UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

“CARRERA DE MEDICINA”

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

Estudiante: Joel Vicente Rodríguez Muñoz Grupo: 4

1. DATOS DE FILIACIÓN:
 Nombres y apellidos: Sugeidy Patricia Rodríguez Muñoz
 Edad: 12
 Sexo: Mujer
 Género: Femenino
 Raza: Mestiza
 Lugar de nacimiento: Santa Elena
 Fecha de nacimiento: 25 de agosto del 2008
 Residencia actual: Santa Elena – Calle Chimborazo y Manabí
 Estado civil: Soltera
 Escolaridad: Estudiante de secundaria
 Religión: Católica
 Informante: Patricia Marisella Muñoz Pozo – Madre - Bachiller
 Teléfonos de contacto: 2941870 - 0996665291
 Fecha de Historia clínica: 24 de febrero del 2021

2. ANTECEDENTES PERSONALES:
 PERIODO PERINATAL:
GESTACIÓN
Edad de embarazo: 39 años
Control de gestación: MSP - Mensual
Enfermedades durante el Ninguna
embarazo:
Tipo Rh: Negativo
Complicaciones durante el Ninguna
 embarazo:
PARTO
Tipo de parto y causa: Parto eutócico – Embarazo a
término
Edad gestacional: 40 semanas
Lugar del parto: Hospital Básico De La Libertad -
Rafael Serrano
Complicaciones durante el parto: Ninguna

 PERIODO NEONATAL:
Apgar: 10 puntos
Peso al nacer: 3 kg
Longitud al nacer: 49 cm
Circunferencia craneal: 33 cm
Necesidad de maniobras de No
reanimación/oxígeno:
Dificultad para la alimentación: Ninguna

 ANTECEDENTES ALIMENTICIOS:
Tipo de lactancia: Materna
Alimentación complementaria: Inició a los 6 meses
Intolerancias alimentarias: Ninguna
Destete: 2 años
Alimentación actual: Dieta normocalórica y
normoproteica

 PROGRESO ESCOLAR:
Academia: Unidad educativa “Dr. Otto
Arosemena Gómez” – 8° EGB

 HÁBITOS:
Sueño: 8 horas al día
 Aseo personal: A diario
Lavado de dientes: 3 veces por día, después de cada
comida
 EMUNITORIOS:
Diuresis: Normal (3-4 veces al día)
Defecación: Normal (1-2 veces al día)

 ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS:
Menarquia: 12 años
Ciclo menstrual: Regular (1 vez al mes)
Duración del ciclo menstrual: 5 días

 INMUNIZACIONES:
Estado de vacunación: MSP – Completo

 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Ingresos o intervenciones No
quirúrgicas previas:
Enfermedades: Ninguna
Transfusiones sanguíneas: No
Alergias: Ninguna

3. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:

 MADRE:
Nombres y apellidos: Patricia Marisella Muñoz Pozo
Edad: 52 años
Enfermedades: Ninguna
Paridad: 4 gestas

 PADRE:
Nombres y apellidos: Vicente Feliciano Rodríguez
 Edad: 54 años
Enfermedades: Ninguna

 FAMILIA Y AMBIENTE:
Tipo de familia: Nuclear
Funcionalidad: Funcional
Vivienda: Propia, 2 pisos, cemento
Número de habitantes: 5 personas
Servicios básicos: Completos
Estado higiénico: Salubre, buena ventilación
Hábito tabáquico en domicilio: No
Hábito alcohólico en domicilio: No
Contacto con animales: 1 perro – 2 gatos – 1 conejo
Exposición a contaminantes No
ambientales:

4. EXPLORACIÓN FÍSICA:
 INSPECCIÓN GENERAL:
Paciente femenina de 12 años de edad; actitud activo indiferente; biotipo
morfológico normolíneo; facie normal; marcha fluida y coordinada;
consciente; orientada en tiempo, espacio y persona; estado psicointelectual
normal; estado nutricional eutrófico. Piel normocoloreada, turgencia y
elasticidad normal; mucosas normocoloreadas y normohídricas. Buena
tolerancia al ejercicio físico.
SIGNOS VITALES:

Presión arterial: 110/80 mmHg

Frecuencia cardíaca: 70 lpm

Frecuencia respiratoria: 16 rpm

Temperatura axilar: 36.8 °C

DATOS ANTROPOMÉTRICOS:
 Peso: 43 kg
Talla: 1.46 m
IMC: 20.2 (Normal)

 EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

a) CABEZA:
- Cráneo: Simétrico, tamaño normal.
- Cuero cabelludo: Normal.
- Cabello: Buena implantación, color negro, largo y grueso.
- Rostro: Simétrico, sin alteraciones visibles.
- Ojos: Cafés, simétricos, motilidad ocular normal; pupilas
isocóricas, normoreactivas y con reflejo de acomodación normal;
conjuntiva palpebral rosada, húmeda y sin lesiones; conjuntiva
bulbar transparente con esclera blanca.
- Párpados: Apertura y cierre bilateral normal, pestañas curvas
hacia afuera, sin alteraciones visibles.
- Aparato lagrimal: Saco y glándula lagrimal no palpables ni
dolorosos; superficie del ojo húmeda.
- Cejas: Pobladas.
- Nariz: Simétrica, tamaño normal, orificios nasales externos
permeables, sin alteraciones visibles; mucosa nasal normal con
presencia de vibrisas.
- Labios: Delgados, agrietados y normotónicos.
- Pabellones auriculares: Forma y tamaño normales, simétricas,
correcta implantación, conducto auditivo externo permeable.
- Boca y orofaringe: Dentadura completa, encías rosadas, mucosa
bucal normal y lengua sin alteraciones visibles.
b) CUELLO:
- Forma normal, simétrico, posición central.
- Piel normocoloreada, sin lesiones visibles.
- Movimientos activos y pasivos normales.
- Pulsos carotídeos presentes y sincrónicos.
c) TÓRAX:
- Simétrico.
- Tipo respiratorio: Costal.
- Expansión respiratoria normal.
- Auscultación pulmonar: Campos pulmonares bien ventilados.
- Auscultación cardíaca: Ruidos cardiacos rítmicos.
- Percusión: Normal.
d) ABDOMEN:
- Sin alteraciones visibles.
- Auscultación: Normal (6 ruidos hidroaéreos por minuto).
 - Percusión: Normal.
- Palpación superficial y profunda: Blando, depresible, no
doloroso.
e) EXTREMIDADES SUPERIORES:
- Sin alteraciones visibles, movilidad normal, pulsos radiales
palpables.
f) EXTREMIDADES INFERIORES:
- Sin alteraciones visibles, movilidad normal, pulsos pedios
palpables.

 MADURACIÓN DENTARIA:

Piezas dentarias: 4 incisivos centrales (2 superiores y 2 inferiores)

4 incisivos laterales (2 superiores y 2 inferiores)
4 caninos (2 superiores y 2 inferiores)
4 primeros premolares (2 superiores y 2 inferiores)
4 segundos premolares (2 superiores y 2
inferiores)
4 primeros molares (2 superiores y 2 inferiores)
4 segundos molares (2 superiores y 2 inferiores)

Las piezas dentarias corresponden a la

dentición permanente y coinciden con la edad
de la paciente.

 MADUREZ SEXUAL:

Estadio de Tanner: Estadio III:

 Vello púbico más abundante, pigmentado y
rizado.
 Continúa el crecimiento de las mamas y
areolas en un solo plano, de forma
piramidal.

 ESTADO NUTRICIONAL:

Peso real: 43 kg

Peso ideal: Fórmula: 0,75 x altura (cm) – 62,5

47 kg

Porcentaje de peso: 91.49 %

Porcentaje de déficit: 8.51 %

 Grado de Normal
desnutrición de
Federico Gómez:

5. APARATO RESPIRATORIO:
 ANAMNESIS:
- Antecedentes personales de interés en enfermedades respiratorias:
Ninguno.
- Antecedentes familiares de interés en enfermedades respiratorias:
Ninguno.
- Factores sociales y ambientales de interés en enfermedades
respiratorias: No existe hábito tabáquico en el hogar. Existen 4
mascotas en casa: 1 perro – 2 gatos – 1 conejo.

 INSPECCIÓN:
a) TÓRAX:
- Forma general (tórax estático): Normal – Simétrico.
- Circunferencia del tórax: 80 cm.
- Expansión del tórax durante la inspiración: 3 cm.
- Tipo respiratorio (tórax dinámico): Costal superior.
- Expansión torácica: Buena expansibilidad torácica.
b) PULMONES:
- Patrón respiratorio: Eupnea. Respiración regular, sin esfuerzo.
- Frecuencia respiratoria (FR): 15 ciclos por minuto
- Ritmo respiratorio: Rítmica
- Relación inspiración/espiración: 1:2

 PALPACIÓN:
- Expansibilidad torácica: Buena expansibilidad torácica comprobada
con las maniobras de amplexación vértice-vértice, base-base en el plano
posterior y anterior.
- Vibraciones vocales: Conservadas.
- Posición de la tráquea: Sobre la horquilla esternal - Línea media.
- Movilidad torácica: Normal
  PERCUSIÓN:
- Sonoridad pulmonar: Normal - Conservada.

 AUSCULTACIÓN:
- Sonoridad pulmonar: Conservada.
- Ruidos respiratorios: Normales (ruidos laringo-traqueales,
broncovesiculares y vesiculares).
- Murmullo vesicular: Normal, conservado en ambos campos
pulmonares.
- Ruidos adventicios o estertores: No
- Auscultación con tos provocada: No se auscultan alteraciones.
- Auscultación de la voz: Normal.
6. APARATO CARDIOVASCULAR:
 ANAMNESIS:
- Factores de riesgo cardiovascular: Ninguno.

 PRESIÓN ARTERIAL:
- Presión arterial sistólica (brazo izquierdo): 110 mmHg.
- Presión arterial diastólica (brazo izquierdo): 80 mmHg.
- Presión arterial media: 83.33 mmHg.
- Presión diferencial (presión de pulso): 30 mmHg.

 INSPECCIÓN:
- El tórax es simétrico, no se observan deformidades ni movimientos
pulsátiles.

 PALPACIÓN:
a) TÓRAX:
- Se palpa el choque de punta en la región apexiana (ápex: 5°
espacio intercostal, línea medioclavicular izquierda), su
intensidad es normal.
- No se palpan otros movimientos pulsátiles, frémitos o thrills, ni
roces.
b) PULSOS ARTERIALES PERIFÉRICOS:
- Pulsos valorados: Pulsos carotídeos, humerales, radiales,
femorales, poplíteos, tibiales posteriores y pedios.
- Características: Blandos, recorrido rectilíneo, frecuencia (70
pulsaciones por minuto), ritmo (regular), amplitud (uniforme).
Existe concordancia entre los pulsos de los miembros superiores
y miembros inferiores.
c) ABDOMEN:
- Borde hepático inferior: No palpable.
  PERCUSIÓN:
- Área cardiaca percutible dentro de límites normales (matidez).

 AUSCULTACIÓN:
a) FOCOS AUSCULTATORIOS:
- Focos valorados: Foco aórtico, pulmonar, tricuspídeo y mitral.
- Características: Ritmo regular, coincide con el pulso arterial.
b) RUIDOS CARDIACOS:
- Ruidos fisiológicos (R1 -R2): Normales, rítmicos, de buen tono
e intensidad.
- No se auscultan ruidos patológicos, accesorios, soplos ni roces.
c) FRECUENCIA CARDÍACA:
- 70 latidos por minuto.

7. APARATO DIGESTIVO:
 ANAMNESIS:
- Antecedentes perinatales:
o Edad gestacional: 40 semanas.
o Peso al nacer: 3 kg.
o Tipo de lactancia: Materna.
- Antecedentes personales:
o Esquema de vacunación: MSP – Completo.
o Alimentación complementaria: Inició a los 6 meses.
o Destete: 2 años.
o Alimentación actual: Dieta normocalórica y normoproteica.
o Hábito intestinal: Normal (1-2 veces al día).
- Antecedentes familiares: Ninguno

 DATOS ANTROPOMÉTRICOS:

Peso: 43 kg

Talla: 1.46 cm
IMC: 20.2 (Normal)

 INSPECCIÓN:
- Abdomen normal, plano, simétrico, sin alteraciones visibles.
- Movimientos respiratorios: No se provoca dolor ni protusiones con la
respiración espontánea.
- Piel: Turgencia y elasticidad normal. Integridad (intacta).
- Ombligo: Normal, umbilicado.
- Pilificación: No presente en abdomen.
- No existen masas ni pulsaciones visibles.
  AUSCULTACIÓN:
- Ruidos hidroaéreos: 6 por minuto - Activos, audibles y normales.
- No hay ruidos vasculares.

 PERCUSIÓN:
- Sonoridad timpánica abdominal normal.
- Submatidez hepática entre el séptimo espacio intercostal y el reborde
costal derecho.

 PALPACIÓN:
- Palpación superficial y profunda: Blando, depresible, no doloroso.
- Hígado, bazo y riñones no palpables.
- No hay puntos dolorosos.
8. APARATO NEFRO-URINARIO:
 ANAMNESIS:
- Antecedentes patológicos personales de interés: Amigdalitis
bacteriana aguda hace 6 meses.
- Antecedentes patológicos familiares de interés: La madre presentó
una infección de vías urinarias el año pasado.
- Uso de fármacos con potencial nefrotóxico: No.
- Historia nutricional: Alimentación normocalórica, normoproteica y
normosódica.
- Consumo de agua: Normal (1.8 lt diarios).
- Patrón miccional/diuresis: Normal (3-4 veces al día).
- Trastornos miccionales: No refiere.

 INSPECCIÓN:
- Valoración general:
o Frecuencia respiratoria: 16 rpm.
o Temperatura axilar: 36.8 °C.
o Estado de hidratación: Piel con turgencia y elasticidad normal,
signo del pliegue negativo (desaparece rápidamente), mucosa
oral hidratada, ojos normales, lágrimas presentes, pulso regular,
gasto urinario normal.
- Situación hemodinámica:
o Presión arterial: 110/80 mmHg.
o Frecuencia cardíaca: 70 lpm.
o Auscultación cardiopulmonar: Normal.
- Signos de sobrecarga hidrosalina:
o Edema: No existe edema periorbital, ni en extremidades.
- Aspecto de la orina: Normal, color amarillo claro, sin alteraciones.
  PALPACIÓN:
- Riñones no palpables; comprobado por la maniobra bimanual de
Guyon, peloteo renal, maniobra de Glenard y método de Goelet.
- Puntos renoureterales: No dolorosos; puntos examinados (Posteriores:
costovertebral, costomuscular. Anteriores: subcostal, ureteral superior o
pelviureteral, ureteral medio, ureteral inferior o yuxtavesical).
- Pulsos arteriales periféricos: Presentes y regulares.

 PERCUSIÓN:
- Puñopercusíón: Negativa.

 AUSCULTACIÓN:
- Región lumbar, paravertebral a nivel del ángulo costovertebral: No
se auscultan soplos vasculares.
9. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA:
 INSPECCIÓN:
- Actitud: Activo indiferente.
- Peso (43 kg), talla (1.46 m) y perímetro cefálico (54 cm): Acordes
con la edad.
- Cráneo: Sin alteraciones.
- Columna vertebral: Sin alteraciones.

 EXAMEN DEL ESTADO MENTAL:

- Estado de consciencia: Consciente (15 puntos en la Escala de
Glasgow).
- Orientación: Orientado en tiempo, espacio y persona.
- Lenguaje: Espontáneo, sin alteraciones, se evidencia la capacidad de
comprensión, repetición y nominación.
- Memoria: Se valoró la memoria a corto, mediano y largo plazo; se
encuentran normales.
- Cálculo: Capacidad conservada.

 EXPLORACIÓN DE LOS PARES CRANEALES:

- I - Olfatorio: Identifica olores.
- II - Óptico: Agudeza visual (normal), campo visual (coincide con el del
examinador).
- III - Ocular común, IV – Patético, VI – Oculomotor externo:
Apertura y cierre de hendiduras palpebrales (normales), motilidad
ocular (normal), pupilas isocóricas, normoreactivas, reflejo fotomotor,
de acomodación y convergencia normales.
- V - Trigémino: Sensibilidad de la cara normal, reflejo corneal presente,
motilidad de los músculos de la masticación normal.
 - VII - Facial: Mímica facial conservada, gusto presente, glándula salivar
y lacrimal con secreción normal.
- VIII – Vestibulococlear: Audición conservada, in alteraciones de
equilibrio.
- IX – Glosofaríngeo, X – Vago: Reflejo nauseoso presente, motilidad
velopalatina conservada, fonación normal, deglución normal.
- XI - Espinal: Capacidad de elevación hombros conservada y rotación
de cabeza contra resistencia.
- XII - Hipogloso: Motilidad de la lengua conservada.

 EXPLORACIÓN DEL SISTEMA MOTOR:

- Inspección muscular: No se observan alteraciones en el trofismo
(hipertrofia, hipotrofia, atrofia), ni movimientos anormales, ni
contracturas, tampoco asimetrías.
- Tono muscular: Normotónicos.
- Examen de la fuerza: V – Fuerza normal.
- Reflejos: Reflejos osteotendinosos profundos y reflejos cutáneos
superficiales presentes (Intensidad III).

 EXPLORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD:
- Sensibilidad superficial: Conservada.
- Sensibilidad profunda: Conservada.
- Sensibilidad discriminatoria o cortical: Capacidad de estereognosia,
barognosia y grafestesia conservadas.

 COORDINACIÓN:
- Coordinación dinámica: Prueba dedo-nariz y talón-rodilla normales.
- Coordinación estática: Prueba de Romberg normal.

 MARCHA:
- Sin alteraciones, normal.