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Consentimiento para Vasectomía IMSS

Este documento es un consentimiento informado para el uso de métodos anticonceptivos en el Instituto Mexicano del Seguro Social. En él se explica que se le informó al paciente sobre los beneficios de los métodos anticonceptivos temporales como pastillas, inyecciones, implantes y DIU, así como los métodos definitivos de ligadura de trompas y vasectomía. También se indica que el paciente comprende los riesgos y efectos secundarios asociados con cada método y que da su consentimiento de manera libre y voluntaria para el método

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Consentimiento para Vasectomía IMSS

Este documento es un consentimiento informado para el uso de métodos anticonceptivos en el Instituto Mexicano del Seguro Social. En él se explica que se le informó al paciente sobre los beneficios de los métodos anticonceptivos temporales como pastillas, inyecciones, implantes y DIU, así como los métodos definitivos de ligadura de trompas y vasectomía. También se indica que el paciente comprende los riesgos y efectos secundarios asociados con cada método y que da su consentimiento de manera libre y voluntaria para el método

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCION DE PRESTACONES MEDICAS


COORDINACION DE SALUD REPORDUCTIVA

CONSENTIMIENTO INFORMADO:
Yo: , reconozco que me han informado sobre los beneficios que representa para
el cuidado de mi salud el utilizar un método anticonceptivo.
Que en la elección del método se han considerado reproductivas, personales y mi condición de salud.

POR LO QUE DECLARO QUE SE ME INFORMO LO SIGUIENTE:

 Existen métodos anticonceptivos temporales y definitivos para mi y mi pareja,


 Los métodos temporales se utilizan para espaciar los embarazos y los disponibles en el IMSS son:
los hormonales orales e inyectables (pastillas e inyecciones), el implante subdèrmico, el dispositivo
intrauterino (DIU) y el preservativo.
 Los métodos definitivos y permanentes son: la oclusión tubaria bilateral o salpingoclasia (ligadura
de trompas) para la mujer y la vasectomía para los hombre y estos se eligen cuando se ha decidido
no tener mas hijos.
 Que para la aplicación de método como el implante, la vasectomía y la salpingoclasia es necesario el
empleo de anestesia.
 Que tanto los métodos temporales como los definitivos llegan a fallar y por lo tanto, existe la
posibilidad de quedar embarazada o embarazar a mi pareja.
 Que he comprendido todas y cada una de las posibles molestias o efectos no sedeados que puedo
tener al usar el método elegido.
 Que tengo derecho y me comprometo a acudir a revisión medica en caso de duda o molestia o
cuando se me indique.
 Que es mi decisión, libre, consciente e informada aceptar el uso de:
.
Firmo este CONSENTIMIENTO por mi libre voluntad en presencia de un testigo y sin haber
estado sujeto (a) a ningún tipo de presión o coerción para hacerlo.

Aguascalientes miércoles, 09 de febrero de 2022


lugar y fecha

ACEPTANTE

____
Nombre y firma (o huella) No de Afiliación Unidad Médica de Adscripción

TESTIGO TESTIGO
Nombre y firma

Unidad Médica donde se otorgó el Método. Personal que otorgo el Método.

Unidad medica. Nombre, firma y matricula.

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