAE-849______________ Placa de la Carreta: __AVT-978 ________________________________


Empresa del vehículo: _ C. CHAQUICOCHA S.R.L._______________________________________________________
CAJAMARCA
Lugar de origen del Material/Equipo: __________________________ YANACOCHA
Destino: _______________________________
REQUERIMIENTO EN PROYECTO
Motivo del ingreso/salida del material: ________________________________________________________________
¿El equipo/material retornará a mina? Si: X No:
III. AUTORIZACIÓN: A ser completado por el sponsor.
Persona de MYSRL con firma autorizada para el ingreso/salida de materiales. 26-abr.-21
EDVIN MALCA
Nombres y Apellidos: _____________________________________________ Firma: _________________________
01 27 04 2021
04 2021 27
Permiso por: _______ (Días). Desde: _____/_____/_____ Hasta: _____/_____/_____
02
Los materiales autorizados, según la lista, terminan en el ítem número: _______
Para equipos de MYSRL el plazo máximo será 365 días, para contratistas el plazo máximo será 90 días.
¿El material(es) es/tiene contacto con MATPEL?: Si: No: X
En caso positivo se debe incluir la firma de los responsables HyS:
Nombre del HyS del Contratista: ____________________________________________Firma: ___________________

Nombre del Especialista de Medio Ambiente MYSRL: ____________________________Firma: ___________________


IV. CONSIDERACIONES GENERALES
1. La falsificación de los datos será clasificada como Falta Grave.
2. No se aceptan manchones o enmendaduras.
3. El pase en original se quedará en Huandoy y el usuario deberá portar siempre una copia.
4. Las listas de usuario y materiales deben estar cerradas mediante una línea vertical luego del último ítem.

Este documento no será controlado en formato impreso; el usuario debe verificar en el Prospector.
Elaborado Revisado Control Aprobado
José Pereyra Julio Herrán Joanna Ara Julio Herrán
7-Mayo-2019 7-Mayo-2019 7-Mayo-2019 7-Mayo-2019

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