Registro en otro Organismo receptor

Solicitud de prestación contributiva

Alta inicial Reanudación Opción por nuevo derecho

Opción de compatibilidad con el trabajo a tiempo parcial

Opción de compatibilidad con contrato de apoyo a emprendedores
Compatibilidad con trabajo por cuenta propia

Tipo de prestación 41 Tipo de colectivo 001 Fecha de grabación del derecho

Antes de rellenar cada apartado, lea atentamente las "Instrucciones para cumplimentar la solicitud" de la carpeta informativa.

Datos personales del solicitante

Nombre JOHANA ROCIO 1er apellido FERNANDEZ 2º apellido JARA

DNI o NIE NºSeguridad Social 081143998262 Fecha de nacimiento 27/09/1980 Sexo M

Nacionalidad ESPAÑA País de retorno ESPAÑA
País donde ha trabajado Desde Hasta
País donde ha trabajado Desde Hasta
DOMICILIO
Via: Tipo AV Nombre MERIDIANA Núm. 299 Bis/Por Escal. Piso 9 Letra 2
Municipio BARCELONA Código postal 08027 Provincia BARCELONA
A efectos de comunicaciones(Sólo si es distinto del indicado anteriormente)
Via: Tipo Nombre Núm. Bis/Por Escal. Piso Letra
Municipio Código postal Provincia
Apartado de Correos
TELÉFONO Y CORREO ELECTRÓNICO
Fijo 722728673 Móvil
Correo electrónico [email protected]

Datos de la entidad financiera (banco o caja) para el abono de la prestación

Nombre de la entidad financiera CAIXABANK S.A.

IBAN: ES94 2100 0605 0501 0132 1265

Datos de los hijos que conviven o están a cargo del solicitante

(Incluir únicamente los hijos que, conviviendo o no, dependan económicamente de usted, por tener unas rentas mensuales, de cualquier naturaleza,
inferiores al Salario Mínimo Interprofesional, excluidas dos pagas extraordinarias).
DNI o NIE 48035050X 43595762K
er
1 Apellido BUELE CEDEÑO
º
2 Apellido FERNANDEZ FERNANDEZ

Nombre DESIRÉE DAFNE JULEN

Fecha de nacimiento 22/2/2005 28/11/2015

Grado de minusvalía igual o superior
Si No Si No Si No Si No
al 33%

Observaciones

Estaba cobrando el subsidio y me lo han quitado, y tengo 2 hijos desde septiembre 2019 no cobro nada por favor mirar que ayuda me corresponde ya
que no hay manera de comunicarse con Uds. Gracias

Mod. PR-AIN/05-282-1
 Nombre y apellidos JOHANA ROCIO FERNANDEZ JARA DNI o NIE

ME COMPROMETO a cumplir las obligaciones que se indican en el art. 299 del Real Decreto Legislativo 8/2015 de 30 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley General
de la Seguridad Social (TRLGSS).
DECLARO bajo mi responsabilidad que :

Son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud y manifiesto que quedo enterado de la obligación de comunicar al Servicio Público de Empleo Estatal cualquier variación que
pudiera producirse en lo sucesivo.

El cese se ha producido como trabajador por cuenta ajena y no me encuentro en situación de reserva o excedencia forzosa ni en ninguna otra que me permita el reingreso a un puesto
de trabajo.

No recibo retribuciones,indemnizaciones o cualquier otro tipo de prestración compensatoria.

No tengo vínculo de parentesco hasta el segundo grado, ni he convivido con los empresarios durante el tiempo en que he trabajado para ellos, ni he formado parte del Consejo de
Administración realizando labores de dirección y gerencia en alguna de las empresas en las que he cesado, ni he poseído su control efectivo directo o indirecto.

Actualmente no desarrollo actividad mercantil alguna.

En caso de compatibilidad con el trabajo por cuenta propia, no voy a a prestar servicios profesionales para la última empresa en la que he trabajado, ni para otras de su grupo.

Quedo informado de las obligaciones que se indican en el art. 299 de la TRLGSS y de los compromisos que adquiero al firmar esta solicitud, quedando ambos reflejados en el reverso de
la misma.

Diligencia de documentación presentada en el trámite de la solicitud (A cumplimentar por el Servivio Público de Empleo Estatal)

COTEJADO
DOCUMENTOS RECIBIDO REQUERIDO
COINCIDE NO COINCIDE

DNI, Tarjeta de Identidad de Extranjero (TIE) o documento identificativo en su pais de origen __________
Documento que contenga el Numero de Identidad de Extranjero(NIE) ____________________________
DNI, Tarjeta de Identidad de Extranjero (TIE) o documento identificativo en su pais de origen, del cónyuje
y/o los hijos _________________________________________________________________________
Libro de Familia o documento equivalente, en caso de extranjeros ______________________________
Certificado del grado de minusvalia o resolución que reconozca la condición de pensionista por
incapacidad _________________________________________________________________________
Resolución judicial o escrito de formalización de acogimiento __________________________________
Sentencia y/o convenio regulador, en caso de separación o divorcio ____________________________
Certificado/s de Empresa, firmado/s y sellado/s. ____________________________________________
Formulario E-302 o certificación consular sobre la situación laboral de los hijos. ___________________
Acta de conciliación administrativa o judicial, o resolución judicial. ______________________________
Providencia de opción por la indemnización. _______________________________________________
Certificación de las Delegaciones o Subdelegaciones del Gobierno, en caso de retornados. __________
Formulario E-301 o documento equivalente. _______________________________________________
Certificación del Director del centro penitenciario. ___________________________________________
__________________________________________________________________________________

Observaciones

Se expide la presente diligencia de verificación de los datos reflejados en este impreso y los que aparecen en los documentos aportados.
En el caso de que se le requiera la aportación de documentación dispone, según lo establecido en el art. 25.1 del R.D. 625/85, de 2 de abril, de un plazo
de 15 días para su presentación, transcurrido el cual se archivará la solicitud, previa resolución, sin perjuicio de que pueda instar una nueva si su
derecho no hubiera prescrito.

Firma del solicitante (en caso de requerimiento de documentación) Fecha de presentación de la solicitud y firma del receptor

______ de __________________ 20__

Fdo: _______________________________ Sello de la Unidad: Fdo: _______________________________

De acuerdo con lo previsto en el art. 296.1 del texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social (TRLGSS), aprobado por Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre, la entidad gestora
deberá dictar resolución en el plazo de los 15 días siguientes a la fecha en que se hubiera formulado la solicitud y notificarla debidamente.
Una vez transcurridos tres meses desde la presentación de la solicitud de la prestación, si aún no se hubiera notificado la resolución, la solicitud se entenderá desestimada por silencio administrativo de acuerdo al artículo 129.3 de la
TRLGSS y el interesado podrá interponer reclamación previa conforme al art. 71 de la Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la Jurisdicción Social.

Para obtener información sobre el estado de tramitación del procedimiento podrá dirigirse a https://sede.sepe.gob.es

PROTECCIÓN DE DATOS.-. Esta solicitud recoge datos de carácter personal que pasarán a formar parte de un tratamiento realizado por el Servicio Público de Empleo Estatal, en el ejercicio de poderes públicos, conforme al
Reglamento General de Protección de Datos (UE) 2016/679, de 27 de abril de 2016 y a la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de protección de datos personales y garantía de los derechos digitales. La finalidad del tratamiento es la
realización de las funciones derivadas de la solicitud, y en su caso, las cesiones previstas legalmente. Tiene derecho al acceso, rectificación, oposición o supresión de sus datos, en los términos legalmente establecidos. Mas información en
http://www.sepe.es/HomeSepe/mas-informacion/aviso-legal.html.