UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SAN LUIS POTOSÍ
COORDINACIÓN ACADÉMICA REGIÓN ALTIPLANO
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA
AQUINO BRUNO KEREN ALEXIA (283175) GRUPO:2 SEMESTRE:5TO
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
VALORACION:
Adulta mayor de 67 años con los siguientes antecedentes:
✓ Antecedentes familiares: padre fallecido por enfermedad cardiovascular a los 74 años.
✓ No alergias medicamentosas conocidas.
✓ No hábitos tóxicos.
✓ Factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial.
✓ Enfermedad de hipotiroidismo (controlada)
✓ Sin intervenciones quirúrgicas.
✓ Tratamiento crónico: Levotiroxina, una tableta todos los días en ayunas y fines de semana media
tableta y Lozartan 50mg cada 24 horas,
✓ Presencia de nicturia y por esto, problemas para conciliar el sueño.
Paciente femenina con iniciales de AAV, de 67 años, con peso corporal de 79.300 Kg. y talla de 1.50 mts.,
Índice de Masa Corporal 35.1 (Obesidad) circunferencia de cintura 105 cm. se le realiza una visita domiciliaria
para una evaluación de su estado de salud. Refiere padecer de hipertensión, e hipotiroidismo y artritis
reumatoide. Lleva medicación para las tres enfermedades, refirió estar en tratamiento hormonal con
levotiroxina, tomar Losartán para la hipertensión.
En el estado nutricional refiere consumir mucho sodio, al igual que pan, tortilla, gaseosas o jugos, casi no
consumir agua diariamente, y tomar mucha cafeína.
Aún tiene total independencia en sus actividades básicas e instrumentales en la vida diaria, no presenta
síntomas depresivos, en la escala de trastornos del sueño se presentó posible apnea obstructiva y nicturia, y
en el mini-examen del estado mental no presento deterioro cognitivo, aunque si refirió tener últimamente
problemas de memoria.
SIGNOS VITALES:
✓ FC: 92 ppm
✓ FR: 15 rpm
✓ T: 36°
✓ TAS: 130/80 ( alterada en 180/110 mmhg)
✓ PESO: 79.300
✓ TALLA: 1.58
✓ IMC: 35.1
✓ CINTURA: 105 cm
✓ CADERA: 113 cm
✓ GLUCOSA: 161
Exploración física
✓ Buen estado general, eupneica(respiración normal, buena y sin complicaciones) bien hidratada,
normoperfundida, sin signos de focalidad neurológica.
✓ Auscultación: tonos cardiacos rítmicos a 90 latidos por minuto, sin soplos, sin ruidos
sobreañadidos.
✓ Miembros inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda.
✓ Resto de la exploración sin hallazgos patológicos de interés.
IDENTIFICACION DEL PROBLEMA O RIESGOS O PROMOCION A LA SALUD
RACIMO DE DATOS PROBLEMA ETIOLOGÍA SIGNOS Y ESTRUCTURA DEL
SÍNTOMAS DIAGNÓSTICO FINAL
DE ENFERMERIA
00239: R/C M/P Dominio:4
Actividad/Reposo
✓ Cifras de TA Riesgo de ✓ Antecedentes Clase:4
regularmente a deterioro de la familiares de Respuestas
función enfermedad
180/110 mmHg cardiovasculares/
✓ No realiza cardiovascular. cardiovascular pulmonares.
actividad física ✓ Conocimiento 00239: Riesgo de
Vulnerable a insuficiente sobre
✓ Desconoce factores deterioro de la función
que pueden los factores de cardiovascular
internos o riesgo
hacer para externos que R/C:
modificables
mejorar sus pueden dañar • Antecedentes
hábitos ✓ Edad >65 años
uno o más familiares de
alimenticios, ✓ Hipertensión
órganos vitales enfermedad
manejar la ✓ Obesidad
así como el cardiovascular
hipertensión, y propio sistema ✓ Sedentarismo
• Conocimiento
su peso circulatorio. insuficiente sobre
los factores de
riesgo
modificables
• Edad >65 años
• Hipertensión
• Obesidad
• Sedentarismo
00016: R/C: M/P: Dominio:3
Eliminación e intercambio
Deterioro de la • -Multicausalidad -Nicturia Clase:1
eliminación
Nicturia, micciones -Urgencia Función urinaria
urinaria 00016: Deterioro de la
frecuentes y urgencia urinaria
urinaria Disfunción en eliminación urinaria
la eliminación -Micciones M/P:-Nicturia
urinaria frecuentes -Urgencia urinaria
-Micciones frecuentes
-Incontinencia
-Incontinencia urinaria
urinaria
R/C:
-Multicausalidad
IMC >30 00232: R/C: M/P Dominio:2 Nutrición
Consumo de bebidas Obesidad Consumo de bebidas Adulto: Indice Clase: 1 Ingestión
azucaradas Problema en el azucaradas de masa 00232: Obesidad
Disminución del tiempo cual un • Conducta corporal IMC M/P
del sueño individuo sedentaria >30 kg/m2 Adulto: índice de masa
acumula un durante >2 corporal IMC >30 kg/m2
nivel anormal horas/día. R/C:
o excesivo de • Disminución del -Consumo de bebidas
grasa para su tiempo del sueño azucaradas
edad y sexo, • La actividad física -Conducta sedentaria
que excede los diaria media es durante >2 horas/día.
niveles de inferior a la -Disminución del tiempo
sobrepeso. recomendada del sueño
• Trastorno del -La actividad física diaria
sueño. media es inferior a la
recomendada
-Trastorno del sueño.
FUNDAMENTO:
Este diagnóstico engloba los factores de riesgo que generan las enfermedades cardiovasculares, y las
intervenciones enfermeras que serían necesarias para un correcto abordaje de estos pacientes: asesoramiento
telefónico, consejo nutricional, apoyo emocional, prescripción de ejercicio, educación para la salud, modificación
del comportamiento, contrato con el paciente y escucha activa con su propio cuidado y el de sus compañeros.
PRIORIZACION DEL TRIAGE:
1.- Obesidad
DIAGNÓSTICO TIPOLOGIA DEL DIAGNÓSTICO FUNDAMENTO
Dominio:2 Nutrición Real Este problema esta
desencadenando las alteraciones
Clase: 1 Ingestión que nuestra paciente presenta, ya
00232: Obesidad que la obesidad y su mal manejo
de esta esta llevando que su mala
M/P alimentación, su sedentarismo y su
peso alto estén alterando otras
Adulto: índice de masa corporal
funciones, en este caso su
IMC >30 kg/m2
hipertensión arterial, su higiene del
R/C: sueño y la función eliminatoria.
-Consumo de bebidas
azucaradas
-Conducta sedentaria durante >2
horas/día.
-Disminución del tiempo del
sueño
-La actividad física diaria media
es inferior a la recomendada
-Trastorno del sueño.
OBJETIVO:
Al poner este como diagnóstico prioritario, se aplicaran intervenciones que ayudaran a nuestro
paciente que tenga un mejor manejo de su alimentación y peso.
META:
La meta es que al mejorar su alimentación, su peso, etc, mejoren por ende los otros factores que se están
alterando, que en este caso es el sueño optimo, la función de la orina en el caso de la eliminación, y que la
buena alimentación y la actividad física ayuden a que la TA no se eleve de una manera tan alta, y que conozca
los factores de riesgo modificables.
DOMINO:4 Conocimiento y conducta de salud CLASE: Q Conducta de salud
RESULTADO ESPERADO: (Conducta de pérdida de peso)
DOMINIO INDICADOR ESCALA LIKER PUNTUACION DIANA
Dominio 4. Conocimiento [162703] Se compromete Nunca demostrado (1) PUNTUACIÓN DIANA
y conducta de salud con un plan para comer Raramente demostrado
de forma saludable (2)
A veces demostrado (3) MANTENER A 2
[162706] Establece una Frecuentemente
rutina de ejercicio demostrado (4) AUMENTAR A 4
[162714] Evita la ingesta Siempre (5)
de alimentos y líquidos
muy calóricos PUNTUACIÓN
GLOBAL DEL
RESULTADO
12345
FUNDAMENTO: Promover hábitos de vida sana en la población (alimentación saludable, actividad
física, uso del tiempo libre)nos ayudará a que la paciente tenga un mejor conocimiento de los factores
de riesgo modificables, y que comience a tomar mejores hábitos para su vida.
Implementar acciones de prevención mediante la educación sobre los principales factores de riesgo.
CAMPO: 1 Fisiológico básico CLASE: D Apoyo nutricional
INTERVENCION: (Ayuda para disminuir el peso)
ACTIVIDADES: TIEMPO EN REALIZARLA:
Determinar el deseo y la motivación del paciente para Periódicamente
reducir el peso o grasa corporal. (en un comienzo cada semana realizar una valoración
y orientación)
Determinar con el paciente la cantidad de pérdida de
peso deseada.
Utilizar los términos «peso» o «exceso» en lugar de
«obesidad», «gordura» y «exceso de grasa».
Enseñar a leer las etiquetas al comprar alimentos, para
controlar la cantidad de grasa y calorías que contienen.
Facilitar al paciente la participación en al menos una
actividad de gasto energético tres veces a la semana.
Planificar un programa de ejercicios, teniendo en
cuenta las limitaciones del paciente.
ACTIVIDADES DEPENDIENTES ACTIVIDADES ACTIVIDADES
INDEPENDIENTES INTERDEPENDIENTES
Seguir las indicaciones del medico Proporcionar información acerca Referir la dieta (nutricionsita)
para los horarios de la medicación de la necesidad de modificación
de hipertensión arterial de la dieta por razones de salud Dar la medicación para el control de
la hipertensión y cefalea
(p. ej., pérdida de peso, ganancia
de peso, restricción del sodio,
reducción del colesterol,
restricción de líquidos), si es
necesario, etc.
Ayudar al paciente a considerar
los factores de edad, estado de
crecimiento y desarrollo,
experiencias alimentarias
pasadas, lesiones, enfermedades,
cultura y economía en la
planificación de las formas de
cumplir con las necesidades
nutricionales.
Animar al paciente a comer frutas,
verduras, cereales integrales,
leche y productos lácteos
desnatados o semidesnatados,
carnes magras, pescado,
legumbres, huevos y carne.
Aconsejar la actividad en casa
mientras se realizan las tareas
domésticas y encontrar formas de
moverse durante las actividades
diarias.
Establecer un plan realista con el
paciente que incluya la
disminución de la ingesta de
alimentos y el aumento del gasto
de energía.
BIBLIOGRAFÍA ESTILO APA
Bibliografia: Autor: NANDA INTERNACIONAL Titulo: Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2015-
2017 Editorial: Elsevier Año: 2015
Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud, 6e Moorhead, Swanson,
Johnson & Maas
Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC), 7e Butcher, Bulechek, Dochterman & Wagner
